terapiNytt nr 1/2015

terapiNytt
Information från Läkemedelskommittén Halland - Ett alternativ till Terracortril med polymyxin B - Otinova öronspray
- Ordnat införande - en kort historik!
- Terapirekommendationer 2015 - nyheter och förändringar
- Får äldre i Halland lämpliga sömnmedel?
- Bättre diabetesvård kan rädda liv!
- Hur många patienter har du som behandlas med medel vid
alkoholberoende?
Ur innehållet bl. a.
- Från ordföranden
- TLV beslut
- För sjuksköterskor
Nr 1 • 2015
Våren
2015
Kära läsare
När detta skrivs har det gått över i vår (utan att vintern
egentligen infann sig), snödropparna har slagit ut,
marken reder sig och fåglarna kvittrar som vansinniga i
buskarna. Terapirekommendationer 2015 har lanserats
och distribuerats och tagits emot väl. Hittills har vi valt
att trycka dem för att de skall finnas lätt tillgängliga på
skrivbordet eller i fickan. Vi har diskuterat möjligheten att
göra en app för Terapirekommendationerna men många
efterfrågar den tryckta varianten och den digitala versionen finns lätt tillgänglig i datorn som alla har tillgång till
i arbetet. Kanske ligger det i tiden att ha informationen
i mobilen eller surfplattan och Läkemedelsboken (som
ges ut av Läkemedelsverket) finns bekant som en app.
Måhända får vi se en app även för våra rekommendationer med tiden.
Våra seminarieserier inleds den 13 mars med diabetes
och handlar om de nya nationella riktlinjerna, om hur
man kan arbeta för att få bättre resultat och vad man kan
göra för att minska amputationsfrekvensen bland diabetiker. Nästa seminarieserie i april handlar om inkontinens,
endometrios och hormonsubstitution och hur man bäst
utreder och behandlar bl. a får vi lära oss att miktionslistan är för urogynekologen vad EKG är för kardiologen. Vi
hoppas som vanligt på god uppslutning!
Ett annat område som är aktuellt är biosimilarerna.
Patentet på infliximab (Remicade) har nu löpt ut och
biosimilarerna Inflectra och Remsima finns tillgängliga
och patentet för etanercept (Enbrel), går också ut i år.
Ordför
har orande
det
Detta har potentiellt stor ekonomisk betydelse och kommittén ordnar därför ett informationsmöte den 29 april
som vänder sig till alla som förskriver TNFa-hämmare
där vi får diskutera hur vi kan använda de nya medlen
på bästa sätt. Att tillverka biosimilarer är betydligt mer
komplicerat än att tillverka de mindre molekyler som
ingår i våra vanligaste generika och från de företag som
tillverkar originalläkemedlen har man tryckt på att biosimilarerna inte är exakt lika originalpreparaten. Emellertid har de biosimilarerna genomgått ett omfattande
program för att verifiera att de har de egenskaper som
originalpreparatet. För övrigt påpekar tillverkarna av biosimilarerna att till exempel Remicade genomgått ett stort
antal förändringar i tillverkningsprocessen vilket innebär
att det Remicade som nu säljs inte är exakt lika som när
det godkändes och lanserades. Inställningen från Läkemedelsverket är att eftersom effekten (d.v.s. hämningen
av TNFa) är densamma så behöver man inte ha några
betänkligheter att använda biosimilarerna. Vilken effekt
vi kommer att se på kostnaderna återstår att se men
eftersom kostnaderna för dessa läkemedel är stora är
förhoppningen att spara pengar till skattebetalarna också
stora. Det behövs eftersom vi ständigt får andra, nya,
effektiva men dyra läkemedel exempelvis de nya medlen
mot hepatit C.
fortsättning från föregående sida
vi ser nu en ökad konkurrens och förhoppningsvis ett
prisfall på dessa läkemedel. Hepatit-C läkemedel ingår
i projektet ”Ordnat införande i samverkan” där TLV och
det nybildade NT-rådet är mycket aktiva; mer om detta
kan du läsa i en annan artikel i detta nummer.
Ett stort område som vi kommer att uppmärksamma
under våren är beroendesjukdomar. Det har länge varit
ett område där det rått osäkerhet om vem som ansvarar
för vården av patienterna, landstingen eller kommunerna och där tvångsvården drivs av staten efter ett politiskt beslut i kommunen!
För fyra år sedan offentliggjordes missbruksutredningen
som leddes av Gerhard Larsson. Utredningen föreslog
ny lagstiftning, en definierad ansvarsfördelning mellan
socialtjänsten och hälso- och sjukvården och ställde
krav på samverkan. Landstingen skulle ansvara för all
medicinsk och psykosocial behandling, liksom för tillnyktring och abstinensvård medan kommunerna fortsatt
skulle ha hand om stöd, boende, sysselsättning och
försörjning. Inte så mycket av missbruksutredningens
förslag har genomförts men i Halland fick den taktiska
gruppen ”Missbruk och beroende” i januari 2012 i uppdrag att utreda och lägga fram ett förslag till utveckling
av missbruks- och beroendevården och resultatet var
klart i somras. Vi har tidigare redogjort för förslaget som
bland annat innebär att det inrättas en avdelning med
heldygnsvård för personer som behöver tillnyktring,
abstinensbehandling samt nedtrappning och insättning av läkemedel. Nära samarbete mellan landstingets
och kommunerna och gemensam finansiering föreslås.
Läkare med specialkompetens om beroendeproblematik
har rekryterats och dessutom knutits till Läkemedelskommitténs terapigrupp för Psykiatri.
Förhoppningsvis kommer vårdavdelningen i funktion till
hösten och i avvaktan på det ordnar vi under våren två
seminarier den 23/4 resp. den 21/5 om behandling av
beroendesjukdomar där vi tar upp lagstiftning, tvångsvård, samarbetet med den kommunala vården men förstås också läkemedelsbehandlingen. Det finns ett antal
läkemedel mot beroende av alkohol respektive heroin
som tyvärr används i för liten utsträckning. Förhoppningsvis kan en satsning på evidensbaserade terapeutiska alternativ inom detta område hjälpa många av våra
patienter.
Med förvissning om en ljusnande framtid, massor av ny
kunskap och allt bättre läkemedelsbehandling!
Claes Lagerstedt
Ordförande
Under 2014 behandlades 15 patienter i Halland med de
nya medlen mot hepatit C till en kostnad av cirka 12 mkr.
Under 2015 beräknas 20-25 patienter behandlas men
Ett alternativ till Terracortril med polymyxin B Otinova öronspray
Terracortril med polymyxin B har en historia med långa
perioder av restnoteringar p.g.a. råvarubrist.
Ofta efterfrågas behandlingsalternativ under dessa restsituationer och därför kan det vara bra att uppmärksamma en CE-märkt medicinteknisk produkt kallad Otinova öronspray.
Region Skåne skriver i sina terapirekommendationer:
”Som alternativ vid lindrig externa, profylaktiskt mot
hörselgångsretning och “simmaröra” kan Otinova spray
rekommenderas.”
Någon kanske känner igen produkten som Burow´s lösning innehållande aluminiumacetat och aluminiumacetotartrat och ättiksyra. Produkten verkar antibakteriellt,
antimykotiskt och även adstringerande men är alltså ett
antiseptikum och inget antibiotikum.
Då det inte är ett läkemedel kan det inte skrivas på
recept, utan hänvisning räcker. Finns att köpa på apotek
och dyk-/simaffärer.
Mer information erhålls på www.otinova.se.
Linda Landelius
apotekare, Läkemedelsenheten
2
På omslagsbilden syns:
Från vänster Magnus Bengtsson, informationsapotekare
Ann-Kristin Ottersgård Brorsson, apotekare, utvecklare
Claes Lagerstedt, ordförande
Mikael Lundborg, v ordförande
fortsättning nästa sida
3
Ordnat införande – en kort historik!
Hur nya läkemedel introduceras i Sverige har sett olika
ut i de 21 landstingen. Orsaken till detta är att landstingen är politiskt självstyrande enheter som själva fattar
beslut om sin organisation och budgetprocess. 1997
tog landstingen över kostnadsansvaret för läkemedel
inom förmånen från staten men landstingen fick motsvarande summa som statsbidrag. Statsbidraget har
utformats enligt en behovsmodell så att ersättningen till
det enskilda landstinget inte grundas på läkemedelskonsumtionen bland invånarna utan på beräknat behov hos
befolkningen. Hur budgeten för läkemedel fördelas varierar mellan landstingen. De flesta landsting har en decentraliserad budget där kostnader och budget fördelas till
enskilda kliniker eller förvaltningar men i Halland går all
receptförskrivning på ett gemensamt konto.
De senaste åren har kostnaderna för läkemedel inom
förmånen inte ökat vilket till stor del beror på patentutgångar på läkemedel som tidigare varit dyra, till exempel
Lipitor, Plavix, med flera och att det föreligger en stark
prispress på generiska läkemedel. Kostnaderna för äldre
läkemedel med generisk konkurrens ligger lågt i Sverige,
lågt i en internationell jämförelse medan istället priset för
nya, patentskyddade läkemedel ligger högt.
Det har istället tillkommit en rad nya men dyra läkemedel med effekt mot olika cancerformer, immunologiska
sjukdomar och andra sjukdomstillstånd som drivit upp
kostnaderna för läkemedel inom specialistsjukvården.
Eftersom läkemedel som ges i slutenvården inte förskrivs
på recept så har företagen inte heller ansökt om att få
ingå i förmånssystemet vilket innebär att TLV inte gjort
någon hälsoekonomisk bedömning och prissättningen
har varit fri. Läkemedel har upphandlats direkt av respektive landsting som fått varierande avtal. Detta ledde
till olikheter mellan landstingen vid introduktion och
användning av nya, kostsamma läkemedel och att vården
riskerade att inte bli jämlik i landet.
2009 bildades inom SKL den så kallade NLT-gruppen, en
nationell beredningsgrupp för nya läkemedelsterapier,
till stöd för landstingsdirektörerna när det gällde vissa
läkemedel där det var angeläget med en gemensam
modell för införandet. Gruppen skulle snabbt ta fram
rekommendationer för hur nya terapier skulle introduceras under en första fas. NLT-gruppen startade med ett
begränsat uppdrag som en försöksverksamhet och de
första åren gavs endast ett fåtal rekommendationer.
Efterhand ökade antalet ärenden och TLV påbörjade 2011
klinikläkemedelsprojektet där man på uppdrag av landstingen tog fram hälsoekonomiska kunskapsunderlag för
ett begränsat antal läkemedel som inte ansökt om att
ingå i förmånen som ett stöd för NLT-gruppen och landstingen i deras bedömningar. Ett ärende som väckte stor
uppmärksamhet var TLVs beslut att neka företaget Jans-
4
sen att låta deras preparat Zytiga ingå i förmånssystemet.
Zytiga har visats förlänga överlevnaden för patienter
med metastaserande prostatacancer med fyra månader
men med det begärda priset per QUALY (kvalitetsjusterat levadsår) var så högt att TLV sa nej. Stockholms
läns landsting bestämde sig då för att inte använda
Zytiga medan några andra landsting valde att tillhandahålla medlet vilket orsakade en upprörd debatt i media.
Dagens Medicin hade rubriken ”Döende måste betala
för medicinen”. Patienter ringde från Stockholm till Läkemedelskommittén Halland med frågan om de kunde få
Zytiga ifall de mantalskrev sig på sin sommarstuga. Före
jul 2012 kom NLT-gruppen överens med Janssen om ett
avtal med ”riskfördelningsprogram som innebär att kostnaden per QUALY sänks till en kostnadseffektiv nivå som
sannolikt skulle ha accepterats av TLV om preparatet
ingått i läkemedelsförmånen.” Avtalet var hemligt och
innebar att förskrivande läkare inte var informerad om
priset. Landstingen hanterade detta olika, Region Skåne
tecknade avtal medan politikerna i Jönköpings läns landsting sa nej till hemliga avtal.
En situation där patienter får tillgång till ett nytt läkemedel i ett landsting men inte i ett annat är naturligtvis inte
acceptabelt. Regeringen hade redan 2011 presenterat
den ”Nationella läkemedelstrategin” där en punkt var att
”upprätta en process för ordnat och effektivt införande
samt utökad uppföljning av läkemedels användning och
effekter” och bland annat detta har legat bakom projektet
”OTIS -ordnat införande i samverkan” som sattes igång
av SKL under 2013. Avsikten var att snabbare få till stånd:
•
en nationell införandeprocess för nya läkemedel.
•
formella strukturer som stödjer arbetet.
•
korta ledtider från identifiering av relevanta nya
läkemedel, ordnat införande av läkemedlet i
svensk sjukvård.
•
klargörande av rollfördelning, beslutsmandat och
ansvarsområde mellan olika aktörer inom ramen
för en nationell införandeprocess avseende bland
annat rekommendation, prissättning och strukturerad medicinsk uppföljning.
Under 2014 utarbetades protokoll för två olika läkemedelsgrupper, dels under våren för Lemtrada, en antilymfocytantikropp för att behandla MS, dels för de nya
mycket effektiva men dyra medlen mot hepatit C. TLV
fattade med hänsyn till de höga kostnaderna för medlen
beslut om att de ingår i förmånssystemet enbart för
patienter med fibrosstadium 3-4, d.v.s. där behandlingen
på medicinska grunder är mycket angelägen. Introduktionen av de nya hepatit-C-läkemedlen har gått smidigt
och hittills i Halland har ca 15 patienter behandlats och
kommer att följas upp inom projektet.
Parallellt med projektet ordnat införande har landstingen inlett ett formellt samarbete vilket innebär att
man gemensamt finansierar framtidsspaning av nya
läkemedel (Horizon scanning, utförs av SLL, VGR,
Region Skåne och Östergötlands läns landsting), utökat
samarbete med TLV där varje landsting har en tjänsteman som får ta del av sekretessbelagd information från
företag och ge återkoppling inför TLVs beslut om förmån.
NLT-gruppen är ersatt av ett NT-råd som får en vidare
representation och större tranparens kring beslut, landstingen har avtalat om samordnad upphandling/avtal med
läkemedelsbolag, gemensamma protokoll för införande
och utvärdering och solidarisk finansiering av detta. Halland delfinansierar detta samarbete med för närvarande
300 000 kr per år.
De flesta landsting har egna processer för att introducera nya läkemedel. I många landsting, exempelvis VGR
avsätts centrala medel för detta och verksamheten får
sedan ansöka av dessa pengar för att finansiera nya och
dyra läkemedel. I Skåne görs en omfattande analys och
prognos till stöd för verksamheterna men det finns inga
centrala medel. I Halland har det inte funnits någon
sådan struktur utan varje läkare har själv eller i bästa fall
efter samråd med kollegor och chef avgjort när nya läkemedel skall införas. Ibland har det skett efter att ett läkemedelsbolag erbjudit en ny medicin, ibland efter andra
kontakter.
För att få en överblick och kontroll över detta kommer
läkemedel som skall introduceras i slutenvården att hanteras enligt rutinen ”Klinisk metod - ny förändrad eller
avveckling.” Det innebär att den som vill introducera ett
nytt läkemedel får ge uppgifter om preparatet, vilka indikationer som är aktuella, hur många patienter som beräknas vara aktuella, hur länge behandlingen planeras pågå,
vilket evidens som finns för behandlingen, om det finns
regionala eller nationella riktlinjer och hur uppföljningen
skall gå till. När det gäller läkemedel som har bedömts
av TLV och som fått godkännande att ingå i förmånssystemet finns omfattande dokumentation att luta sig
mot och det är då redan bedömt att behandlingen är
Alla landsting/
regioner
är med i hela
processen
Bild. Sveriges komuner och landstings Slutrapport från nationella läkemedelsstrategin, delprojekt 6.1.
fortsättning nästa sida
5
fortsättning från föregående sida
kostnadseffektiv på den indikation som subventionen
gäller. När det gäller nya läkemedel som är godkända av
Läkemedelsverket men där det inte finns någon hälsoekonomisk bedömning krävs en noggrannare bedömning
och om det rör sig om ett större antal patienter behöver
ofta ett avtal tecknas för att få ett bättre pris.
Läkemedelskommittén kommer under våren att tillsammans med Läkemedelsenheten besöka sjukhusklinikerna
för att informera om både den centrala och den lokala
processen för ordnat införande. Förhoppningen är att det
skall leda till en mer kostnadseffektiv läkemedelsanvändning.
Region Halland har (i motsats till de flesta andra landsting) en central budget för läkemedel som skrivs ut på
recept inom förmånen. Detta har många fördelar på så
vis att det inte finns en motsättning mellan att förskriva
de läkemedel som patienten behöver och hänsynen till
enhetens egen ekonomi vilket skulle kunna leda till suboptimering av behandlingen. Man behöver inte heller
öka administrationen för att fördela läkemedelsbudgetar.
Istället har terapeutiska kvoter styrt förskrivningen mot
det som är medicinskt och hälsoekonomiskt bäst. De
terapeutiska kvoterna gäller formellt också Hallands
sjukhus även om ekonomiska avdrag inte har drabbat
sjukhuset. Halland har snabbt fått en stor användning
av de nya orala antikoagulantia och använder dem i
större utsträckning än de flesta andra landsting. Detta
har medfört att fler patienter med förmaksflimmer och
riskfaktorer för stroke fått förebyggande behandling men
det har också medfört att Region Hallands kostnader för
antikoagulantia ökat kraftigt från 2 milj kronor 2010 till 16
milj kronor 2014. Om man istället ökat användningen av
warfarin i samma utsträckning hade man kanske kunnat
nå samma mål till en lägre kostnad? Kanske skulle de
pengarna kunnat användas till fler vårdplatser, högre
löner eller bättre bemanning? Eller är det så att detta var
ett framsynt beslut som sparat sjukdom och lidande för
våra patienter?
När det gäller det nationella projektet för ordnat införande finns all information att hämta på http://www.
janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/
Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/ och jag vill uppmana alla som har intresse för dessa frågor att besöka
siten.
Claes Lagerstedt
Ordförande
Samtliga DPP-4-hämmare kvarstår inom förmånen – Galvus får dock snävare begränsning
Tandvårds och läkemedelsförmånsverket (TLV) har
omprövat subventionen av DPP-4-hämmare som
används vid behandling av typ 2-diabetes. Priserna har
sänkts för flera av läkemedlen och samtliga kommer
att kvarstå inom högkostnadsskyddet med begränsad
subvention. Priset för Galvus har dock inte sänkts vilket
medför att förmånsbegränsningen för preparatet blir snävare.
Januvia var den första DPP-4-hämmaren som godkändes
och inkluderades i förmånssystemet. De efterföljande
preparatens effekt och pris har därefter relaterats till
Januvia. Efter att TLV i ett uppföljningsbeslut för Januvia
bedömt att det fanns osäkerheter i kostnadseffektivitetsanalysen beslutades att en omprövning för hela gruppen
skulle genomföras.
Omprövningen har omfattat både rena DPP-4-hämmare
och kombinationsläkemedel. Läkemedlen hade redan
begränsad subvention och ingick i högkostnadsskyddet
endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
6
TLV har i likhet med tidigare subventionsbeslut för DPP4-hämmarna bedömt att effekten för de olika produkterna är likvärdig.
De prissänkta läkemedlen
Under omprövningen sänkte företaget som marknadsför
Januvia priset med 20 procent. Därmed kvarstår Januvia
i högkostnadsskyddet med samma begränsning som
tidigare. Priset på Onglyza har sänkts till samma nivå som för
Januvia. Vipidia tillhandahålls för närvarande inte i Sverige men har sedan tidigare ett tillräckligt lågt pris och
kostar lika mycket som Januvia och Onglyza efter prissänkningarna. Onglyza och Vipidia kvarstår därför i högkostnadsskyddet med samma begränsning som tidigare.
Galvus sänker inte priset
För patienter med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion samt patienter som behandlas i kombination med
sulfonureider ska dosen av Galvus reduceras till hälften
av normaldoseringen, det vill säga en tablett à 50 mg per
dag istället för 2 tabletter (2 x 50 mg) per dag. Detta innebär att kostnaden under dessa förutsättningar halveras
för Galvus medan kostnaden för Januvia och Onglyza är
densamma per dag oavsett dos.
TLV bedömer därför att Galvus är ett kostnadseffektivt
behandlingsalternativ för de patientgrupper men inte
annars. Mot den bakgrunden anser TLV att Galvus kan
kvarstå i läkemedelsförmånerna till nuvarande pris med
följande utökade begränsning:
”Subventioneras endast för patienter som först provat
metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa
inte är lämpliga. Subventionen gäller bara för patienter
som doseras med högst 50 mg per dag, det vill säga en
tablett.”
Kombinationsprodukter
De läkemedel som ingått i omprövningen är:
•
Januvia (sitagliptin)
•
Onglyza (saxagliptin)
•
Galvus (vildagliptin)
•
Vipidia (alogliptin) – tillhandahålls f.n. ej
samt kombinationsläkemedlen:
•
Janumet (sitagliptin + metformin)
•
Komboglyze (saxagliptin + metformin)
•
Eucreas (vildagliptin + metformin)
•
Vipdomet (alogliptin + metformin) –
tillhandahålls f.n. ej
Magnus Bengtsson
Informationsapotekare
Priserna för kombinationsprodukterna Janumet, Komboglyze och Eucreas har sänkts. Vipdomet har sedan tidigare ett tillräckligt lågt pris. Därmed kvarstår produkterna
i högkostnadsskyddet med samma begränsning som
tidigare.
Samtliga prissänkningar har redan trätt i kraft. Totalt bör
de frigöra 25 miljoner kronor (AUP) årligen i riket. Eftersom användningen av DPP-4-hämmare och kombinationspreparat är något vanligare i Halland än i snitt inom
riket bör runt 1 miljon kronor frigöras i Halland.
Den nya subventionsbegränsningen för Galvus träder
ikraft 1 april 2015.
Konsekvenser för förskrivare & patienter
Efter den 1 april 2015 får Galvus endast förskrivas med
subvention till patienter som doseras med högst 50
mg per dag, det vill säga en tablett. För övriga produkter kan förskrivning ske som tidigare i enlighet med
begränsningen.
Det är relativt få patienter som behandlas med Galvus
varje år, drygt 500 per år i riket och i Halland handlar
det om cirka 20 patienter.
Priset på Galvus har inte sänkts och är därmed högre än
för övriga DPP-4-hämmare.
7
Terapirekommendationer 2015 – nyheter och
förändringar
Årets nya Terapirekommendationerna har förhoppningsvis nått samtliga förskrivare i regionen. Avsikten med
rekommendationerna är att vården på ett lättillgängligt
sätt ska få tillgång till information om bästa möjliga evidensbaserade terapi, fast med en halländsk anpassning.
En stor nyhet i år är såklart att vi har ändrat årshjulet för
Terapirekommendationerna och att de nu gäller för helår.
Detta är ju dock bara en praktisk förändring och det som
verkligen är intressant är vad som har uppdaterats i de
olika rekommendationerna. Som vanligt har Terapigrupperna med stor noggrannhet arbetat igenom all text och
uppdaterat den efter de senaste rönen och här nedan ger
Hälsofrämjande levnadsvanor
Viss omarbetning av kapitlet har skett för att bättre
anpassa kostrekommendationer till officiella nordiska
och svenska näringsrekommendationer (NNR-2012).
Astma, allergi och KOL
Delen som berör astma hos vuxna har delvis rekonstruerats och innehåller nu generella mål för underhållsbehandling samt har vidgats till att även kortfattat ta upp
andra viktiga insatser i behandlingen förutom just läkemedelsterapi.
Hoppas ni som vanligt kommer att känna att ni har nytta
av Terapirekommendationerna och kom ihåg att rekommendationer kan ändras under året om omständigheterna kräver det. Vid större förändringar meddelas de via
regionens interna nyhetsflöde och en version som alltid
innehåller de senaste ändringarna finns, i väntan på ett
praktiskt sätt att publicera Terapirekommendationerna
och hålla dem uppdaterade på det nya extranätet, på
www.regionhalland.se/terapirek.
Terapitrapporna för astma och KOL har inte ändrat sig
principiellt. Grunden i astmabehandlingen är fortsatt
inhalationssteroider. Först vid terapisvikt vid regelbunden
underhållsbehandling med steroid, på steg tre i behandlingstrappan för astma, kan det bli aktuellt med fast
kombinationspreparat (steroid och långverkande beta2-stimulerare).
Terapigruppen är fortsatt tydlig med att det är viktigt att
individualisera behandlingen och att inhalatorval bör
göras utifrån patientens förutsättningar. Dock visar både
forskning och praktisk erfarenhet att användningen av
inhalatorn är en av de faktorer som begränsar resultatet
Astma
KOL
Kortverkande luftrörsvidgande
Kortverkande luftrörsvidgande
salbutamol
Airomir Autohaler
ipratropiumbromid
Atrovent
Buventol Easyhaler
salbutamol
Ventoline Diskus
Ventoline Diskus
Långverkande luftrörsvidgande
Antiinflammatoriska läkemedel (Glukokortikoider)
beklometason
Beklomet Easyhaler
budesonid
Giona Easyhaler
flutikason
aklidinium
Eklira Genuair
formoterol
Formatris Novolizer
Oxis
Pulmicort Turbuhaler
salmeterol
Flutide Diskus
LAMA i kombination med LABA
Långtidsverkande luftrörsvidgande (LABA)
formoterol
Oxis
salmeterol
Serevent Diskus
Glukokortikoider i kombination med LABA
8
vi er en praktisk sammanfattning av några av de förändringar och tillägg som har gjorts i årets rekommendationer.
indakaterol/glykopyrron
Serevent Diskus
Ultibro Breezhaler
Glukokortikoider i kombination med LABA
flutikason/salmeterol
Seretide Forte Diskus
budesonid/formoterol
Bufomix Easyhaler
flutikason/salmeterol
Seretide Diskus
budesonid/formoterol
Bufomix Easyhaler
DuoResp Spiromax
Symbicort Turbuhaler
Symbicort Forte Turbuhaler
Rekommenderade inhalationspreparat vid astma respektive KOL i 2015 års Terapirekommendationer.
Terapigruppen har valt ut preparaten baserat på effekt, läkemedelsform, inhalatorladdning, multidos, handhavande,
pris, miljöaspekter samt sortimentsbredd - alltså att samma inhalator kan användas på flera behandlingssteg. Rekommendationen är tänkt som en utgångspunkt i dialogen med patienten – tänk på att det även fortsatt är viktigt att välja
inhalationspreparat efter patientens förutsättningar och preferens.
av inhalationsbehandlingen. Därför är det viktigt att den
som visar inhalatorn verkligen behärskar den själv. Med
tanke på att det under de senaste åren har introducerats
många nya inhalatorer har gruppen upplevt behovet av
tydligare rekommendationer för att erbjuda en utgångspunkt i det individualiserade behandlingsvalet. En del
ändringar har därför gjorts på listan över rekommenderade läkemedel.
Diabetes
I diabeteskapitlet har behandlingsalgoritmen förtydligats
för att bättre återspegla vilken prioritetsordning de olika
alternativen på tilläggsbehandlingarna till metformin har
i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NPH-insulin till
natten > repaglinid/SU > GLP-1-analoger > DPP-4-hämmare). Att individualisera behandling är dock fortsatt
viktigt.
I årets Terapirekommendationer har lite extra fokus lagts
på munhälsa vid diabetes vilket också har uppmärksammats i de nya nationella riktlinjerna. Munstatus bör bedömas av behandlande läkare och man kan vara frikostig
med remiss till tandläkare.
Gynekologi
Kapitlet är uppdaterat med information om den nya
ungdomssubventionen av preventivmedel. Nu subventioneras dessa upp till 26 års ålder och innebär en maximal
kostnad på 100 kr per år (25 kr/kvartal) för patienten.
Dessutom kan det vara värt att notera att Cerazette och
generika till detta preparat ingår åter i förmånen.
Exlutena (Lynestrenol) ett mellandoserande gestagen har
tillkommit på reklistan som alternativ till Mini-Pe men är
dock utom läkemedelsförmånen.
Hjärt- och kärlsjukdomar
Rekommendationerna runt primärprevention och lipidbehandling har uppdaterats i enlighet med Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer och den
tydligaste ändringen är att för patienter med mycket hög
risk och för de med LDL-kolesterol >4,9 mmol/L bör statinbehandlingen vara mera aktiv och individualiseras. Det
är då ofta motiverat att eftersträva en mer intensiv statinbehandling med hög dos statin, till exempel atorvastatin
40-80 mg.
Även hypertonidelen har fått tillägg i form av en risktabell
och en matris för behandlingstrategi från Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer. Men några
principiella förändringar i årets Terapirekommendationer
jämfört med förra årets innebär det inte då gruppen
redan i tidigare års uppdateringar har tagit hänsyn till de
nya data som lett fram till LV:s uppdatering.
När det gäller kranskärlssjukdom har informationen
om utredning uppdaterats. Vid remiss till kardiolog tar
remissbedömaren beslut om vilken metod som är lämpli-
Beställ fler böcker och häften genom att maila till
[email protected]
gast för den enskilde patienten. Dessutom tar nu rekommendationerna upp standardförfarandet att använda
en hög dos atorvastatin, 80 mg, vid akuta koronara syndrom. Dosen får omvärderas vid senare uppföljning!
Vid hjärtsvikt trycker terapigruppen på vikten av att ställa
etiologisk diagnos samt att ange NYHA-klass i journalen.
För hjärtsviktspatienter har dessutom Öppna jämförelser
indikerat att hallänningar eventuellt inte är lika välbehandlade som patienter i övriga riket. Därför förtydligas
rekommendationen att grundbehandlingen vid hjärtsvikt
ska ske med ACE-hämmare i kombination med betablockad och i flertalet fall aldosteronantagonist – under
förutsättning att kontraindikation inte föreligger.
Samtliga NOAC är nu även vid elkonvertering altarnativ
till waran och förmaksflimmerdelen är uppdaterad med
information rörande behandlingstider m.m. Observera
att det är extra viktigt att diskutera compliance med
patienten då ingen provtagning sker vid NOAC-behandling.
Samtliga NOAC är också godkända för användning som
profylax och terapi vid ventrombos och lungemboli, se
rekommendationerna om antikoagulation för dosering
och behandlingstid.
Sekundärprevention efter TIA och stroke har flytta till
kapitel 14, Neurologi.
Hudsjukdomar
Den tidigare rekommendationen för Aldara (imikvimod)
vid aktiniska keratoser har bytts till Zyclara (imikvimod)
baserat på en enklare doseringsregim och något lindrigare biverkningsprofil.
Vid rosacea har preparaten Rozex och Rosazol (metronidazol) tillkommit på reklistan.
För eksembehandling, när det gäller återkommande
eksem, långtidsbehandling eller terapisvikt med steroider har kalcineurinhämmarna Protopic (takrolimus) och
Elidel (pimekrolimus) lagts till som behandlingsalternativ.
fortsättning nästa sida
9
fortsättning från föregående sida
Infektionssjukdomar
Stycken har tillkommit rörande hepatit B och C samt HIV.
Dessa fokuserar främst på diagnostik och vid fastställd
diagnos ska patienterna remitteras till infektionskliniken,
akut vid HIV.
På reklistan har Malarone (atovakron/proguanil) ersatts
av de generiska preparaten Horisto och Malastad som
malariaprofylax. De nya preparaten har en mer gynnsam
kostnadsprofil för patienten. Det är viktigt att vid förskrivning göra rätt val eftersom utbyte på apotek inte kan ske
när preparaten är förskrivna utan förmån som malariaprofylax är.
Mag- och tarmsjukdomar
Fler nya områden har tillkommit i kapitlet. Glutenintolerans och laktosintolerans är helt nya stycken under tarmsjukdomar och fokuserar, av naturliga skäl, till viss del på
en korrekt diagnostik. Nytt är också rekommendationer
runt hemorrojder och analfissurer i slutet på kapitlet.
Munhåla och tandvård
Rekommendationer finns nu runt preparatval vid lokal
smärtbehandling i samband med t.ex. olika slemhinneförändringar eller brännsår. Lämpliga val är Lidokain
(Xylocain viskös; Lidokain APL) eller benzydamin (Andolex, Zyx).
tigt reducera sitt alkoholintag. Förebyggande preparat
mot alkoholberoende kan och bör därför förskrivas inom
alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer.
Sår
Kapitlet har fått en ordentlig omskrivning och förenkling.
Mycket av innehållet är ändå det samma som tidigare
men vissa uppdateringar har skett när det gäller rekommendationerna av omläggningsval. Dessutom betonas
sambandet mellan patienters näringstillstånd och uppkomsten samt läkningen av sår på ett tydligare sätt. En
fullvärdig kost är av yttersta vikt för all sårläkning och
komplettering av näring kan vara aktuellt.
Urologi
För behandling av erektil dysfunktion så har ett nytt
alprostadilpreparat kommit med på reklistan, Vitaros.
Preparatet är en kräm som smörjes in på penistoppen
och är därmed något enklare att applicera än tidigare
tillgängliga intrauretala eller intracavernösa behandlingsalternativ. Vitaros är dock ännu inte inom förmånen.
Magnus Bengtsson
Informationsapotekare
Hur många patienter har du som behandlas med
medel vid alkoholberoende?
Både Region Skåne och Stockholms läns landsting har i
kvalitetsmål och kloka råd för 2015 valt att lyfta fram den
låga användningen av återfallsförebyggande läkemedel
vid alkoholberoende. Hur ser det då ut i Halland?
Det saknas säkra epidemiologiska data avseende alkoholberoende. Enligt läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för alkoholberoende 2007 anges att cirka
fem procent av Sveriges vuxna befolkning (punktprevalens) är alkoholberoende. Fem procent av Hallands vuxna
befolkning är 12 781 personer (Statistiska centralbyrån).
Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas har 682 halländska patienter minst en gång under 2014 gjort ett uttag på
recept på medel vid alkoholberoende.
Alltså har endast fem procent av det sannolika antalet
alkoholberoende i Halland hämtat ut Campral och Antabus på recept.
Alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer kan och bör förskriva förebyggande medel vid alkoholberoende. Behandlingen kan som regel genomföras i
primärvården. I tillägg till farmakologisk behandling finns
evidens för effekt av motiverande samtal.
Effekt på återfallsrisk En nyligen publicerad metaanalys (maj, 2014) som inkluderar 95 placebokontrollerade studier av olika läkemedel
mot alkoholberoende. Majoriteten rörde akamprosat, naltrexon och disulfiram och samtliga studier rörde minst
tolv veckors behandlingslängd men i vissa fall sträckte
sig studietiden upp till tolv månader. De utfall som studerades var bland annat återfall (return to any drinking)
och återfall till tungt alkoholmissbruk (return to heavy
drinking), vilka kan ses i tabellen nedan.
Akamprosat och naltrexon ökar såväl andelen patienter
med alkoholfrihet som antal dagar utan missbruk.
Värt att notera är att disulfiram inte gavs under monitorering i någon av de studier som inkluderades i metaanalysen vilket potentiellt kan göra att effekten av läkemedlet
undervärderas i jämförelse med i Sverige rådande klinisk
praxis.
Källa: Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Bobashev G,
Thomas K, Wines R, et al. Pharmacotherapy for adults
with alcohol use disorders in outpatient settings: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014 May
14;311(18):1889-900.
Neurologi
Linda Landelius
apotekare, Läkemedelsenheten
Kapitlet har uppdaterats med särskild information kring
behandling av både huvudvärk och epilepsi hos barn och
ungdomar. Informationen finns i barn- och ungdomsrutor enligt den modell som funnits i Terapirekommendationerna de senaste åren.
Läs mer om alkoholberoende i Terapirekommendationerna, sidan 274.
Zolmitriptan har efter patentutgång lyfts in som ett alternativ till sumatriptan vid anfallskupering framförallt till
barn där effektdata för sumatriptan saknas. Observera att
triptanbehandling är ett tredjehandsalternativ till gruppen efter paracetamol och ibuprofen.
Psykiatrigruppen trycker på den låga användningen av
läkemedel mot alkoholberoende.
I Halland finns det sannolikt 30 000 personer med alkoholproblem, utav dessa är ca 15 000 alkoholberoende.
Om samtliga av dessa skulle behandlas med läkemedel
mot alkoholberoende skulle 2 500 personer kunna kraf-
10
Naltrexon
50 mg
Naltrexon
100 mg
Disulfiram
16 (4847)
16 (2347)
3 (946)
2 (492)
-0,09
(-0,14 till -0,04)
-0,05
(-0,10 till -0,002)
-0,03
(-0,08 till 0,02)
-0,04
(-0,11 till 0,03)
12
(8-26)
20
(11-500)
7 (2496)
19 (2875)
2 (858)
-0.01
(-0,04 till 0,03)
-0.09
(-0,13 till -0,04)
-0,05
(-0,11 till 0,01)
Återfall i alkoholmissbruk
Antal studier (patienter)
Absolut riskskillnad
(95 % KI)
Dessutom har rekommendationerna runt sekundärprevention efter TIA och stroke flytta till neurologikapitlet
från sin tidigare plats i kapitel 8 – Hjärt- och kärlsjukdomar. Inget principiellt i rekommendationerna har ändrats
men kapitlet är i vissa delar omskrivet.
Psykiatri
Akamprosat
NNT för att förhindra ett återfall
(95 % KI)
Återfall i tungt alkoholmissbruk
Antal studier (patienter)
Presentation av av de nya Terapirekommendationerna
gjordes på Hallands sjukhus vid tre olika lunchmöten.
Representanter från några av Läkemedelskommitténs
terapigrupper presenterade nytt från sina områden och
svarade på frågor.
Bilderna är från lunchmötena i Halmstad, Varberg och
Kungsbacka.
Absolut riskskillnad
(95 % KI)
NNT för att förhindra ett återfall
(95 % KI)
Inga uppgifter
12 (8–26)
Bild: Effekt av läkemedel mot alkoholmissbruk.
11
Får äldre i Halland lämpliga sömnmedel?
Budskapet med Läkemedelskommitténs terapetiska kvot
för sömnmedel (DDD per recept) är att behandling med
sömnmedel bör vara tillfällig, intermittent och med lägre
startdos till äldre. Förskrivningen (DDD per 1000 invånare) av kvotens sömnmedel i Halland har under 20102014 minskat med 4,3 %, medan den i Sverige ökat med
3,4 %.
Äldre behöver i regel mindre sömn än tidigare i livet.
Sömnstörningar kan vara ett symtom på något annat, t
ex värk och hunger. Undvik regelbunden behandling med
sömnmedel, eftersom långtidsbehandling leder till förlorad effekt. Reflektera även över ickefarmakologiska åtgärder som till exempel en kaloririk drink (”Säröbomb”),
som kan vara ett bra alternativ. Recept finns på www.
regionhalland.se/modellhalland.
Vid läkemedelsbehandling av sömnbesvär hos äldre är
det viktigt att använda rätt preparat för att minska risken
för biverkningar. Zopiklon (Imovane) är mest lämpligt, på
grund av relativt kort halveringstid. Zolpidem (Stilnoct)
kan orsaka hallucinationer och förvirring, har kortare
halveringstid vilket ger ökad risk för uppvaknande, och
rekommenderas därför inte till äldre. Propiomazin (Propavan) bör undvikas till äldre, risk för dagtrötthet och
restless legs (myrkrypningar).
fortsättning från föregående sida
Andel användare av sömnmedel som använder lämpliga sömnmedel (zopiklon)
bland personer 75 år och äldre, 31 dec 2013.
Socialstyrelsen har gett ut öppna jämförelser av läkemedelsbehandlingar. En indikator är andelen användare av
sömnmedel som använder lämpliga sömnmedel (zopiklon) bland personer 75 år och äldre. 2013 var andelen i
Halland 50 %, det är sämre medelvärde för Sverige som
var 60 % (variationen mellan regionerna är 45-70).
Läs mer om sömnstörningar i Terapirekommendationerna, sidan 271.
Vid receptförnyelse och årlig läkemedelsgenomgång kan vi tillsammans förbättra läkemedelsanvändningen för våra äldre patienter. Återkoppling
av förskrivningen kommer att ske till varje vårdvalsenhet vid besök av informationsläkare.
Bild 1. Halland positionerar sig under rikets medelvärde när det gäller andel äldre sömnmedelsbrukare som får det
förstahandsrekommenderade medlet, zopiklon.
Bland Hallands vårdvalsenheter varierar andelen zopiklon i denna åldersgrupp mellan 29-64 %, mätt som andel DDD
okt 2014-jan 2015. I diagrammet, nedan, är varje stapel en vårdvalsenhet och visar variationen mellan enheterna.
fortsättning nästa sida
Fördelning av förskrivna mängder i DDD av olika sömnmedel till äldre patienter på
Hallands vårdvalsenheter
Bild 2. Förskrivningsmönstret för sömnmedel till patienter >75 år uppvisar en tydlig differentiering utifrån vårdvalsenhet. Diagrammet visar fördelningen utifrån förskrivna mängder i DDD.
Johan Bergström
Informationsläkare
12
13
Fö
rs
Bättre diabetesvård kan rädda liv!
Socialstyrelsen publicerade nu i februari nya uppdaterade
Nationella riktlinjer för diabetesvården, och en utvärdering av följsamheten till dessa. Man presenterar samtidigt
målnivåer. Trenden är positiv, men det finns förbättringsområden. Exempelvis nådde bara ett landsting målnivån
för blodtryck, se nedan. Statinbehandling efter graden av
risk för hjärt- och kärlsjukdom poängteras (www.ndr.nu/
risk). Patientutbildning i grupp anses effektiv. Satsning
rekommenderas på multidisciplinära fotteam (saknas i
Om ett läkemedel innehåller laktos kan det då
vara ett problem för den som är laktosintolerant?
Halland) och behandling av
fotsår, amputationsfrekvensen skiljer sig mellan olika
regioner. Det är också
viktigt att hänvisa
personer med ökad
risk för försämrad munhälsa till
tandvården.
Så här svarar läkemedelsverket:
Laktos har bra kemiska och produktionstekniska egenskaper för bland annat tillverkning av tabletter, laktosen gör
att de blir hållbara då de pressas ihop. Hållbarheten är
viktig för att veta hur mycket aktiv substans de innehåller,
om de går sönder är det ovisst hur stor dosen blir i en liten
bit av en tablett.
Vilka förbättringsområden finns för typ-2 diabetes i Halland?
Indikator
Mål
Halland
Antal patienter kvar till
måluppfyllelse
HbA1c > 70
< 10 %
10,5 %
39
Bltr < 140/85
>= 65 %
55,8 %
755
Fotundersökning
>= 99 %
96,1 %
230
Ögonbottenundersökning
>= 96 %
94,7 %
95
Icke-rökare
>= 95 %
88,2 %
528
I sällsynta fall, till exempel vid komjölkproteinallergi, kan
man inte utesluta att patienten får problem och då behöver förskrivande läkare/sjuksköterska överväga alternativ
till den aktuella medicinen.
Bild: Data från NDR 2014 (Nationella diabetesregistret).
För samtliga dessa parametrar ligger vi bättre än medelvärdet för riket. Den största förbättringspotentialen är hypertonibehandlingen. Andelen HbA1c > 70 är inte statistiskt signifikant skild från målet eller riket.
NDR-knappen - Ett knapptryck för
förbättringsarbete!
Det finns även behandlingsstrategi för diabetes typ 1,
vårdprogram för äldre, och grupputbildningsmaterial.
www.ndr.nu/knappen
http://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/kunskapsstyrningnationellaprogramrad/diabetesvard/kunskapsunderlag
Under ”indikatorsammanställning” kan du se hur din
vårdenhet ligger till jämfört med andra. Dessa resultat är
tillgängliga för alla. Vilka förbättringsområden finns?
Identifiera riskpatienter på din vårdenhet
– använd NDR
Genom att logga in på din egen vårdenhet i NDR (www.
ndr.nu) kan du söka ut t ex vilka patienter (personnummer) som ligger över 70 i HbA1c eller de som inte ligger
under 140/85 i blodtryck, och följa upp dessa för att nå
behandlingsmålen.
Behandlingsstrategi
Stora variationer i praxis inom diabetesvården medförde
en efterfrågan av kunskapsunderlag inom diabetesvården.
Nationella programrådet för diabetes har tagit fram en
behandlingsstrategi för att stödja ett strukturerat omhändertagande av patienter med HbA1c >70 vid diabetes typ 2.
14
Insatser genomförs inom landsting och regioner för att
implementera behandlingsstrategierna. I Halland kommer
alla vårdvalsenheter att informeras i samband med besök
av informationsläkare.
Enligt livsmedelsverket tål de flesta med laktosintolerans
en viss mängd laktos, men det finns stora skillnader.
Läkemedel innehåller för det mesta en så liten mängd
laktos att de flesta laktosintoleranta kan äta dessa utan
problem.
Nationella riktlinjer för diabetesvård: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvard
Biverkningsrapportering, varför?
Det finns många anledningar till att göra biverkningsrapporter. En av de viktigaste är för att undvika onödiga
inläggningar på sjukhuset.
Socialstyrelsen har gjort en granskning som visar att
nästan var tionde gång en äldre person läggs in på
sjukhus beror det på läkemedelsbiverkningar. Mer än
hälften av inläggningarna skulle kunna förebyggas.
Hos de äldre är det ungefär 35000 inläggningar per år
som kan kopplas till läkemedelsbiverkningar. Lågt blodtryck, yrsel, fallolyckor och blödningar är de vanligaste
orsakerna. Det är dessutom väldigt vanliga läkemedel
sk
öt
er
som ligger bakom dessa incidenter. Det
kan vara hjärta-kärl-, blodförtunnande eller
läkemedel som påverkar hjärnan, såsom antidepressiva eller morfinläkemedel.
sk
or
Detta är inga olämpliga läkemedel för äldre utan väldigt
vanliga och ofta viktiga. Men sjukvården måste bli bättre
på att följa upp att doserna är rätt, att olika läkemedel
passar ihop, följa upp ordinationer och vara vaksam på
biverkningar.
Fakta
• Risken för biverkningar ökar ju fler läkemedel den
äldre tar samtidigt.
•
Kvinnor drabbas oftare än män, och risken ökar med
stigande ålder.
•
Nedsatt njurfunktion är ytterligare en viktig riskfaktor
för läkemedelsbiverkningar.
Socialstyrelsen planerar att ta fram ett instrument som
skall underlätta att se riskerna i förväg, en slags checklista
som kopplar ihop de vanligaste biverkningarna med olika
läkemedel.
Rapporteringar av läkemedelsbiverkningar från sjukvården
är en viktig del av säkerhetsövervakningen av läkemedel.
Under 2013 skrev sjukvården cirka 5000 biverkningsrapporter.
Läkemedelsverket har på uppdrag av regeringen tagit
fram en lösning som skall underlätta rapporteringen.
Idag gör vi den i pappersform eller i webform.
Den nya formen skall möjliggöra rapportering direkt från
sjukvårdens journalsystem. Låter intressant, tycker jag.
Informationssköterska
Katarina Möller Fornander
Nationella riktlinjer – Utvärdering 2015 – Diabetesvård:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-1
Johan Bergström
Informationsläkare
juk
Producentobundna informationsmöten för sjuksköterskor med förskrivningsrätt
Falkenberg Halmstad Varberg Hyltebruk Kungsbacka Halmstad Kungsbacka Varberg 25/3 27/3 17/4 22/4 5/5 8/5 12/5 13/5 kl. 14 - 16
kl. 14 - 16
kl. 14 - 16
kl. 14 - 16
kl. 14 - 16
kl. 14 - 16
kl. 15 - 17
kl. 14 - 16
Turbingränd
Borgkammaren
Folkets Hus
Vc Hylte
Hotell Halland
Borgkammaren
Hotell Halland
Folkets Hus
Föreläsare: informationssköterska Katarina Möller Fornander,
informationsapotekare Magnus Bengtsson och Smittskyddssköterska/Strama Karin Truedsson
15
Läkemedelskommittén Halland och dess Terapigrupper
anordnar interaktiv fortbildning under våren 2015
Fullriggaren HSH
Nytt om diabetes Halmstad fre 20 mars
fre 17 april Hotell Mårtensson
Inkontinens, endometrios och
klimakteriesubstitution
Varberg fre 13 mars Stadshotellet Nytt om diabetes
fre 10 april Stadshotellet Inkontinens, endometrios och
klimakteriesubstitution
Kungsbackatis 17 mars
Gottskär Hotell Nytt om diabetes tis 21 april
Gottskär Hotell Inkontinens, endometrios och
klimakteriesubstitution
Falkenberg tor 23 april Laxbutiken Missbruksutbildning del 1
tor 21 majLaxbutiken Missbruksutbildning del 2
TiderKl 13.00 - 16.00
Målgrupp
Läkare, övrig sjukvårdspersonal i mån av plats
Ansvarig utgivare
Överläkare Claes Lagerstedt, ordförande
Redaktör/layout
Apotekare Magnus Bengtsson
Layout
Assistent Halina Arvidsson
Redaktionskommitté
Läkemedelskommittens Arbetsutskott
Foto
Läkemedelskommittén Halland
Adress
Region Halland - Läkemedelskommittén Halland
Box 517, 301 80 Halmstad
Tel 035-136520
Fax 035-136522
E-post [email protected]
Hemsida www.regionhalland.se/lakemedel
Tryck
Danagård - Litho