Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter

Dokumenttyp
Ansvarig verksamhet
Version
Vårdprogram
Patientsäkerhetsenheten
1
Antal sidor
12
Dokumentägare
Fastställare
Giltig fr.o.m.
Giltig t.o.m.
Bonnie Berge
Dietist
Clas Lundgren
Chefläkare
2015-10-14
2018-10-14
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för
patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin
Gäller för: Division allmänmedicin
Innehållsförteckning
1. Inledning och syfte................................................................................. 2
1.2 Omfattning av vårdprogrammet .......................................................................................... 2
2. Nutritionsvårdsprocessen ....................................................................... 3
2.1 Nutritionsvårdprocess med MNA ........................................................................................ 3
2.1.1 Förenklad riksbedömning ................................................................................................ 3
2.1.2 Arbetssätt ...................................................................................................................... 4
3. Tvärprofessionellt samarbete ............................................................... 4
3.1 Ansvarsfördelning för nutritionsvårdsprocessen ................................................................. 4
3.1.1 Ansvarsfördelning för nutrition på vårdcentralen .......................................................... 4
4. Nutritionsvårdsprocess undernäring patienter 65 år och äldre ......... 6
4.1 Undernäring ........................................................................................................................ 7
4.2 Sjukdomsrelaterad undernäring .......................................................................................... 7
4.3.1 Riskpatienter .................................................................................................................... 7
4.4 Vägning och mätning .......................................................................................................... 8
4.4.1 Att observera vid vikt- och längdmätning ......................................................................... 8
4.4.2 Patienter som inte kan vägas eller mätas på traditionellt sätt ......................................... 8
4.4.3 Demispan ......................................................................................................................... 8
4.4.4 Knähöjd ............................................................................................................................ 8
4.5 Bedömning av BMI.............................................................................................................. 9
5. Medicinsk utredning av orsak till undernäring ...................................... 9
6. Nutritionsbehandling av dietist ........................................................... 10
7. Utvärdering av insatta åtgärder för den enskilda patienten ............. 10
8. Överrapportering av nutritionsbehandling mellan verksamheter .... 11
8.1 Slutenvård till allmänmedicin ............................................................................................ 11
8.1.2 Allmänmedicin till kommun ............................................................................................ 11
9. Referenslista ........................................................................................... 12
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
1 (12)
1. Inledning och syfte
Alla patienter och vårdtagare ska ha en näringstillförsel som är anpassad till
individens sjukdomstillstånd och behov.
I Sverige uppskattar man att 20-40 procent av de äldre patienterna som vårdas på
sjukhus är undernärda, 10-35 procent av de som bor på äldreboende och 1-5 procent
av de som bor hemma (1). Den som är undernärd har bland annat en försämrad
läkningsprocess och ökad risk för infektion. Undernäring kan också leda till att öka
risken för bland annat depression och social isolering (1).
I Socialstyrelsens rapport från 2000, ”Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention
och behandling” betonas att nutritionsbehandlingen ska betraktas på samma sätt som
annan medicinsk behandling och vård. Detta kräver att all personal i kontakt med
patienten, har baskunskaper och förståelse för behovet av nutrition vid sjukdom. Det
förutsätter även att alla verksamheter aktivt arbetar med rutiner som säkerställer en
säker nutritionsbehandling. I en ny föreskrift från januari 2015 kräver
Socialstyrelsens att hälso- och sjukvården har fastställda rutiner för när en patients
näringstillstånd ska utredas och hur utredningen ska göras. Vidare ska rutiner finnas
för hur undernäring ska förebyggas och behandlas.
Om patienten har svårigheter att täcka sitt energibehov, åligger det all personal att se
till att han eller hon får professionell utredning och behandling för detta. Patientens
värderingar, rätt till självbestämmande och behov av delaktighet ska beaktas i all
nutritionsbehandling. Detta förstärks i och med den nya patientlagen (2).
1.2 Omfattning av vårdprogrammet
Vårdprogrammet omfattar riskbedömning, åtgärder, behandling, dokumentation och
överrapportering av nutrition. Vårdprogrammet gäller patienter 65 år och äldre i
allmänmedicin i Landstinget i Värmland.
Samtliga patienter över 65 år, som söker vård i länet ska riskbedömas för
undernäring. För patienter i risk för undernäring eller som redan är undernärda ska en
plan för adekvat nutrition upprättas, och dokumenteras i journalen.
Patienter i palliativ vård inkluderas i vårdprogrammet. Patienter i livets slutskede ska
inte utredas men deras personliga önskemål av mat och dryck ska tillgodoses.
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
2 (12)
2. Nutritionsvårdsprocessen
Nutritionsvårdsprocessen är en systematisk metod för att identifiera
nutritionsrelaterade problem. Processen består av fem steg, se nedan.
Riskbedömning/
Screening
Nutritionsdiagnos
Utredning/
bedömning
Utvärdering /
Överrapportering
Nutritionsbehandling
Flödesschema Nutritionsvårdsprocessen
2.1 Nutritionsvårdprocess med MNA
Nutritionsvårdsprocessen bör användas för att identifiera och åtgärda undernäring.
En sådan process med MNA (Mini Nutritional Assessment) som utgångspunkt finns
överskådligt beskriven i figur 1 på sidan 6.
2.1.1 Förenklad riksbedömning
MNA ska inom landstinget ses som ett förstahandsalternativ för att identifiera risk
för undernäring men i enstaka fall kan följande tre frågor användas i mötet med
patient, närstående eller tidigare vårdenhet. Om patienten har en eller flera riskfaktorer föreligger risk för undernäring. Detta ska dokumenteras och en utredning
ska initieras.
Fråga
Notera
1. Har du gått ned i vikt?
Ofrivillig viktförlust oavsett tidsförlopp och omfattning.
Normal viktförlust för äldre över 70 år är 0,5kg per år.
2. Kan du äta som vanligt?
Exempelvis ätsvårigheter såsom aptitlöshet, muntorrhet,
tugg- och sväljsvårigheter och motoriska
funktionsnedsättningar.
3. BMI (body mass index)?
BMI = vikt i kg/längd x längd. Använd lathund eller BMIräknare på internet. Personer under 70 år bör inte ha BMI
under 20. Äldre personer bör inte ha BMI under 22.
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
3 (12)
2.1.2
Arbetssätt
Initialt genomförs en screening (riskbedömning), denna kan göras av både läkare
eller sjuksköterska vid besök på vårdcentralen. Efter att screening är genomförd
dokumenteras poäng, vikt, längd och BMI i journal. Om patientens poäng tyder på
risk för undernäring eller undernäring, det vill säga 8-11 eller 0-7 poäng, görs vid
behov en utredning kring den bakomliggande anledningen till
nutritionsproblematiken (1). Utöver medicinsk bedömning ska remiss skickas till
vårdcentralens dietist vid poäng 0-11. Både läkare och sjuksköterska kan remittera
till dietist. När sjuksköterska identifierar en patient med risk för undernäring och
remitterar till dietist, bör även läkare meddelas för kännedom. Läkaren kan då
påbörja eventuell medicinsk utredning (se figur 1).
Nästa steg är att starta nutritionsbehandlingen, om dietist är inkopplad ansvarar
denne för planering och uppföljning av nutritionsbehandlingen medan läkare
ansvarar för den övriga medicinska behandlingen. Dietist sätter nutritionsdiagnos.
Slutligen följs behandlingen upp, utvärderas och kommuniceras med berörda parter
(1).
3. Tvärprofessionellt samarbete
Förutsättningarna för en välfungerande nutritionsvårdsprocess är ett
tvärprofessionellt samarbete.
3.1 Ansvarsfördelning för nutritionsvårdsprocessen
a) Verksamhetschef/enhetschef är ansvariga för att den yrkesspecifika
ansvarsfördelningen fungerar på vårdcentralen
b) Samtliga professioner på vårdcentralen har dock ett övergripande ansvar för
patienternas nutritionstillstånd.
3.1.1 Ansvarsfördelning för nutrition på vårdcentralen
Läkare






Har det övergripande ansvaret, vilket omfattar medicinskt huvudansvar
för att utredning genomförs som ska leda till ordination av lämplig
nutritionsbehandling.
Utför riskbedömning
Utför längd- och viktmätning
Tar ställning till om avmagring eller pågående viktförlust orsakas av
medicinska faktorer, som behöver utredas eller kan motverkas genom
medicinsk behandling.
Initierar dietistkontakt via remiss
Utvärderar och dokumenterar i patientjournalen
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
4 (12)
Sjuksköterska




Utför längd- och viktmätning
Utför riskbedömning
Initierar dietistkontakt via remiss
Utvärderar och dokumenterar i patientjournalen
Undersköterska
Dietist

Utför längd- och viktmätning

Ansvarar för den individuella nutritionsbehandlingen, vid behov
konsulteras patientens läkare eller annan berörd personal.
Ordinerar och följer upp nutritionsbehandling enligt
nutritionsvårdsprocessens steg: utredning, bedömning, nutritionsdiagnos,
behandling, uppföljning/utvärdering och vid behov överrapportering till
efterföljande vårdgivare.
Skriver vid behov ut recept/livsmedelsanvisning på näringsprodukter
utifrån patientens behov.
Återkopplar tillbaka till remittent vid uppstart och eventuella
förändringar.
Dokumenterar i patientjournal.
Utbildar personal i baskunskaper inom nutrition och leder arbetet i
nutritionsfrågor som är aktuella för vårdcentraler.





Verksamhetschef

Ansvarar för att vårdprogrammet implementeras och efterföljs på
vårdcentralerna.
Enhetschef

Ansvarar för att vårdprogrammet implementeras och efterföljs på
vårdcentralen.
Övrig personal
Arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast har alla ett övergripande ansvar genom att
vara uppmärksam på tecken på undernäring.
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
5 (12)
4. Nutritionsvårdsprocess undernäring patienter 65 år och äldre
Figur 1. Nutritionsvårdsprocess med Mini Nutritional Assessment (MNA) som riskbedömning
12-14
poäng
Dokumentera:
- MNA poäng
- Ingen risk för
undernäring
Utredning/ behandling
Nytt MNA om 6-12
månader. Gärna oftare
vid riskpatient se 4.3.1
Riskpatienter
Dokumentera:
- MNA poäng
- Vikt/längd/BMI*
- Risk för undernäring
Sköterska meddelar
läkare att remiss
skickats till dietist
Bor patient i eget boende?
Genomför medicinsk
utredning och behandling
se 5. Medicinsk
utredning
Uppföljning /
Överrapportering
0-7 poäng
8-11 poäng
Vem gör vad?
= sjuksköterska eller läkare
Dokumentera:
- MNA poäng
- Vikt/längd/BMI*
- Undernäring
Skicka remiss till
dietist på vårdcentral
Bor patient i kommunens
omsorg?
- 3 dagars kost- och vätskereg
- Genomför medicinsk
utredning och behandling
se 5.Medicinsk utredning
Nutritionsdiagnos
Screening / Riskbedömning
Riskbedömning
MNA
(Mini Nutritional
Assessment)
Utvärdering
/Uppföljning /
Överrapportering
(all personal) Se 7.
= sjuksköterska
= läkare
* Finns endast i ALM-läkarens utökade mall
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
6 (12)
4.1 Undernäring
Undernäring definieras som ett ”tillstånd där brist på energi, protein eller andra
näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens
sammansättning, funktion eller av en persons sjukdomsförlopp” (1).
4.2 Sjukdomsrelaterad undernäring
Det är viktigt att vara extra uppmärksam på de patienter som återkommande
söker vård. Detta eftersom undernäring sällan förekommer i friskt tillstånd utan
vid olika typer av sjukdom där kroppen ofta befinner sig i katabolt tillstånd med
inflammationspåslag. Detta kallar man sjukdomsrelaterad undernäring.
Aptitlöshet
Sjukdom
Lågt intag
Vävnadsnedrytning
Inflammation
Katabolism
Figur 2. Sjukdomsrelaterad undernäring utvecklas genom två parallella processer vid samtidig
inflammation.
4.3.1 Riskpatienter
Patienter som ofta har en ökad risk för undernäring är de med svår och/eller
långvarig eller kronisk sjukdom (1). Utifrån beprövad erfarenhet vet man att
bland annat följande problematik kan innebära ökad risk för undernäring:






KOL-patienter + astma
Patienter med svårläkta sår
Utredda mag-tarmproblem där ingen bakomliggande sjukdom hittats
Patienter med kroniska sjukdomar, där man inte följs inom slutenvården
Friskförklarade och inom slutenvården avslutade cancerpatienter med
kvarvarande symtom från t.ex. strålbehandling
Patienter med sväljsvårigheter, även idiopatisk dysfagi
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
7 (12)
4.4 Vägning och mätning
Alla patienter ska mätas och vägas, inte bara tillfrågas om vikt och längd. All
vårdnära personal ansvarar för uppgiften som ska dokumenteras i patientens journal.
Undantag görs om läkare bedömer att det av medicinska eller etiska skäl är omöjligt
att väga eller mäta patienten. Patienter i livets slutskede skall inte vägas eller mätas.
4.4.1 Att observera vid vikt- och längdmätning




Patienter som samlar på sig vätska får ett felaktigt högt BMI
Patienter med högt BMI (övervikt/fetma) som ofrivilligt förlorat vikt har samma
risk för undernäring
Enbart ett lågt BMI utan viktförlust och/eller reducerad födointag behöver inte
betyda undernäring
Patienten med amputerade kroppsdelar får falskt låg vikt, tabeller för att
kompensera saknad kroppsdel finns.
4.4.2 Patienter som inte kan vägas eller mätas på traditionellt sätt
En sittvåg utökar antalet patienter som kan vägas på mottagningen.
Om en patient inte låter sig mätas stående kan man uppskatta kroppslängden genom
att mäta knähöjd eller demispan (1). Dessa metoder ökar också möjligheten att
upptäcka undernäring hos de äldre vars kroppslängd minskat med åren (3).
4.4.3 Demispan
Mät på ena armen avståndet mellan bröstbenets mittskåra till roten mellan långfinger
och ringfinger. Sätt in längden i formeln nedan:
Kvinnor: kroppslängd i cm = (1,35 x halva armspännvidden i cm) + 60,1
Män: kroppslängd i cm = (1,40 x halva armspännvidden i cm) + 57,8
4.4.4 Knähöjd
För detta behövs en skjutbar kaliper. Mätningen sker liggande eller sittande med böjt
knä och vinklad fot i 90 graders vinkel. Den ena sidan av kalipern placeras under
hälen över den yttre fotknölen, och den andra på framsidan av lårbenet ungefär 3 cm
ovanför knäskålen. Skaftet måste hållas parallellt med skenbenet. Tryck ihop
kalipern med ett lätt tryck så att den mjuka vävnaden komprimeras. Det erhållna
värdet används sedan i följande formel:
Kvinnor: kroppslängd i cm = (1,83 x knähöjd i cm) – (0,24 x ålder) + 84,88
Män: kroppslängd i cm =(2,03 x knähöjden i cm) – (0,04 x ålder) + 64,19
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
8 (12)
4.5 Bedömning av BMI
Hos äldre är ett något högre BMI förenat med förbättrad funktion och ökad
överlevnad. Exakta BMI-gränser för äldre sjuka är svåra att sätta i dagsläget men
BMI < 22-23 ses i de flesta fall vara förenat med ökad dödlighet (1, 4, 5). I tabell 2
ses en kategorisering av lågt och normalt BMI hos friska där man med normalt BMI
avser en minskad risk för sjuklighet och död samt optimal funktion.
Tabell 2. Referens för BMI
Ålder
Lågt BMI, undervikt
Normalt BMI
65-69år (4)
Under 20
20-24,9
70 år och äldre
(4, 1)
Under 22
22-30
5. Medicinsk utredning av orsak till undernäring
Om patienten bor i särskilt boende eller eget boende med hjälp från kommunen ska
läkaren



Be personalen föra en 3 dagars kost- och vätskeregistrering
Patienten kan vara hjälpt av ätstödjande åtgärder: munvård, måltidsmiljö, rätt
sittställning och anpassade äthjälpmedel (arbetsterapeut kan hjälpa till),
matningshjälp och tillsyn vid måltid.
Upprätta en behandlingsplan för att åtgärda eventuell nutritionsproblematik.
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
9 (12)
Hos samtliga patienter ska läkaren
Om det finns tecken på undernäring eller risk för undernäring enligt MNA bör en
utredning göras för att identifiera (1) och om möjligt åtgärda:








Bakomliggande sjukdom såsom organsjukdom, cancer, depression, demens,
diabetes, smärttillstånd.
Nyligen genomförd eller pågående behandling såsom kirurgi, strålbehandling
eller kemoterapi som påverkar näringsintag, energiomsättning eller metabolism.
Medicinering som kan orsaka t.ex. illamående, muntorrhet eller förstoppning.
Dålig mun- och tandstatus, tuggsvårigheter
Sväljningssvårigheter som kan förekomma vid stroke, Mb Parkinson, MS, ALS
och andra neurologiska tillstånd och vid sjukdomar i matstrupen.
Bedömning av logoped, undersökning av matstrupen och sväljningsfunktionen,
t.ex. röntgen eller endoskopi, och testmåltid förs vid behov.
Fysiska hinder för att äta, t.ex. halvsidig förlamning efter stroke. Ta hjälp av
arbetsterapeut.
Kulturella, etniska och sociala faktorer (t.ex. sorg eller byte av boende) av
betydelse för matintaget.
Multipel födoämnesallergi eller födoämnesöverkänslighet.
OBS! Vid pågående behandling via specialiserad sjukvård ex onkologen/
neurologen/ psykiatrin bör man meddela patientansvarig läkare på aktuell klinik om
patientens besvär. Denne bör då remittera patienten till dietist knuten till aktuell
klinik.
6. Nutritionsbehandling av dietist
Varje vårdcentral har en dietist knuten till sig och sina patienter.
Dietisten utformar en individuell nutritionsbehandling för patienter i behov av detta,
då hänsyn tas till diagnos och symtom. Insatt behandling utvärderas av dietist och
ibland tillsammans med vårdcentralspersonalen. Dietisten ansvarar för och följer
utifrån egen bedömning upp patientens nutritionsbehandling.
7. Utvärdering av insatta åtgärder för den enskilda patienten
All vårdnära personal ansvarar för att följa upp patientens nutritionsstatus vid nästa
relevanta patientkontakt. Detta görs genom förnyad vikttagning samt dokumentering
av viktförändring.
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
10 (12)
8. Överrapportering av nutritionsbehandling mellan verksamheter
8.1 Slutenvård till allmänmedicin
Patient som vistas i 0-2 dagar på sjukhus  MNA – bedömning och åtgärder
överrapporteras till allmänmedicinsk läkare för vidare åtgärder och kontakt med
dietist inom allmänmedicin. Överrapportering av nutritionsåtgärder och
nutritionsbehandling ska göras när en patient med MNA <11p ska gå hem från
slutenvården, och skrivs ut till hemmet, korttidsboende eller särskilt boende.
Information som ska överlämnas till distriktsläkare inom allmänmedicin
Överrapportering av ordinerad nutritionsbehandling samt om patienten är i fortsatt
behov av nutritionsbehandling och uppföljning efter utskrivning till allmänmedicin.
Behov av ätstödjande åtgärder och patientens aktuella MNA bedömning.
8.1.2 Allmänmedicin till kommun
Dietist med patientkontakt saknas inom kommunerna i Värmland. Detta innebär att
vissa enskilda patienter nutritionsbehandlas av dietist inom allmänmedicin.
Patientens ansvarige läkare, inom allmänmedicin, remitterar patienten med risk föreller redan utvecklad undernäring till den dietist som finns på läkarens vårdcentral.
Dietisten ansvarar för genomförande av nutritionsbedömning och – behandling.
Dietisten tar kontakt med patientens distriktsköterska.
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
11 (12)
9. Referenslista
1. Socialstyrelsen, Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga
och behandla undernäring. September 2011, artikelnr 2011-9-2
2. Patientlag (2014:821), SFS-nr: 2014:821, Departement: Socialdepartementet.
2014-06-19
3. Gavriilidou N, Pihlsgård M, Elmståhl S, High degree of BMI misclassification of
malnutrition among Swedish elderly population: Age-adjusted height estimation
using knee height and demispan. European Journal of Clinical Nutrition 2014: 1-7
4. Al Snih S et al. The effect of Obesity on Disability vs Mortality in Older
Americans. Arch Intern Med 2007; 167: 774-80
5. Winter JE, MacInnis RJ, Wattanapenpaiboon N, Nowson CA, BMI and all-cause
mortality in older adults: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2014
Sökord: Undernäring, nutrition, malnutrition, dietist, äldre, nutritionsvårdsprocessen
Utarbetad av: Marlene Olivares-Dahlby, Bonnie Berge, Eva-Lena Persson, Sandra
Johansson, Anne-Li Bjärneryd
Titel
Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
65 år och äldre inom allmänmedicin
Diarienummer
Version
Giltig t.o.m.
1
2018-10-14
12 (12)