Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt

Vårdprogram
för kronisk hjärtsvikt
Ett regionalt vårdprogram är ett styrande dokument som utförare av hälsooch sjukvård i Region Skåne ska följa såvida inte särskilda skäl föreligger.
Regionala vårdprogram tas fram i nära samverkan med berörda
sakkunniggrupper och fastställs av ansvariga för hälso- och sjukvård inom
Region Skånes koncernledning.
Hemsida: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/
Fastställt 2015-03-15
Giltigt till 2017-02-28
Förord
Hjärtsvikt är ett vanligt tillstånd – särskilt hos äldre. Rätt behandling kan avsevärt förbättra
patientens situation och förhindra akut inläggning på sjukhus. Under 2014 har ett flertal
hjärtsviktmottagningar inrättats inom primärvården. För att ge alla patienter likvärdig vård och
för att basera utredning och behandling på bästa tillgängliga kunskap finns ett behov av
gemensamma riktlinjer. Regionala medicinska kunskapsgruppen för hjärta/kärl i Södra
sjukvårdsregionen har nu tagit fram ett vårdprogram som blir enhetligt för hela Södra
sjukvårdsregionen.
För att möta framtidens krav och för att sätta patientens behov i centrum måste parallellt
med detta vårdprogram också ny teknik till exempel inom e-hälsa utvecklas och
implementeras inom olika delar av den aktuella vårdprocessen.
Vårdprogrammet fastställs härmed att gälla för all hälso- och sjukvård som finansieras av Region
Skåne.
Malmö 2015-03-23
Ingrid Bengtsson-Rijavec
Hälso- och sjukvårdsdirektör
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
2
Förord ....................................................................................................................................2
Vårdprogramsgrupp ................................................................................................................4
Förankring och remissyttrande ................................................................................................4
Avgränsning och definition.....................................................................................................4
Epidemiologi ..........................................................................................................................6
Symtom och kliniska fynd ......................................................................................................6
Diagnostik ..............................................................................................................................7
Behandling .............................................................................................................................8
Prevention ............................................................................................................................16
Omvårdnadsaspekter ............................................................................................................22
Vanliga problem under behandling .......................................................................................24
Referenser och länkar ...........................................................................................................26
Appendix: Basbehandling, titreringsscheman förhjärtsviktsmottagning.................................27
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
3
Vårdprogramsgrupp
Vårdprogrammet är framtaget av en arbetsgrupp utsedd av den Regionala Medicinska
Kunskapsgruppen (RMK) Hjärta/kärl i Södra sjukvårdsregionen.
Medlemmar i vårdprogramsgruppen:
Steen Jensen, Blekingesjukhuset, Karlshamn (ordförande)
Björn Kornhall, Skånes Universitetssjukhus, Lund (redaktör)
J. Gustav Smith, Skånes Universitetssjukhus, Lund (redaktör)
Per Berglund, Östra Läkargruppen, Kristianstad
Olle Bergström, Centrallasarettet, Växjö
Maria Främby, Blekingesjukhuset, Karlskrona
Peter Hårdhammar, Hallands sjukhus, Halmstad
Ingela Sjölin, Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Förankring och remissyttrande
Berörda verksamheter i Region Skåne har lämnat synpunkter som beaktats i den slutliga
utformningen av vårdprogrammet.
Avgränsning och definition
Hjärtsvikt är ett syndrom med sjunkande ansträngningstolerans och objektiva tecken på
nedsatt hjärtfunktion. Förbättring vid specifik behandling talar för diagnosen.
Hjärtsvikt klassificeras utifrån:
1) Om det är en akut insättande svikt eller en kronisk svikt.
2) Den kliniska svårighetsgraden, uttryckt som funktionsklass enligt New York Heart
Association (NYHA).
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
4
3) Om det är den vänstra eller den högra hjärtkammaren eller båda kamrarna som sviktar.
4) Om svikten visar sig som dåliga blodflöden framåt (forward failure) och/eller genom
blodstockning bakåt (backward failure) från det ena eller det andra eller båda förmaken.
5) Om det är den systoliska vänsterkammarfunktionen som är nedsatt (HF-REF; Heart
Failure with Reduced Ejection Fraction) eller om det är den diastoliska
vänsterkammarfunktionen som är nedsatt (HF-PEF; Heart Failure with Preserved Ejection
Fraction).
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
5
Kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HF-REF) är orsak till
en stor men också förebyggbar sjuklighet och dödlighet.
Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HF-PEF) kallas också för
diastolisk vänsterkammardysfunktion. Tillståndet är vanligt i hög ålder och det är svårt att
behandla på annat sätt än med diuretika i symtomlindrande syfte.
Den kliniska funktionsförmågan påverkar prognos och behandlingsval och klassificeras enligt
tabellen nedan:
NYHA-klass
I
II
III
IV
Funktionsförmåga
Ingen begränsning av fysisk aktivitet på grund av
hjärtsviktsymptom (trötthet, andfåddhet).
Symtom vid mer än måttlig fysisk aktivitet.
Symtom vid lätt till måttlig fysisk aktivitet.
Symptom redan i vila, värre vid minsta ansträngning. Vanligen
sängliggande.
Epidemiologi
Symtomgivande kronisk hjärtsvikt (NYHA klass II-IV) har en prevalens på cirka 1,5 procent i
befolkningen som helhet och upp emot 10 procent i den del av befolkningen som är över 75
år. Asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) har också en prevalens på
cirka 1,5 procent.
Symtom och kliniska fynd
Symtom vid hjärtsvikt
Andfåddhet vid ansträngningar
(ansträngningsdyspné), i liggande (ortopné)
eller nattetid
Sjunkande kondition
Bensvullnad
Viktuppgång
Trötthet och svaghet
Nykturi
Buksvullnad, illamående
Förvirring
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
Typiska tecken vid hjärtsvikt
Snabb andning (takypné)
Rassel eller ronki över lungorna
Perifera ödem, ascites, anasarka (svåra
generella ödem)
Halsvenstas
Tredje eller fjärde hjärtton, blåsljud
Perifer kyla och blekhet
Snabb och/eller oregelbunden hjärtrytm
Leverförstoring (hepatomegali)
Cyanos
6
Diagnostik
Diagnosen hjärtsvikt ställs med en ultraljudsundersökning av hjärtat (ett ekokardiogram).
Innan dess rekommenderas en enkel screening med ett vanligt EKG och en analys av BNP
eller NT-Pro-BNP i plasma. Om både EKG och blodprovet är normalt är hjärtsvikt osannolikt.
Beslutsgränserna för att bedöma hjärtsvikt som osannolikt med natriuretiska peptider (jämte
ett normalt EKG) skiljer sig beroende på om patienten har akuta eller icke akuta symtom:
Natriuretisk peptid
BNP (pg/ml)
NT-proBNP (pg/ml)
Akuta symptom
<100
<300
Icke akuta symptom
<35
<125
Om hjärtsvikt är osannolikt bör utredningen inriktas på att finna andra orsaker till patientens
besvär.
Om hjärtsvikt är en möjlig förklaring så är en ultraljudsundersökning av hjärtat (ett
ekokardiogram) avgörande, både för diagnosen och för att ge en hint om eller ibland
ett klart besked om orsakerna till hjärtsvikten. Upprepade ekokardiogram är sedan
inte nödvändiga annat än vid en oväntad försämring eller för att följa utvecklingen av
ett klaffel. Klaffel behöver dock kontrolleras regelbundet oavsett symtomnivån. Se
särskilt vårdprogram om detta.
Beroende på de kliniska och ekokardiografiska fynden kan sedan vidare undersökningar som
arbetsprov, myokardscintigram, koronarangiografi, magnetkameraundersökning (MRT),
hjärtkateterisering och myokardbiopsi bli aktuella.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
7
Behandling
BEHANDLINGSMÅL
Målsättningen bör vara att i första hand förebygga eller behandla sjukdomar som leder till
hjärtsvikt (hypertoni, diabetes och kranskärlssjukdom), därnäst att förebygga progression till
symtomgivande hjärtsvikt och därnäst att öka överlevnaden och bibehålla eller förbättra
livskvaliteten vid etablerad hjärtsvikt.
LÄKEMEDELSBEHANDLING
Basbehandling vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion
(HF-REF) utgörs av RAAS-blockad med i första hand ACE-hämmare (ACEI) och
Betablockad. Vid intolerans mot ACEI rekommenderas angiotensinreceptorblockerare
(ARB). Vid kvarstående måttlig–svår hjärtsvikt rekommenderas tillägg av en
mineralkortikoidreceptor-antagonist (MRA). Vid könshormonella biverkningar av
spironolakton bör man överväga eplerenon.
Vid kronisk hjärtsvikt på basen av en diastolisk vänsterkammardysfunktion (HF-PEF) eller
isolerad högerkammarsvikt rekommenderas i första hand symtomlindrande behandling med
diuretika. Det finns ingen behandling som dokumenterat förbättrar prognosen vid HF-PEF
eller högerkammarsvikt.
1. RAAS-blockad (renin-angiotensin-aldosteronsystem-blockad)
ACE-hämmare (ACEI) har en god och omfattande dokumentation avseende morbiditet,
mortalitet och (vid symtomgivande hjärtsvikt) förbättrad livskvalitet i alla funktionsklasser
(NYHA I–IV). Mortalitetsminskning har visats för enalapril vid kronisk svikt och för ramipril
vid klinisk svikt efter akut infarkt. Behandling inleds med lågdos och titreras gradvis till
måldos. Särskild försiktighet under upptitrering och uppföljning skall iakttas hos äldre,
individer med njursvikt och höga doser av diuretika. Man bör sträva efter samma måldoser
som tillämpades i de avgörande studierna:
• enalapril 20 mg/dag
• ramipril 10 mg/dag.
Dessa två preparat anses likvärdiga.
ACE-hämmare kan initieras av alla förskrivare och kräver hos de flesta patienter ingen
omfattande monitorering. Torrhosta är en vanlig biverkan som inte är dosberoende och som
förekommer med alla medel. Angioödem förekommer också. Blodtrycksfall och njursvikt ses
nästan bara hos patienter med svår hjärtsvikt eller hos patienter med njurartärstenos (se
”Vanliga problem under behandling”). Kreatinin och kalium bör följas under upptitreringen
(se Appendix). Symtomgivande låga blodtryck bör följas liksom höga blodtryck som ofta
både möjliggör och indicerar en snabbare upptitrering. Hos normotensiva och asymtomatiska
patienter kan kontrollerna glesas ut. Hos äldre personer ses dock ökad känslighet för ACEhämmare med risk för symtomgivande blodtrycksfall. En kreatininstegring på upp till 30
procent kan ses som en följd av minskad tonus i den avförande (efferenta) arteriolen från
glomeruli och skall i sig inte ses som ett skäl att ifrågasätta behandlingen.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
8
Kontraindikationer utgörs av:
- bilateral njurartärstenos
- hyperkalemi
- uttalad kreatininstegring utan behandling (>220 μmol/L)
- hemodynamiskt signifikant aortastenos
- idiopatiskt/ärftligt angioödem.
Angiotensinreceptorblockerare (ARB) rekommenderas bara då patienten inte tolererar
ACE-hämmare, då oftast på grund av torrhosta. Någon annan fördel gentemot ACE-hämmare
är inte visad. Måldos för kandesartan är 32 mg x 1 och för valsartan 160 mg x 2. Båda är
väldokumenterade vid hjärtsvikt. Losartan rekommenderas inte vid hjärtsvikt då
dokumentationen är dålig jämfört med de två förstnämnda preparaten. Vad gäller
kreatininstegring, se avsnittet om ACE-hämmare. Se också punkt 4 om kombinerad ARB och
vasopeptidnedbrytningshämmare.
Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs) Mineralkortikoidreceptorantagonisten
spironolakton binder till aldosteronreceptorn och har i låg dos (25 mg/dag) ringa diuretisk effekt
men kompletterar till ett lågt pris den neuroendokrina blockaden. Spironolakton har som tillägg
till ACE-hämmare en dokumenterad effekt på mortaliteten vid måttlig till svår kronisk
hjärtsvikt (RALES-studien). Nackdelarna är främst de könshormonella bieffekterna som har
tillskrivits spironolaktons oönskade bindning till ytterligare ett antal receptorer och som hos
män kan leda till en ömmande gynekomasti och minskat libido och hos kvinnor till smärtor i
bröstvävnaden. Det finns skäl att vara vaksam på denna typ av bieffekter, som inte alltid
spontanrapporteras.
En nyare MRA; eplerenon (Inspra) har i EPHESUS-studien om postinfarktsvikt visat
signifikant bättre effekt än placebo med avseende på totalmortalitet när behandlingen lagts
ovanpå en standardbehandling med bl.a. betablockerare och ACE-hämmare (absolut
riskreduktion 2,3 procent, relativ riskreduktion 15 procent vid en medeluppföljningstid på 16
månader). Ytterligare stöd för behandlingen ger EMPHASIS-studien med signifikanta effekter
på totalmortalitet och hospitalisering och kombinationer härav, när behandlingen lagts till
standardbehandling enligt ovan hos patienter i NYHA II och med EF <35 procent. Indirekta
data talar för att eplerenon har mindre könshormonella bieffekter än spironolakton men några
direkta jämförelser är inte gjorda, så ej heller vad avser effekterna på mortalitet och morbiditet.
All behandling med MRAs medför risk för hyperkalemi.
Kontraindikationer är:
- hyperkalemi (kalium >5 mmol/l vid behandlingsstart)
- uttalat högt kreatininvärde (>220 μmol/l).
Kreatininstegring och hyperkalemi under behandling är inte ovanliga biverkningar, se
”Vanliga problem under behandling”.
2. Betablockad
Betablockerare har liksom ACE-hämmare en god och omfattande dokumentation på
morbiditet, mortalitet och förbättrad livskvalitet vid symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV)
när behandlingen lagts till en ACE-hämmare +/- diuretika +/- digitalis. Behandlingen skall
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
9
inledas med en låg dos som långsamt, i allmänhet under flera månader, titreras upp till
måldosen (se Appendix). Patienterna skall dessförinnan vara i en god vätskebalans. Patienten
bör också informeras om att hjärtsviktssymptomen tillfälligt kan förvärras något under
upptitreringen. Om dessa faktorer iakttas kan betablockerare idag initieras av alla förskrivare
vid lindrig till måttlig hjärtsvikt (NYHA II-III). Nyttan tycks vara störst hos patienter som
från början ligger åt det höga hållet i hjärtfrekvens. Patienter med svår hjärtsvikt (NYHA IV)
får bedömas individuellt och är oftast specialistfall. Patienter med asymtomatisk
vänsterkammardysfunktion (NYHA I) efter hjärtinfarkt bör ha betablockerare.
Tre betablockerare har hjärtsvikt som indikation; bisoprolol, metoprolol i vissa slow releaseberedningar samt karvedilol. De farmakologiska egenskaperna och biverkningsprofilerna
skiljer sig något men alla tre preparaten har i stora studier visat stora och jämförbara effekter
på mortalitet och morbiditet, fullt i klass med vad som tidigare har påvisats med ACEhämmare vid kronisk hjärtsvikt.
Preparaten har dock endast i begränsad omfattning jämförts med varandra. Patenten är
utgångna och prisskillnaderna är små. Såväl underanvändning som underdosering av
betablockerare är vanligt vid hjärtsvikt. En fördel med karvedilol är att användningen i stort
sett är begränsad till hjärtsvikt och att preparatets blotta närvaro på medicinlistan blir en
varningsflagga mot abrupta avbrott i behandlingen. Sådana avbrott exponerar hjärtat för de
förhöjda endogena katekolaminnivåerna och innebär en risk för plötslig död. Karvedilol har
också en något mer potent blodtryckssänkande effekt än övriga. Bisoprolol anses ha högre β1specificitet och kan därför lämpa sig till patienter med KOL. Atenolol rekommenderas inte
vid hjärtsvikt då preparatet saknar modern dokumentation.
Kontraindikationer är:
- bradykardi (<50 slag per minut)
- AV-block grad II–III
- dekompenserad hjärtsvikt och svår perifer kärlsjukdom med hotande gangrän
- astmaanamnes bör föranleda försiktighet, men vid KOL (kroniskt obstruktiv
lungsjukdom) tolereras betablockad oftast väl.
Vanliga biverkningar är kalla fingrar, mardrömmar och hypotoni, se ”Vanliga problem under
behandling”).
3. Sinusknutehämmare
Om hjärtfrekvensen under sinusrytm är högre än 70 slag/min vid rekommenderad eller
maximalt tolererad dos av betablockerare bör sinusknutehämmaren ivabradin (Procoralan)
övervägas efter specialistkonsultation. I SHIFT-studien gavs ivabradin som tillägg till en
optimerad standardbehandling till patienter med EF ≤ 35 procent och sinusrytm > 70 slag/min
i vila.
Resultatet var att ivabradin gav en relativ riskreduktion på 18 procent och en absolut
riskreduktion på 4,2 procent för det primära effektmåttet kardiovaskulär mortalitet och
sjukhusvård för förvärrad hjärtsvikt (p<0,0001, NNT 26). Medeluppföljningstiden var 23
månader.
Biverkningarna var lindriga (symtomgivande bradykardi 5 procent vs 1 procent med placebo
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
10
och fosfener (övergående synfenomen med ljusblixtar) 3 procent vs 1 procent med placebo).
Ivabradin har ingen effekt vid förmaksflimmer.
4. Vasopeptidnedbrytningshämmare i kombination med angiotensinreceptorblockad
Förhöjda vasoaktiva peptider som BNP är inte enbart en laboratoriemarkör för hjärtsvikt utan
också en del av en ändamålsenlig men otillräcklig autoregulation för det sviktande hjärtat.
Tidigare studier med vasopeptidnedbrytningshämmare har fått avbrytas p.g.a. oacceptabla
biverkningar (angioödem). En nyss publicerad stor studie (PARADIGM-HF) har jämfört en
kombinerad angiotensinreceptorhämmare och vasopeptidnedbrytningshämmare där den aktiva
substansen (LCZ696) är ett molekylkomplex bestående av valsartan och sacubitril. Den
sistnämnda inhiberar neprilysin som är ett nyckelenzym för nedbrytningen av flera
vasopeptider. Jämförelsen gjordes med enalapril och visade att LCZ696 var signifikant bättre
för den primära endpointen kardiovaskulär död eller första hospitalisering för försämrad
hjärtsvikt (absolut riskreduktion 4,7 procent, relativ riskreduktion 20 procent, p<0,0000002).
Flertalet patienter var i NYHA II och biverkningsfrekvensen var låg. När substansen blir
tillgänglig så kan den bli ett starkt alternativ till ACE-hämmare.
5. Hydralazin och isosorbiddinitrat
Patienter med systolisk vänsterkammarsvikt som ej tolererar ACE-hämmare/ARB och
aldosteron-antagonister kan behandlas med hydralazin och isosorbiddinitrat, t.ex. patienter
med kraftigt nedsatt njurfunktion. Två mindre studier av denna kombination som uteslutande
inkluderade män respektive afroamerikaner antyder överlevnadsvinster. Behandling inleds
med hydralazin 25 mg x 2 och isosorbiddinitrat 40+20 mg, och dosökas till maximalt 75 mg x
3 respektive 80+0+40 mg. Prepararaten bör endast förskrivas av hjärtsviktsspecialist.
Tilläggsbehandling enligt punkt 6 till 9 nedan används för symtomlindring. Den kan
ibland behöva ges som första åtgärd (som diuretika vid svåra ödem), men den får vid systolisk
vänsterkammardysfunktion aldrig ersätta basbehandlingen enligt ovan annat än vid vård i
livets slutskede.
6. Diuretika
Diuretika skall användas flexibelt och enbart i lägsta nödvändiga dos efter behov för
symtomlindring vid tecken till övervätskning och ödem. Dokumentation avseende morbiditet
och mortalitet saknas. Furosemid är förstahandsalternativet. Vid normal njurfunktion påbörjas
behandlingen med låg dos av exempelvis furosemid 40 mg x 2-3 eller vid lindrigare symptom
bendroflumetiazid 2,5 mg x 1˗2. Vid njursvikt behövs högre doser, och nyttan av vanliga
tiazider är begränsad. Vid behandlingsrefraktära ödem kan utökade, noggrant monitorerade
diuretikaregimer prövas, t.ex. kontinuerlig furosemidinfusion (10–40 mg/h).
Furosemid med intermittent tillägg av metolazon (Metolazon Abcur)1–3 gånger i veckan är
en kraftfull kombination som fungerar även vid nedsatt njurfunktion, men som också kan ge
avsevärda elektrolytförluster och hypovolemiska biverkningar. Metolazon doseras försiktigt,
2,5 mg (en halv tablett) är en lämplig startdos.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
11
Patienterna bör uppmuntras och utbildas till att själva variera sin diuretikados på basen av
regelbunden vägning i hemmet och iakttagelser av ödem och andra tecken på vätskeretention.
En förfinad metod att bedöma graden av bakåtsvikt från vänster kammare och som med tiden
kan få en ökad användning är med en trådlös trycksensor (CardioMEMS) som läggs in i
lungpulsådern med kateterburen teknik. Den såväl avläses som laddas induktivt från en extern
enhet och ger besked både till patienten och till behandlande läkare eller sviktsjuksköterska.
Utrustningen är ännu så länge ganska dyr men metoden har visats minska sjukhusinläggningar
för förvärrad hjärtsvikt med 37 procent under en medeluppföljningstid på 15 månader.
Diuretikabehandling kan medföra alkalos, med försämrad diuretikaeffekt som följd. Vid ödem
med förhöjt basöverskott kan därför tillägg av kolsyraanhydrashämmaren acetazolamid
(Diamox) 250 mg × 1-2 vara av värde, men risken för acidos och hypokalemi bör beaktas.
Vid behov av diuretika men tendens till hypokalemi kan spironolakton läggas till som
kaliumsparande diuretikum. Vid fortsatt terapirefraktära underbensödem kan
pumpstövelbehandling prövas. Som sista utväg kan ultrafiltration övervägas i selekterade fall.
Amilorid kan användas för att spara kalium och magnesium men risken för hyperkalemi
måste hela tiden beaktas när man samtidigt ger RAAS-blockad.
7. Digitalis
Digitalis kan användas som tillägg om patienten inte blir symtomfri med ACEhämmarbehandling och diuretika. Detta gäller även patienter med sinusrytm. Det är
dokumenterat att tillägg av digoxin kan minska insjuknandet (mätt som antal
sjukhusinläggningar) men inte minska mortalitet. Det finns ingen dokumentation som visar
vilken dos av digoxin som är optimal, men låga doser rekommenderas. Man kan börja med
0,13–0,25 mg x 1, och både doseringen och behandlingen som sådan bör fortlöpande
omprövas. Kontraindikationer är AV-block grad II och III och preexcitation. Särskild
försiktighet bör iakttas vid samtidig elektrolytrubbning (då risken för arytmi ökar kraftigt) och
vid nedsatt njurfunktion (då risken för digoxinackumulation med påföljande intoxikation
ökar). Serumkoncentrationen bör följas upp när behandlingen stabiliserats. Eftersträva
serumnivåer på högst 1,1 mmol/L.
8. Levosimendan
Levosimendan (Simdax) är en inodilatator, alltså ett läkemedel med kombinerade
kärlvidgande och direkt hjärtmuskelstimulerande (inotropa) effekter. Levosimendan ges som
en intravenös infusion och har till skillnad från övriga inotropa läkemedel funnit en plats
också utanför intensivvården.
Återkommande sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt med tecken på låga minutvolymer
(kall, blek, grå och trött patient) är ett vanligt problem. Här kan intermittent infusion av
levosimendan vara ett behandlingsalternativ. Dokumentationen bygger mestadels på doser på
0,1-0,2 ug/kg/min under 24 timmar, men i en situation där brådska snarast kan vara till
nackdel så har en mjukare lågdosbehandling med 0,05 ug/kg/min under 48 timmar (utan
bolus) visat sig väl hanterlig även i mindre intensivvårdspräglade vårdmiljöer. Risken för
blodtrycksfall och arytmier är mindre, och substansens inneboende fördröjda effekt genom sin
aktiva metabolit med lång halveringstid kommer ändå till sin rätt.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
12
Patienterna får dock inte vara dehydrerade eller uttalat hypotensiva när behandlingen inleds.
Kombination med intravenöst noradrenalin är en ren intensivvårdsangelägenhet.
Telemetriövervakning är nödvändig under infusionen och blodtrycket skall följas. På flera
håll ges första behandlingen på HIA eller motsvarande, och om läkemedlet tolereras väl kan
senare behandlingar ges på en vårdavdelning.
Doseringsintervallen får så att säga visa sig efter vad som behövs, men intervall på mellan var
3:e och var 6:e vecka är inte ovanliga.
Hjärttransplantationsfrågan får inte glömmas bort, se rubrik Hjärttransplantation.
Användning av inotropa preparat är alltid en balansgång, eftersom dessa ökar myokardiets
energibehov (ökar arytmirisken) och har visat antydan till ökad mortalitet i vissa studier.
Risken för arytmier anses högre med klassiska inotropa preparat som dobutamin, än med
levosimendan, varför de förstnämnda endast är aktuella vid livshotande akut hjärtsvikt.
9. Intravenöst järn
Järnbrist är vanlig hos hjärtsviktspatienter och intravenös järnbehandling med
ferrocarboxymaltos (Ferinject®) har i en nyss publicerad studie (CONFIRM-HF) visats
förbättra primär endpoint 6-minutersgångsträcka med 33+/-11 meter efter 24 veckor
(p=0,002) liksom QoL och NYHA-klass. Studiegruppen var patienter med HF-REF och Hb
<150 g/L samt järnbrist definierad som S-ferritin < 100 ng/mL eller 100-299 ng/mL med en
transferrinmättnad <20 procent. Både patienter med och utan anemi förbättrades. Medel- och
mediandosen ferrocarboxymaltos var 1 500 mg över ett års tid, en dos som motsvarar vad
man maximalt kan resorbera av peroralt järn under 500 dagar. Peroralt järn tolereras ofta
dåligt av hjärtsviktspatienter.
Positiva effekter av ferrocarboxymaltos vid HF-REF har tidigare påvisats i FAIR-HF-studien
där primär endpoint var NYHA-klass och QoL (Patient Global Assessment)
Läkemedlets plats i behandlingsalgoritmen är under utveckling och hur långt man skall utreda
orsakerna till järnbristen före behandlingsstart är inte klarlagt.
KIRURISK BEHANDLING
1. Sviktpacemaker
CRT (Cardiac Resyncronization Therapy), även ofta kallat biventrikulär pacemaker eller
sviktpacemaker används vid måttlig – svår hjärtsvikt och ett vänstersidigt skänkelblock
(LBBB) med QRS-tid >120 ms. Ett sådant skänkelblock fördröjer impulsledningen och leder
till en intraventrikulär asynkroni som ger en improduktiv kontraktion, ett s.k. ”skvalphjärta”.
CRT syftar till att synkronisera kammarkontraktionen genom samtidig stimulering med en
traditionell elektrod i höger kammare och med en elektrod på utsidan av vänster kammare.
Utsidan av vänster kammare når man från höger förmak via sinus coronarius ut i en av
hjärtats egna ytliga vener, där elektroden kan kilas in. Behandlingen förbättrar överlevnad och
arbetsförmågan.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
13
CRT är aktuell för hjärtsviktspatienter utan reversibel etiologi och som tillägg till optimal
medicinsk behandling vid:
•
•
•
NYHA klass III-IV vid minst måttlig systolisk vänsterkammarsvikt (EF ≤35 procent),
med komplett vänstersidigt grenblock (QRS-duration >120 ms)
NYHA klass II vid minst måttlig systolisk vänsterkammarsvikt (EF ≤35 procent), med
komplett vänstersidigt grenblock och betydande impulsfördröjning (QRS-duration
>130 ms)
CRT kan också övervägas vid indikation för pacemaker på basen av bradykardi hos
patienter med symptomatisk hjärtsvikt och ≤EF 35 procent, där hög grad av
högerkammarpacing kan förväntas.
CRT används inte vid högergrenblock där behandlingsvinsten är tveksam. Vid permanent
förmaksflimmer skall patienten vara tillräckligt frekvensreglerad för att en pacemakerutlöst
rytm skall dominera. Annars bör His-ablation övervägas.
Vid utebliven förbättring eller försämring efter initial förbättring efter CRT-implantation bör
implanterande center kontaktas för ställningstagande till systemoptimering, t.ex. vid förlust av
capture för vänsterkammarelektrod, episoder av takyarytmi eller suboptimal programmering.
CRT-D (D=defibrillator) är en kombinerad CRT och ICD, medan en CRT-P (P=pace) enbart
är en biventrikulär pacemaker.
2. Implanterbar defibrillator (ICD)
En ICD skyddar enbart mot plötslig död och lindrar inga symtom. En ICD har ingenting att
tillföra vid svår hjärtsvikt (NYHA IV) eller vid andra svåra sjukdomar där den snarast kan
förlänga ett utdraget döende. Det är viktigt att patienten är informerad om behandlingens
nackdelar och risken för inadekvata chocker.
En primärprofylaktisk ICD är indicerad vid:
•
•
Symptomgivande hjärtsvikt (NYHA II-III) trots optimal medicinsk behandling i ≥3
månader och en fortfarande minst måttligt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion
(EF ≤35 procent).
Vissa hjärtmuskelsjukdomar med hög risk för plötslig död
En sekundärprofylaktisk ICD är indicerat vid:
•
Överlevt hjärtstopp p.g.a. ventrikulär takyarytmi utan reversibel orsak (Ett tidigt
kammarflimmer i samband med ett insjuknande i hjärtinfarkt är inte en indikation för
ICD)
Såväl ICD som CRT, ensamma eller i kombination, reducerar mortalitet. Någon vinst med
tillägg av ICD till CRT är dock inte säkerställd.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
14
3. Hjärttransplantation
Indikationen för hjärttransplantation är nästan alltid svår hjärtsvikt.
Grundförutsättningarna för en hjärttransplantation är i korthet att:
• hjärtat är så dåligt att det inte finns något annat man kan göra
• hjärtats brister vållar individen avsevärda begränsningar i livskvalitet
• individen i övrigt är frisk och stark nog att ha långsiktig glädje av ingreppet.
Det är sällan som en ensam kontraindikation är helt avgörande. Betydligt vanligare är att den
sammanlagda tyngden av ett antal, var för sig relativa, kontraindikationer är alltför stor.
En nyckelfråga för en framgångsrik hjärttransplantation är att frågan väcks i tid, alltså innan
patienten har fått följdskador i njurarna, levern eller lungkärlbädden, eller har förlorat för
mycket av sin skelettmuskelkraft. Alla som behandlar hjärtsvikt måste vara observanta på
detta när det handlar om patienter som sett till ålder och samsjuklighet är tänkbara för en
hjärttransplantation.
4. Mekaniskt vänsterkammarstöd (MCS; Mechanical Circulatory Support eller LVAD;
Left ventricular assist device)
Mekaniskt cirkulationsunderstöd, och då oftast som en inopererad vänsterkammarstödpump
(LVAD), används i Sverige mest som en tillfällig behandling i väntan på en
hjärttransplantation. Behandlingen är krävande för både sjukvården och patienten, och
komplikationsriskerna är stora.
Mekaniskt cirkulationsunderstöd som långtidsbehandling, s.k. destination therapy, utan sikte
på en kommande hjärttransplantation kommer att öka i takt med en förbättrad pumpteknologi
som ger bäraren en högre livskvalitet.
ÖVERSIKT ÖVER BEHANDLINGSMÖJLIGHETERNAS PLATS
Behandling
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
ACE-hämmare/ARB
Mineralkortikoidreceptantagonister (MRA)
Betablockerare
Diuretika
Digoxin
Sinusknutehämmare
Levosimendan
Biventrikulär pacemaker (CRT)
Implanterbar defibrillator (ICD)
Hjärttransplantation
Mekaniskt vänsterkammarstöd
(LVAD)
Behandlingsöversikt vid systolisk vänsterkammarsvikt. Svart ruta = bör ges.
Grå ruta = kan ges. Vit ruta = bör ej ges.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
15
BEHANDLINGSALRGORITM VID KRONISK HJÄRTSVIKT PÅ BASEN AV EN
SYSTOLISK VÄNSTERKAMMARDYSFUNKTION (HF-REF)
Prevention
FYSISK AKTIVITET OCH TRÄNING SOM PRIMÄR- OCH SEKUNDÄRPREVENTION VID
HJÄRTSVIKT
Hjärtsvikt är ett syndrom med sjunkande ansträngningstolerans och därmed nedsatt fysisk
prestationsförmåga hos drabbade personer.
Målsättningen, tidigare beskriven i vårdprogrammet, bör vara att förebygga eller behandla
sjukdomar som leder till hjärtsvikt (hypertoni, diabetes och kranskärlssjukdom), därnäst att
förebygga progression till symtomgivande hjärtsvikt och därnäst att öka överlevnaden och
bibehålla eller förbättra livskvaliteten vid etablerad hjärtsvikt.
Adekvat poliklinisk behandling och uppföljning, inkluderande multiprofessionell hantering av
riskfaktorer, är nödvändig för att förebygga och behandla sjukdomar som leder till hjärtsvikt.
Fysisk aktivitet och träning för att förebygga och behandla sjukdomar som leder till hjärtsvikt.
Fysisk aktivitet/träning har säkerställd effekt på sjukdomar såsom hypertoni, diabetes och
kranskärlssjukdom, det vill säga sjukdomar som leder till hjärtsvikt. Fysisk aktivitet/träning
kan också minska eller ersätta behovet av mediciner. Det bör därför vara lika naturligt att i ett
tidigt stadium ordinera fysisk aktivitet/träning som att ordinera andra verksamma
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
16
behandlingsmetoder.
1. Hypertoni
Huvudsakligen rekommenderas dynamisk uthållighetsträning till exempel konditionsträning,
promenader, simning och cykling för primär- och sekundärprevention vid hyptertoni.
Medelintensiv styrketräning kan läggas till träningen.
Konditionsträning bör vara 40-70 procent av maximal syreupptagningsförmåga (VO2-max),
det vill säga till en intensitet som medför att man blir andfådd men kan fortfarande föra ett
samtal relativt obehindrat, motsvarande 11-13 skattad enlig Borgs ansträngningsskala.
Frekvensen bör vara 5-7 dagar per vecka och varaktigheten minst 30-45 minuter per
träningstillfälle.
Styrketräningen bör vara medelintensiv, det vill säga med ett lågt motstånd på 40-50 procent
av den vikt patienten klarar att lyfta en gång (1 repetitionsmaximum, 1 RM), men med desto
fler repetitioner.
Den ökade fysiska aktiviteten/träningen behöver bibehållas kontinuerligt för att den
blodtrycksreducerande effekten ska bevaras. Efter 4-6 månader har man nått maximal effekt
på blodtrycket avseende trycksänkningen. Om man slutar träna återvänder blodtrycket till den
nivå som fanns innan träningen startade, vilket kan ses inom kort tid efter avslutad träning.
2. Typ 2-diabetes
Grundläggande är åtgärder som minskar insulinresistensen, och bland dessa är ökad fysisk
aktivitet en av de viktigaste. Det är sannolikt så att senkomplikationer av sjukdomen kan
minskas på så sätt.
Träningsrekommendationen är en daglig medelintensiv fysisk aktivitet i minst 30 minuter
exempelvis rask promenad, cykling eller motsvarande med uppvärmning och nedvarvning på
en lägre intensitetsnivå. Ökad intensitet 2-3 gånger per vecka rekommenderas för att uppnå
ytterligare hälsoeffekter.
Konditionsträningen bör vara 40-70 procent av maximal syreupptagnings-förmåga (VO2max), det vill säga till en intensitet som gradvis ökar från något ansträngande till ansträngande
nivå, motsvarande 13-16 skattad enlig Borgs ansträngningsskala. Frekvensen bör vara 3-5
dagar per vecka och varaktigheten minst 20-60 minuter per träningstillfälle.
Styrketräningen bör vara ansträngande, skattad till 15 enligt Borgs ansträngningsskala.
Frekvensen bör vara 2-3 dagar per vecka och varaktigheten 8-10 repetitioner per övning.
Belastningen kan behöva sänkas till en lägre nivå med fler repetitioner om
diabeteskomplikationer föreligger.
Det är således viktigt att den fysiska aktiviteten/träningen anpassas till individens allmänna
fysiska kondition, livsstil och förekomst av diabeteskomplikationer såsom samtidig
hjärtsjukdom, perifer neuropati, försämrad ledfunktion, ögonkomplikationer och njursjukdom.
3. Kranskärlssjukdom
Råd om ökad fysisk aktivitet kan ges generellt i primärpreventivt syfte. Regelbunden fysisk
aktivitet motsvarande en 30 minuter lång rask promenad dagligen utgör fullgod
primärprevention mot kranskärlssjukdom.
För att sekundärpreventivt ordineras optimal fysisk träning så träffar alla patienter med
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
17
nyligen genomgången hjärtinfarkt, ålder 75 år eller yngre, en sjukgymnast. Bedömningen
startar med funktionstester. Utifrån testresultatet erbjuds patienten individanpassad
hjärtrehabilitering eller egenträning och/eller FaR-recept. Uppföljning kan ske via telefon
efter 2-3 månader. Målet är att patienten skall fortsätta träna på egen hand som en livslång
behandling för kranskärlssjukdom.
FYSISK AKTIVITET OCH TRÄNING FÖR ATT FÖREBYGGA PROGRESSION OCH ÖKA
LIVSKVALITETEN VID SYMTOMGIVANDE HJÄRTTSVIKT
Forskning har sedan länge visat att fysisk träning klart förbättrar den kliniska funktionsnivån
hos patienter med symtomgivande systolisk vänsterkammardysfunktion. Det är därför viktigt
att dessa patienter erbjuds fysisk aktivitet och träning som en del av behandlingen.
Patienter med stabil hjärtsvikt på basen av systolisk vänsterkammardysfunktion (HF-REF) i
NYHA-klass I-III (New York Heart Associations klassificering) lämpar sig bäst för fysisk
träning. Erfarenheten av träning av patienter i NYHA-klass IV och patienter med hjärtsvikt
med bevarad ejektionsfraktion (HF-PEF) är liten.
Den fysiska träningen är en viktig del av behandlingen och skall initieras och följas upp där
patienten är omhändertagen för sin hjärtsvikt.
Innan träning inleds bör patienten remitteras till sjukgymnast för att patienten ska få en
adekvat bedömning av sin aeroba och muskulära funktion så att rätt träningsordination kan
ges. Vidare bör en träningsperiod avslutas med samma bedömning för att utvärdera effekten
av träningsprogrammet och fortsatt ordination.
CENTRALCIRKULATORISK TRÄNING OCH PERIFER MUSKELTRÄNING
I klinisk vardag eftersträvas att centralcirkulatorisk träning och perifer muskelträning varvas.
Vid konditionsträning (centralcirkulatorisk träning) bör intensiteten vara minst 40 och gärna
60-80 procent av den maximala syreupptagningsförmågan (VO2-max). Det innebär en
intensitet som medför att man blir andfådd men fortfarande kan föra ett samtal relativt
obehindrat. Det motsvarar 11-13 skattad enlig Borgs ansträngningsskala. En träningsfrekvens
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
18
på 2-3 gånger per vecka rekommenderas vid poliklinisk träning, medan träning hemma kan
bedrivas mer frekvent. Durationen bör vara minst 30-60 minuter per träningstillfälle.
Vid styrketräning (perifer muskelträning) bör intensiteten vara 35-80 % av 1 RM (RM=
repetitionsmaximum). En träningsfrekvens på 2 gånger per vecka, 15-60 minuter per tillfälle
rekommenderas.
Vid andningsmuskelträning bestående av inspiratorisk och exspiratorisk motståndsträning bör
träningen vara 30 procent av maximalt inspirationstryck. Frekvensen rekommenderas från 3
gånger/vecka till daglig träning, 30-60 minuter per tillfälle.
Vid hydroterapi rekommenderas termoneutralt vatten, cirka 35°C, till sternums övre kant.
Träningsintensiteten bör vara 40-80 procent av heart rate reserve (HRR). Rekommenderad
frekvens bör vara 3 gånger per vecka, cirka 45 minuter per träningstillfälle.
Vid första besöket görs följande funktionstest för bedömning av funktionsförmåga:
•
eller
•
Submaximalt cykeltest med skattning av grad av ansträngning, andfåddhet och smärta.
Mätvariabler är: arbetsbelastning (W), total arbetstid, puls och blodtryck.
6-minuters gångtest med skattning av symtom med Borgskala.
Muskelfunktionstest: (detta är förslag på olika test som kan göras)
• Armflexion till 90° med hantel. Förslagsvis 2 kg för kvinnor och 3 kg för män eller
efter funktionsnivå. Mätvariabel: antal utförda repetitioner.
• Sit-to-stand. Mätvariabel: antal uppresningar på 30 sekunder.
• Tåhävning på kil med 10 graders lutning på ett ben: Mätvariabel: max antal
tåhävningar efter metronomtakt.
Dessa test upprepas vid träningsperiodens slut för utvärdering.
GRUPPTRÄNING
• Frekvens 2 gånger per vecka cirka 60–75 min per tillfälle, med uppvärmning, individuelleller cirkelträning samt nedvarvning, stretching och avspänning.
• FaR – Fysisk aktivitet på recept – skrivs som avslutning av sjukgymnasten för att stimulera
till livslång fysisk träning på egen hand med eller utan stöd av idrottsföreningar eller
motsvarande.
Telefonuppföljning efter 2-3 månaders träning rekommenderas för att följa upp hur patientens
träning fortskrider eller vid behov ersätta befintlig träningsform, för att stimulera ytterligare
till livslång träning.
Generella kontraindikationer mot fysisk aktivitet och träning:
• Dekompenserad hjärtsvikt
• Hypertrof obstruktiv kardiomyopati
• Tät aortastenos
• Aktiv myokardit
• Allvarlig arytmi
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
19
•
•
•
•
Grav ischemi under arbete
Pågående infektion
Nyligen genomgången lungemboli
Okontrollerad diabetes eller hypertoni
I dessa fall, och då kontraindikationen inte är av övergående natur, rekommenderas samråd
med patientansvarig läkare. Anpassad fysisk aktivitet, som styrketräning en muskelgrupp i
taget eller lättare konditionsträning, är ofta möjlig.
Det är alltid angeläget att en verksamhet som bedriver hjärtrehabilitering har en
välfungerande rutin för omhändertagande om en allvarlig komplikation skulle inträffa.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
20
BORGS RPE-SKALA
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
21
Omvårdnadsaspekter
Det är viktigt med teamarbete kring hjärtsviktspatienten. Sjuksköterskeledd mottagning och
fysisk träning har vetenskapligt bevisade positiva effekter. Sjuksköterskan har en nyckelroll i
samarbetet med övriga professioner.
Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar är värdefulla och ger mer välutbildade och
motiverade patienter. Detta leder till bättre följsamhet till behandlingen och förbättrad
livskvalitet.
KUNSKAP/UTVECKLING
Individuell information (skriftlig och muntlig), ges utifrån patientens kunskapsnivå. Faktorer som
försvårar inlärning kan vara ålder, nedsatt syn, hörsel, nedsatt kognitiv förmåga och depression.
Ge i möjligaste mån även information till närstående. Följ upp given information!
ANDNING
Uppmärksamma symtom som andfåddhet vid ansträngning, andfåddhet i liggande, i vila samt
hosta. Vid försämring eller tillkomst av något av dessa symtom bör patienten kontakta sin
sjuksköterska/läkare alternativt tillfälligt prova att ta extra diuretika. Symtom av kronisk karaktär
bör dock inte regelmässigt leda till ökad diuretikados. Värdera noggrant!
CIRKULATION
Patienterna bör väga sig regelbundet, en gång per dag till två gånger per vecka för att i tid
upptäcka vätskeretention. För att få tillförlitlig vikt bör vägning göras på samma våg, samma
tidpunkt på dygnet och med lika mycket kläder. Vid viktökning >2 kg på tre dagar
rekommenderas patienten att kontakta sin sjuksköterska/läkare alternativt att tillfälligt prova ta
extra diuretika. Benödem behandlas med stödstrumpor dagtid om inte kontraindikation
föreligger. Råd om högläge. Observera ökad risk för bensår. Uppmärksamhet på dekliva ödem i
andra lokalisationer framförallt hos sängliggande patienter. Vid tillkomst av ödem eller
försämring bör patienten kontakta sin sjuksköterska alternativt tillfälligt öka sin diuretikados.
Undvik NSAID-preparat som ökar vätskeretentionen. Gikt kan akutbehandlas med Kolkicin som
visserligen ofta ger diarré, men som inte påverkar hjärtat eller njurarna. Yrsel/ostadighet är
vanligt förekommande vid hjärtsvikt. Den kan bero på hjärtsvikten i sig, medicinering eller ha
andra orsaker. Ge råd om försiktighet vid lägesändring. Var observant på risk för fallolyckor.
NUTRITION
Vätskerestriktion max 1500–2000 ml/dygn i funktionsklass NYHA III-IV. Likaså bör överdrivet
saltintag undvikas. Vid varmt väder, gastroenterit och feber ökar dock vätskebehovet. Vid
hjärtsvikt kan näringsupptaget försämras samtidigt som energibehovet ökar vilket innebär risk för
undernäring. Åtgärder bör snabbt vidtas hos patienter som inte får i sig tillräcklig mängd energi,
har ett BMI < 22 eller lider av ofrivillig viktnedgång. Ge individuella råd om kost,
energiberikade små täta måltider. Fysisk träning rekommenderas för att öka muskelmassan. Om
man inte med det lyckas vända den negativa trenden med viktnedgång/undervikt kontaktas
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
22
dietist. Viktnedgång kan förbättra välbefinnandet och minska hjärtsviktssymtomen hos patienter
med övervikt/fetma. Råd om viktnedgång till hjärtsviktspatienter bör dock ske med försiktighet.
SÖMN/TRÖTTHET
50 procent av alla kliniskt stabila patienter med kronisk hjärtsvikt har sömnrelaterade
andningsstörningar. Allmänna råd och eventuell läkemedelsbehandling. Optimerad
hjärtsviktsbehandling har visat sig förbättra sömnkvalitén. Många patienter med hjärtsvikt har
problem med onormal trötthet och behöver vila dagtid för att klara sin vardag.
Obstruktiv sömnapné är vanligt vid hjärtsvikt och bör utredas frikostigt. Behandlingen är nästan
alltid CPAP (nattligt andningsunderstöd). Behandlingen är värdefull, både för att lindra symtom
(som patient och anhöriga ofta tolkar som hjärtsviktssymtom) och för att minska belastningen på
hjärtat.
Uppmärksamma ökad orkeslöshet, onormal trötthet och ökad känsla av utmattning. Om trötthet
tillkommer eller försämras bör patienten kontakta sin sviktsjuksköterska eller läkare.
PSYKOSOCIALT
Depression är överrepresenterat vid hjärtsvikt. För att förbättra patientens mentala hälsa har det
visat sig vara viktigt att uppmuntra patienten till lämpliga motionsformer, fortsatta sociala
aktiviteter och att behålla sin relation till släkt och vänner. Viktigt att i samtal få fram de
reaktioner som individen har på sin sjukdom och vara ärlig angående framtidsutsikter utan att
beröva hopp och framtidstro. Vid samtal bör fokus ligga på möjligheterna, inte begränsningarna.
Vid behov antidepressiv behandling.
SEXUALITET
Sexuell dysfunktion är vanligt, och kan bero på hjärtsvikten i sig eller läkemedel, ofta en
kombination. Individuellt anpassad rådgivning t.ex. råd om bekväma ställningar. Eventuellt kan
medicinsk behandling erbjudas.
ALKOHOL/RÖKNING
Stora mängder alkohol kan inducera och försämra hjärtsvikt. Måttligt intag (motsvarande upp till
två glas vin per dag för män och ett för kvinnor) är sannolikt inte skadligt för hjärtat. Om alkohol
är orsaken till hjärtsvikt ska patienten helt avstå. Rökstopp rekommenderas, patienter med
hjärtsvikt som röker har en sämre prognos jämfört med ickerökare. Rökstopp minskar sjuklighet
och dödlighet. Hjälp till rökavvänjning ska erbjudas.
LÄKEMDELSHANTERING
Patienten ska själv lära sig att variera intaget av loopdiuretika (furosemid). Lägsta möjliga dos
ska eftersträvas. Vid diarré och intorkning ska dosen av diuretika, ACE-hämmare och ARB
halveras eller utsättas. NSAID kan orsaka vätskeretention och njurskada och bör undvikas.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
23
Vanliga problem under behandling
HYPOTENSION
Lågt blodtryck ses ofta vid hjärtsvikt och är till en viss gräns eftersträvansvärt. Symtomlöst lågt
blodtryck kan accepteras om inte kreatininet börjar stiga. Symtomgivande, och då ofta
ortostatisk, hypotension bör i första hand hanteras genom att man minskar på andra läkemedel än
RAAS-blockaden och betablockaden. Oftast handlar det om att man får minska på diuretika.
Om problemen finns kvar så får man minska eller tillfälligt sätta ut RAAS-blockaden.
Betablockaden kan också minskas men det är bara i undantagsfall som det finns anledning att
sätta ut betablockaden. Vilken väg man går beror också på eventuella andra biverkningar än det
symtomgivande låga blodtrycket.
HYPERKALEMI
Viss kaliumstegring kan ses vid uppstart med RAAS-blockad. Nivåer upp till 5,5
mmol/Laccepteras, men vid högre värden skall RAAS-blockaden reduceras. Vid värden på > 6,0
mmol/L ska RAAS-blockaden avslutas omgående. Andra orsaker till hyperkalemi ska uteslutas.
En varning för s.k. ”natriumreducerade hälsosalter” som smakar mindre salt och därför ofta
doseras högre. De innehåller avsevärda mängder kalium och kan ge allvarlig hyperkalemi vid
samtidig RAAS-blockad och njursvikt.
HYPONATREMI
Behandlas med vätskerestriktion. Ofta svårt då törsten blir plågsam. Saltrestriktioner är av värde
under den ofta långa resan mot en hypertensiv hjärtsjukdom med hjärtsvikt, men väl där är det
inte säkert att saltrestriktioner tillför någon livskvalitet.
STIGANDE KREATININ
En viss kreatininstegring ses ofta under upptitrering av RAAS-blockad och accepteras så länge
den understiger 30 procent av ursprungsvärdet och ett absolut värde <265 μmol/L. Större
kreatininstegring bör föranleda dosreduktion och tät monitorering eller seponering. Detta är dock
endast en tumregel – hänsyn måste tas till den enskilde patienten (ålder, samsjuklighet,
muskelmassa etc.). Exempelvis torde en kreatininstegring från 120 till 170 μmol/l hos en äldre
patient med liten muskelmassa innebära en kraftig försämring av njurfunktionen, och dosen bör
justeras tidigt i behandlingsförloppet. Vid stigande kreatinin till >310 μmol/l bör behandlingen
avbrytas. Andra orsaker till försämrad njurfunktion bör i detta sammanhang också eftersökas,
inklusive överdrivet diuretikabruk eller samtidigt NSAID-bruk.
TORRHOSTA
Beror oftast på ACE-hämmare eller dekompensation. Behandlas med ökad diuretikados och/eller
byte till ARB.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
24
PULMONELL HYPERTENSION
Den vanligaste orsaken till pulmonell hypertension är vänstersidig hjärtsvikt. Den näst vanligaste
är kronisk lungsjukdom som KOL eller lungfibros. Pulmonell hypertension av dessa orsaker skall
behandlas som sina respektive grundsjukdomar. Glöm inte syrgasbehandling vid hypoxi.
PAH (Pulmonell arteriell hypertension) och CTEPH (kronisk tromboembolisk pulmonell
hypertension) är helt andra sjukdomar, betydligt mindre vanliga men viktiga att misstänka vid
isolerad högersidig hjärtsvikt. PAH och CTEPH utreds och behandlas vid PAH-centra, för Södra
sjukvårdsregionens del i Lund.
PAH-läkemedel är dyra och skall bara användas vid PAH och CTEPH.
ARYTMIER
Förmaksflimmer ses hos cirka 50 procent av patienter med hjärtsvikt, liksom självlimiterande
ventrikeltakykardi. Frekvensreglering med betablockerare och ev. digoxin samt korrektion av
elektrolytstörningar är indikerat, men rytmreglerande behandling bör oftast undvikas.
ANEMI
Anemi är vanligt vid hjärtsvikt och associerat med sämre prognos. De vanligaste orsakerna är
järnbrist och renal anemi. Skall utredas som vid all anemi. Hjärtsviktspatienter tolererar ofta
peroralt järn dåligt och intravenös järntillförsel är ett gott alternativ. Se mera i avsnitt 4.9.
GIKT
Gikt ses inte sällan vid hjärtsvikt, särskilt vid diuretikabehandling. Eftersom NSAID är
kontraindicerade bör istället intrartikulära steroidinjektioner, paracetamol eller kolkicin användas
i akutfasen. Peroralt kolkicin 0,25 mg 1-2 kapslar x 3 bryter snabbt smärtan och är oskadligt för
hjärta och njurar. Den höga dosen ger dock ofta diarré (som förstås sekundärt kan ge
vätskebalansstörningar), och en snabb dosminskning/uttrappning tillrådes. Profylaktisk
behandling mot hyperurikemi ges med allopurinol.
EREKTIL DYSFUNKTION
Kan ofta behandlas med 5-fosfodiesterashämmare som sildenafil som numera finns generiskt.
Prisskillnaderna mellan olika generika och olika apotekskedjor är avsevärda och svåra att
överblicka. Observera att 5-fosfodiesterashämmare är kontraindicerade vid samtidigt bruk av
nitroglycerinpreparat.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
25
Referenser och länkar
McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012;33:1787-847.
Smith JG, Koul S, Kornhall B, Ekmehag B. ABC om Kronisk hjärtsvikt, del 1: utredning.
Läkartidningen 2012;109:1829-34.
Smith JG, Koul S, Kornhall B, Ekmehag B. ABC om Kronisk hjärtsvikt, del 2: behandling.
Läkartidningen 2012;109:1673-7.
Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2014.
Statens folkhälsoinstitut. FYSS 2008: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och
sjukdomsbehandling. Upplaga 1:2, 2008.
Socialstyrelsen [Internet]. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 [cited 2014 Sept 10].
http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nr-hjartsjukvard-2008vetenskapligtunderlag-hjartsvikt.pdf.
Borgs RPE-skala ®(icon) - GIH [Internet]. [cited 2014 Sept 10]. Available from
http://www.gih.se/Global/3_forskning/fysiologi/elinekblombak/Borg_RPE_skalan.pdf
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
26
Appendix: Basbehandling, titreringsscheman
förhjärtsviktsmottagning
ACE-hämmare
Preparat
Startdos
Dossteg (mg)
Måldos
Ramipril
1.25 mg x 2
2.5-5
5 mg x 2
Enalapril
2.5 mg x 2
5-10
10 mg x 2
Dosen dubbleras var annan till var fjärde vecka med kontroll av kreatinin, kalium, blodtryck och
vikt efter varje doshöjning. Om patienten är under noggrann kontroll kan dosökning ske oftare.
Angiotensinreceptorblockerare (ARB)
Preparat
Startdos
Dossteg (mg)
Måldos
Kandesartan
4-8 mg x 1
8-16-32
32 mg x 1
Valsartan
20 mg x 2
20-40-80-160
160 mg x 2
Dosen dubbleras varje till varannan vecka med kontroll av kreatinin, kalium, blodtryck och vikt.
Om patienten är under noggrann kontroll kan dosökningen ske oftare.
Betablockerare
Preparat
Metoprololsuccinat
Karvedilol
Startdos
12.5-25 mg x 1
3.125 mg x 2
Dossteg (mg)
(25)-50-100-200
6.25-12.5-25
Måldos
200 mg x 1
25 mg x 2 (50 mg x 2
vid vikt>85 kg)
Bisoprolol
1.25 mg x 1
2.5-3.75-5-7.5-10
10 mg x 1
Doserna ökas med 1-4 veckors mellanrum under kontroll av hjärtfrekvens, blodtryck, blodtrycksrelaterade symptom (illamående, yrsel, svimningskänsla), EKG, vikt. Om patienten är under
noggrann kontroll kan dosökningen ske oftare. Avvikelser från titreringsschemat styrs utifrån
symptomgivande hypotension och bradykardi.
Sinusknutehämmare
Preparat
Startdos
Dossteg (mg)
Måldos
Ivabradin
5 mg x 2
2,5/5/7,5 mg x 2
Efter 2 veckors behandling kan dosen ökas till 7,5 mg 2 gånger dagligen om vilopulsen konstant
är över 60 slag per minut. Den minskas till 2,5 mg 2 gånger dagligen om vilopulsen konstant är
under 50 slag per minut eller vid bradykardirelaterade symtom såsom yrsel, trötthet eller
hypotension. Om pulsen är mellan 50 och 60 slag per minut, bör dosen 5 mg 2 gånger dagligen
bibehållas.
Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)
Preparat
Startdos
Måldos
Spironolakton
25 mg x 1
25-50 mg x 1
Eplerenon
25 mg x 1
50 mg x 1
Kontroll av kreatinin och kalium före och efter insättning och dosjustering. Bör ej insättas utan
läkarkontakt om kalium >4.7.
Läkarkontakt vid:
• Systoliskt blodtryck ≤90 mm Hg eller besvär av hypotensiva symptom.
• Hjärtfrekvens <50 slag/minut.
• PQ-tid >0.24 sekunder.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
27
•
•
•
Kreatinin >30 procent av utgångsvärdet efter insatt behandling.
Kalium >5, nytt blodprov inom en vecka om kalium 4.7-5.
Biverkningar av läkemedlet.
Vid vätskebalansrubbning:
• Vid ökad andfåddhet och viktökning kan patientens furosemiddos ökas med en tablett (40
mg) tillfälligt eller tills vidare. Kan även ges intravenöst.
• Vid biverkning av furosemid-behandling (hypotension och viktnedgång) kan patientens
furosemid-dos minskas med en tablett (40 mg) tillfälligt eller tills vidare.
Region Skåne
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Giltigt till 2017-02-28
28