Hälsodeklaration - Karolinska Sjukhuset

Namn
Personnummer
Hälsodeklaration
Längd (cm)
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
TOLKBEHOV? JA ☐
SPRÅK:
Vikt (kg)
NEJ ☐
Fyll i hälsodeklarationen och skicka in i så snart som möjligt så att en operation ev kan inplaneras!
Har du eller har du haft någon av dessa
sjukdomar?
Hjärtsjukdom (rytmrubbning, kärlkramp,
infarkt, hjärtsvikt, blåsljud eller annat)
Högt blodtryck
Diabetes – Om Ja, ange om tablett- eller
insulinbeh
Annan hormonell sjukdom, ex
sköldkörtelsjukdom
Astma eller annan lungsjukdom, ex KOL
Leversjukdom, ex hepatit, gulsot
Njursjukdom eller dialys
Blodproppssjukdom, ex lungemboli,
ventrombos
Sjukdom i nervsystem eller muskler
Psykisk sjukdom
Rygg-, nackbesvär eller reumatisk sjukdom
Allergi eller läkemedelsöverkänslighet
Smittsam sjukdom; ex HIV, VRE, MRSA, TBC
Vårdats på sjukhus utomlands de senaste 6
månaderna
Svårläkta sår
Annan sjukdom
Har du besvär med något av följande?
Bröstsmärtor, hjärtklappning, oregelbunden
hjärtrytm
Bensvullnad, kissar >1 g/natt eller
andfåddhet när du ligger ned plant
Morgonhosta eller långvarig hosta med
upphostningar
Ökad blödningsbenägenhet eller finns
blödarsjuka i släkten
Svårt att gapa stort
Problem med tänderna (lösgom, brygga,
implantat)
Dagliga besvär med sura uppstötningar,
övre magmunsbråck
Misstänkta andningsuppehåll eller svår
snarkning när du sover
Långvariga problem med smärta/värk
Stomi, urinkateter eller dylikt
Övriga besvär som du vill nämna?
Ja
Nej Kommentar:
Ja
Nej Kommentar:
VG VÄND
Operationer/undersökningar
Tidigare underökningar av hjärta eller
lungor
Tidigare operationer inklusive eventuella
operationskomplikationer
Tidigare problem i samband med narkos, ex
illamående eller andra problem
Övrigt
Någon ovanligt sjukdom i din släkt? Ex
porfyri, amyloidos, thalassemi?
Om du är kvinna; kan du vara gravid?
Röker du?
Dricker du alkohol?
Ja
Nej När och var, kommentar:
Ja
Nej Kommentar:
Om ja, datum för senaste mens:
Hur mycket?
Antal glas vin/öl/starksprit per vecka
Har du kraftigt nedsatt hörsel/syn?
Klarar du långpromenader/3 trappor utan
ansträngning?
Jag har tagit del av skriftlig
patientinformation
Jag har läst om biobank och
accepterar att prov sparas
Får upplysning lämnas till
anhörig via telefon
Ja
Nej
Mätvärden (ex puls, blodtryck) får sparas utan
namnuppgift för att användas vid forskning
Är du folkbokförd i Stockholms län?
Adress:
Ort, datum:
Telefon
(dagtid):
Telefon
(kvällstid):
Telefon
(dagtid):
Telefon
(dagtid):
Telefon
(kvällstid):
Telefon
(kvällstid):
Anhörig:
Anhörig:
ENBART FÖR SJUKHUSETS NOTERINGAR
Hälsodeklarationen bedömd av
Datum:
 Sjuksköterska
 Narkosläkare
Planering:
Namn:
Namn:
Datum:
Datum:
Accepteras för op K 59
Kallas till anestesimott
Övriga anteckningar:
Ja ☐ Nej ☐
Ja ☐ Nej ☐
Nej
Kan du komma till operation med kort varsel?
Underskrift:
E-postadress:
Ja
ASA-klass: 1 ☐ 2 ☐
4☐ 5☐
3☐
ASA-klass: 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐
4☐ 5☐
Namn
Personnummer
Läkemedelslista
Sänd in läkemedelslistan tillsammans med hälsodeklarationen.
Om du har en egen läkemedelslista kan du skicka in den i stället. Vet du inte detaljer om din medicinering
ska du be om hjälp från vårdcentralen eller dina anhöriga. Vid behov, fortsätt på baksidan.
Regelbunden medicinering:
☐ Ingen
Läkemedel
Styrka
Dosering
Klockslag
Styrka
Dosering
Klockslag
Medicinering vid behov:
☐ Ingen
Läkemedel