Hjärtsviktsföreläsning Michael Melin 150123 - Ping-Pong

Hjärtsvikt
Michael Melin
Hjärtkliniken, Karolinska Huddinge
2015-01-23
Litteraturtips
Läkemedelsboken
Internmedicin
Stig Persson: Kardiologi – hjärtsjukdomar hos vuxna
www.escardio.org
Patientfall
Richard, född 1980
Vid två års ålder opererad för teratom i saccrum, växt
inåt rectum. Maligna celler hittades, fick postoperativ
strål- och cytostatikabehandling.
Vid mönstring upptäckters patologiskt EKG,
remitterades till STS där eko enl pat visade förstorad
vä kammare. Alltid tränat mycket.
Sedan 2007 kontroller hos privat hjärtläkare pga
hjärtsvikt där eko visat EF ca 30%. Insatt på
sedvanlig sviktbehandling.
Patientfall
Träffar pat maj -08, han orkar då gå ca tre halvtrappor
innan han blir helt slut. Svettig, blek på
mottagningsbesöket.
EKG sinusrytm, LBBB, 120 ms.
Eko: dilaterad vä-kammare på 67 mm, uttalad sänkt väkammarfunktion, EF 15%. Global hypo/akinesi, PAtryck ca 40 mmHg.
NT-proBNP 4620.
Patientfall
Får CRT-D juni -08
Snabb förbättring, eko aug -08 visade måttlig dilaterad
VK med global sänkt systolisk funktion, EF ca 30%
NYHA IIIbI
Senaste ekot mars -10 visade måttligt dilaterad vä
kammare, 64 mm, EF ca 45%, normalt PA-tryck
Blivit pappa, nytt jobb
NT-proBNP 494 sept -09
Stora volymer och höga
kostnader
Statistik från 2011
1a diagnos
•5000 individer
•7700 vårdtillfällen
•Ca 300 msek
1a+2a diagnos
•8400 individer
•14000 vårdtillfällen
•Ca 600 msek
•Health Navigators rapport till SLL
2008
•Msek och 1a diagnos
7
Hjärtsvikt - indelning
•
•
•
•
Ejektionsfraktion= slagvolym (end-diastolisk volym
minus end-systolisk volym)/end-diastolisk volym
Normal EF > 50 %
HF-REF (Heart Failure with Reduced Ejection
Fraction) = systolisk hjärtsvikt
– nedsatt kontraktionsförmåga, EF < 35 %
HF-PEF (Heart Failure with Preserved Ejection
Fraction) = diastolisk hjärtsvikt
– störd relaxation, ökade fyllnadstryck, försämrad
diastolisk fyllnad, EF > 40-45 %
Hjärtsvikt - indelning
Epidemiologi
• 1-2 % av vuxna befolkningen, > 10 % från 70 års
åldern och uppåt
• 200 000 personer i Sverige beräknas ha
symtomgivande hjärtsvikt
• Minst lika många har nedsatt systolisk hjärtfunktion
utan symtom
• I Europa har minst 10 miljoner symtomgivande
hjärtsvikt
• Varje år insjuknar 30 000 personer i Sverige i
hjärtsvikt
• Hjärtsvikt är vanligaste orsak till att personer > 65 år
tas in på sjukhus
Definition
• Hjärtsvikt defieneras som ett tillstånd där hjärtat
inte förmår pumpa tillräckligt med blod för att ge
adekvat blodförsörjning av kroppens organ, trots
normala fyllnadstryck, eller enbart på bekostnad av
ökade fyllnadstryck
• Multiorganssjukdom
• Förenat med dålig prognos
Definition
Prognos
• Utveckling och förbättring av hjärtsviktsbehandling
har visar förbättrad överlevnad vid hjärtsvikt i vissa
grupper
• 1988-2000 150 000 patienter: 5-10% årlig minskning
av död i hjärtsvikt, ffa hos yngre patienter
• Fortfarande hög total dödlighet
Dödligheten i hjärtinfarkt har minskat medan dödligheten i
hjärtsvikt är oförändrad trots nya läkemedel, device och
hjärtpumpar
•Källa Socialstyrelsen ” hjärtinfarkt 1987-2010”
14
Dödligheten i hjärtsvikt har enligt
RiksSVIKT 2002-2010
•1 årsöverlevnaden i hjärtsvikt
i Sverige är drygt 80% men
har inte förbättrats trots
nya behandlingsformer
•Källa: Lars Lund, Vårmötet 2012
De nya behandlingsformerna som CRT/ICD når ej
patienten trots högsta indikation i guidelines och att
otillräckliga doser ges av etablerade
hjärtsviktsmediciner
•Källa RiksSvikt T Thorvaldsen,Vårmötet 2012
Viktiga differentialdiagnoser
• Lungsjukdomar, spec KOL
• Övervikt
• Myokardischemi (tyst ischemi)
• Lungemboli
• Sömnapné
Hjärtsvikt
Symptom
Status
Andfåddhet
Ortopne
Nattlig hosta
Nedsatt arbetsförmåga
Trötthet
Viktuppgång
Viktnedgång
Yrsel/svimning
Depression
Halsvensstas
Tredje ton (galopprytm)
Takykardi
Takypne
Bensvullnad
Hepatomegali
Ascites
Kakexi
•Viktigt att ange i
journal!
Orsaker till hjärtsvikt
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ischemisk hjärtsjukdom
Hypertoni
Diabetes
Arytmi
Kardiomyopatier (dilaterad; hypertrof; hypertrof
obstruktiv kardiomyopati)
Klaffel
Myokardit
Alkohol
Aortadissektion
Idiopatisk
Orsaker till hjärtsvikt
• HF-REF: ischemisk hjärtkärlsjukdom står för ungefär
2/3 av fallen, hypertoni och diabetes bidragande
faktorer
• HF-PEF: oftare äldre, överviktiga, kvinnor, hypertoni,
förmaksflimmer
Diagnos?
Diagnos?
Hjärtsviktens onda cirkel
Hypertoni
Ischemisk hjärtsjukdom
Ökad belastning/skada på hjärtmuskeln
Nedsatt kammarfunktion
Ökat afterload-perifert motstånd
Ökat preload-fyllnadstryck kammare
Dilatation av kammaren
Neurohormonell aktivering
(framförallt sympatikus och RAAS)
Perifer vasokonstriktion
Salt- och vattenretention
Hjärtsvikt – ”den onda cirkeln”
Noradrenalin
Angiotensin II
Vasopressin
Takykardi
Vasokonstriktion
Aldosteron
Endotelin
Salt / vatten
retention
Törst
Diagnostik
Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt
• Anamnes
• Status
• EKG
• BNP eller NT pro BNP
• Lungröntgen
Objektiva mätmetoder
• Ekokardiografi
– Systolisk funktion (EF< 45%) (HF-REF)
– Diastolisk funktion (EF>45-50%) (HF-PEF)
– Akut hjärtsvikt och nytillkommet blåsljud, tidigt
EKO!
• MR
• Myokardscintigrafi
• Angiografi
NT-proBNP
Beslutsmodell vid misstänkt hjärtsvikt
Hjärtsvikt?
NT-proBNP
normalt
Hjärtsvikt
osannolikt
förhöjt
Ekokardiografi
normalt
nedsatt hjärtfunktion
Diagnos hjärtsvikt
Prognos och
optimerad behandling
Hjärtsvikt möjlig
Riskpatient
Behandlingsmöjligheter
Diuretika
ACE-hämmare/ARB
Betablockad
Aldosteronreceptorantagonist
ACE-hämmare+ARB
Digitalis
Ivabradine
Inotropa droger – levosimendan, dobutamin
CRT – cardiac resyncronisation therapy (biventrikulär
pacemaker) +/- ICD
• LVAD/hjärttransplantation
• Fysisk träning
• Egenvård-utbildning
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cave
Behandling av akut hjärtsvikt
• Nitroglycerin
• Sublingualt eller iv
• Vänstersvikt med förhöjda fyllnadstryck
• Hypertoniorsakad hjärtsvikt
– Dosberoende relaxation av glatt muskulatur mest
på vensidan (minskad preload) men även på
artärsidan (minskat afterload). Dilatation av
kranskärl
– Ökar cGMP i den glatta muskelcellen
Behandling av akut hjärtsvikt
• Furosemid 20-40 mg iv
• Akut lungödem, andra ödem vid hjärtsvikt
• Ökar venkapacitans som medför akut insättande
minskat fyllnadstryck i vänster kammare
• Snabbt insättande dosberoende diuretisk effekt
– Verkar genom hämning av kloridabsorptionen i den
uppåtstigande delen av Henles slynga i njuren.
Effekt även i proximala och distala tubuli. Ökar
Na, Mg och Ca-utsöndring men ger lägre kaliumoch bikarbonatutsöndring i urin jmf tiaziddiuretika
vid samma diures.
Behandling av akut hjärtsvikt
• Morfin 2-5 mg iv (bra eller dåligt?)
– Potent analgeticum via CNS effekter på olika
nivåer. Förändrad smärtupplevelse och höjd
smärttröskel
– Ökad ADH-frisättning (minskar diures)
– Andningsdepressivt
– Bronkokonstriktion
Behandling av akut hjärtsvikt
•
O2 med önskad saturation > 90% (Gärna blodgas!)
•
CPAP
•
Frekvensreglering
•
Digoxin 0,5-0,75 mg iv
– Ökar kontraktiliteten i hjärtmuskeln, minskar hjärtfrekvensen
genom vagusstimulering och förlängd överledning i AV-noden.
– Iv, effekt efter 10 min, max efter 2-4 tim, po ½-1 tim, max efter 57 tim
•
Seloken 1-5 mg iv
– max iv dos 20 mg
– Selektiv beta-1-receptorblockad
– Vid högre doser kan beta-2-receptorer påverkas
(bronkkonstriktion)
– Negativ inotrop effekt (ökad hjärtsvikt)
Lungödem, behandling
• Hjärtsängläge
• Syrgas
• CPAP ( continous positive airway pressure):
tryck 5-7.5 upp till 15 cm, O2 : 30%-100%, mål
saturation > 100%
• Nitroglycerin vid systoliskt BT >100 mmHg
• Diuretika - Furosemid 20-40 mg iv, KAD
• Morfin 2-5 mg iv vb
• Ev digoxin 0.25 mg iv vb vid snabbt förmaksflimmer
Farmakologiskt cirkulationsstöd
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Dopamin
Dobutamin
Noradrenalin
Adrenalin
Phenylefrin
Isoprenalin
Milrinone (fosfodiesterashämmare)
Levosimendan
Vasopressin
Farmakologiskt cirkulationsstöd
• Vasopressorsubstanser: inducerar vasokonstriktion
och ökar MAP
• Inotropa substanser: ökar hjärtats kontraktilitet
• Adreneraga receptorer:
– Alfa 1: vasokonstriktor i kärlvägg, förlänger
kontraktion i hjärtmuskel
– Beta 1: hjärtmuskel, ökad inotropi och kronotropi,
minimal vasokonstriktion
– Beta 2: vasodilator i kärlvägg
– Dopamin: kärlbädd i njure, mesenterium, kranskärl,
hjärna. Vasodilatation. En subtyp kan ge
vasokonstriktion genom att inducera norepinefrin.
Inotropa droger vid svår hjärtsvikt
Egenskaper
Dobutrex
Corotrop
Simdax
Klass
Katecholamin
PDE-hämmare
Ca-sentitiserare
Ökad
Ja
kontraktilitet?
Ja
Ja
Vasodilator?
Mild perifer
Perifer
Coronar och
systemisk
Ökat
syrebehov?
++
+/0
0
Arrytmogent?
VT
SVT, VT
0
Adm
iv
iv,po
iv
Interaktioner
?
Nej
Få
Nej
Biverkning
Taky, högt BT
VES, VT, lågt BT,
HV
HV, lågt BT
Behandling - läkemedel
Basbehandling är:
• ACE-hämmare eller ARB
• Betablockare
• Aldosteronantagnonist
Minskad mortalitet och morbiditet. Bromsar
upp sjukdomsförloppet.
ACE-hämmare/A2-blockare
• Minskar hjärtats arbete genom att:
Sänka blodtrycket
Vasodilatation
Betablockare
• Avlastar hjärtat ffa genom att minska
hjärtfrekvensen
• Hjärtat får då mer tid att fylla sig, varvid
pumpningen blir effektivare
• Motverkar stresshormonpåslaget som finns vid
hjärtsvikt
• Skyddande effekt mot rytmrubbningar
• Sänker även blodtrycket
Pacemaker
Biventrikulär pacemaker=CRT (cardiac resyncronisation
therapy)
ICD (implantable cardioverter-defibrillator)
RA
RV
LV
Underbehandling
•
Underbehandling i primärvård av patienter med hjärtsvikt.
–
•
•
•
Adekvata doser av hjärtsviktsläkemedel (betablockerare och RAAS-hämmare) hos
endast c:a 20% av patienterna.
Brister i vårdkedjor
–
Mellan sjukhus och primärvård
–
I informationsutbytet mellan olika vårdgivare och mellan vårdgivare och patienten
Gravt underutnyttjade av livsförlängande behandlingsformer
–
Pacemaker (CRT),
–
Implanterbar defibrillator (ICD)
–
Vänsterkammarpump (LVAD)
LVAD utvecklas snabbt och kan i vissa fall ersätta hjärttransplantation
47
Mekanisk pump
Nyheter i guidelines 2012
• Emphasis-HF: Aldosteronblockad (Inspra) vid NYHA II
• FAIR-HF: Anemikorrigering med iv järn
• SHIFT: Strikt hjärtfrekvenskontroll med ivabradine
• Diastolisk hjärtsvikt: RAAS-blockad minskar
sjukhusinläggning men ej mortalitet,
aldostronrecpetorblockad mest lovande?
• Utökad indikation för CRT
• Diskussion kring kateterburna klaffåtgärder
• Rek ang VAD och transplantation
•OBS!
Nytt!
•Frekvenskontroll vid kompenserad hjärtsvikt och förmaksflimmer
•Utvidgad indikation !
•
•ECMO
Heart Mate II
•På insidan