Här - Delegia

Patient­
säkerhets­
dagen 2015
Onsdag eller torsdag, 11 och 12 mars
Folkets Hus, Barnhusgatan 12 –14, Stockholm
Arrangör: Patientsäkerhetskommittén,
Stockholms läns landsting
Patientsäkerhetsdagen 2015
Tillsammans med patienten gör vi vården säkrare
Program
07.15
Portarna öppnas
Registrering
07.30 Postersession 1
Poster och utställningsbesök
Kaffe och smörgås
Moderator för Patientsäkerhetsdagen 2015: Jacke Sjödin
08.15 – 08.35 Musik
Jazz med Caroline Fromell Quartet och Anna Nager sång
08.35 – 08.45 V
älkomna och några ord om dagens tema:
Tillsammans med patienten gör vi vården säkrare.
Sjukvårdslandstingsrådet Anna Starbrink hälsar välkomna
tillsammans med chefläkare Anna Nergårdh
08.45 – 09.10 Mer makt till patienten med nya patientlagen
Johan Assarsson, vd Inera och tidigare ordförande i Patientmaktsutredningen
09.15 – 10.00 Internationella perspektiv på patientdriven vård
arolyn Canfield Carolyn Canfield är en oberoende patientföreträdare
C
från Canada. I den rollen medverkar Carolyn till att förväntningarna hos
både patienter, vårdgivare och i befolkningen ska uppfyllas av hälso- och
sjukvården. Hon upplever att både patienter och medarbetare i vården är
fångna i ett svåröverskådligt sjukvårdssystem. Och underutnyttjade i att
vara experter i ett nödvändigt utvecklingsarbete som krävs för en bättre
sjukvård. Hon har belönats med titeln hedersföreläsare vid Faculty of
Medicine, University of British Columbia. 2014 utsågs Carolyn till Canadas
första enskilda patientsäkerhetsföreträdare.
10.00 – 10.40 Postersession 2
Poster och utställningsbesök
Kaffe, te, frukt
10.40 – 10.55 Självvald inläggning
med Christina Lagerbäck, överläkare,
sektionschef Norra Stockholms psykiatri
10.55 – 11.10 It takes three to tango.
– Patienter utvecklar vården genom patientnämnden
med Agneta Calleberg, förvaltningsjurist vid Patientnämnden
11.10 – 11.25 Patientkraft via e-tjänster ger säkrare vård
med Eva Pilsäter Faxner Samordnande chef, SLSO Ledning
Twitter: #psd15
2 pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2015
11.25 – 12.00 Vi vill också vara med att utveckla vården
Stéphanie Treschow upplevde vården som nära anhörig till en multisjuk
patient. Hennes erfarenhet fick henne att göra en karriärsomvändning. Från
börsmäklare i London till att idag driva två bolag med fokus på innovation
inom äldrevården. Stéphanie är civilekonom från Handelshögskolan och
delar med sig av sina reflektioner kring sjukvården som anhörig till multisjuk
patient i livets slutskede.
Cristin Lind började sitt engagemang för ökat inflytande och partnerskap
med sjukvården i USA efter att i flera år koordinerat vården för sin son som
har en komplex, kronisk och sällsynt diagnos. Hon har varit involverad i
projekt där patienter, professionen och andra intressegrupper samarbetat
för inkluderande vårdmodeller och processer. Sedan 2013 bor hon med
sin familj i Sverige och fortsätter sitt arbete för ökad patientmedverkan som
anställd vid QRC (Kvalitetsregistercentrum).
12.00 Lunch Postersession 3
Poster och utställningsbesök
13.15 – 15.30
Parallella sessioner med seminarier
15.30 Postersession 4
Poster och utställningsbesök.
Kaffe, te, frukt
Vårdgivarnas egna goda exempel på patientsäkerhetsarbete
16.00 Gästföreläsare
Kan man arbeta patientsäkert
vid internationella hjälpinsatser?
Ebolautbrottet i västra Afrika har riktat världens strålkastarljus mot sjuk­
vårdens globala utmaningar och förmåga att samarbeta, inte minst inom
patientsäkerhet. Hur kan man jobba patientsäkert i en utsatt miljö med
knappa resurser? Möt några kollegor med internationell erfarenhet,
lyssna till deras berättelser och perspektiv på säkerhetsfrågor.
11 mars Helena Nordenstedt, MD PhD, ST-läkare Medicinkliniken,
Danderyds sjukhus, FoAss/Kursledare, Global hälsa, Karolinska Institutet.
Under hösten och vintern har Helena fältarbetat för Läkare utan gränser i
Liberia med patienter som drabbats av ebola.
12 mars Johan von Schreeb är kirurg med global katastrofmedicin som specialitet,
17.00 Avslutning
IENT
AT
P
Anna Starbrink, Sjukvårdslandstingsråd och
Lena Ringstedt, ordförande i HSO i Stockholm
Den 11 mars utdelning av andra och tredje pris.
Den 12 mars utdelning av första pris.
ERHE
2015
T
ÄK
PRISE
Patientsäkerhetspriset 2015!
TS
16.45 S
docent vid Karolinska Institutet. Där leder han Kunskapscentrum för
katastrof­medicin. Johan är en av grundarna av Läkare Utan gränser i
Sverige. Under hösten 2014 arbetade han för WHO med koordinering av
Ebola insatserna i Sierra Leone. Han blev vald till årets svensk 2014, av
tidningen Fokus.
pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2 0 1 5 3
Patientsäkerhetsdagen 2015
Parallella seminarier under eftermiddagen
Seminarier sal A
Session I Fokusområde: Läkemedel/Kvalitetsuppföljning
Sal A rymmer cirka 300 åhörare
Moderator session I och II
Onsdagen den 11:e Louise Hagander, verksamhetsutvecklare, överläkare,
Danderyds sjukhus AB
Torsdagen den 12:e Staffan Blom, förvaltningschef, Patientnämndens
förvaltning
13.15 Klinisk farmaceut – en ny resurs i vårdteamet
Kan en klinisk farmaceut med sin unika kompetens bidra till ökad
patientsäkerhet? Sedan hösten 2014 finns en klinisk farmaceut integrerad i
vårdteamet på Ortopedkliniken på Södersjukhuset för att arbeta med enkla
läkemedelsgenomgångar och identifiera läkemedelsrelaterade problem hos
patienten.
Birgitta Elfsson, Klinisk farmaceut, leg apotekare, vo Ortopedi,
Södersjukhuset
13.35 Kliniska farmaceuter i vårdteamet –
för ökad patientsäkerhet
Syftet med farmaceuter i vårdteamet på kirurg- urologkliniken är att öka
patientsäkerheten genom att identifiera felaktigheter i läkemedelslistorna
samt att identifiera läkemedelsrelaterade problem. Under fyra månader
2014 identifierade farmaceuterna 4 077 st avvikelser i 1 797 patienters
läkemedelslistor.
Maria Danell Möller, Klinisk farmaceut
Jeanette Andersson, Klinisk farmaceut,
Kirurg – urologkliniken, Danderyds sjukhus AB
13.55 Ökad kvalitet på läkemedelsbehandlingen
på SÄBO TioHundra
Med hjälp av engagemang, information, omvårdnadsåtgärder och läkeme­
delsgenomgångar på SÄBO kunde TioHundra AB bland annat halvera ande­
len med olämpliga läkemedel till äldre och minska användandet av lugnande
medel till en fjärdedel.
Malin Alenius, chefsapotekare, TioHundra
4 pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2015
14.15 Förflyttning till parallellt seminarium
Session II Fokusområde: Läkemedel/Kvalitetsuppföljning
14.30 Diagnostiska fel är vanliga!
Diagnostiska fel är en av de vanligaste medicinska avvikelserna, och leder
ofta till patientskador. Kognitiva misstag och systemfel dominerar helt som
orsaker – kunskapsbrist är däremot ovanligt.
Patientens roll exemplifieras och diskrepansronden – ett sätt att dra lärdom
av dem inom radiologi presenteras.
Anders von Heijne, överläkare, röntgenavdelningen, Danderyd sjukhus AB
14.50 Strukturerad vårddata – Novellernas tid är förbi
Roligare än du tror! Så dokumenterar vi säkert, sökbart, kortfattat
och begripligt.
Martin Thorsell, överläkare, biträdande verksamhetschef, Ortopedklinken,
Capio S:t Görans Sjukhus
15.10 Ett-årsuppföljning av kvinnor med tredjeoch fjärdegradsskador efter förlossning
Att kvalitetssäkra omhändertagandet av kvinnor med tredje­och fjärde­
gradsskador efter vaginal förlossning genom att beskriva hur de upple­
ver sina eventuella besvär ett år efter förlossningen. Frågeformulär rörande
tarmfunktion, välbefinnande och begränsningar i det sociala livet skickades
ut 1 år efter förlossningen. Ann Olsson, Leg. barnmorska, Med. dr., Bäckenbottencenter/Kvinnokliniken,
Danderyds Sjukhus AB
pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2 0 1 5 5
Patientsäkerhetsdagen 2015
Parallella seminarier under eftermiddagen
Seminarier sal B
Session I Fokusområde: Delaktighet
Sal B rymmer cirka 300 åhörare
Moderator session I och II
Onsdagen den 11:e Anne-May Moberg, Ansvarig verksamhetsutvecklare,
Avd Somatisk specialistvård, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Torsdagen den 12:e Måns Belfrage, chefläkare, Capio S:t Görans Sjukhus
13.15 Fallrisk: vem bedömer patienten?
Sjukvården ska drivas kostnadseffektivt, patientsäkert och med god kvalitet.
Det arbetas strukturerat med att mäta och jämföra kvalitén men patienternas
delaktighet har glömts bort. Var passar patienterna in i arbetet med kvali­
tetsindikator fallriskbedömning egentligen?
Annika Tiliander, Leg. sjuksköterska, Ortopedkliniken, avd 24,
Södersjukhuset
13.35 En vinnande struktur! Evidensbaserad patientnytta
Fokusgrupperna är en struktur för att säkerställa evidensbaserade och mål­
inriktade arbetssätt med patienten i fokus. Nio fokusgrupper arbetar med
förbättringar och genomför upprepade mätningar. Mätningar genomförs
för att ta reda på hur det faktiskt är och är grunden för att leda och utveckla
verksamheten. 2014 genomfördes mer än 120 mätningar som har lett till
god måluppfyllelse i de nationella mätningarna. De ansvariga för grupperna
leder med fokus på att ”få det att hända” i organisationen vilket i år belönats
med Gyllene Äpplet 2:a pris!
Kristina Emanuelsson, sjuksköterska, enhetsledare, ortopedi,
Södersjukhuset
Marina Eriksson, sjuksköterska, enhetsledare, ortopedi,
Södersjukhuset
13.55 Involvera mera för säker vård
Vågar vi låta behovet styra? Genom att involvera både föräldrar och
barnmorskor i utvecklingsprocessen av familjens checklista blev verktyget
användbart för båda parter. Det är med stöd av checklistan som föräldrarna
styr samtal och information vilket bidrar till ökad delaktighet, egenkontroll
och trygghet.
Susanne Lindberg, verksamhetsutvecklare, barnmorska, Kvinnokliniken, Södersjukhuset.
6 pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2015
14.15 Förflyttning till parallellt seminarium
Session II Fokusområde: Delaktighet
14.30 Bedsiderapportering – om patienten med patienten
Hur kan vi förbättra informationsöverföring vid
skiftbyte?
Två vårdavdelningar har övergått från muntlig- och läsrapport till
”bedsiderapportering” som rutin. Detta har lett till att patienterna känner
sig mer delaktiga och bättre informerade, personalen är nöjdare och
överrapporteringstiden har minskat.
Emy Sandström, Leg. Sjuksköterska, Vo Kirurgi
Maria Lindström, Leg. Sjuksköterska Vo Kardiologi
Södersjukhuset AB
14.50 Närståendes upplevelser – ett kvalitetsmått på
intensivvård
Patienters medverkan i kvalitetsförbättringsarbete är viktigt. Kritiskt sjuka
patienter minns sällan intensivvården, vilket försvårar mätning av patient­
tillfredsställelse. En enkät som tillvaratar närståendes upplevelser, ger en
indikation på hur bemötande och delaktighet inom intensivvården fungerar.
Johan Thermaenius, intensivvårdssjuksköterska, Fil Mag
Anna Schandl, intensivvårdssjuksköterska, Med Dr
Centralintensiven (CIVA), Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
15.10 Rond tillsammans med föräldrar gör vården säkrare
Nya lokaler medförde föräldranärvaro på ett nytt sätt. Det ställer krav på för­
nyade arbetssätt där familjen är en tillgång i vårt ständiga säkerhetsarbete.
Ronden är grunden för planering av patientens behov av medicinsk vård och
omvårdnad och vi bjuder in föräldrarna att delta på ronden.
Ann-Britt Johansson, Chefsjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset
Kristina Jonsson, Utvecklingssjuksköterska/Kvalitetscontroller
Neonatalverksamheten Karolinska Universitetssjukhuset
pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2 0 1 5 7
Patientsäkerhetsdagen 2015
Parallella seminarier under eftermiddagen
Seminarier sal C
Session I Fokusområde: Patientsäkerhet i primärvården/
Fortbildning & kunskapsöverföring
Sal C rymmer cirka 300 åhörare
Moderator session I och II
Onsdagen den 11:e Dag Ström, läkare, utredare vid Myndigheten för vårdanalys
Torsdagen den 12:e Margareta Danelius, chefläkare, Ersta sjukhus
13.15 Om vi ska utgå från patientens behov
En presentation från det pilotprojekt som HSF programkontor genomfört
tillsammans med Jakobsbergsgeriatriken med utgångspunkt från ett patientoch anhörigperspektiv med syftet att identifiera utvecklingsområden inom
den geriatriska vården.
Maria Rothlin, omvårdnadschef, Jakobsbergsgeriatriken
Ros-Mari Liif, sjuksköterska och utvecklingsledare,
programkontoret och geriatrikenheten, HSF
13.35 Hur vi tog tag i patientlagen på Gustavsbergs vc
Vi övar oss på varandra genom rollspel som filmas. Sen diskuterar vi
vad vi ser; hur förhåller vi oss till våra patienter? Hur kan vi utifrån
patientlagen förbättra kvaliteten med avseende på patientens integritet,
självbestämmande och delaktighet? Hur ska ett patientmöte genomföras
där patienten känner sig informerad respekterad och delaktig? Vi för också
en Dialog med patientrepresentanter.
Kersti Ejeby, distriktsläkare, vårdcentralschef, Gustavsbergs vårdcentral
13.55 Samarbete mellan huvudmän för
minskat antal fall och frakturer
Tillsammans med äldreboenden, kommuner och ett antal stadsdelar arbetar
vi för att halvera fall & frakturer. Vi fokuserar på fallpreventiva åtgärder
i teamarbete. Riskbedömningar, läkemedelsgenomgångar med fokus på
fallrisk och fallpreventiva åtgärder. Redan nu har vi fått en tydlig bild av
risker och skador. Kom och hör mer om samverkan mellan olika huvudmän,
framtidens stora utmaning.
Stefan Amer, läkare, verksamhetschef, Familjeläkarna i Salstjöbaden
8 pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2015
14.15 Session II Förflyttning till parallellt seminarium
Fokusområde: Patientsäkerhet i primärvården/
Fortbildning & kunskapsöverföring
14.30 En modell för samverkan kring bibehållen munhälsa hos
den äldre sköra patienten – en patientsäkerhetsaspekt
Många äldre sköra tappar sin etablerade tandvårdskontakt, glappet är ett hot
mot god munhälsa som är en viktig del av bibehållen livskvalitet. Försämrad
munhälsa kan bland annat leda till smärta, undernäring och kroniska
infektioner. Trots detta är munhygien inte en självklar del av omvårdnaden
av äldre. Genom samverkan mellan tandvård och sjukvård har ett
utbildningskoncept tagits fram som sätter fokus på munnen som en naturlig
del av kroppen. Jakobsbergsmodellen stimulerar samverkan omkring
munhälsa och innehåller en teoridel och praktisk del med en munsimulator.
Christina Sundman, projektledare, magister i omvårdnad och
forskningsstuderande FOU nu, Jakobsbergs sjukhus
Pia Skott, Folktandvården Stockholms Sjukhem,
Akademiskt Centrum för Äldretandvård
Anders Lindunger, klinikchef, Folktandvården Jakobsbergssjukhus
14.50 Bergenmodellen
Inom psykiatrisk vård kan personal behöva ta fysisk kontroll över patienter.
Det innebär risker för både patienter och personal. Bergenmodellen
använder fysiska tekniker som utgår från att patienten ska utsätts för minsta
möjliga obehag. Syftet med Bergenmodellen är att jobba proaktivt genom
bemötande och skapandet av goda relationer i vardagen för att undvika
att hamna i dessa riskfyllda situationer. Hör mer om hur vi arbetar enligt
Bergenmodellen i en riskfylld vardag.
Ann-Kristin Öström Broo, chefsjuksköterska, psykiatri södra, SLSO
Johanna Anagrius, sjuksköterska, handläggare, Bergenmodellen, SLSO
15.10 Flödesorienterad kvalitetsuppföljning
Om vi styr och utvecklar utifrån retrospektiva data är inte det som att köra
bilen framåt och bara titta i backspegeln? Om vi följer upp på molnfrihöjd
ser vi då detaljerna som gör skillnad för patienterna? Hur bygger vi
ett kvalitetsledningssystem som är förankrat i verksamheten? Kan vi
vända blicken framåt och förutsäga hindren på vägen? Capios vision för
flödesorienterad kvalitetsuppföljning bygger på strukturerad vårddata.
Resultat från verksamheten följs upp i realtid. Möjligheten till realtidsdata
gör att vi kan uppfatta risker och brister under pågående vård och agera för
att förebygga vårdskador.
Niclas Skyttberg, Chefläkare, Capio S:t Görans sjukhus
pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2 0 1 5 9
Patientsäkerhetsdagen 2015
Parallella seminarier under eftermiddagen
Seminarier sal 307
Session I Fokusområde: Vårdprocesser
Sal 307 rymmer cirka 110 åhörare
Moderator session I och II
Onsdag den 11:e och Torsdagen den 12:e
Anna Lundin, patientsäkerhetsstrateg, Medicinsk stab, HSF
13.15 En FRAM komlig väg för att skapa
en bild av vårdens komplexitet
Inom vården vill vi patientens bästa. För att detta ska ske krävs att samtliga
vårdgivare samverkar, något alla känner till, men varför blir det inte så ?
Med hjälp av FRAM, en analys metod, vilken används för att belysa
verkligheten i nutid så har under hösten 2014 ett projekt drivits för att
belysa/finna förbättringsåtgärder för samverkan inom SLL. Hur projektet
gick visar detta seminarium.
Barbro Kedinge Cyrus, bitr överläkare, Medicinkliniken,
Capio S:t Görans Sjukhus
Eva Biderstrand , Handläggare, SLSO
Lena Kallin Persson, kvalitetsutvecklare, TioHundra AB
Elicia Lindekrantz, bitr. överläkare, Stab Kvalitet och Patientsäkerhet,
Karolinska Universitetsjukhuset
13.55 Utveckling av en pedagogisk modell för ökad
kunskap, delaktighet och säkerhet i cancervården
Den nya patientlagen poängterar betydelsen av patienternas rätt till kunskap
för att kunna vara delaktiga i vården. Syftet med projektet är att ta fram en
pedagogisk modell för att underlätta patienters deltagande i cancervården
och att skapa ett lärandecentrum för patienter med cancer.
Lena Engqvist Boman, doktorand vid Institutionen för lärande,
informatik, management och etik, Karolinska Institutet och
projektmedarbetare i Bröstcancerplan 4D vid Regionalt Cancercentrum,
Stockholm/Gotlandregionen
10 pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2015
14.15 Förflyttning till parallellt seminarium
Session II Fokusområde: Vårdprocesser
14.30 Multidisciplinär personcentrerad vård av kronisk
sjukdom med etablerad hjärtkärlsjukdom, nedsatt
njurfunktion samt diabetes
Vid Danderyds sjukhus öppnades nov. 2013 Sveriges första HND-centrum,
det andra i världen. HND-centrum är en öppenvårdsklinik som skall
ersätta besök hos flera läkare och sjuksköterskor, där istället kompetens
och sjukvård samlas och samordnas omkring patienten. HND-centrum
arbetar med ett multiprofessionellt personcentrerat omhändertagande och
bemannas av specialistläkare, sjuksköterskor och paramedicinsk personal
från både hjärt-, medicin- och njurmedicinska klinikerna.
Jonas Spaak, specialistläkare, Danderyds sjukhus AB
14.50 Personcentrerad Rapport – ett nytt arbetssätt
för bättre patientsäkerhet och delaktighet
Överrapportering mellan personalen tillsammans med patienten testas och
utvärderas inom slutenvården på onkologiska kliniken vid Karolinska Uni­
versitetssjukhuset. Vi presenterar ett sätt att göra patienter mer delaktiga i
sin vård, utifrån en pågående vårdforskningsstudie.
Anna Kullberg, sjuksköterska och doktorand, Karolinska Universitetssjukhuset
Lotta Forsberg, chefssjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset
15.10 Palliativprocessen – För en värdig vård
vid livets slut inom akutsjukvården
Varför vårdar vi hela vägen in i kaklet? Hur gör man för att implementera ett
palliativt förhållningsätt inom akutsjukvården? Med en kronisk progressiv
sjukdom är det svårt att veta vart livets slutskede börjar och detta leder ofta
till otillräcklig palliativ vård
Föreläsare 11/3: Nina Öhnfeldt, bitr.chefsjuksköterska, vårdavdelning 71
Malin Johnsson, Wind sjuksköterska, dialysmottagningen,
Danderyds sjukhus AB.
Föreläsare 12/3: Nina Öhnfeldt, bitr.chefsjuksköterska, vårdavdelning 71
Lina Lindgren, sjuksköterska dialysmottagningen Löwenströmska,
Danderydssjukhus AB
pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2 0 1 5 1 1
Patientsäkerhetsdagen 2015
Parallella seminarier under eftermiddagen
Seminarier sal 300
Session I Fokusområde: Sal F rymmer cirka 80 åhörare
13.15–14.15 Säkert vårdarbete i vardagskaos – från golv till ledning
Här diskuteras utifrån ett praktiskt exempel medarbetarens och chefens
möjligheter att hantera en komplex sjukvårdsmiljö så att patienter hålls
så säkra som möjligt. Vi utgår från såväl praktik som forskning samt vill
stimulera till reflektion över den egna organisationen. Vad vet vi om vilka
arbetssätt som ger säkra system i vården? Vilka arbetssätt kan öka hälsooch sjukvården förmåga att ge patienter en säker vård trots turbulens och
oväntade situationer?
Seminarieledare:
Marion Lindh, patientsäkerhetsexpert
Mirjam Ekstedt, Kungliga Tekniska Högskolan
12 pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2015
14.15 Förflyttning till parallellt seminarium
Session II Fokusområde:
14.30–15.30 Patientmedverkan gör vården säkrare
I Sverige är de medicinska resultaten av vården bättre än i de flesta länder.
Dock är vårdskadorna fortfarande ett stort problem. Forskning visar att
inställning till risker i vården har betydelse för hur säker vården är. Det krävs
ett systematiskt arbete där också patientens erfarenheter och kunskaper tas
till vara.
Patientsäkerhetslagen ställer krav på vårdgivaren att ge patienter och
deras anhöriga möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbete, bl a genom att
medverka i beslut om behandling, omvårdnadsåtgärder och rehabilitering.
På seminariet kommer det att ges konkreta exempel på hur detta kan gå till.
Eva Estling, samordnare, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL),
patientsäkerhet
Agneta Andersson, projektledare, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)
pat i e n t s ä k e r h e t s d a g e n 2 0 1 5 1 3