ModifNIHSS för prehospital bedömning av patient med misstänkt

ModifNIHSS för prehospital bedömning av patient med misstänkt stroke
Personnummer:
Namn:
Orientering
Fråga om nuvarande månad och patientens ålder
Förståelse
Ge kommando: Slut ögonen! Knyt handen! (icke
paretiska sidan)
Ögonmotorik / ögonställning
Observera först ögonställningen. Testa sedan
ögonrörelserna
Datum:
Poängbedömning
0
1
2
0
1
2
Båda rätt.
Ett rätt.
Inget rätt (även afasi eller coma).
Båda rätt.
Ett rätt.
Inget rätt.
0
1
U.a.
Pat tittar från sjuka sidan, men
vid stimulering kan pat få över
blicken åt andra sidan.
Pat tittar från sjuka sidan och kan
inte få över blicken åt andra
sidan.
U.a.
Påverkat synfält åt ena sidan.
2
Synfält
Testa ett öga i sänder. Använd ”fingerviftning”, se
illustration nederst. *)
Pares i arm
Pat skall ligga. Lyft armarna ca 45 grader. Be pat
hålla kvar i 10 sek. Testa icke paretisk sida först.
Poäng avser sämsta sidan.
0
1
0
1
2
3
Pares i ben
Pat skall ligga. Rakt benlyft ca 30 grader. Be pat
hålla kvar i 5 sek. Testa icke paretisk sida först.
Poäng avser sämsta sidan.
4
0
1
2
3
Känsel
Testa med beröring eller trubbig nål på handrygg och
fotrygg
Språk / kommunikation
4
0
1
0
1
2
3
Håller kvar i 10 sek.
Sjunker inom 10 sek, men ej hela
vägen till underlaget.
Sjunker mot underlaget inom 10
sek, men med visst mothåll.
Faller omedelbart, men kan röras
mot underlaget.
Ingen rörlighet i armen.
Håller kvar i 5 sek.
Sjunker inom 5 sek, men ej hela
vägen till underlaget.
Sjunker mot underlaget, men
med visst mothåll.
Faller omedelbart, men kan röras
mot underlaget.
Ingen rörlighet i benet.
U.a.
Nedsatt känsel.
AMB
Klockan:
VÅRDAVD
Klockan:
HÖ
VÄ
HÖ
VÄ
HÖ
VÄ
HÖ
VÄ
U.a.
Lätt till måttlig dysfasi. Svårt att
hitta ord eller uttrycka sig.
Svår afasi, svarar i stort sett bara
”ja” och ”nej”
Stum, total afasi
Total poängsumma:
Undersökningsmomenten görs i tur och ordning, med patienten liggande. Varje delmoment testas så gott det går med hänsyn till patientens
förmåga att medverka.
Sedvanlig Triage enligt METTS skall alltid göras först.
Om pat har svårt att förstå givna instruktioner, försök att instruera patienten med ditt kroppsspråk.
•
•
•
0-1 poäng tyder på mycket lindrig stroke som normalt ej är aktuell för strokelarm
2-5 poäng tyder på måttlig stroke. Strokelarma om inte kontraindikationer enligt strokelarm-listan
föreligger.
6-19 poäng tyder på allvarlig stroke. Strokelarma om mindre än 8 timmar gått sedan insjuknandet om
det inte framkommer att patienten har en uttalad demenssjukdom.
*) Testa ett öga i taget. Be patienten titta på din näsa. Börja med att röra fingrarna i periferin av synfältet, flytta sedan handen successivt in
mot centrum tills patienten ser fingrarna. Testa uppe-nere-vänster-höger. Testa sedan med andra ögat förtäckt. Om du själv tittar på
patientens näsa under testningen testar du ditt eget synfält som jämförelse, du får då en bra referens för vad som är normalt.