Marcus Landgren 2013, Jon Tjörnstrand 2015 Ortopediska kliniken

Marcus Landgren 2013, Jon Tjörnstrand 2015
Ortopediska kliniken SUS
Innehåll
Arbetssättet
 Grundläggande smärtlindring
 Anamnes och status
 Sårskador

 PAUS (10 min)
Reposition
 Gipsteknik
 Infektioner
 Brännskade handläggning

Akut ort vs kir/med
Ort akut – även barn motsatt med/kir
 Stort patientflöde

 Få personal resurser
 Ofta medicinskt friska
○ men ont, krävande, upprörda -patience
Vanligast en isolerad skada
 Ofta kort anamnes
 Akut men aldrig urakut!
 Handläggn kräver praktisk kompetens
(reposition, injektion, sutur mm)

Personal
En ortoped
 En eller två akutläkare/AT-läkare/vik UL
 En läkarkandidat

En sjuksköterska
 Två undersköterskor (gipsutbildade)

Flöde In
distriktremiss via röntgen
 ambulans

 traumalarm
 stabil lågenergi => ort akut
 höftlinje

ambulansen ringer. Röntgen och avdelning beställs
konsult
 muntlig rapportering

Väntrum - triagering
Flöde Ut
hem m besked och
mobiliseringsråd
 hem m behandling


innläggning
 operation =>
planering
 smärtstillng
mobilisering
 Utredning
○ uppföljning
 sjkgy
 mott
- Trauma, hand,
barn,
- Gips / Ortoser
- RTG ?
 ‘klarar sig inte’ /
causa soc =>
planering hjälp
/kommunal insats

Flödesschema för pat
Nr lapp
Pat uppdelning: tre grupper
Kandidat !
Triagerummet
Triagerummet
Alla bedöms av sjuksköterska
 Kort anamnes
 Enklare undersökning
 Rengöring / omläggning / immobilisering
 Smärtlindring
 Triageras och prioriteras för resp läkare

expeditioner
Expeditionen
Patientliggaren
 Journaler
 Röntgenskärm
 Fyra arbetsstationer för läkare

8 undersökningsrum
barnrum längst bort
Undersökningsrum

8 undersökningsrum
 Varav 1 för smutsiga sår, 1 för rena
1 barnväntrum
 Standard utrustade

 Vagnar tas in vid behov
○ Punktionsvagn
○ Suturering / omläggningsvagn
○ Provtagningsvagn
○ EKG vagn
Vagnarna
Suturering och
omläggningsvagn
Provtagningsvagn
Punktionsvagn
Gipsrummet
Största rummet
 Syntet- och kalkgips
 Används till

 Gipsningar
 Repositioner

Förråd i anslutning
 Orthoser, kryckor
röntgen
Akut röntgen
I anslutning till väntrummet
 CT/MR/Ultraljud görs på ”stora” röntgen
 Ingen aktivering av remiss behövs
 Bilder och svar kommer automatiskt
 Öppet dagligen 08.00 – 20.00


Nytt !! Genomlysningsapparat.
 Strålskydd !!!!
Infektionsrum – stora
akuten
Ligger vid ambulanshallen
 Infekterade, smittsamma pat
 Patienter med MRSA misstanke
 All utrustning finns i vagn utanför
 Skyddskläder:





Gul rock
Handskar
Munskydd
Noggrann hygien
Stort behov på ort akut
Smärta vanligaste sökorsaken
 Inte tagit tillräckligt receptfria läkemedel
 Skilj ut missbrukare
 Glöm inte smärtlindring till barn

WHO trappan
iv morfin
Oxynorm tablett
stesolid
Citodon
Diklofenak
Panodil
Behandlingsförslag - svår
smärta



Paracetamol 1 g
Diklofenak 50 mg
Morfin
 t. Oxynorm 5-10mg (7-15mg morfinekvivalent)
 iv. Morfin 10mg/ml 5-10 mg långsamt
 Koppla O2 – andningsdepression och illamående
○ Antidot naloxon, ! kortare halveringstid !
○ initialt 0,4 mg till vuxen (barn 0,01 mg/kg) långsamt intravenöst

Barn
 Oxynorm oral lösn 1mg/ml till barn efter vikt

spädes till 1 mg/ml; 0,05 mg - 0,1 mg/kg
○

30 kg 7 åring = 3ml
po: OxyNorm 1 mg/ml oral lösning
Dosering: oral lösning OxyNorm 1 mg/ml 0,1 mg/kg x 4.
Alternativ smärtlindring

Immobilisering av fraktur och luxation
 snar reposition
 Transportskena ger bra smärtlindring

Nervblockad med lokalanestesi:
 basblockad på finger- och tåskador
 femoralisblockad på höftfrakturer
Muskelrelaxation
Viktigt vid alla repositioner där stora
muskler håller emot
 Vanligast diazepam (Stesolid) 5mg/ml iv

 5-10 mg iv vid axel/höft lux

Alt midazolam (Dormicum) 5 mg/ml iv
 2,5 mg iv vid axel/höft lux
 po efter vikt i saft till barn
 Ger antegrad amnesi!
Anamnes ort akuten
Oftast en isolerad skada efter
trauma/överansträngning
 Sällan relevant Misstänker
med övrigadu
sjukdomar
för / operation
att inläggning
diagnos av skada men /viktigt
för behandling
behandling
blir aktuell.

 Är du frisk? Tar du mediciner? Är du allergisk?
Utförlig anamnes tidigare sjukdomar
 Kort anamnes
Mediciner
 Fasta !
Senaste mat/dryck ?ADL / soc

Tidigare liknande problem t.ex. lumbago,
Status med cor / pulm / BT
axelsmärtor
Anamnes ort akuten
Äldre
 ADL allmänna dagliga livet…
Activities of daily living





Använder du gånghjälpmedel?
Hur bor du?
Trappor?
Bor du ensam?
Klarar du dig själv?


Hemtjänst?
Anhörigas insatser och stöd
Anamnes ort akuten –
aktuellt trauma

Typ av trauma
 Låg- eller högenergitrauma
 Kan man förvänta sig vissa skador
 Associerade skador
○ Skallskada
○ Bukskada trubbigt våld
 Hur gick det till, riktning, fallhöjd, underlag, fart
 Funktion efter, kunnat belasta?
 Föregick något falltraumat? Hjärtinfarkt/ svimmat?
Anamnes ort akuten –
ej aktuellt trauma

När började
 Plötsligt eller långsamt insättande
 Tidigare trauma
 Duration och variation
Flera leder?
 Utlösande aktivitet?
 Arbete / sysselsättning?
 Träning / funktion / aktivitetsnivå

Anamnes inför behandling
Blodproppar?
 Hjärt, kärl, lungsjukdom
 Diabetes: Läknings problem; op sår,
infektioner gips mm!
 Kortison beh: Osteoporos m frakturrisk!
 Psykisk sjd / missbruk: Kan de
kooperera till krävande behandlingar?


Långvarig gips, ex fix, avlastning, sår, rehabilitering m gradvis belastning?
Akutjournal rubriker

Sökorsak
 Exempel: knätrauma

Aktuellt
 Kortfattad anamnes, relevant tid sjd

Status
 AT och lokalstatus inkl distalstatus.

Bed
 Arbetsdiagnos, utredning, beh, info, återbesök

Diagnoskod
Statusteknik
Cor, pulm, BT på alla inläggningar och op fall
 Börja med distalstatus

 Cirkulation: perifera pulsar, kapillär återfyllnad.
Använd Doppler om osäkerhet.
 Sensibilitet: Ytlig och djup.
 Motorik: Grov. Sidolskillnad. Aktiv rörlighet, mot
gravitation. Testa varje muskel för sig genom ext/flex
rörelser.
Börja aldrig känna precis där det gör ont!
 Systematisk genomgång

 Ex. först skelett, sen leder, sist muskler och ledband
Statusteknik

Om smärta omöjliggör relevant status:
 Smärtlindra!
 Lägg mycket energi på att motivera patienten
 Ev undersökning i narkos (fotleder)
 Återbesök för nytt status efter svullnad och
smärta lagt sig


Testa både passiv och aktiv rörelseförmåga
Objektiva undersökningar (rtg, CT, MR)
ersätter inte en relevant
kliniskundersökning
Undersökningsteknik
Smärtlindring behövs sällan initialt
 Avlägsna alla förband, steristrip mm!!!
 Inspektera och rengör för att kunna se
 Om blödning

 BT manschett / stasslang el tryck
Distalstatus!!!
 Lokalbedöva ev för att kunna undersöka
relevant

Sårskador typer

Lacerationsskador
 Trubbigt våld med ojämna sårkanter

Skärsår
 Jämna, rena kanter

Sticksår
 OBS små på ytan men kan vara stor skada
under; nerv, kärl, senskador, distalstatus!
Rengöring

Viktigt med rengöring
 Smärtlindra
 Börja med tvål och vatten
 Spola med mkt NaCl

Avlägsna främmande kropp
 (sten, träflisa, glas) med
främmandekroppstång
Rengöring
Grus måste skrubbas bort med t ex
tandborste
 Inspektera på djupet med god belysning
 Sårrevision, sax / kniv

 Devitaliserad & väldigt traumatiserad hud
Lokalanestesi
Carbocain / Lidocain / Marcain / Narop mfl
Lägsta
möjliga dos för adekvat anestesi ska eftersträvas
Infiltrationsanestesi:
Duration


Carbocain 10 mg/ml, 1-20 ml (10-200 mg)
Infiltrationsanestesi 30 min
Ledningsanalgesi 1-2 timmar
Buffra: sur pg konservering, addera 1/10 tribonat eller bikarbonat
Carbocain-adrenalin stänger kapillärer
○=> minska blödning och förlänger duration
CAVE


Allergi
Carbocain-adrenalin till änd-artärer (fingrar, tår, näsa, öron, penis – risk
för ischemiska skador
Lokalanestesi

Infiltrationsanestesi
Lokalanestesi

Nervblockad:
 Fingerbasblockad
(Ledningsanestesi)
2
Suturteknik
Bra arbetsställning inkl pall
 Starkt ljus
 Assistent som klipper
 Sterila sutur-set finns

 Nålförare, pincett, ögonsax,
peang samt kompresser
Välj sutur och öppna sterilt i sutur-setet
 Förbered innan sterila handskar tas på

Vanligaste suturteknikerna
Enstaka sutur
Enstaka liggande Subcutana suturer
madrass
Val av sutur

Akuta skador innebär alltid infektionsrisk
 Sy enstaka stygn utan för stor spänning
 Icke resorberbar sutur (Ethilon, Dermalon
mfl)
 Undantag barn: kan välja resorberbar sutur (vicryl)
för att slippa ta suturer
Val av sutur

Resorberbar sutur används om
subcutan sutur behövs (Vicryl)

Alltid bra att komplettera sutur med
Steristrip – extra hållbart, snyggare ärr
Vävnadslim bra till små sår
 Mkt stora sår – använd staples!!!

Läkning

Primär läkning

Sekundär läkning

Fördröjd primär sutur
Sekundärläkning
Såret lämnas öppet pga infektion el för
gammalt för att suturera (>24 h)
 Sårskador 6 h – 24 h kan oftast
sutureras, överväg att excidera
sårkanterna
 Granulerar från sidorna, stort ärr
 Tar lång tid att läka!!!
 Ej kosmetiskt tillfredställande

Omläggning - usk el ssk duktiga på

Gärna salvkompresser (Mepitel, Jelonet)
innerst som ej fastnar i såret


Stora förband bra = immobilisering
Gipsskena ? För immobilisering

Tryckförband vb
 Noggrann info till pat att lossa efter ett par h

Alltid högläge!!!
 Annars genomblött förband och pat åter…
Omläggning

Sårkontroll hos distriktssköterska kan
vara lämpligt efter 1-3 dygn

Återbesök akuten förmiddag vb
 Nekrosrisk, inf misst, gipsningar
 Risk artrit / synovit / tenovaginit

Suturtagning 10-12 dagar
Infekterade sår



Spola bort pus med NaCl i spruta
Öppna ev upp större
Sårrevision
 Nekroser excideras

Kofferdammdrän 1-2 dygn för att tömma
 Görs enklast av avklippt finger från steril
handske

Antibiotika behandling behövs oftast
 Tabl Heracillin 500 mg 2x3 i 10 dgr
 Vid allergi Kaps Dalacin 300 mg 1x3 i 10 dgr

Överväg immobilisering i gips t ex
Hund/katt bett

Pasteurella multocida vanligast
 Mkt snabb infektionsutveckling!!!

Sårrengöring inkl sårrevision viktigt
 bedöva
 Överväg spolning i narkos
Ska inte sutureras
 Antibiotika ????

Hund/katt bett

Profylaktisk ab behandling om lednära el
djupa sårskador nära senor t ex
 5 dgr PcV räcker i princip

Manifest infektion behandlas alltid m ab
 Amimox 500 mg 1x3 i 10 dgr
 el Kåvepenin 1 g x 3 i 10 dgr
 Vid allergi Doxyferm 100 mg 1x1 10 dgr (barn
Bactrim efter vikt)

Överväg spolning i narkos!
Difteri-Tetanus
Tetanus
Clostridium tetani, producerar ett neurotoxin
Förekommer i jord,
Smittar via sårskador som kan vara obetydliga
Leder obehandlad till döden för 5–10 %
Difteri
Corynebacterium diphtheriae, producerar toxin
Smittas genom indirekt kontakt via saliv, delar
flaska eller cigarett
Påfyllnads
dos Di-te booster 0,5 ml im ges
förebyggande till alla ej vaccinerade inom 10 år
Ovaccinerade grundvaccineras
Difteri-Tetanus
grundvaccination
Källa: Socialstyrelsen
Påfyllning DT vaccin
tid sedan
tidigare senaste
vaccin spruta
0
Immunoglobulin i.m. 250ie + DT (olika kroppsdelar)
& starta normal immuniseringsprogram (remiss DL)
1
DT (+Ig om högrisk = >24h / kontamination)
& starta normal immuniseringsprogram
2 <6mån
ej nytt akut, skall ha DT#3 efter 6 mån
>6mån
Ge DT#3 => skydd i 10 år
3 >10år
Ge DT#4 => skydd i över 10 år
4 >20år
Ge DT#5 => skydd länge....
okänt
tag först prov för antigenbestämnn (disk inf läk)
därefter som 0
10 minuters PAUS
http://timer/
Skyndsamt – vävnad dör !
ischemi
 compartment syndrom
 reposition av felställningar med
påverkan
 nekrotiserande fascit
 septisk artrit
 infektioner
 Cauda equina

Är det luxerat / felställd fraktur?

Misstänkta luxationer / felställda frakturer
 kommer ofta i vacuum kudde i ambulansen –
omöjligt att avgöra om lux!!!
Sätt/lägg pat bekvämast möjligt
 Klipp bort kläder försiktigt
 Öppna vakuumkudde försiktigt
 Jämför visuellt med icke skada kroppsdel
 Kläm/känn och jämför

Ja – en luxation / felställd
fraktur


Kontrollera distalstatus
Viktigt att reponera snabbt
 Hudnekroser
 Nerv- och kärlskador
 Ju längre tid som går ju svårare reposition pga
muskelförsvar

Röntga om minsta osäkerhet föreligger
 Ex Collum chirurgicum fraktur el axellux?
 Fraktur? Luxation? Frakturluxation?

Skyndsam handläggning
Reposition förberedelse



Anhöriga ut
Sätt iv nål
Förbered läkemedel
 Exv 10 mg Morfin och 10 mg Stesolid


Förbered ev gips el förband
Förbered O2 och saturationsmätare
 Läkemedel ger andningsdepression

Alla på plats innan åtgärd
 Ssk ger läkemedel och kollar vitala parametrar
 Läkare reponerar
 Usk assisterar läkare
Reposition frakturer

Vanligast:
 Distal radiusfraktur
 Fotledsfrakturer
 Fingerfrakturer
Dra långsamt i längsriktning
 Mothåll av assistent

 Håll kvar tills gipsskena är lagt
Stabilisera med kuddar
 Femurfraktur

 ”Hare” kortvarigt.
 tibiasträck
Reposition luxationer

Vanligaste:








Främre axelledsluxation
Bakre höftprotesluxation
Fingerluxationer PIP led
Subluxatio caput radii - ”Pigluxation”
Många olika tekniker finns
Viktigaste är avslappnad patient
Ju längre tid som går ju svårare att
reponera
Överväg reposition i narkos om problem
Reposition utförd!
Kontrollera distalstatus igen
 Övervaka sederad pat
 Röntgenkontroll när pat vaken igen
 Noggrann instruktion om restriktioner

 Hög risk för re-luxation pga relaxerade
muskler

Om ej rätt: Snabb ny reposition!
Öppen fraktur
Vävnadsskada - distalstatus
 Kontaminerad

 odla
 Spola / tvätta
 NaCl
 Omläggn fuktiga kompresser
 Antibiotika – iv cefotaxim
Reponera och stabilisera
 Prioritera

Gipsmaterial

Kalkgips





Billigt
Miljövänligt
Lätt att jobba med
Tungt
Syntetgips (glasfiber el plast)




Dyrare
Giftigt, allergiframkallande
Härdar snabbt
Lätt
Skena el cirkulärgips

Cirkulärgips
 Stabilt
 Stänger in svullnad
 Endast till icke svullna som kan pumpa bort
svullnad, dvs röra distalt
 Kan öppnas upp om svullnad

Skena
 Oftast i akutskedet – även transportskena
 Tillåter svullnad
 Sämre stabilitet
Vad kan gipsas?

Alla frakturer som har benytor som kan
palperas
 Ex underarm, handled, hand, underben
 Sämre på humerus och femur pga mkt
mjukdelar runt – instabilt

Luxerade leder
 Ex armbågslux, fingerlux

Immobilisera
 Ex hindra spridning av infektion
 Smärtlindring av inflammation
Gipsprincip

Immobilsera proximalt och distalt om skadan
 Ex handledsfraktur: Immobilisera underarm och hand i
förhållande till varandra
 Ex underbensfraktur: Immobilisera knäled och fotled i
förhållande till underbenet



Gipset måste vara tillräckligt långt och stort för
att ge stabilitet
Får dock inte trycka eller ge skavsår – polstra!!!
Tillräckligt många lager för att hålla för ”olyckor”
Öppna gips

Gipsproblem vanligt!!!
 Skaver, stasar, trasigt, vått, luktar illa mm

Skenor
 Klipp upp bandaget
 Skenan kan återanvändas

Cirkulära gipsar
 Kalkgips kan klippas med gipstång
 Syntetgips och tjocka kalkgips kan sågas upp

Våta gips ska alltid bytas – deformeras och
ger skavsår
www.gipsteknik.com/login
lund
lu7834
Vanligaste lokalisationer
Mjukdelsinfektioner / sårinfektioner
 Ledinfektioner (septisk artrit)

 Knäled vanligast

Septiska bursiter
 Olekranon och prepatellar bursa

Skelett och diskinfektioner rel ovanliga
Generell utredning och
behandling för infekterade sår









Temp
Infektions blodprover (CRP, vita)
I regel ingen sårodling (oftast hudflora Staf
aureus)
Sårodling om recidiv, djup inf
Rengöring
Ev kirurgisk debridering – all nekrotisk vävnad
och även främmande material bort (suturer, stift,
skruvar etc)
Omläggning ev med immobilisering
Antibiotika
Sårkontroll 1-2 dagar
Generell utredning och
behandling för septisk artrit /
bursit


Temp
Infektionsblodprover (CRP, vita, glukos)
 Sätt PVK

Steril ledpunktion
 1:a hand för odling (anaerob och aerob rör)
 2:a hand för diagnos (ledvita, ledglukos,
ledkristaller)
 3:e hand för beh - spola ur leden



Immobilisera leden, ej belasta
Röntgen för att ha utgångsbild
Oftast iv antibiotika och inläggning
Indelning



Grad 1 – epidermal
Grad 2 – ytlig dermal
– djup dermal
Grad 3 – subdermal
Grad 1 - epidermal
T ex sol, hett vatten
 Intakt hud
 Inga blåsor
 Erytem
 Sveda
 Läker på dgr
 Ingen spec beh el omläggn

Grad 2 - dermal








T ex kokande vatten
Ödem
Blåsor
Vätskande
Erytem
Ytlig läker på ca 2 v
Omläggning krävs!
Kan kräva operation
Grad 3 - subdermal
T ex eld, elektricitet
 Skada ned till bindväv
och ev muskler
 Torrt
 Hårt och oelastiskt
 Inga blåsor
 Vit, grå eller svart hud
 Ingen känsel el smärta
 Kräver operation

Akut behandling
Ta bort det som skadar!
 Ta av klocka, ringar, kläder nära skadan
 Spola med kallt/svalt vatten minst 5-10 min
(ingen effekt efter 3 h)
 Tea trea oil (Water gel, Burnshield, Vectra) –
kyler som vatten
 Smärtlindra
 Omläggning
 Tetanusskydd

Utbredning enl 9 regeln
OBS! Barn har större huvud, ex. 18% hos 1 åring,
benen 14%, armar och bål samma som vuxna
Bedömning av djup

Inspektion:
 Röd = ytligt
 Marmorerat = djupare
 Vit, brun, svart = fullhud
 Fukt indikerar ytlig skada
 Torrhet indikerar djupare skada
Bedömning av djup

Fingertestet
 Rodnad återkommer snabbt = ytlig skada
 Rodnad återkommer långsamt/ej = djup skada
 Hård, läderaktig = djup skada
Bedömning av djup

Nåltestet
 Vasst = ytlig
 Trubbigt = djupare
 Ingen känsel = fullhud
 Blöder = Ytlig
 Blöder ej = djup
Omläggning
Klipp bort nekroser
 Bevara blåsor!!!
Trasiga kan klippas bort.
 Kontrollera för infektion
 Ej antibiotika profylaktiskt!
 Bedöm behov för revision
 Ansikte behandlas öppet

Omläggning

Enklast:
 Salvkompresser innerst (Jelonet, Mepitel)
 Fuktade kompresser, tacrylvadd, gasbinda

Specialare:
 Antibakteriella förband (Contreet, Aquacel
Ag, Flammazine) - mkt dyra men bättre
Kan sitta 3-5 dgr
 Salvkompressen kan lämnas kvar
 Ej fuktigt andra omläggningen

Omläggning
Vidare omläggning efter behov
 Duscha av såren med ljummet vatten
 Smörj läkt hud med vitt vaselin
 Om grönt i förband (pseudomanas) lufta
och tvätta med ättika lösning x1/dygn

Omläggning av brännskada