Sjukförsäkran, 151001

Personnummer
SJUKFÖRSÄKRAN
(dag 1-14)
Namn
Månad
Arbetsplats
För månadsanställda
P.g.a. sjukdom har jag varit frånvarande från arbetet följande hela dagar:
ange 1 (etta) för varje arbetsdag, dag 1-14.
För timanställda
P.g.a. sjukdom har jag varit frånvarande från arbetet följande hela dagar:
ange antal timmar för varje dag som du skulle ha arbetat, dag 1-14.
Mån
1
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mån
2
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Sjuk del av dag
Datum
Sjuk från kl
Sjuk tom kl
Rast ingår med
antal minuter
Sjuk antal tim
och minuter
Sjukdom (ej obligatorisk):
Ord arbetstid
Läkarintyg finns
Jag vill att min chef anmäler att sjukdomen/olycksfallet är orsakad av arbetet.
Skadedatum:
För dig som inte har självservice, ange ob och jour du skulle ha gjort under dag 2-14
Tidsangivelse
Datum
fr o m
Obekväm arbetstid
Vardag
kväll
tom
Vardag
natt
Veckoslut
Obekväm arbetstid under jour
Storhelg
Vardag
kväll
Vardag
natt
Veckoslut
Storhelg
Summa
Jag försäkrar att de uppgifter jag lämnat är fullständiga och sanningsenliga.
Datum
/
20
Namn _____________________________
Lämnas till närmaste chef/assistent _________________________________
Underskrift närmaste chef/assistent
©Utgåva 2015-10-01
Jour
enkel
kval