Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom

Kroniskt Obstruktiv
Lungsjukdom (KOL)
Josefin Sundh
Hjärt-och Lungkliniken USÖ
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
GOLD (the Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease):
• ”Långsamt progredierande inflammatorisk
lung/luftrörssjukdom som karaktäriseras av kronisk
luftvägsobstruktion”
• Detta manifesteras i form av sänkt FEV1/VC-kvot vid spirometri
• Reversibilitet kan finnas men lungfunktionen normaliseras aldrig
helt
• Går i de flesta fall att förebygga och behandla
Vad har hänt på KOL-fronten…
Nationella riktlinjer för
vård vid astma
och KOL
Remissversion
2014
Workshop för uppdatering av läkemedelsverkets riktlinjer nov2014, arbetet prel klart ht-15
…och hur ser det egentligen
ut i KOL-vården idag?
Behandling vid KOL
Rökstopp
Rehabilitering
Farmaka
Rökstopp
Hälsotillstånd
Åtgärd
Rekommendation
KOL, rökare
Rökstopp
1
Lungfunktion över tiden
100
Aldrigt rökt
75
Rökt regelbundet
Slutat röka vid
45 års ålder
50
25
Slutat röka vid
65 års ålder
0
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Ålder (år)
Referens: Fletcher, C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977;1:1945-8.
Resurser för
rökslutarstöd
i primärvården
Egen vc
I primärvården
Ej i primärvården
2012
2005
11%
13%
7%
52%
35%
82%
Rökavvänjning vid KOL i Örebro-Uppsalaregionen
60
50
40
30
2005
20
2014
10
0
Primärvård
1
Sjukhus
2
3
Primärvård
4
Sjukhus
5
6
Primärvård
7
Sjukhus
8
%
Dagligrökare
Erbjudits
rökslutarstöd
Fått
rökslutarstöd
Rökstopp
•
-
Nikotinersättningsmedel
Tuggummi, plåster, tablett, spray, inhalator
Kan gärna kombineras!!!
•
-
Läkemedel
Champix
Zyban
Påbörjas 1-2 v innan rökstopp, vanligen beh 10-12 v
•
-
Rådgivning
Kvalificerat rådgivande samtal
Beteendevetarstöd, motiverande samtal
• Kombinera gärna!!!
Multidisciplinär rehabilitering
Hälsotillstånd
Åtgärd
Rekommendation
KOL
Interprofessionell
samverkan
4
Multidisciplinär rehabilitering
• Fysioterapeut
-
Fysisk träning kondition/muskelstyrka, inhalationsteknik, andningsteknik,
beh hypersekretion, avspänning, energibesparande arbetssätt,
bäckenbottenträning
• Arbetsterapeut
-
ADL-bedömning, bostadsanpassning, hjälpmedel, energibesparing och
arbetsförenkling
• Kurator
-
Samtalsstöd pat + anhöriga, praktiska/ekonomiska aspekter
• Dietist
-
Födointaget uppdelat på flera små måltider, energirik kost, näringsdryck
- Astma/KOL-sjuksköterska
Astma/KOL-mottagning
8
7
6
5
Antal
4
3
2
1
0
Godkänd A-K-mottagning
Ej godkänd A-K-mottagning
Saknar A-K-mottagning
KOL-rehabilitering
(utnyttjande senaste året pga KOL)
0
10
20
30
40
50 %
Astma-KOLsjuksköterska
Fysioterapeut
Arbetsterapeut
Dietist
Kurator/psykolog
Primärvård
Sjukhus
Socialstyrelsens prioritering
Hälsotillstånd
Åtgärd
Rekommendation
KOL, stadium 2–4,
stabilt skede, nedsatt
fysisk kapacitet
Konditions- och
styrketräning
3
KOL, stadium 2–4,
akut exacerbation
Ledarstyrd konditionsoch styrketräning i
direkt anslutning till
akut exacerbation
3
Kontakt med fysioterapeut senaste året
pga KOL
0
10
20
30 %
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala
Värmland
Västmanland
Örebro
Primärvård
Sjukhus
Konditions och styrketräning
• Förbättrar livskvalitet, minskar dyspné, ångest
och depression
• Ökar fysisk kapacitet (gångsträcka,
arbetsförmåga) och minskar dyspné under
dagliga aktiviteter
• Vid KOL grad 2-4 och akut exacerbation ger
ledarstyrd träning förbättrad livskvalitet, ökad
fysisk aktivitet, och minskad risk för sjukhusvård
och mortalitet
Socialstyrelsens rekommendationer
Hälsotillstånd
Åtgärd
Rekommendation
KOL,
ADL-problematik
Energibesparande
tekniker samt
hjälpmedel
3
Kontakt med arbetsterapeut senaste året
Regionen 2014
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Primärvård
Uppsala
Sjukhus
Värmland
Västmanland
Örebro
0
5
10
15
20
Procent
25
30
KOL och nutrition
Hälsotillstånd
KOL, BMI < 22
Åtgärd
Rekommendation
Nutritionsbehandling,
näringsdryck
3
BMI < 22
Primärvård
Sjukhus
BMI >22
BMI >22
BMI <22
BMI <22
Kontakt med dietist senaste året
0
5
10
15
20
25 %
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala
Värmland
Västmanland
Örebro
Primärvård
Sjukhus
Farmakologisk behandling vid KOL
• Symptomlindring
- Minskad dyspné, ökad ansträngningstolerans, ökad
livskvalitet
• Riskreduktion
- Minska sjukdomsprogress, förebygga exacerbationer
och minska mortalitet
Läkemedelsverkets
behandlingsriktlinjer 2009
Vad är nytt på läkemedelsfronten?
• Nya långverkande antikolinergika
• Nya långverkande beta-2-agonister
• Kombinationspreparat med dubbel
bronkdilatation
• Nya preparat med kombination LABA/ICS
• Roflumilast
Långverkande antikolinergika (LAMA)
• Förbättring av livskvalitet, minskad dyspné, minskad risk
för exacerbationer
• Tiotropium (Spiriva)
-
Rekommendationsgrad 3
• Aklidinium (Eklira)
-
Rekommendationsgrad 4
• Glykopyrron (Seebri)
-
Rekommendationsgrad 4
• Umeklidinium (finns endast i komb)
Långverkande beta-2-agonister (LABA)
• Ffa förbättring av livskvalitet och minskad dyspné
• Dosering två ggr per dag:
-
Formoterol (Oxis), salmeterol (Serevent)
• Dosering en gång per dag:
-
Indakaterol (Onbreez)
-
Rekommendationsgrad 4
-
Olodaterol (Striverdi)
-
Vilanterol (endast i komb)
Tillägg LABA till LAMA vid otillräcklig effekt
• Tillägg salmeterol ger viss effekt på livskvalitet, men ej på
exacerbationer eller inläggningar
• Rekommendationsgrad 7
• Tillägg formoterol ger ökad FEV1 men ingen effekt på
livskvalitet, exacerbationer, inläggningar mortalitet eller
symtom
• Rekommendationsgrad 10
• Tillägg indakaterol ger viss effekt på livskvalitet, minskade
symtom, minskad risk för exacerbationer, minskad vb
medicinering SABA men ingen effekt på mortalitet
• Rekommendationsgrad 3
Dubbel bronkdilatation
• Indakaterol/glykoperron (Ultibro)
-
Rekommendationsgrad 3
• Umeklidin/vilanterol (Anoro)
• Formoterol/Genuar (Duaklir)
Kombination LABA/ICS
• Formoterol/budesonid (Symbicort, Duoresp Spiromax)
• Salmeterol/flutikason (Seretide)
• Formoterol/beklometason (Innovair)
• Formoterol/flutikason (Flutiform)
• Vilanterol/flutikason (Relvar Ellipta)
Tilläggsbehandlingar
• Kronisk bronkit, täta exacerbationer och FEV1 <50 %pred:
roflumilast (Daxas)
-
Minskad risk för exacerbationer men viss risk för GI- och psykiska biverkningar
Rekommendationsgrad 4
• PO2 <7,4 hos optimalt beh KOL-pat eller ev vid pO2 <8 och
hjärtpåverkan eller polycytemi
-
Koncentrator/mobil utrustning
Beh 16-24 h/dygn, inte vid behov!
Förlängd överlevnad, mindre ödem och bättre intellektuell kapacitet
Rökning kontraindikation
Amboxstudien avseende syrgastillägg för ansträngningsutlöst hypoxi pågår
Övrigt
• Endast enskild inhalationssteroid är ”ickegöra”
• Makrolider rekommendationsgrad 8
• Acetylcystein rekommendationsgrad 10
• Teofyllamin rekommendationsgrad 10
Inhalationsteknik!!
• Nedsatt inhalationskraft?
• Dålig koordination?
• Osäkerhet kring hur man ska använda
inhalatorn
• Spacer kan vara ett alternativ till nebulisator vid
underhållsbehandling
Spacer eller nebulisator?
Hälsotillstånd
Åtgärd
Rekommendation
KOL, stadium 3–4
Kortverkande
bronkdilaterare vid behov
givet med nebulisator i
hemmet
8
KOL, stadium 3–4
Kortverkande
bronkdilaterare vid behov
givet med pulver eller
spray, med och utan
behållare
4
Ny rational för värdering av
svårighetsgrad vid KOL (GOLD)
Hälsostatus vid KOL
Hälsotillstånd
Åtgärd
Rekommendation
KOL
Symtombedömning med
frågeformulär CAT
2
Hälsostatus vid KOL
Exempel på riktade behandlingar
• Symptom och FEV1 >50%pred: LAMA och/eller LABA
• Symptom och FEV1 <50%pred: LAMA och/eller LABA,
ev tillägg ICS
• Täta exacerbationer FEV1 >50%pred: LAMA, ev tillägg
LABA/ICS
• Symtom, FEV1<50% och täta exacerbationer:
Trippelbehandling LAMA, LABA, ICS
• Tilläggsbehandlingar LTOT och roflumilast för
subgrupper
Sammanfattning av nyheter på KOL-fronten
•
Tiotropium är fortfarande det långverkande antikolinergikum som har bäst
dokumentation
•
Tillgängliga data talar för att nyare typer av LABA har bättre effekt på dyspné än
formoterol/salmeterol
•
Tillgängliga data talar för att nyare typer av LABA har något bättre symptomlindrande
effekt än LAMA, varför man kan överväga sådana preparat som alternativ till
anitkolinergikum vid övervägande dyspnéproblematik
•
Vid otillräcklig effekt av antikolinergikum och FEV1 >50% bör dubbel bronkdilatation
provas
•
Framtiden får utvisa om kombinationen LAMA/LABA kan vara ett alternativ till
LABA/ICS för att förebygga exacerbationer, samt om man ska ge LAMA/LABA + ICS
eller LAMA + LABA/ICS
•
Roflumilast kan provas som tilläggsbeh till selekterade patientermed kronisk bronkit,
exacerbationer och dålig lungfunktion
Take Home Messages:
Behandling KOL
• Rökstopp, rehabilitering och farmaka
• Ta hänsyn inte bara till lungfunktion utan även till
hälsostatus/symtom, exacerbationsfrekvens,
inhalationsteknik och patientpreferenser
• Uppdatering av rekommendationer Socialstyrelsen,
Läkemedelsverket och Läkemedelskommittén pågår, - håll
utkik på socialstyrelsen.se; mpa.se; och
regionorebrolan.se/lakemedel !!