docLina Yssa C-uppsats
download 
Report Transcription
Lina Yssa C-uppsats
RÖKNING LÄKER ALLA SÅR? EN LITTERATURSTUDIE OM SÅRLÄKNING AV OPERATIONSSÅR RELATERAD TILL RÖKNING LINA ADLOUNI RHAYSSA JASKULSKI Examensarbete i omvårdnad 61-90 hp Sjuksköterskeprogrammet Februari 2015 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö RÖKNING LÄKER ALLA SÅR? EN LITTERATURSTUDIE OM SÅRLÄKNING AV OPERATIONSSÅR RELATERAD TILL RÖKNING LINA ADLOUNI RHAYSSA JASKULSKI Adlouni, L & Jaskulski, R. Rökning läker alla sår? En litteraturstudie om sårläkning av operationssår relaterad till rökning. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för Vårdvetenskap, 2015. Bakgrund: Här presenteras rökningens påverkan samt allmän kännedom om tobak, vilka risker som förekommer inför operation samt operationssår. Hur patienten bör sköta om sitt operationssår för att hindra uppkomst av infektioner. Sårläkningsprocessen beskrivs och är en betydande punkt för patientens hälsotillstånd. Sjuksköterskans roll redogörs samt problemformulering om hur litteraturstudien valda ämne. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva tobaksrökningens påverkan på sårläkning av operationssår. Metod: En litteraturstudie där tio artiklar analyserats och granskats med SBUs granskningsmall. Resultat: Rökning i samband med operation har visats sig vara en av orsakerna till försämrad operationssårläkning. Patienterna upplever ohälsa relaterat till komplikationer. Operationssårinfektion är det mest förekommande komplikation i samband med rökning och operationssår. Det är ett dilemma som ännu kräver fler studier för att finna en bättre lösning för att minska dessa komplikationer. Emellertid spenderar sjukhus enorma summor och resurs på grund av förlängda sjukhus vistelse och operationssårläkningsomvårdnad. Slutord: Information om konsekvenserna av rökning vid operationssår måste stärkas så att patienterna vet att rökning kan förlänga sjukhusvistelse och sårläkningsprocessen, öka risken för infektioner och andra komplikationer. Relationen mellan vården och patient behöver förstärkas så slutligen patienten kan uppleva hälsa i samband med operation. Sjuksköterskans roll fortsätter genom att undervisa och informera patienter om deras hälsa. Nyckelord: Operation, Operationssårläkning, Patient, Preoperativt, Postoperativt, Rökning, Sjuksköterska 2 DOES SMOKING HEAL ALL WOUNDS? A LITERATURE REVIEW ABOUT SURGICAL WOUND HEALING RELATED TO SMOKING LINA ADLOUNI RHAYSSA JASKULSKI Adlouni, L & Jaskulski, R. Does smoking heal all wounds? A literature review about surgical wound healing related to smoking. Degree project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2015. Background: Here we present the influence of smoking as well as general knowledge of tobacco, which risks occur prior to surgery and surgical wounds. How patient should take care of their surgical wounds to prevent the occurrence of infections. Wound healing process is described and is an important point for the patient's health condition. Nurses role set out, the problems raised about how the literature chosen topic. Aim: The aim of this review was to describe the influence of tobacco smoking on wound healing of surgical wounds. Method: A literature review where ten articles were analysed and reviewed with SBU audit template. Results: Smoking associated with surgery has proven to be one of the causes of impaired operation wound healing. Patients experiencing health problems related to complications. Surgical wound infection is the most common complication associated with smoking and surgical wounds. This is a dilemma that still requires more studies to find a better solution to reduce these complications. However, hospitals are spending enormous amounts of money and resources due to prolonged hospital stays and surgical wound care. Final words: Information about the consequences of smoking at the surgical site must be strengthened so that patients know that smoking can prolong hospital stay and wound healing process, increase the risk of infections and other complications. The relationship between care and the patient needs to be strengthened so finally the patient may experience health associated with surgery. The nurse's role continues by teaching and informing patients about their health. Keywords: Nurse, Patient, Preoperative, Postoperative, Smoking, Surgery, Surgical wound healing 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ................................................................................................................ 5 BAKGRUND................................................................................................................ 5 ALLMÄNT GÄLLANDE SÅRLÄKNING .......................................................................................... 5 ALLMÄNT GÄLLANDE RÖKNING .............................................................................................. 6 ALLMÄNT GÄLLANDE OPERATION ........................................................................................... 6 ALLMÄNT GÄLLANDE OPERATIONSSÅR ..................................................................................... 6 SJUKSKÖTERSKANS ROLL ....................................................................................................... 7 PROBLEMFORMULERING ....................................................................................................... 9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ................................................................................. 9 FRÅGESTÄLLNINGAR ............................................................................................................. 9 METOD ...................................................................................................................... 9 PRECISERING AV FRÅGESTÄLLNING........................................................................................ 10 INKLUSIONSKRITERIER OCH EXKLUSIONSKRITERIER ................................................................... 10 LITTERATURSÖKNING ......................................................................................................... 10 Identifiera resurser ................................................................................................... 11 Relevanta källor ........................................................................................................ 11 Avgränsningar .......................................................................................................... 11 Utveckling av sökväg för varje söksystem ................................................................ 11 Urval ......................................................................................................................... 12 GRANSKNING AV STUDIER, KVALITETSBEDÖMNING OCH SLUTSATSER .......................................... 13 Analys av datamaterialet ......................................................................................... 14 RESULTAT ................................................................................................................ 15 RÖKNINGENS PÅVERKAN ..................................................................................................... 15 Påverkan på operationssårläkning ........................................................................... 15 Rökning på prov........................................................................................................ 17 SÅRLÄKNING POSTOPERATIVT .............................................................................................. 18 Sårinfektioner ........................................................................................................... 18 DISKUSSION ............................................................................................................. 20 METODDISKUSSION ........................................................................................................... 20 RESULTATDISKUSSION ........................................................................................................ 22 SLUTSATSER............................................................................................................. 26 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ........... 27 REFERENSER ............................................................................................................ 28 BILAGOR .................................................................................................................. 30 4 INLEDNING Under författarnas praktiker i primärvården har det uppmärksammats att sårproblematik är ett vanligt förekommande problem som har intresserat dem till det valda ämnet. Författarna har mött patienter på vårdcentralen vid deras praktiker som hade olika slags sår och var rökare, författarna är mer intresserade av den gruppen som ska in för operation. Denna grupp står inför en förändring och har god kontakt med sjukvården inför sina operationer och får information om tobakens påverkan. Detta berör en stor folkgrupp och är ett problem som ofta bemöts i vården där av känner författarna att det är viktigt att ha god kunskap om detta och veta hur god information kan förmedlas på bästa sätt och främja rökstopp. Författarna var intresserade av att veta hur rökning inverkar på läkning av operationssår. Vissa läkare föreslår att patienter ska sluta röka preoperativt men det finns motstridiga tidsperspektiv beroende på vilken artikel eller bok som lästs, från några dagar upp till 6 veckor. Vårdpersonalen har ansvar för att alla människors lika rätt och värde tillfredsställs i vården enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010). Sjuksköterskan måste informera sina patienter om tobakens skada och försöka presentera en hälsosammare väg för patienten. Sjuksköterskan har ett moraliskt ansvar att respektera mänskliga rättigheter särskilt angående olikheter, självbestämmanderätt och rättvisa, för att utveckla och bevara yrkeskompetensen och professionalitet och för att ingripa när människors hälsa hotas enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2007). BAKGRUND I Socialstyrelsens Folkhälsorapport (2009) beskriver de att tobaksrökningen orsakar bland annat cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. Tobaksrökningen påverkar kroppen genom att bland annat syresättningen minskas (a a). Allmänt gällande sårläkning Sårläkning definieras som kroppens sätt att reagera när en skada i vävnaden har inträffat. Detta kan ske vid operation, sjukdom eller vid en olycka. I detta arbete fokuseras enbart på operationssårläkning. Wallgren (2006) betonar sjuksköterskans engagemang och strävan att arbeta förebyggande vid behandling av sår. Läkare och sjuksköterskan har gemensamt ett ansvar av att behandling av sår ska försöka uppnås komplikationsfritt (a a). Falk (2006) delar in den allmänna sårläkningen i varierande komplikationsgrader baserat på sårets utveckling. En sårkomplikation startar med att hudvävnaden blir röd av att blodkärlen vidgar sig och de vita blodkropparna samlas för att försvara det utsatta området. Detta leder till att såret blir ömt och svullet och kan utsöndra vätska, det sker en ökad aktivitet för att försöka reparera den skadade vävnaden. Cellerna jobbar för fullt och delar sig oavbrutet för att så effektivt som möjligt kunna reparera skadan, därmed bildas det även nya blodkärl. Slutligen har den nya vävnaden och blodkärlen kommit tillrätta och såret är nu läkt. Hela processens läketid är beroende av sårets omfattning (a a). 5 Allmänt gällande rökning Rökning definieras som tobaksrökning. Tobaksvanor definieras som snus, nikotinplåster och i vissa fall passivrökning. I Socialstyrelsens Folkhälsorapport (2009) anges det att cirka en miljon svenskar röker dagligen, antalet kvinnor är högre än män. Främst är det åldersgruppen 4564 år som är rökare och det skiljer sig markant bland olika folk-grupper, de som har en låginkomst och är lågutbildade har högre tobaksutnyttjande än övriga folk grupper (a a). För den som är rökare och vill ha hjälp med att sluta röka finns det hjälp att få på bl.a. apoteket samt olika sluta röka organisationer som är gratis att ringa eller för ytterligare rådgivning kan alla vända sig till sin vårdcentral. Det finns läkemedel som kan underlätta att sluta röka, exempel på dessa läkemedel kan vara nässpray, tuggummi, plåster och sugtablett, det kan alltid rådgöras med en läkare vad som passar bäst enligt Post och Gilljam (2003). Vid försök att sluta röka kan det förekomma humörsvängningar och viss viktuppgång p.g.a. att belöningscentrum är ur balans. Symtom vid rökning är sämre kondition i samband med att kärlen drar ihop sig, ökad puls och en ökad risk för att drabbas av ett stort antal andra dödliga sjukdomar (a a). Allmänt gällande operation Operation definieras i denna litteraturstudie enligt författarna som alla kirurgiska ingrepp som påverkar huden för att behandla eller diagnostisera sjukdomar. Vid de flesta operationer skär man genom flera av kroppens hudlager, medan vissa operationer är mer ytliga. Operation ingreppets omfattning skiljer sig beroende på vilken operation som genomförts. Enligt Vårdhanboken (2014) bör väntetiden mellan beslut om operation och operationsdatum utnyttjas för att ha möjlighet att ge patienten information om ingreppet samt om postoperativa infektioner som kan uppstå. En checklista finns tillgänglig att använda i samråd med patienten, den innehåller frågor som handlar om bl.a. pågående infektioner i samband med operation. Allmänt gällande operationssår Operationssår definieras enligt författarna i denna litteraturstudie som enbart sår som uppkommer vid ett kirurgiskt ingrepp, det vill säga, en operation. Vårdhandboken (2014) berättar att komplikationer kan uppstå vid sårläkning och de mest förekommande är infektioner, sårrupturer och sårgranulom. Vid infektion bör patienten främst vara uppmärksam på de mest förekommande symtomen vilka är rodnad, svullnad, ökad smärta, värmeökningar och feber. Sårruptur vilket menas med att såret kan spricka innan det läkt ihop fullständigt. Sårgranulom innebär att det uppstått en irritation i såret på grund av en infektion. Detta visar sig genom att det uppstår en blödning i såret eller i anslutning till en sutur och när såret läkt ihop så fortsätter det komma vätska vid ett granulom (a a). Enligt Wallgren (2006) bör en nyopererad patient inte dela rum med någon som utgör risk för smitta postoperativt, som t.ex. en patient med ett vätskande sår. Om patienten utför eventuell smittorisk ska patienten erbjudas eget rum med egen toalett och dusch. Om det efter en operation uppstått ett sår är det viktigt att det 6 följs upp för att se hur det utvecklas, om möjligt ska såret behandlas av samma sjuksköterska eller av så få som möjligt (a a). Aseptisk teknik ska användas postoperativt för att förebygga infektion och alltid underlätta för bästa möjliga blodcirkulation till såret enligt Falk (2006). Om infektion uppstått erbjuds patienten antibiotika omgående. Sjuksköterskans främsta ansvar efter operation är att observera och utföra god omvårdnad som att se till att bandagen byts, att eventuellt dränage öppning hålls fri och följa upp antibiotikabehandling med god noggrannhet (a a). Enligt Silverstein (1992) ska ett operationssår ha möjlighet att läka på ett friskt och naturligt sätt. Det är viktigt att området har en god blodtillförsel och riklig tillgång till syre. Kirurger kan vägra att operera om patienten inte samtyckt till rökstopp pre-, per- och postoperativt (a a). Gill m fl (2013) beskriver att rökning är den mest förekommande orsaken till förebyggbara dödsfall och att postoperativa komplikationer är vanliga hos rökare. Förlängd läkningstid, sårruptur och infektioner är komplikationer som kan uppstå. Patienten informeras preoperativt att ett rökstopp är viktigt. Postoperativt kräver kroppen ordentligt med blodtillförsel, detta är som mest betydelsefullt den första veckan efter att operationen har skett. Rekommendationerna beskrivs vara vaga och ett gemensamt svar på hur lång tid preoperativt som patienten ska vara rökfri är oklart. Fyra veckor preoperativt är det som anges vara mest förekommande. Det framkom att trots patienterna blivit meddelade om att vara rökfria minst fyra veckor preoperativt medgav de att de inte fullföljt rekommendationerna, där av ansågs det vara mer rimligt att be en rökare att försöka minska på rökningen än att sluta fullständigt (a a). Tickle (2013) beskriver att sårinfektioner kan bidra med ökat lidande för patienter som isolering p.g.a. dålig lukt som kan uppstå av infektion eller smärta. I sin tur bidrar sårinfektioner av operationssår till förlängd sjukhusvistelse och ökade kostnader. Patientens liv kan påverkas så mycket att det leder till social isolering och ibland även till livshotande skador (a a). Sjuksköterskans roll Andersson m fl (2010) beskriver att det uppenbarats brister i engagemanget hos sjuksköterskor vilket har lett till en sämre patient relation. Under patientens behandling informeras de för att kunna underhålla sitt operationssår och vara medvetna om hur infektioner ska motverkas. Om relationen mellan sjuksköterska och patienten inte drivs av engagemang hos sjuksköterskan gås relationen miste om och operationssåret får inte den behandling som behövs. För patienterna var detta en ny upplevelse att ha ett operationssår och att sköta om det. Det kan upplevas vara jobbigt och chockerande vilket kan leda till nedstämdhet och förvirring. Om sjuksköterska och patient relationen är stark och det finns en god gemenskap och omtanke så framkommer det att patienten har mycket lättare för att anpassa sig till den nya situationen (a a). ICN: S Etiska kod för sjuksköterskor (Svensk Sjuksköterskeförening, 2007) förklarar att sjuksköterskan berikar och ansvarar för fyra grundläggande områden: att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och att lindra lidande. Sjuksköterskan samarbetar med närstående yrkesgrupper och utövar omtänksamt vård till mänskligheten (a a). 7 ICN: S Etiska kod för sjuksköterskor (Svensk Sjuksköterskeförening, 2007) beskriver att sjuksköterskans främsta ansvar är att erbjuda människor vård. Sjuksköterskan ska hålla sig uppdaterad om ny forskning och alltid vara mottaglig för nytt lärande. Omvårdnaden som sjuksköterskan tillämpar ska alltid vara evidensbaserad och sjuksköterskan ska finnas som ett tryggt stöd (a a). Värdegrund för omvårdnad (Svensk Sjuksköterskeförening, 2010) säger att vårdpersonalen strävar efter att patienten ska ha god hälsa och att alla människor har lika värde. Samt att alla människor har rätt till vård och omvårdnad oavsett patientens rättsliga status (a a). Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen 2005), förmåga att bemöta, informera och undervisa patienten är en av många kompetenser som en sjuksköterska förväntas ha och det gäller att bygga en bra relation med patienten för att tillämpa detta för varje enskild patient, anhöriga och närstående. Som tidigare beskrivs om omvårdnadens mål är det av fördel att främja kommunikationen mellan patient och vårdpersonal för att bästa omvårdnad ska kunna ske. Det är svårt att bygga en relation mellan patient och sjuksköterska om de inte litar på varandra. (a a). Därför är mötet med en patient väldigt viktigt, att lugnt och troget finnas där och vara lyhörd på din patients signaler är betydelsefullt. Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen 2005) beskriver sjuksköterskans yrke med sju punkter. De punkterna som relateras till denna litteraturstudie är ”Bevara patientens och/eller närståendes kunskaper och erfarenheter”, ”Visa öppenhet och respekt för olika omdömen och trosläror” samt ”Utifrån patientens och/eller önskemål och behov för deras talan”. Alla patienter har olika kunskaper och förutsättningar för att hantera olika situationer det leder till att lärandet sker i olika takter. Genom att visa respekt gentemot varje patient kan sjuksköterskan informera om rökningens påverkan sedan är det ett beslut som patienten står inför om denna väljer att sluta röka eller inte. Sjuksköterskan måste respektera patientens önskemål oavsett om denne vill sluta röka eller inte. Sjuksköterskan ska kunna kommunicera med sina patienter samt deras anhöriga och arbetsstyrkan på ett respektfullt, empatiskt och lyhört sätt säger kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen 2005). Även kunna bemöta patienten i sin sjukdom genom förståelse och försöka lindra lidandet. Sjuksköterskan ska under samtal med patienten motivera till följsamhet av behandling. Kunna identifiera och förebygga hälsorisker, motivera till förändrade livsstilsfaktorer, bedöma patientens förmåga till att självmant kunna utföra egenvård och undervisa samt stödja patienten (a a). Sjuksköterskan har för ansvar att upprätthålla god hälsa, och detta kan sjuksköterskan göra genom att informera patienten angående skadorna som tobaksrökning kan orsaka, detta bör alla sjuksköterskor upplysa sina patienter som har rökvanor. I det fallet som patienten ska opereras, om tid finns, kan samarbetet mellan sjuksköterskan och patienten samt anhöriga börja i tidigt skede. Detta är mest gynnsamt för patienten som kommer att ha mer tid att ta till sig informationen angående operationen och sårkomplikationer som kan uppstå vid rökning. Andersson m fl (2010) berättar att patienter som har en postoperativ 8 infektion besväras av smärta vilket kan leda till isolering. Sjuksköterskor samt övrig vårdpersonal bör fokusera på att förebygga infektioner och möjliggöra tidig diagnos för att sedan låta patienten få rätt antibiotika behandling. Fokus bör även ligga på att undvika att bakterier hamnar i operationssåret detta kräver att sjuksköterskan är engagerad (a a). Problemformulering Författarnas motivation samt valt problemområde är funnen vid kontakt med vården då de upplevt att det ofta funnits brist på kommunikation mellan patient och vårdpersonal som om t.ex. rökningens skadliga effekter. Kopplingen mellan rökning och operationssårs problematik är inte alltid så uppenbar. Patienter får information om rökstopp preoperativt eftersom rökning anses utgöra en komplikation och aktuell studie avser att genererar kunskap om hur tobaksrökning inverkar på sårläkning. Inflammerade operationssår som författarna beskådat har bidragit till nyfikenhet och lett till spekulationer om sårproblematiker som kan uppstå vid rökning. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet var att beskriva tobaksrökningens påverkan på sårläkning av operationssår. Frågeställningar Finns det skillnad i sårläkningsprocessen mellan rökare och icke-rökare? Blir det förlängd postoperativ sjukhusvistelse hos rökare relaterat till sårläkning? METOD Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie där det gjordes en pilotsökning som underlättade processen. En litteraturstudie valdes för att författarna kände att de kunde besvara studiens frågeställningar på ett tillfredställande sätt genom att använda sig av vetenskapligt granskade artiklar som berörde syftet. Olika sökord användes vid flera sökningar för att hitta artiklar som var mest anpassade att kunna svara på syftet av examensarbetet. Den generella metodansatsen vid evidensbaserad hälso- och sjukvård samt omvårdnad, innebär att organiserat försöka finna, granska och kvalitetsbedöma relevant litteratur (Willman m fl, 2011). Först lästes Willman m fl (2011) angående hur det görs en litteraturstudie. Sedan lästes Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 1993) övergripande tillvägagångsätt av en systematisk litteraturöversikt för att kunna bedöma och finna relevant vetenskaplig litteratur. Därefter bestämdes det att använda SBUs översiktliga modell som inkluderar fyra steg. Dessa punkter innefattar enligt SBU (1993) följande: 1. Fråga 2. Val av litteratur 3. Granskning av studier 4. Kvalitetsbedömning och slutsatser 9 Precisering av frågeställning I början användes en generell nivå på frågeställningen och problematiseringen för att under processen kunna precisera, strukturera och specificera frågorna för att dessa frågor skulle kunna besvaras. Detta gjordes genom att stegvis arbeta fram relevant fakta genom litteratur, sökningar, diskussioner och anteckningar. Detta är viktigt för att kunna lyckas hitta de mest givande vetenskapliga artiklarna i databassökningen (SBU 1993). Willman m fl (2011) påpekar att det är värdefullt att precisera forskningsproblemet då det påverkar litteratursökningens omfattning och djup. Det leder sedan till att efterfrågad litteratur kommer hittas mycket lättare vid exakt medvetenhet av det som söks. För att nyttja tiden varsamt vid sökningar och granskning fokuseras och struktureras problemformuleringen (a a). Under den tid som författarna började tänka på vilket ämne som skulle skrivas och hur den skullens preciseras fick författarna hjälp av handlederna. Tre andra författarpar skulle skriva också om ett ämne som liknade detta arbete, för att inte var för nära deras ämne valdes att skriva specifikt om operationssårläkning påverkan av rökning. Då de andra valde att skriva om andra typer av sår och rökstopp. POR (population, område, resultat)-modellen har använts och där valdes det vilken population (patienter med sårläkning av operationssår) som skulle ingå, i vilket område (tobaksrökning) undersökning skulle ske samt vilket resultat (påverkan) som skulle användas till redovisning. Efter att POR-modellen var preciserade fortsatt arbetet vidare med inklusionskriterier och exklusionskriterier för att sedan söka vetenskaplig litteratur. Willman m fl, (2011) påpekar att för att strukturera frågeställningarna och problemformulering kan POR-modellen användas. Inklusionskriterier och exklusionskriterier Inklusionskriterier som används för att underlätta sökningen var att artiklarna skulle vara peer reviewed, handlade om människor, operationssår, tobaksrökning samt endast artiklar skrivna på engelska. Exklusionskriterier var att artiklarna inte skulle vara litteraturstudier. Under precisering av frågeställningens steg påpekade SBU (1993) att det skulle fastställas inklusions- och exklusionskriterier, det underlättade sökningen för att kunna hitta relevanta artiklar (a a). Litteratursökning Efter att problematisering och frågeställningen hade preciserats så kom nästa steg som var planering och sökning av litteratur. För att en lyckad plan vid sökning skulle utföras har använts Willman m fl (2011) plan för litteratursökning som läsaren kan se nedan: 1. Identifiera tillgängliga resurser 2. Identifiera relevanta källor 3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem Dessa ovan nämnda punkter kunde eftersträvas först genom att vara medvetna om en rimlig tidsram som fanns för att jobba inom samt genom att lära hur databaserna fungerade. Medvetenhet om att ordentligt med tid borde läggas för att uppnå ett gott resultat och att uppläggen ser olika ut kring de olika databaserna (Willman m fl, 2011). 10 Identifiera resurser Tidsramen var det första som diskuterades för att veta hur lång tid som fanns för att söka litteraturen. Därefter söktes en bibliotekarie för att få hjälp med litteratursökning i olika databaser. Olika databaser, datorer och tillgång till internet via Malmö Högskolas lokal har varit en bra resurs under processen och underlättade utförandet av arbetet. Relevanta källor Vetenskapliga artiklar söktes på två olika databaser som var Pubmed och CINAHL. Med tanke på syftet och önskan att inrikta sig mot omvårdnad så söktes det först på databasen CINAHL då den är omvårdnadsinriktade och innefattar mycket av syftet. Enligt Willman m fl (2011) handlar CINAHL mest om omvårdnad. Sedan söktes artiklar på Pubmed, som också är känd som MEDLINE, vilket är en medicinsk inriktad databas. Enligt Willman m fl (2011) består PubMed mestadels av medicinsk litteratur men omvårdnadslitteratur finns också. Avgränsningar Avgränsningar gjordes genom att abstrakt granskades för att hitta de artiklarna som innehöll en stor population, blandade åldrar och kön samt hade ett resultat som svarade på artikelns syfte. Genom att fokusera på syftet kunde arbetet få ett mer avgränsade område. Att inte breda ut för mycket var viktigt då vetenskapliga artiklarna i detta område kunde handla om alla typer av sår, inte endast operationssår i de flesta sökningar. Begränsningar måste finnas för att inte vidröra andra närliggande ämnen, fokus skulle endast göras på det som var relevant motsvarande syftet (Willman m fl, 2011). Utveckling av sökväg för varje söksystem Vid kontroll av sökord vid databassökning skulle sökordet hittas i databasens ämnesordlista som benämns thesaurus, eftersom ett ord kunde benämnas på två olika sätt påpekar Willman m fl (2011). Databasen Cinahl använder sig av thesaurus eller Cinahl headnings och motsvarigheten i PubMed benämns MeSHterm(Medical Subject Headnings), var konstruerad av ämnesord som arrangerats i ett alfabetiskt trädformat, där stammen av trädet utgörs av enstaka huvudkategorier och där underkategorierna förgrenar sig som ett träd (a a). Booleska sökoperatörer är ord som kopplar samman söktermer på olika sätt. De mest förekommande booleska sökoperatörerna som kopplar samman söktermerna och sök blocken med varandra är OR, AND och NOT påpekar Willman m fl (2011). Vid användning av AND blir sökningen mer avgränsad och fokuserar sig mer specifikt på ämnet till skillnad från OR som har en omfångsrikare sökning. AND används för att kombinera olika sök block med varandra och NOT används när något vill uteslutas ur sökningen (a a). Med booleska sökoperatörer AND kunde hittas mer specifikt om rökningens påverkan och operationssårläkning, vid användning av OR fanns många vetenskapliga artiklar som handlade om allmänt sår och rökning. Detta var viktigt då att alla titlar lästes och att det som motsvarade syftet fick ha extra uppmärksamhet genom att granskas noggrann. Exempel på detta finns nedan i tabellerna 1, 2 och 3. En pilotsökning med fritextord gjordes i början för att se om det fanns vetenskapliga artiklar inom området. Efter det gjordes en blocksökning och sedan en manuell sökning för att komplettera arbetet. Willman m fl (2011) påpekade att sökningar borde innehålla både fritextord och ämnesord så som MeSH-termer. 11 Dessa MeSH termer hittades först vid Karolinska Institutets hemsida men även kunde hittas på Pubmed och Cinahls databas som har var sin typ av termer. Urval Här gjordes en relevansbedömning för att finna relevanta vetenskapliga artiklar som motsvarade syfte. Denna granskningsprocess utfördes tills att fler än tio artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte var funnen. Artiklarna som inte svarade på syftet fullständigt sparades i en mapp på författarnas datorer för att senare om behovet fanns kunna användas i resultatet, bakgrunden eller diskussion. Vid pilotsökning på CINAHL med fritext och booleska operatorer AND hittades 56 artiklar, med begränsningar människor, peer reviewed och engelska, där av alla titlar lästes och därefter granskades. Litteraturstudier exkluderades och 12 abstrakts lästes. Fem artiklar lästes helt och granskades. Slutligen valdes fyra artiklar som resultat som svarade på arbetets syfte. På PubMed följdes samma process fast med endast två begränsningar som var människor och engelska. Sökningen med fritext och booleska operatorer AND gav 169 vetenskapliga artiklar där av lästes alla titlar och 16 abstrakter granskades. Många artiklar handlade om andra typer av sår som inte var relevant för denna studie då exkluderades de. Artiklar som var litteraturstudier exkluderades. Två av sex artiklar som lästes och granskades valdes att ingå i detta arbete Se tabell 1 för en översikt av tidigare nämnda databassökningar. Där redovisas antalet artiklar i litteratur sökningar, vilken databas som användes, antal artikel träffar, vilken booleska operatorer term använts, hur många abstrakter som lästes samt hur många hela artiklar som lästs. Även hur många artiklar granskades och till slut hur många artiklar det blev. En tabell presenterar resultat och utgör underlag för evidensgradering av eventuella slutsatser framför Willman m fl (2011). Tabell 1. Databassökning och urval av artiklar. Databas Booleska operatorer Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt PubMed Surgical wound healing AND smoking AND risk factors.* Surgical wound healing AND smoking AND risk factors** 169 169 16 Antal granskade artiklar 6 56 56 12 5 CINAHL Använda artiklar 2 (Avila och Kuri) 4(Kuhlefelt, Li och 2 Sørensen) *Begränsningar: Humans och engelska. **Begränsningar: Peer-reviewed, humans och engelska. Tabell 2. Databassökning och urval av artiklar i Cinahl. Cinahl #1 Antal träffar 5285 #2 Wound healing OR ”wound healing” OR surgical wound healing OR “surgical wound healing” Smoking OR “smoking” #3 Risk factors OR “risk factors” 99919 #4 #1 AND #2 AND #3 297 Lästa titlar Lästa abstrakt Använda artiklar 297 5 1 +1 dubbelt Sørensen 36718 12 Tabell 3. Databassökning och urval av artiklar i PubMed. Pubmed #1 #2 #3 "surgical wound infection"[MeSH Terms] OR "surgical wound infection/complications"[MeSH Terms] OR "surgical wound infection/epidemiology"[MeSH Terms] OR "surgical wound infection/prevention and control"[MeSH Terms] OR "wound healing"[MeSH Major Topic] OR "wound healing/physiology"[MeSH Major Topic] "Smoking/adverse effects"[Majr] OR "Smoking/complications"[Majr] OR "Smoking/epidemiology"[Majr] OR "Smoking/physiopathology"[Majr] #1 AND #2 Antal träffar 37419 Lästa titlar Lästa abstrakt Använda artiklar 94 18 2 (Bartsch och Siana) 24239 94 Begränsningar: Människor och engelska En blocksökning gjordes i Cinahl där booleska operatorer OR och AND användes. Begräsningar människor, engelska och peer reviewed har använts. Resultatet var 297 artiklar där alla titlar lästes, en dubblett hittades, 5 granskades och en artikel inkluderades i studie, se tabell 2. Blocksökning i Pubmed gjordes, där användes booleska operatorer OR och AND samt Mesh terms. Människor och engelska var begränsningar, 94 artiklar hittades. Alla titlar lästes, 18 abstrakter granskades och slutligen 2 artiklar valdes för att inkluderas denna studie, se tabell 3. Under alla dessa databassökningar hade många av artiklarna, där abstrakten lästes, gemensam tidskrift databas som heter Sage journals och Science Direct. Då bestämdes att göra en manuell databas sökning i dessa tidskrifter. En manuell databassökning gjordes via Malmö Högskolas databas i tidskriften Sage journals och Science Direct vilket presenterade några artiklar som handlade om arbetets syfte. Ifrån varje databas togs en artikel som svarade på syftet bäst. Detta resulterade att ytterligare två artiklar inkluderas i denna studie. Referenslistor av redan valda artiklar lästes för att hitta ytterligare intressanta artiklar men ingen valdes för att inkluderas i studien då det redan fanns tio artiklar. Willman m fl (2011) beskriver att genom manuell sökning av litteratur i det specifika intresseområdet bör göras för att komplettera sökning och veta vad som finns för information, en manuell sökning kan göras i bl.a. tidskrifter, referenslistor och läroböcker (a a). Granskning av studier, kvalitetsbedömning och slutsatser Alla artiklar som lästes och inte valdes för att ingå i arbetet sparades i en mapp för att eventuellt användas i framtiden i bakgrunden eller som stöd i arbetet. Artiklarna som valdes för att ingå i arbetet sparades och skrevs ut i två kopior för att underlätta genom läsningen. Intressant fakta markerades med överstryckningspennor för att underlätta när det skulle återkomma till artiklarna. När artiklarna var valda och samlade, så granskades de för att få fram säkra evidensbaserade material. Artiklarna som valdes bort var litteraturstudier samt artiklar där resultatet inte svarade på syftet. Artiklar som hade låg kvalitet exkluderades enligt bilaga 5 i SBUs utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok enligt Rosén (2013) samt Willman m fl (2011) 13 modifierade exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ och kvalitativ metod (se bilaga 1 och 2). Willman m fl (2011) beskriver att när vald information är funnen ska den utvärderas kritiskt gällande validitet och användbarhet, dvs. att säkra evidensbaserad material. En kvalitativ artikel och en kvantitativ artikel granskades gemensamt för att förstå tanken bakom granskningen och ytterligare artiklar granskades och bedömdes var för sig, när alla vara klara så jämfördes bedömningar och alla artiklar var vid samma gränssättning. Den kvalitativa artikel som inkluderades efter bedömning hade grad I. Det finns 21 frågor i SBUs kvalitetsgranskningsmall för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod, varje ”ja” räknades i varje fråga som ett poäng. Enligt Olsson och Sörensen (2011) bör artiklar poängsättas från noll till 21 enligt SBUs granskningsmall och sedan omvandla det till procent. För att ha bra kvalitet bör en artikel ha en procentansats mellan 80 – 100 % som innebär grad I, andra procentansatser är 70-79% som är grad II och 60-69% är grad III. Under 60 % i procentansats är enligt Olsson och Sörensen(2011) inte användbara i resultatredovisningen p.g.a. dålig kvalitet i studien. En artikel som inkluderades i studien var kvalitativ och nio artiklar som inkluderades i studien var kvantitativa. Det som fokuserades mest under granskningen och kvalitetsbedömningen var antalet på undersökningspersoner, representativitet, bortfallet och hur statistiken bearbetades. Dessa punkter påpekar Willman m fl (2011) som avgörande för kvaliteten av studien. Alla artiklar som inkluderades i denna litteraturstudie sammanställdes i en matris som finns som under (bilaga 2) där en översikt av artiklarna redovisas som en sammanfattning som visar bl.a. vad artiklarna handlade om, vilken studie design, population, syfte, resultat och vilken kvalitets grad de hade. Analys av datamaterialet När författarna kom överens om vilka artiklar som skulle användas, påbörjades analysen av dessa artiklar. Författarna letade efter meningsenheter i artiklarnas resultat. Meningsenheterna handlade om sårläkning postoperativt och rökningens påverkan. Som tidigare nämndes har vissa delar som tycktes att det var intressant för detta arbete genom att svara på arbetets syfte understryks med övertryckspennor i varje artikel. Efter att har läst artiklarna var för sig några gånger har meningarna som överensstämde med syftet ”grupperats” för att sedan kondenseras. Enligt Graneheim och Lundman (2004) betyder kondensering att meningsenheterna minskas till kortare meningar utan att sin innebörd förloras. För att minska risken att användbar information förloras så lästes meningsenheter tillsammans av författarna. Även vid Abstraktion har författarna läst och skrivit tillsammans. Abstraktion är enligt Graneheim och Lundman (2004) en process för att göra huvudkategorier, underkategorier, teman och koder. Denna process kan göras med två olika metoder för analysen av materialet, det ena är att börja med huvudrubrik och sedan underrubrik och den andra är tvärtom (a a). Den som valdes för detta arbete var den första. Huvudrubrikerna valdes och koder tilldelades till meningsenheterna, dessa koder var bokstavskod S till sårläkning postoperativt och R till rökningens påverkan. När alla huvudrubriker och underrubriker var klara diskuterades dessa så att underrubrikerna passade endast 14 under en huvudrubrik. Enligt Graneheim och Lundman (2004) bör underrubrikerna inte passa in i fler än en huvudrubrik. RESULTAT Nedan presenteras resultatet som delats in i huvudrubrikerna Rökningens påverkan och Sårläkning postoperativt. Redovisning av dessa samt av underrubrikerna visas i tabell 4 och nedan i texten. Tabell 4. Rubriköversikt. Huvudrubrik Rökningens påverkan Sårläkning postoperativt Underrubrik Påverkan på operationssårläkning Rökning på prov Sårinfektioner Rökningens påverkan Under denna huvudrubrik finns underrubrikerna Påverkan på operationssårlänkning och Rökning på prov. Denna underrubrik handlar om hur rökning påverkar post-operativ sårläkning. Påverkan på operationssårläkning Vid jämförelse av rökare och icke-rökare visades en signifikant skillnad vid sårläkning av operationssår hos rökaren. Rökare hade ökad risk för komplikationer postoperativt (Avila m fl (2012) & Bartsch m fl (2007) & Kuri m fl (2005) & Siana m fl (1989)). Kuri m fl (2005) bestod av 188 patienter med huvud- och halscancer. De delades in i fem olika grupper efter perioden mellan rökavvänjning och operation. Grupperna bestod av de som aldrig rökt (icke-rökare), rökare gruppen som rökte inom sju dagar preoperativt och de som hade slutat röka delades in i tre grupper. Dessa grupper bestod av de som slutat röka 43 dagar preoperativt (tidigt rökstopp), de som slutat röka 22-42 dagar preoperativt (intermediär rökstopp), de som slutat röka 21dagar preoperativt (sent rökstopp). Ut av dessa grupper var majoritetten kvinnor bland icke-rökarna. Incidensen (95 % konfidensintervall CI) av försämrad sårläkning bland rökarna 85,7% (73-97%), sent rökstopp 67,6% (5283%), intermediär rökstopp 55,0% (33- 77%), tidigt rökstopp 59,1% (47-71%) och icke-rökare var 47,5% (32- 63%). Incidensen av försämrad sårläkning var signifikant lägre i intermediär rökstopp gruppen, tidigt rökstopp gruppen, och icke-rökare gruppen än hos rökare gruppen (P < 0,05). Förekomsten av försämrad sårläkning var inte signifikant mellan den sena rökstopp gruppen och rökare gruppen. Det fanns en signifikant korrelation mellan stegvis förbättring av röknings vanor (i form av minskade rökning) och graden av nedsatt sårläkning (p = 0,001). Många faktorer har rapporterats öka förekomsten av försämrad sårläkning. I denna studie har de gjort en univariat analys och en multivariat analys för att hitta faktorerna för utveckling av försämrad sårläkning. Vid univariat analys har faktorerna ålder vid tidpunkten för operation av mer än 40 år, längre duration av kirurgi och rökavvänjning mindre än 3 veckor före operationen identifierades som riskfaktorer för utveckling av försämrad sårläkning. Vid multivariat analyser framkom det att långvariga operationer var en riskfaktor. 15 Jämfört med rökare gruppen, den intermediär rökstopp gruppen (OR, 0,17; 95 % CI, 0,04- 0,75), tidig rökstopp gruppen (OR, 0,17; 95 % CI, 0,05- 0,60) och ickerökare gruppen (OR, 0,11; 95 % CI, 0,03 - 0,51) hade en signifikant lägre risk för utveckling av nedsatt sårläkning. Den sena rökstopp gruppen tenderade att ha en lägre risk för nedsatt sårläkning än rökare gruppen (OR, 0,31; 95 % CI, 0,08 1,24). I beräkningen av den totala mängden cigarettkonsumtionen (cigarettpacketår) i den multivariata modellen, framkom ingen signifikant förändring av oddskvot för utveckling av försämrad sårläkning (intermediär rökstopp gruppen: OR, 0,16; 95 % CI, 0.03- 0,87; tidigt rökstopp gruppen: OR, 0,13; 95 % CI, 0.030,56). Därför hade den totala mängden cigarettkonsumtion (cigarettpacket-år) inte någon signifikant påverkan på relationen mellan rökavvänjning och försämrad sårläkning. Risken för utveckling av försämrad sårläkning minskade hos patienter som slutat röka 1-4 veckor före operationen. Den nedåtgående trenden fortsatte hos dem som var rökfria perioderna 5-8 veckor preoperativt (a a). I Avila m fl (2012) hade 597 kvinnor genomgått ett kejsarsnitt, av dessa identifierades 30 kvinnor (5 %) som uppvisade operationssår problematik. Av de 30 st hade 20 st (67 %) utvecklad sårinfektion. De kom fram till att rökning är en oberoende riskfaktor och det var osäkert ifall tobaksrökning pre-operativt hade större påverkan på sårläkningen. Kvinnorna som hade anemi samt kvinnorna som hade korioamnionit (infektion i placental vävnad och amnionvätska) och var rökare hade ökad risk för att utveckla sårproblematik (p < 0.01). Det fanns en signifikant skillnad hos yngre rökande kvinnor jämfört med icke-rökare (p < 0.01) som utvecklade sårkomplikationer. Det ökade även risken för sårkomplikationer hos den förstföderska jämfört med kvinnorna som hade genomgått fler kejsarsnitt (p < 0.05). En regressionsanalys avslöjade att endast rökning (OR 5,32; p< 0.01) och histologisk korioamnionit (OR 5,62; p < 0.05) var signifikant associerade med operationssår komplikation (a a). Vid Bartsch m fl (2007) studie fanns 50 patienter som genomgick en bröstförminsknings operation. Där av 25 var rökare och 25 var icke-rökare. Hos rökare gruppen visade tio patienter försämrad sårläkning jämfört med endast fyra patienter i de icke-rökare gruppen (p < 0.057). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna som jämför parametrarna ålder och viktminskning (a a). I studien Siana m fl (1989) fullföljde 120 kvinnor en laparoskopiskt operation med två olika metoder för att ta bort livmodern. Av dessa 120 kvinnor var 69 rökare och 51 icke-rökare. Tjugo patienter (13 rökare och 7 icke-rökare) hade mittlinjen snitt och 100 (56 rökare och 44 icke-rökare) hade tvärgående snitt. Skillnader på längden av operationssår post-operativt hos rökare var medelvärdet (SE) 7,42 mm bred mittlinjen jämfört med hos icke-rökare som var 2,71 mm bred(p = 0,02). Tvärgående ärr var 2,84 mm hos rökare jämfört med 2,10 mm (p = 0,06) hos icke-rökare. Det framkom att 18 (26 %) rökare utav 69 rökare hade ljusare ärr i jämförelse med icke-rökarna som var 6 (12 %) utav 51 (p < 0,05). Operationssåret hos rökare hade svårare att läka än hos icke-rökare. Ärren visade sig bli ljusare än patientens egen hudfärg p.g.a. att såret läkte sämre hos rökare. Hos icke-rökare bildade huden snabbare ett ärr som inte syntes lika mycket och som efterliknade patientens egen hudfärg mer. Det visade sig att mörka pigment av ärren var väldigt jämnfördelat bland grupperna, hos rökare gruppen hade 17 st(25 %) av 69 st jämfört med hos icke-rökare gruppen som hade 14 st(27 %) av 51 st synliga mörka pigment. Klassificeringen av tillfredsställande och otillfredsställande ärr, enligt det poängsystem som de använde sig av framkom det 16 att 14(25 %) av 69 kvinnor hos rökargruppen hade otillfredsställande ärr jämfört med ingen hos icke-rökare gruppen(p <0,002) (x² = 11.71). Mittlinjen och tvärgående ärr utvärderades tillsammans eftersom det visade sig vara jämförelsevis jämnt fördelade på de två typerna av snittet (a a). Rökning på prov Vid tidigare studier har tester gällande blodprover och urinprover gjorts för att se om det fanns skillnader hos rökare och hos icke-rökare under den pre- och postoperativa vårdtiden. Preoperativ och postoperativa kotinin värden mättes hos olika grupper bl.a. rökare, aldrig rökare och abstinent rökare. Högre kotinin nivåer ansågs vara en orsak till den försämrade sårläkningen hos rökare (Bartsch m fl (2007) & Sørensen m fl (2009) & Sørensen m fl (2010)). Bartsch m fl (2007) säger för att få objektiva data för nikotinnivåerna hos rökare och icke-rökare, kan kotinin nivåer mätas. Kotinin är en metabolit av nikotin, som finns i blod, urin och saliv. Kotinin har en halveringstid på nitton timmar. De beskriver att kotinin nivåer mellan rökare med och utan nedsatt sårläkning visade en statistiskt signifikant skillnad mellan preoperativa och postoperativa värden (p < 0.05) (a a). I Sørensen m fl (2009) och Sørensen m fl (2010) fullföljde 74 av 78 patienter (95 %) studien. Dessa var en experimentell studie där det inte ingick någon riktig operation utan det framkallades ett sår under studien för att kunna analysera resultatet av sårbildningen och läkandet av sår hos olika grupper där det ingick rökare, aldrig rökare, abstinent-rökare, placebogruppen och de som använder nikotin plåster(TNP, transdermal nicotine patch) (a a). Sørensen m fl (2010) bedömdes sammanlagt 227 sårbiopsier histologiskt som analyserades efter 7 dagars läkande. Studien fokuserade på inflammationsområdet vid operationssår. Analyserna visade att de som hade tobaksvanor fick mer infektioner jämfört med de som var rökfria. Den histologiska bedömningen av den inflammatoriska cellinfiltration avslöjade en icke signifikant lägre poäng på såret hos rökare jämfört med sår hos aldrig rökare (OR 1,40; 95 % CI: 0,70–2,80; p = 0.34), då aldrig rökare jämfördes med rökare. I sårets periferi, var inflammationen icke signifikant marginellt högre hos rökare gruppen jämfört med hos aldrig rökare gruppen (OR 0,49; 95 % CI: 0,20–1,20; p = 0.12, när aldrig rökare jämfördes med rökare). När abstinent rökare och rökare jämfördes, de abstinent rökarna hade en signifikant högre inflammation poäng i såret och en signifikant lägre poäng i såret periferi. Man fann ingen skillnad mellan TNP eller placebogrupperna och rökare och aldrig rökare, respektive. När perioden av avhållsamhet ingick i modellen hittades en signifikant interaktion (OR 1,09; 95 % CI: 1,02–1,16; p =0.02) som visade inflammationens poäng i de abstinent rökare såren som gått tillbaka efter 4 veckors avhållsamhet från rökning. Patienter som fortsatt röka under pre- peri- och post-operativt jämfördes med patienter som slutat röka pre-operativt. Det visade sig att de som slutat röka hade mer sårproblematik trots att de var rökfria (a a). Sørensen m fl (2009) fokuserade mer på olika laboratorie värde från framgjorda sår där de mätte TEWL (transepidermal water loss) som var vätskan som bildades i det framgjorda såret (sugblåsan). Av dessa sugblåsor höjdes 92 % (203/220). I 17 rökare gruppen var 86 % (76/88) sugblåsor som höjdes jämfört med 96 % (46/48) i aldrig rökare. I abstinent rökare gruppen var det 96 % (81/84) som höjdes. Ingen signifikant skillnad i förmågan att ta upp en sugblåsa hittades mellan grupperna, och i de abstinent rökare gruppen hittades ingen effekt av nikotin plåster. Den TEWL var signifikant högre hos rökare än aldrig rökare 7 dagar efter sårskada. Under perioden med 7-dagars läkning minskade TEWL med en faktor 4,4 hos rökare jämfört med en faktor 5,4 i aldrig rökare. På dagen för uppkomst av den framkallade sugblåsan var TEWL lägre i abstinent rökare gruppen jämfört med rökare gruppen och aldrig rökare gruppen. Efter sju dagar av framkallad sugblåsa var nivån identisk med nivån av rökare och betydligt högre hos aldrig rökare. Det fanns en liknelse hos icke-rökare och hos rökare gruppen av sårläkningen men när den jämfördes med aldrig rökare gruppen så var sårläkningen betydligt långsammare. Ingen signifikant skillnad mellan TNP och placebogruppen hittades (a a). Sårläkning postoperativt Under denna huvudrubrik finns underrubriken Sårinfektioner. Under denna underrubrik finns komplikationer som kan uppkomma vid operationssårläkning, där det mest fokuseras på patienter med rökvanor. Sårinfektioner Rökning i sig kan enskilt öka risken för sårkomplikationer postoperativt medan diabetes mellitus måste kombineras med andra riskfaktorer för att öka risken för påverkan av sårläkning (Ding m fl (2013) & Li m fl (2013)). Infektioner var en operationssårskomplikation som var väldigt förekommande och hade ofta samband med rökning (Bartsch m fl (2007) & Kuhlefelt m fl (2012) & Tanner m fl (2013) & Ding m fl (2013) & Li m fl (2013)). Bartsch m fl (2007) visade att resultatet hade dubbelt så många patienter som var rökare som utvecklat en infektion. Det framkom att de patienterna med rökvanor hade fått bl.a. bölder, svullnad och ökat lidande. Det framkom att den enda riskfaktorn för att åstadkomma en infektion var rökning (a a). Kuhlefelt m fl (2012) bestod av 286 patienter 174 (60,8%) var kvinnor, det fanns fler kvinnor i förhållande till män kvoten bestod av 0,64: 1 av dessa 286 var 70 patienter rökare (24,5%). Åldersgruppen av patienterna var 17-56,5 år (genomsnitt 34,8 år). Det fanns ett samband mellan infektion och prediktorvariabler. SSI förekom oftare hos rökare efter bilateral käk operation, då resorberbara plattor användes. Den x² test visade inget samband mellan postoperativ infektion och förklaringsvariabler, men rökare hade nästan betydligt fler infektioner än gjorde icke-rökarna (p= 0.08). I logistisk regressionsanalys, med alla förklarande variabler som anses samtidigt, den enda statistiskt signifikant riskfaktor för infektion var rökning. Genom en intervjustudie har Tanner m fl (2013) fått fram från 60 patienters muntliga upplevelser och åsikter om deras operationssår. De försökte skapa en avslappnad atmosfär att patienterna skulle känna sig bekväma när de förklarade hur de upplevde sina sår, därför valde de även att inte använda sig av någon manual eller frågeformulär vid intervjuerna. Patienterna fick fritt diskutera sina sårkomplikationer parallellt sammanfattade intervjuaren det som var viktigt för patienten. Denna studie har kommit fram till att patienterna inte visste att de hade 18 en sårkomplikation i form av infektion. Brist av information från personalen angående rökstopp och komplikationer så som SSI har nonchalerats och det har resulterat i komplikationer som hade kunnat förebyggas om patienterna hade fått tillräcklig information. Patienterna visste inte hur SSI utvecklades därför kunde de inte vara delaktiga i sin egen vård. Patienterna saknade allmän medvetenhet och förståelse av SSI och kände därmed ingen oro av SSI inför operation. Personalen kan ha bidragit till den minskade medvetenheten hos patienterna genom att de förnekat existensen av en komplikation och att det saknats information. Vissa patienter övertog ansvaret för SSI eftersom personalen inte uppmärksammade problemet. Det gjorde att patienterna tyckte det var deras eget fel och att de skulle ta ansvaret för det, vilket gjorde att de blev sjukskrivna under två till fyra månader. Detta ledde till ökade finansiella kostnader för patienten, primärvården och samhället generellt (a a). Ding m fl (2013) använde sig av 479 patienter med fotledsfraktur som hade genomgått en häl-operation under en sju års period, 11 patienter hade bilaterala frakturer och operationssår. Detta resulterade i 490 operationssår utav dessa hade 87 stycken (17,8 %) utvecklat operationssårproblematik där deras komplikationer var kopplade till bland annat rökning (46st av dessa 87st var rökare), diabetes eller fetma. Av dessa 87 komplikationer förekom nekros runt om 12 operationssår (13,8 %), 9 fall (10,3 %) hade hematom, 11 fall (12,7 %) hade sårruptur eller ojämna sårkanter, 19 fall (21,8%) hade erytem, 36 fall (41,4%) hade infektioner (25st mjukdelsinfektion och 11st ben-infektion). De flesta utav ovan nämnda uppkom inom en månad efter kirurgiskt ingrepp förutom patienterna med beninfektion där det uppkom mellan 2 till 6 månader post-operativt. Av dessa behandlades 28 stycken med lokal sårvård och antibiotika. Av 59 patienter krävdes ett nytt kirurgiskt ingrepp. Alla patienter som hade sår komplikation postoperativt (p < 0.05) hade antigen rökvanor, diabetes mellitus typ 1 eller typ 2 eller fetma (definierat som ett BMI på ≥ 30 kg/m2), i vissa fall fler variabla samtidigt. (p <.05). De personer som ingick i komplikations grupp (87st patienter med sårkomplikationer) i Ding m fl (2013) visade sig ha signifikant högre sårproblematik än de i kontrollgruppen (p < 0.001). De som vistats längre på sjukhus och haft ett större ingrepp av operation förknippades med ytterligare sårkomplikationer (p < 0.001). Som enskild riskfaktor var sjukhusvistelse längden statistiskt relevant men i kombination med andra var den inte statistiskt relevant. I studien användes en multivariat logistisk regressionsanalys för att jämföra om det fanns någon sammankoppling av riskfaktorer för att se vilka riskfaktorer som hade ett samband. Återigen var rökning (p = 0,009) och diabetes (p = 0,018) riskfaktorerna som visade sig vara mest framkommande för att påverka postoperativ sårläkning. Efter justering för alla andra variabler var de starkaste riskfaktorerna för postoperativa sårkomplikationer rökvanor (OR, 5,79; 95 % CI: 1,55–21,70) och diabetes mellitus (OR, 6,23; 95 % CI: 1,37–28.31). Andra faktorer som var oberoende riskfaktorer för uppkomsten av sårläknings komplikationer var antalet patienter i patient rummet (OR, 1,63; 95 % CI: 1,06– 2,52; p = 0,028), beräknad blodförlust (OR, 1.02; 95 % CI: 1,01–1,04; p < 0.001), användning av tryckförband (OR, 0,02; 95 % CI: 0,00–0,08; p < 0.001), längden av operation (OR, 4,54; 95% CI: 1,46–14,12; p < 0.001) och antalet personal närvarande under operation var tio eller (OR, 2,30; 95% CI: 1,79-2,94; p < 0.001) (a a). Under en två års period har Li m fl (2013) granskat journaler av patienter som genomgått ortopediska operationer för att hitta sårkomplikationer postoperativt, 19 specifikt sårinfektioner förekomst. De inkluderade 2061 patienter av dessa hade ca 45 (2,18 %) patienter utvecklat SSI (sårinfektion vid operationsområdet). Av dessa 45 patienter hade 33(73.33 %) positiva infektionsodlingar. De undersökte patienternas sår och dess olika bakterier för att få fram rätt antibiotika för att kunna uppmärksamma deras resistenta mönster. Vid univariat analys framkom det att infektioner i operationsområdet var förknippade med bl.a. diabetes mellitus (p < 0.002), rökning (p < 0.02), hade opererats tidigare (p < 0.008) och operation som varade i mer än tre timmar (p < 0.001). De multivariata logistiska regressionstester som förblev självständigt förknippades med en ökad risk för ortopediska SSI var rökning (OR, 2,378; 95 % CI: 1,115–5,073; p = 0,025) och tidigare operation (OR, 2,190; 95 % CI: 1,114–4,308; p = 0,023). Diabetes mellitus visade sig ha ett samband med uppträdandet av infektion (OR, 7,539; 95 % CI: 3,015–18,852; p < 0.001), frånvaro av profylaktisk antibiotika gav 6,6faldig ökning av oddskvot SSI, och längre kirurgi varaktighet var associerad med en 3,6-faldigt högre infektionsfrekvens (a a). DISKUSSION Nedan presenteras litteraturstudiens resultat samt den valda metodens styrkor och svagheter. Metoddiskussion Litteraturstudien utvecklades genom att mål sattes och planer byggdes om hur studien strategiskt skulle slutföras vilket ansågs som en styrka genom samarbete och planering. Styrkan med att det valdes att göra en litteraturstudie var att författarna kunde besvara studiens frågeställningar på ett tillfredställande sätt genom att besvara arbetets syfte. Willman m fl (2011) beskriver hur betydelsefullt det är att ha en rimlig tidsplan. Där har författarna varit tvungna att ibland lägga om planerad tid vilket anses som en svaghet. Sökningarna som gjordes i databaserna PubMed och CiNahl gjordes till start med hjälp av en bibliotekarie för att garantera att sökningarna skedde korrekt. Med den vägledningen kände sig författarna att de klarade sig vidare på egen hand och sökningarna var i gång. Artiklar som granskades och motsvarade syftet valdes och resterande artiklar som inte motsvarade syftet eller inte var uppbyggda på ett vetenskapligt sätt samlades i en mapp som sedan kunde användas i bakgrunden vilket ansågs som en styrka. De valda artiklarna berör varierande mängd operationer vilket gav författarna en helhets bild gällande operation. Det skiljde sig beroende vilken operation som utförts och hur operationssåret ser ut beroende på dess omfattning men oavsett vart som opereras kommer rökningens inverkan på operationssåret att visa sig. Ett relevant syfte diskuterades fram vilket vägledde författarna rätt vid databas sökningen av valda vetenskapliga artiklar. Artiklarna som valdes hade till fördel att de var relativt ny publicerade och ger därför starkare kvalitet eftersom liknande studier har gjorts tidigare inom ämnet som ytterligare har forskats vidare på. Efter varje studie sker en ny utveckling och mer fakta växer fram vilket bidrar till god kunskap och mer kunnighet inom ämnet. Syftet besvarades på ett tillfredställande sätt då författarna kände att de fått en helhetssyn om hur tobaksrökning inverkar på sårläkning av operationssår. Författarna kände till en början att de ville 20 avgränsa sig och endast använda operationssår inom samma operationstyp men det fanns inte tillräckligt med artiklar för att besvara det syftet. Därför valdes det att använda sig av olika operationssår vilket författarna känner sig nöjda med annars hade de kanske gått miste om helhetsbilden. Författarna känner att om de hade valt att enbart fokusera på en typ av sår eller exempelvis en patientgrupp hade de förmodligen inte kunnat besvara syftet på ett mättat sätt. Eftersom alla personer över arton år har möjlighet att använda tobaks cigaretter vilket gör att det berör en stor folkgrupp, likaså operationssår. Konsekvenserna för resultatet hade förmodligen blivit för smalt och outvecklat och möjligen hade författarna resulterat i ytterligare frågeställningar istället för besvarade sådana. I resultatet presenteras det också att det krävs mer forskning kring operationssår tillsammans med rökning. Studiens valda artiklar granskades gemensamt och kvalitetssäkrades med hjälp av SBUs granskningsmall. SBU (1993) översiktliga modell bestod av fråga, val av litteratur, granskning av studier, kvalitetsbedömning och slutsatser. Den kvalitativa artikeln som valdes granskades med en kvalitativ gransknings metod och de resterande nio kvantitativa artiklarna med en kvantitativ gransknings metod från Willman m fl (2011) som finns som Bilaga 1 och 2, respektive. Vilket visade sig kräva mycket tid från den från början planerade tiden då båda författarna ägnade sin tid åt samma sak vilket ansågs vara en svaghet att tiden försvann men ändå en styrka då artiklarna blev granskade av båda författarna som kom fram till ungefär samma bedömning. Författarna kände att det var gynnsamt att ha med en artikel som beskrev patientens upplevelse som beskrivits enligt deras egen upplevelse, vilket ses som en styrka. Men det kan även ses som en svaghet eftersom personen kan ha relaterat sitt svar i form av personlig upplevelse och möjligen äventyrat sanningen påpekar Willman m fl (2011). Några av de valda artiklarna inkluderade endast kvinnor i sina studier vilket ansågs som en svaghet eftersom det inte gick att generalisera mellan män och kvinnor. Önskan var att hitta en jämnhet mellan kön och ålder i varje artikel. Men det lades inte fokus på att försöka hitta större skillnader just mellan kvinnor och män då det inte ingick i studiens syfte. Det som saknades och som författarna tar med sig för vidare utbildning i framtiden är specifikt gällande operationssår vilket anses som en svaghet att det inte framkom tydligare som önskat. Frågeställningarna som författarna hade vid start av studien besvarades. Frågorna var ”Finns det skillnad i sårläkningsprocessen mellan rökare och icke-rökare?” och ”Blir det förlängd postoperativ sjukhusvistelse hos rökare relaterat till sårläkning?” Genom litteraturstudiens väg framkom det att rökning hade påverkan på sårläkningsprocessen, likaså framkom det att det finns skillnad mellan rökare och icke-rökare och att sjukhusvistelsen blev förlängd pga. komplikation vid sårläkningen postoperativt. Metoden av Graneheim och Lundman (2004) som användes var till hjälp i början men att använda en kvalitativ metod i ett arbete med många kvantitativa artiklar var en svaghet. Svårigheter att hitta meningsenheter och kondensera meningar till samma rubrik var oerhört stor. Därför valde författarna att endast inspireras av metoden och under arbetens gång har rubrikerna ändrats för att bästa anpassa sig till resultat som samlades in. 21 Författarna uppmärksammade att Sørensen m fl (2009) och Sørensen m fl (2010) använde sig ut av samma deltagare i båda studierna. De hade samlat en stor mängd information från deltagarna som de vidare delat upp i sina studier men som inte påverkade resultatet negativt. Det var en svaghet att dessa två artiklar inte handlade om operationssår och var svårt att svara på denna studies syfte. Men artiklarna var fokuserade på rökning och kunde visa tydlig skillnaderna mellan olika rökare gruppen och den framgjord sår som orsakades för att uppnå ett resultat i deras artiklar kunde ändå ge ett positiv svar till denna studie. Det har varit en styrka genom hela studiens gång att vara två författare att under varje moment kunnat samarbeta och samtidigt kunnat ha en öppen dialog. Resultatdiskussion Det framkom i litteraturstudiens resultat att frågeställningarna författarna hade till att börja med besvarades. Artiklarna som valdes besvarade syftet och frågeställningarna genom att bevisa att rökning i samband med operation leder till ofullständigt läkta sår i form av infektioner samt bidrar det med onödigt lidande för patienten och förlängd sjukhusvistelse. Avila m fl (2012) presenterade att det fanns en osäkerhet gällande tobakens påverkan preoperativt av sårläkningen men att genom vidare analyser uppenbarades det att rökning och histologisk korioamnionit var förenade med operationssår problematik. Det uppvisades att yngre kvinnor som genom gick kejsarsnitt och var rökare jämfört med icke-rökande kvinnor hade försämrad sårläkning postoperativt likaså om kvinnan var förstföderska eller genomgått upprepade kejsarsnitt. Det ansågs betydelsefullt att informera gravida kvinnor preoperativt om cigaretters skadliga påverkan och följder som rökning bidrar till postoperativt. Författarna upplevde att den osäkerhet som studien presenterar gällande rökningens påverkan besvaras sedan i studien och har påverkat deras resultat positivt genom att de framför sin osäkerhet men samtidigt besvarar den. Eftersom studien endast bestod av kvinnor går det inte att generalisera men vi känner inte att det gett en negativ påverkan av studien utan att den besvarat det vi sökte. Författarna funderade på skillnaden mellan om kvinnan var yngre eller om hon var förstföderska, hur det kunde påverka sårläkningsproblematiken postoperativt, vad det var som gjorde att sårläkningen försämrades om du var förstföderska och rökare jämfört med en omföderska. Bartsch m fl (2007) påpekar hur önskvärt det var för patienterna att ha möjlighet att minska på rökningen preoperativt även om de inte hade möjlighet att sluta helt. Kvinnorna som genomgick bröstförminskning var uppdelade i två grupper, i rökare gruppen framkom det att nästan hälften av patienterna uppvisade sårproblematik och i icke-rökare gruppen uppvisade fyra patienter sårproblematik postoperativt. Att patienterna kunnat ha en öppen dialog med sjukhuspersonalen preoperativt om hur svårt det var att sluta röka påvisar att det funnits en god dialog vilket lett till en väl informerad patient. Att de i tidigt skede försökt minska på cigarett konsumtionen var en bra lösning upplever författarna stället för att avsluta abrupt. Författarna känner att det är angeläget att ta upp med patienten att om denna upplever att den inte kan sluta röka att det finns hjälp att få istället för att 22 informationen bara ges men att den inte följs. Detta är något som författarna tar med sig att kunna diskutera rökstopp på ett tydligt sätt med framtida patienter. Kuri m fl (2005) använde sig av patienter som delades in i fem grupper där de sedan mätte perioden mellan rökavvänjning och operation. Patienter som slutat röka tidigt preoperativt eller som inte rökte alls var risken för sårproblematik minimal medan de grupper där rökning förekom fanns en tydlig sårproblematik postoperativt. Mängden konsumtion av cigaretter hade ingen betydelse för utveckling av sårproblematik. Det var betydelsefullt att sluta röka preoperativt för påverkan av sårläkningen, hade man möjlighet att sluta innan den rekommenderade tiden vilket var 1-4 veckor så gav det goda förutsättningar. Det betonades att ytterligare forskning behövs för större medvetenhet om rökning och dess påverkan på sårläkning (a a). De mätte värden ur fem olika grupper och använde sig av 188 patienter vilket ökar värdet av studien eftersom den generaliserar en stor mängd där det tydligt kan presenteras ett samband mellan grupperna eller inga samband upplever författarna. Författarna förväntade sig att det skulle kunna ha betydelse om en patient röker t.ex. en cigarett om dagen jämfört med ett paket dagligen, att desto fler cigaretter som konsumeras desto större påverkan men så var det inte. Siana m fl (1989) har använt sig av patienter som genomgått två olika metoder för att kunna ta bort livmodern och sedan analyserat värdena mellan de som var rökare och icke-rökare. Fördelningen av grupperna var jämna och det visades tydligt att de som var rökare uppvisade sämre resultat i form av mörkare pigment av sina ärr och sämre värden av sårläkning. Att inse hur bestående skadorna kan vara ut av de val man gör är något som behöver kommas ihåg för det går inte att ångra sig i andra hand upplever författarna. Patienterna som var rökare och fick mörkare pigment av sina ärr var inte nöjda vid bedömning av sina ärr därför är det betydelsefullt att preoperativt veta vad som väntar och bör eftersträvas för goda resultat. Att tobaksrökning bidrar med syrebrist vilket i sin tur leder till att operationssåret inte får den mängd syre det behöver för att kunna läka är ett gemensamt resultat för studiens valda artiklar. Rökning skadar syresättningen och bidrar med konsekvenser för sårläkningen. Sørensen (2012) kom fram till att blodflödet och syrenivåerna återgick till det normala inom 45 minuter. Det framkom i Sørensen (2012) att rökning kan orsaka b.l.a. cancer, åderförkalkning och lungsjukdomar. Rökning bidrar till oxidativ stress som leder till att kroppen svarar med ett fysiologiskt svar vilket minskar blodflödet, rubbar syresättning av vävnaden och metabolismen tillfälligt. Detta kan leda till en del komplikationer vilka är bl.a. sår nekroser, sårruptur, infektioner, fördröjd läkning, bråck och ofullständig läkning. Det framkommer också att blodflödet i vävnaderna och syrenivåerna återställs till det normala inom 45 minuter efter rökning. Det har ännu inte bevisats vilka delar i tobaksrökning som bidrar till att syrebrist uppstår. Nikotin har betraktats som ansvarig för rökningens skadliga effekt på läkning av vävnad. Sammanfattningsvis har rökning en tillfällig skadlig påverkan på perifert blodflöde och på syresättningen samt metabolismen (a a). 23 Författarparet tyckte att det var en svaghet att artiklarna Sørensen m fl (2009) samt Sørensen m fl (2010) inte handlade om operationssår som syftet strävar efter. I slutändan har dessa artiklar kommit till samma resultat som resterande artiklar då ansåg författarparet detta som en styrka och valde att använda artiklarna. Dessa två artiklar fokuserade mest på rökningens påverkan vid sårläkning. Sørensen m fl (2009) mätte TEWL som bildades i en så kallad sugblåsa som bildades i form av ett framgjort sår. Vidare mättes diametern av sugblåsan och jämfördes mellan rökare och icke-rökare. Det visade sig inte finnas någon större skillnad mellan grupperna förutom när läkningsprocessen jämfördes med de som aldrig rökt visade det sig att den var betydligt långsammare hos rökarna och de som slutat röka. Studien har inte fått fram vad det är som exakt fördröjer hudens läkning i form av blåsan som analyserades och anser att det krävs mer forskning kring detta. Under den period på tre månader som patienterna uppmanades vara rökfria visade det sig att huden ännu inte hunnit återställa sig under denna period. Det framfördes att rökning har betydelse för sårläkningen. Författarna upplever att det var krävande att på ett tydligt sätt förklara hur denna sugblåsa kom till. Detta var ingen operation men proceduren mätte sårläkning relaterat till rökning vilket författarna kände var relevant för studien. Mer forskning kring sårläkningsprocessen relaterat till rökning behöver göras vilket även artiklarna kommit fram till. Sørensen m fl (2010) fokuserade inflammationsområdet vid operationssår vid 227 biopsier som analyserades efter 7 dagars läkande. Det visade sig att de patienter som rökte hade mer infektioner postoperativt. Olika grupper jämfördes med varandra grupperna beroende om de var rökare, icke rökare eller slutat röka. Nikotin plåster jämfördes med placebo gruppen men ingen det visade sig inte finnas någon skillnad mellan dem. Det framkom även att de som slutat röka preoperativt hade lika mycket sårproblematik som rökarna trots dem varit rökfria. Författarna upplever att det var intressant att veta att den postoperativa sårläkningen inte påverkades trots patienterna var rök fria preoperativt. Ding m fl (2013) använde sig av 479 patienter vilka hade 490 operationssår och ut av dessa hade 87 stycken utvecklat en sårkomplikation, dessa patienter var antingen rökare, hade diabetes eller fetma. Dessa 87 patienter ingick i komplikationsgruppen och påvisade mer omfattande sårproblematik än kontrollgruppen. Det presenteras olika sorters sårproblematik som uppstod samt infektioner. De flesta sår uppstod inom en månad men kunde även sträcka sig till sex månader beroende på vilken operation som gjordes. Sammankopplingar mellan riskfaktorer gjordes utifrån analyser där visade det sig att rökning och diabetes hade en försämrad påverkan på sårläkningen (a a). Författarna upplevde att det var återkommande genom studien att rökning hade påverkan på sårläkningen av operationssår även om det fanns andra enskilda riskfaktorer. Mängden av patienter genererade sig av en blandning mellan män och kvinnor vilket gav en positiv effekt av representativiteten. Även om det som opererades i denna studie var en specifik häl-operation så kan den representera andra omkringliggande ben operationer. 24 Li m fl (2013) undersökte patienter med utvecklad SSI för att kunna få fram rätt antibiotika. De använde sig av sår odlingar för att finna ett mönster hos resistenta bakterier. För att hitta patienter granskade de journaler av patienter som genomgått ortopediska operationer. Vid analyser visade det sig ett antal orsaker som hade påverkan på sårläkningen dessa var rökning, diabetes mellitus, tidigare operationer samt operation som varat längre än tre timmar. För att förebygga uppkomst av infektioner bör patienten få antibiotika preoperativt. Det visade sig att om patienterna hade fått antibiotika preoperativt minskade infektionsrisken, det var en av de viktiga slutsatser som studien resulterade i. En annan slutsats i studien var att rökning visade sig ha en betydande roll i sårläkning och bör upphöras vid operation för att minska risk för utveckling av infektioner. Det framkom även att de mest värdefulla aspekter i studiens resultat var att sluta röka och använda rätt antibiotika inför operation för att motverka infektion. Studiens främsta mening var finna det resistenta mönstret och rätt antibiotika i förhållande till sårkomplikation postoperativt (a a). Författarna upplever att det är en mycket viktig aspekt att studera resistenta bakterier för att finna rätt antibiotika och sätta in det i tid för patientens bästa. Det har i dagens läge blivit allt för vanligt med antibiotika vilket ökat resistensen hos patienterna. Det bör uppmärksammas och patienter behöver veta vikten av rätt antibiotika och hur antibiotika bör användas. Kuhlefelt m fl (2012) påpekar att de ofta upptäckte infektioner hos rökare som genomgått bilateral käk operation. Det visade sig finnas samband mellan infektion och prediktorvariabler men det visade sig inget samband mellan postoperativ infektion och förklaringsvariabler. Det framkom att den mest betydande riskfaktorn var rökning vilket påvisades hos patienter med infektioner. Att sluta röka preoperativt betonades vara angeläget, om möjligheten fanns var 8 veckor innan operation önskvärt för ett rökstopp. Men det var fortfarande otydligt vilken exakt tid som var bäst att införa rökstopp preoperativt (a a). Författarna känner att frågan om vilken tid att införa rökstopp preoperativt fortfarande är oklar och behöver vidare forskning, vilket även kan vara missvisande för patienten. Tanner m fl (2013) berättar att deltagarna visade sig inte vara oroliga för uppkomst av bakterier i sina sår. Förutom två stycken som visade tendens till orolighet kring sina sår på grund av en ut av dessa hade tidigare haft problem med sitt sår och den andra hade en närstående som utvecklat ett sår med infektion. Patienterna var mer oroliga för att åstadkomma MRSA och bli smittade av det än av en sårinfektion orsakade av bakterier. De uppfattade MRSA som en mycket allvarligare infektion och den var därför skrämmande för dem. Patienterna trodde att infektionen som uppstod i deras sår endast var enkla hudutslag eller allergi mot de tvättlappar de ombetts tvätta sig med före operation och en del av den normala läkningsprocessen. Några av deltagarna var inte medvetna att en infektion hade uppstått i såret andra förnekade det. De insåg först att såret var infekterat när de fick hemskickat brev om informationen. Fenomenet om okunnighet blev väldigt klart under studien, där fanns även en patient som skickade tillbaka ett brev om att han inte kunde delta eftersom han inte hade någon infektion, vilket han hade som sjukhuset bekräftade. I efterhand berättade patienterna att ingen av sjukhuspersonalen hade talat om för dem att de åstadkommit en infektion i deras sår under tiden de var inskriva på sjukhuset. Det var inte förrän vid hemgång eller 25 återbesök som de hade fått reda på det. När de frågade personalen om varför de inte fått veta detta tidigare fick de veta att läkare samt personal inte gärna ville erkänna infektioner. Och anledningen till att patienterna ansåg MRSA vara en större bov än deras egen infektion var att de hade fått veta av en sjuksköterska att de inte skulle vara oroliga då hon jämförde det med MRSA som var mycket värre. De talar om att patienterna som åstadkommit en infektion ansåg att de själva orsakat sina infektioner av olika misstag, en patient trodde hon åstadkommit in infektion i brösten genom att sova på rygg istället för sin sida t.ex. När MRSA nämndes betraktades det med förkast och smuts men en infektion var mildare eftersom det hade du förmodligen åstadkommit själv. Det visade sig vara ett bekymmer att fylla i frågeformulär med själv bedömning eftersom de inte var medvetna om att de hade ett sår. De kom fram till att eftersom det visade sig vara en sådan stor okunnighet hos patienterna och brist på information bör patienterna följas upp med hjälp av telefonsamtal istället för enkät. Sammanfattningsvis har studien bevisat värdet hos patienters egen självutvärdering (a a). SLUTSATSER Sjuksköterskan ska ha förmåga att bygga relationer med sina patienter och de ska kunna lita på varandra för att omvårdnaden ska vara tillfredställande. Om det visar sig att det finns en brist i sjuksköterska patient relationen bör det utvecklas vidare och se till att ändra på det som inte fungerar. Sjuksköterskan bör följa upp relevant information kring ämnet och kontinuerligt uppdatera sin kunskap. Patientens eget ansvar och vilja har även stark betydelse i utvecklingen av sårläkning men hur sjuksköterskan ska höja motivationen och kunskapen blir vårt mål för att kunna minska konsekvenserna kring sårläkning. Om det skulle uppstå konsekvenser av tobaksrökning för patienter som har ett operationssår och sjuksköterskan inte har förmåga att förmedla det genom att informera och undervisa patienten i förebyggande syfte, har vi ett problem som måste läggas fokus på. Rökningen hade inverkan på läkningen av operationssår framkom det i studiens valda artiklar oavsett vilken typ av operation som gjordes eller vilket område på kroppen som opererades så påverkade tobaks-rökning sårläkningen. Rökningen visade sig inverka på sårläkningen genom att det upp stod inflammationer och infektioner som ledde till ohälsa hos patienterna. Patienterna upplevde smärta kring sitt sår och hos vissa ledde det till social isolering. Operationssåren vätskade, luktade illa hos vissa och orsakade smärta vilket ledde till att patienterna isolerade sig och kände sig deprimerade. I sin tur ledde detta till ökade kostnader för vården på grund av att patienterna blev inneliggande under en längre tid. Sjuksköterskans roll i detta var att finnas till hands och uppmärksamma eventuella depressioner och isolering. Att kunna erbjuda stöd och kunna samtala med patienten om denne har funderingar eller liknande samt att förebygga infektioner. Ju tidigare en patient uppmärksammas desto effektivare kan behandlingen bli. Om en patient inte förstått rökningens inverkan på sårläkning bör det uppmärksammas och försöka erbjuda vidare hjälp. 26 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE Målet är att ha välinformerade patienter som förstår sig på behandlingen och utvecklingen av deras sår, att inse värdet med rökstopp, hur kroppen fungerar på en allmän nivå så de mer kan förstå vad som händer och hur allt hänger samman. Genom att informera om grunderna och anatomin kan detta ge en klarare bild och patienten kan relatera mer till behandlingen. Med hjälp av att följa upp ny forskning och sprida kunskap leder det till nöjda patienter, följ upp och prata så patienten är införstådd med vad som pågår. Tobak är samhällets problematik och hur samhället på bästa sätt kan minska/motverka tobaks spridning återstår att se. Författarna har kommit till insikt om hur omfattande tobaks rökning är och att det kräver vidare forskning. Författarna upplever att det saknas lättillgänglig information kring specifikt operationssår och allmänt gällande området. Det har lett till en nyfikenhet som kommer bäras med ut i praktiken för att försöka lära hur det verkligen är. Studien har besvarat många funderingar som författarna hade innan forskningen tog plats. Så som att sjukhusvistelsen för patienter blir förlängd och att kostnaderna för vården ökades var en fundering som författarna redan anande men som blev bekräftad. Att patienter inte förstått vikten av tobakens påverkan och hur farlig den är för läkningen efter en operation är något som kommer tas med i praktiken. Försöka utveckla nya strategier om hur information bäst kan förmedlas till patienten att undersöka om det är bäst i skrift-, tal- eller visuellt form. Att förstå att det är en svår process för patienten att avsluta cigarett rökning abrupt är något som även behöver beaktas. Informera i god tid om så att patienten känner att den har tid att börja minska på rökningen istället för att det händer plötsligt kanske kan gynna patientens operativa upplevelse. Målet är att försöka få patienten att uppleva en god hälsa och sjukhusvistelse vilket författarna ska sträva efter. 27 REFERENSER Andersson, A. E., Bergh, I., Karlsson, J., & Nilsson, K. (2010). Patients' experiences of acquiring a deep surgical site infection: An interview study. American journal of infection control, 38(9), 711-717. Avila, C., Bhangoo, R., Figueroa, R., Santorelli, J., Ogburn, P., & Desan, P. H. (2012). Association of smoking with wound complications after cesarean delivery. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 25(8), 1250-1253. Bartsch, R. H., Weiss, G., Kästenbauer, T., Patocka, K., Deutinger, M., Krapohl, B. D., & Benditte-Klepetko, H. C. (2007). Crucial aspects of smoking in wound healing after breast reduction surgery. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 60(9), 1045-1049. Ding, L., He, Z., Xiao, H., Chai, L., & Xue, F. (2013). Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation. Foot & Ankle International, 34(9), 1238-1244. Falk K, (2006) Allmän postoperativ och posttraumatisk omvårdnad. I: Almås H (red.) Klinisk Omvårdnad 1. Stockholm, Liber AB. Gill, J. F., Yu, S. S., & Neuhaus, I. M. (2013). Tobacco smoking and dermatologic surgery. Journal of the American Academy of Dermatology, 68(1), 167-172. Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today, 24(2), 105-112. Vårdhandboken, (2014) Operationsvård. >http://www.vardhandboken.se/Texter/Operationsvard/Oversikt/<(2014-12-31) Kuhlefelt, M., Laine, P., Suominen, A. L., Lindqvist, C., & Thorén, H. (2012). Smoking as a significant risk factor for infections after orthognathic surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 70(7), 1643-1647. Kuri, M., Nakagawa, M., Tanaka, H., Hasuo, S., & Kishi, Y. (2005). Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology, 102(5), 892-896. Li, G. Q., Guo, F. F., Ou, Y., Dong, G. W., & Zhou, W. (2013). Epidemiology and outcomes of surgical site infections following orthopedic surgery. American journal of infection control, 41(12), 1268-1271. Olsson, H., & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Liber. Post, A., & Gilljam, H. (2003). Tackla tobak – Tobaksprevention i teori och praktik. Lund, Studentlitteratur.¨ 28 Rosén, M. (2013). Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården–En handbok. >http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok.pdf< (2014-04-20) Siana, J. E., Rex, S., & Gottrup, F. (1989). The effect of cigarette smoking on wound healing. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery, 23(3), 207-209. Silverstein, P. (1992). Smoking and wound healing. The American journal of medicine, 93(1), S22-S24. Socialstyrelsen, (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr 2005-105-1. Socialstyrelsen, (2009) Folkhälsorapport. Artikelnr 2009-126-71. Svensk Sjuksköterskeförening, (2007) ICN: S Etiska kod för sjuksköterskor. Svensk Sjuksköterskeföreningen. Svensk Sjuksköterskeförening, (2010) Värdegrund för omvårdnad. Svensk Sjuksköterskeföreningen. Sørensen, L. T. (2012). Wound healing and infection in surgery: the clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Archives of Surgery, 147(4), 373-383. Sørensen, L. T., Toft, B., Rygaard, J., Ladelund, S., Teisner, B., & Gottrup, F. (2010). Smoking attenuates wound inflammation and proliferation while smoking cessation restores inflammation but not proliferation. Wound Repair and Regeneration, 18(2), 186-192. Sørensen, L. T., Zillmer, R., Ågren, M., Ladelund, S., Karlsmark, T., & Gottrup, F. (2009). Effect of smoking, abstention, and nicotine patch on epidermal healing and collagenase in skin transudate. Wound Repair and Regeneration,17(3), 347353. Tanner, J., Padley, W., Davey, S., Murphy, K., & Brown, B. (2013). Patient narratives of surgical site infection: implications for practice. Journal of Hospital Infection, 83(1), 41-45. Tickle, J. (2013). Wound infection: a clinician's guide to assessment and management. British journal of community nursing, 18(Sup9), S16-S22. Wallgren G A, (2006) Omvårdnad vid infektionssjukdomar. I: Almås H (red.) Klinisk Omvårdnad 2. Stockholm, Liber AB. Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Studentlitteratur. 29 BILAGOR Bilaga 1: Modifierat exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod enligt Willman m fl (2011). Bilaga 2: Modifierat exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod enligt Willman m fl (2011). Bilaga 3: Matris 30 MODIFIERAT PROTOKOLL FÖR KVALITETSBEDÖMNING AV STUDIER MED KVANTITATIV METOD, RCT & CCT enligt Willman m fl (2011) Beskrivning av studien Forskningsmetod RCT Multicenter, antal center Kontrollgrupp/er CCT Antal: Ålder: Man/kvinna: Patientkaraktäristika Kriterier för inkludering/exkludering Adekvat inkludering/exklusion Intervention Ja Nej Vet ej Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Nej Vet ej Vet ej Vet ej Vet ej Vet ej Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Nej Vet ej Vet ej Vet ej Vet ej Vet ej Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Vet ej Vet ej Vet ej Vet ej Ja Ja Ja Nej Nej Nej Vet ej Vet ej Vet ej Vad ansåg studien att studera? Urvalsförfarandet beskrivet? Representativt urval? Randomiseringsförfarande beskrivet? Likvärdiga grupper vid start? Analyserade i den grupp som de randomiserades till? Blindning av patienter? Blindning av vårdare? Blindning av forskare? Syftet tydligt beskrivet? Frågeställningen tydligt beskriven? Bortfall Bortfallsanalysen beskriven? Bortfallsstorleken beskriven? Adekvat statistisk metod? Etiskt resonemang? Hur tillförlitligt är resultatet? Är instrumenten valida? Är instrumenten reliabla? Är resultatet generaliserbart? Huvudfynd (Hur stor var effekten? Hur beräknades effekten?) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________ Sammanfattande bedömning av kvalitet Hög Medel Dålig 31 MODIFIERAT PROTOKOLL FÖR KVALITETSBEDÖMNING AV STUDIER MED KVALITATIV METOD, enligt Willman m fl (2011) Beskrivning av studien: Finns det ett tydligt syfte? Patientkaraktäristika Ja Antal: Ålder: Man/kvinna: Nej Vet ej Är kontexten presenterad? Etiskt resonemang? Ja Ja Nej Nej Vet ej Vet ej Urval - Relevant? - Strategiskt? Ja Ja Nej Nej Vet ej Vet ej Metod för Urvalsförfarande tydligt beskrivet? Datainsamling tydligt beskrivet? Analys tydligt beskriven? Ja Ja Ja Nej Nej Nej Vet ej Vet ej Vet ej Giltighet Är resultatet logiskt, begripligt? Råder datamättnad? (om tillämpligt) Råder analysmättnad? Ja Ja Ja Nej Nej Nej Vet ej Vet ej Vet ej Ja Ja Nej Nej Vet ej Vet ej Ja Nej Vet ej Kommunicerbarhet Redovisas resultatet klart och tydligt? Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? Genereras teori? Huvudfynd (Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat?) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________ Sammanfattande bedömning av kvalitet Hög Medel Dålig 32 MATRIS Author Year Country Title Avila, C., Bhangoo, R., Figueroa, R., Santorelli, J., Ogburn, P., & Desan, P. H. 2012. USA. Association of smoking with wound complications after cesarean delivery. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 25(8), 1250-1253 Bartsch, R. H., Weiss, G., Kästenbauer, T., Patocka, K., Deutinger, M., Krapohl, B. D., & Benditte-Klepetko, H. C. 2007. Austria. Crucial aspects of smoking in wound healing after breast reduction surgery. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 60(9), 1045-1049. Ding, L., He, Z., Xiao, H., Chai, L., & Xue, F. 2013. China Study design Setting Population Inclusion & exclusion criteria Quantitative design Women who wound dehiscence after cesarean delivery. Inclusion: Wound dehiscence in all patients who had a cesarean Exclusion: any who already had wound dehiscence. The aims Method Number of patients Drop out rate Main findings Study quality comments To determine whether smoking is an independent risk factor for wound dehiscence after cesarean delivery. Case-control study. Retrospective chart interview. 597 women who had cesarean delivery Case: 30 patients who had dehiscence (3 control patients were chosen systematically for every control patient) Control: 90 patients (every fifth cesarean patient) Risk for wound dehiscence in smokers is 12.3% while in nonsmokers is 2.3% I Quantitative design Smokers and non-smokers undergoing breast reduction Inclusion: women undergoing breast surgery Exclusion: patients who had systematic, immunologic, metabolic or hematologic disease. To investigate the influence of cigarette smoking on wound healing in patients undergoing breast reduction. Randomized Prospective 50 women Case: 25 smoking women where 14 had Eren technique and 11 Hall Findlay technique. Control: 25 non-smoking women where 12 had Eren technique and 13 Hall Findlay technique. 10 of 25 smokers showed impaired wound healing compared to 4 of 25 nonsmokers. The technique didn’t change the risk of impaired wound healing. I Quantitative design. Patients who had closed calcaneal fracture. To analyze and identify independent risk factors for wound complications Retrospective comparative series 479 patients Followed for 3-28 months. 11 patients had bilateral fractures, for a total of 490. 87 wound complications in 490 cases. Not only smoking is a risk factor, but diabetes II 33 Case 87 patients Control 403 patients Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation. Foot & Ankle International, 34(9), 12381244. Inclusion: undergoing ORIF(open reduction and internal plate fixation) Exclusion: among closed calcaneal undergoing ORIF Kuhlefelt, M., Laine, P., Suominen, A. L., Lindqvist, C., & Thorén, H. 2012. Finland Smoking as a significant risk factor for infections after orthognathic surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 70(7), 1643-1647. Kuri, M., Nakagawa, M., Tanaka, H., Hasuo, S., & Kishi, Y. 2005 Japan Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology, 102(5), 892896. Quantitative design. Patients undergoing orthognathic surgery. Inclusion: undergoing 1-jaw surgery in the maxilla or the mandible and follow-up of no shorter than 30 days period. Exclusion: undergoing bimaxillary procedure or multiple procedures in different occasions. Quantitative Design. Patients undergoing reconstructive neck or head surgery. Inclusion: Exclusion: passive smokers. To identify risk factors associated with surgical site infection (SSI) after orthognathic surgery Retrospective cohort study 286 patients Mean follow-up of 29 months( range 90 days to 7.6 years) Case: 26 Control 260 Dropout rate: 9 patients had unrecoverable record files. To assess the duration of preoperative smoking cessation that reduces the incidence of impaired wound healing in patients undergoing reconstructive head and neck surgery that would reduce the rate of postoperative complications. Retrospective cohort. Consecutive patients 188 patients 5 groups: 28 smokers last 7 days 34 smoke-free between 821days 20 smoke-free between 2242 days 66 smoke-free last 43 days 40 never smoked 34 mellitus, Sanders type, number of people present during the case and surgery, duration of surgery, amount of blood loss are also a risk for postoperative wound complication. 26 of 286 patients had infections. The infections occurred more frequently on smokers (14.4%) than non-smokers (7%) patients. The were a difference between impaired wound healing among the late (67,6%), intermediate (55%), early quitters (59,1%) and nonsmokers (47,5%) compared to smokers (85,7%) I II Li, G. Q., Guo, F. F., Ou, Y., Dong, G. W., & Zhou, W. 2013 China Epidemiology and outcomes of surgical site infections following orthopedic surgery. American journal of infection control, 41(12), 1268-1271 Quantitative Design. Patients who underwent orthopedic surgery. Inclusion: Exclusion: infection prior to surgery, contaminated surgical wound, need for further surgery within 72 hours. To evaluate the efficiency of current preoperative antibiotic prophylaxis and risk factors of surgical site infections (SSIs) in the orthopedic wards. Retrospective study. 2061 completed the trial from 2660. Drop out rate: 599 because of exclusion criteria. Siana, J. E., Rex, S., & Gottrup, F. 1989 Denmark The effect of cigarette smoking on wound healing. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery, 23(3), 207-209 Quantitative Design. Patients who underwent laparotomy sterilization. Inclusion: women undergoing laparotomy sterilization between 1 January 1980 and 31 December 1984. Exclusion: death, gross obesity, mentally retarded, lost followup, incision through previous scar, postoperative complications as infections and hematomas in wounds. To see if there was any difference in the skin healing of smokers opposed to non-smokers. Retrospective study. 120 completed the trial from 189 women. Where 69 were smokers and 51 nonsmokers. Drop out rate was 69 because of exclusion criteria. Sørensen, L. T., Toft, B., Rygaard, J., Ladelund, S., Teisner, B., & Gottrup, F. 2010 Denmark Quantitative Design. Inclusion: Compliance Exclusion: Chronic medical disease, atopic dermatitis or others skin disease, pregnancy, menopause, allergy to dressings To find first if cellular markers of the inflammatory and proliferative phase of wound healing are attenuated, and Histologic study. Randomized. 78 volunteers were in the study. Case: 48 smokers Control: 30 never smokers. Drop out rate: 4 didn’t want to complete the trial or 35 33 out of 45 SSIs were culture positive. 35 bacterial strains were isolated. Smoking, diabetes mellitus, surgery longer than 3 hours, absence of antibiotic prophylaxis and prior surgery were crucial risk factors to develop SSIs following orthopedic surgery. The mean width of midline scars in smokers was 7.42mm compared with 2.71mm in nonsmokers. And the transverse scars were 2.84mm in smokers compared with 2.10 in nonsmokers. A total of 26% of smokers had light scar compared to 12% of nonsmokers. 25% of the smokers had unsatisfactory scars compared to none of the nonsmokers. The wound periphery is higher in smokers than in nonsmokers, but wound macrophages are lower at smokers compared to nonsmokers after 1 week II I I Smoking attenuates wound inflammation and proliferation while smoking cessation restores inflammation but not proliferation. Wound Repair and Regeneration, 18(2), 186-192. Sørensen, L. T., Zillmer, R., Ågren, M., Ladelund, S., Karlsmark, T., & Gottrup, F. 2009 Denmark Effect of smoking, abstention, and nicotine patch on epidermal healing and collagenase in skin transudate. Wound Repair and Regeneration,17(3), 347-353. Tanner, J., Padley, W., Davey, S., Murphy, K., & Brown, B. 2013 England Patient narratives of surgical site infection: implications for practice. Journal of Hospital Infection, 83(1), 41-45. or patches, and current or recent medication with corticosteroids or NSAID. secondly if smoking cessation enhances the cellular markers. Quantitative Design. Inclusion: Compliance Exclusion: Chronic medical disease, atopic dermatitis or others skin disease, pregnancy, menopause, allergy to dressings or patches, and current or recent medication with corticosteroids or NSAID. To investigate the effect of smoking and abstinence from smoking with or without a transdermal nicotine patch (TNP) on epidermal healing and the interstitial collagenases MMP-8 and MMP-1. Qualitative design. All patients having colorectal, cardiac, orthopedic joint surgery or cesarean sections. Inclusion: patients identified as having an SSI (surgical site infection), inpatient or discharged, able to provide informed consent, aged > 18 years. Exclusion: all patients who didn’t meet the inclusions criteria. To obtain information from patients experiences of SSIs to improve clinical practice. 36 didn’t meet the criteria for compliance of wound healing. Decrease of macrophages leads to reduced rebuilding of wound healing. Prospective study. 78 volunteers were in the study. Case: 48 smokers Control: 30 never smokers. Drop out rate: 4 didn’t want to complete the trial or didn’t meet the criteria for compliance Healing of epidermal wounds was delayed in smokers and not restored within three months for those who had stopped smoking. The transepidermal water loss was higher in smokers than never smokers. II Qualitative study using narrativebased patient interviews. 17 patients agreed to be interview out of 60 who met the study criteria. Drop out rate: all 17 completed the trial. Patients lacked overall awareness, concern and understanding of SSIs. Staff did not give information to the patients about SSIs. 7 patients did not know they hade SSIs. There were increased costs for hospital and prolonged hospital stay. I
