Blankett för bakgrundsinformation om

Blankett för bakgrundsinformation om spermadonatorer 1/3
VÅR MISSION ÄR NYA LIV
1. Pe r so nuppg i f t e r
Namn: Personbeteckning:
Adress:
Postnummer: Postanstalt:
Telefonnummer: E-postadress:
Yrke/utbildning:
Fritidsintressen:
Livssituation:
2 . Ege n sk a p er
Hårfärg: Ögonfärg:
Längd: Vikt: Etniskt ursprung:
3. B a kgr un d s i n f o rm at i o n
Vad fick dig att överväga spermadonation?:
Har du donerat sperma tidigare?:
Hälsotillstånd:
Psykiskt hälsotillstånd och medicinering:
Annan medicinering:
Allergier:
Rökning:
n Regelbundet Rökning (cigaretter/dag):
Alkoholportioner (per vecka, per månad):
n Sällan n Nej
Hudfärg:
Blankett för bakgrundsinformation om spermadonatorer 2/3
VÅR MISSION ÄR NYA LIV
Droganvändning:
Barn eller graviditeter i den nuvarande relationen eller tidigare:
Kirurgiska ingrepp i bukområdet:
Kirurgiska ingrepp i könsorganen:
Könssjukdomar:
Andra infektioner i könsorganen:
Påssjuka:
Antal sexpartner under de senaste sex månaderna:
4 . Ä r f tli ga s j u kd om a r s om f ö rekommer i sl äkten
Blödningssjukdom eller ventromboser (t.ex. hemofili):
Muskeldegenerativ sjukdom (t.ex. Duchenne):
Njursjukdom (t.ex. polycystisk njursjukdom, kongenital nefros):
Ögonsjukdomar/blindhet (t.ex. retinoschis):
Diabetes:
Annan ämnesomsättningssjukdom (t.ex. alfa-1-antitrypsinbrist, INCL, AGU, hemokromatos, familjär hyperkolesterolemi):
Blankett för bakgrundsinformation om spermadonatorer 3/3
VÅR MISSION ÄR NYA LIV
Psykisk utvecklingsstörning (t.ex. tidigt debuterande demens (40–50 år), tidig Alzheimers, autism, fragil X-syndromet
(finns det flera manliga släktingar med utvecklingsstörning?):
Schizofreni eller manodepressivitet (bipolär sjukdom):
Skelettsjukdom (t.ex. osteogenesis imperfecta, missbildningar hos nyfödda):
Anatomisk utvecklingsstörning (t.ex. klumpfot, höftledsluxation, läpp-, käk- och gomspalt, medfött hjärtfel,
neuralrörsdefekt):
Flera missfall eller dödfödda barn:
Andra sjukdomar:
5 . DATum
Var vill Ni genomgå behandlingen?
n Helsingfors
n Jyväskylä
Datum och underskrift:
www.terveystalo.com/fertinova
n Tammerfors n Åbo