Inkomstförfrågan,

1 (4)
Inkomstförfrågan,
för beräkning av omvårdnadsavgift 2015
Personuppgifter
Namn
Personnummer
Gatuadress
Postnummer
Telefon
E-post
Xczxcz<
Ensamstående
Inneboende
Sammanboende
Postadress
Gift/registrerad partner
Hemmavarande barn
Personnummer
Namn maka/make/sambo
Personnummer
För att rätt avgift ska kunna beräknas, måste Du fylla i denna blankett och sända tillbaka den senast
14 dagar efter mottagandet.
Högsta avgift kommer att debiteras till dess att inkomstuppgifter har inkommit.
Avgiften kommer inte att ändras bakåt i tiden på grund av för sent inlämnad inkomstuppgift.
SIG3000, v4.0, 2012-09-24
Jag avstår från att lämna uppgifter
Jag vill inte lämna uppgifter om ekonomiska förhållanden som rör mig eller make/maka. Jag är
införstådd med att någon beräkning av inkomst, förbehållsbelopp eller avgiftsutrymme inte kan
göras och att jag därmed accepterar att betala full avgift enligt kommunens taxa.
Underskrift sökande
Datum
Underskrift maka/ make/ registrerad partner
Datum
2 (4)
Månadsinkomst före skatt (bruttoinkomst)
Bifoga underlag som styrker inkomsterna
Pension från Pensionsmyndigheten
Sökande
Make/maka
Hämtas automatiskt från
pensionsmyndigheten.
SPV
KPA
Alecta
AMF/AFA
Privat pensionsförsäkring
Övrig pension, ange vad: …………………
Utlandspension, i Svenska kronor
Betalar skatt på utlandspension i Sverige
Ja
Nej
Ja
Nej
Inkomst av tjänst (ej pension)
Ange vad: ……………………..
Inkomst av näringsverksamhet
Övriga inkomster, ange vad: ………………
Bostadstillägg/särskilt bostadstillägg/bostadsbidrag
Hämtas automatiskt från
Försäkringskassan/Pensionsmyndi
gheten.
Bostadstillägg
Om du inte har sökt bostadstillägg/bostadsbidrag kan du kontakta:
Pensionsmyndigheten om du är 65 år och äldre. Tel. 0771-776 776 (personlig service)
eller www.pensionsmyndigheten.se
Försäkringskassan om du är yngre än 65 år. Tel. 0771-524 524 (personlig service) eller
www.forsakringskassan.se
Jag har ansökt om bostadstillägg/bostadsbidrag
Södergatan 20, Märsta 195 85 Märsta Telefon 08-591 260 00 vx Fax 08-591 266 18 [email protected] www.sigtuna.se
3 (4)
Inkomst av kapital/år
(avkastning 31 december föregående år, se årsbesked från bank)
Ränteinkomster före skatt per år
Uppgifter om bostad,
Bifoga underlag (ex. hyresspecifikation) som styrker hyra/avgift
Hyresrätt/bostadsrätt
Hyra/avgift per månad
Bostadsyta, kvadratmeter (vid kallhyra)
Ingår hushållsel i hyra/avgift
Ja, ange belopp ………………….
Nej
Kallhyrd bostad
Ja
Nej
Ränteutgift på lån för bostaden/år (ej amortering)
Egen fastighet (permanent bostad)
Byggår
Taxeringsvärde
Bostadsyta, antal kvadratmeter
Tomträttsavgäld per år (avgift för tomtmark)
Bostaden delas med maka/make/registrerad partner/sambo
Bostaden delas med annan person
Har du god man/förvaltare
Ränteutgift för lån på bostaden per år (ej
amortering)
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Kr/år
Arvode till god man/förvaltare per år (uppges om arvodet betalas av den enskilde)
Bifoga arvodesbeslut.
Offentliga uppgifter kan komma att inhämtas från pensions- och skattemyndigheten vid behov av
komplettering.
Lämnade uppgifter kommer att behandlas i enlighet med personuppgiftslagen, PuL
Nedanstående person har fullmakt att agera för min räkning i övrigt med frågor som
rör mina/våra avgifter:
Södergatan 20, Märsta 195 85 Märsta Telefon 08-591 260 00 vx Fax 08-591 266 18 [email protected] www.sigtuna.se
4 (4)
För- och efternamn
Gatuadress
Postnummer
Telefon
E-post
Postadress
God man
Närstående (ange relation) ……………………….
Denna person är även postmottagare
Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna är riktiga och fullständiga.
Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela förändringar som kan påverka min
avgift.
Datum
Sökandes namnteckning
Datum
Medsökandes namnteckning
Behjälplig vid ifyllandet, namnteckning
Behjälplig vid ifyllandet, namnförtydligande samt telefonnr
Ifylld blankett returneras till:
Sigtuna kommun
Myndighetsgruppen ÄoN
Avgiftshandläggare
195 85 Märsta
Telefon avgiftshandläggare: 08 -591 264 28
Sigtuna kommuns växel: 08- 591 260 00
Mail: [email protected]
Södergatan 20, Märsta 195 85 Märsta Telefon 08-591 260 00 vx Fax 08-591 266 18 [email protected] www.sigtuna.se