Kommentar Rörelseorganen Smärta
Transcription
Kommentar Rörelseorganen Smärta
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Rörelseapparaten, smärta M N Tyvärr händer det inte mycket på läkemedelsfronten när det gäller smärta. Basutbudet är fortfarande begränsat och senare års tillskott gäller reservalternativ vid begränsade indikationer. Dessa platsar i regel inte på en basläkemedelslista utan används i utvalda fall där annan behandling inte haft önskad effekt. Det blir därför bara små ändringar i årets lista. NSAID Valet av NSAID-preparat kvarstår med naproxen som förstahandsval, då denna substans är mindre kardio toxisk än övriga NSAID. Sedan diklofenak försvann från listan ser vi en påtaglig övergång från diklofenak till naproxen. Det är en utveckling som gärna får fort sätta av flera skäl – negativ miljöeffekt av diklofenak, negativ hjärtpåverkan och nu även stigande pris för diklofenak. Tradil (dexibuprofen) har diskuterats men det finns inga dokumenterade hälsoekonomiska för delar framför ibuprofen som motiverar det högre priset (ibuprofen 0,70 kr/400 mg, Tradil 1,72 kr/400 mg). GIKT Vid akut gikt tillkommer behandlingsrekommenda tion med Prednisolon som alternativ till Kolkicin för patienter som inte bör använda NSAID (vid hjärt svikt, leversvikt, njursvikt, hjärt-kärlsjukdom, ulcus anamnes eller warfarinbehandling). Studier talar för att perorala glukokortikoider, eventuellt med tillägg av paracetamol, är lika effektiva som naproxen eller indometacin.1, 2 Initialdosen är 30–50 mg Predniso lon/dag (0,5 mg/kg/dag) under 3–5 dagar i fulldos därefter stopp om symtomfrihet alternativt 3–5 dagar i fulldos för att sedan trappa ner dosen successivt under 7–10 dagar. Vid gikt i en till två större leder rekommenderas lokal kortisoninjek tion (1 ml Lederspan eller Depo-Medrol) framför peroral behandling. Överväg Prednisolonbehandling om patienten får akut giktattack under pågående lågdos-kolkicin (profylax) eller inom 14 dagar efter avslutad kolkicin-kur. I den elektroniska listan finns länkar till behandling av akut gikt, dels med Kolkicin, dels med Prednisolon. SMÄRTA Alternativen vid lätt nociceptiv smärta är få – paraceta mol och NSAID. Vid måttlig – svår smärta vill vi fort farande undvika tramadol, som har mer biverkningar än effekt och dessutom ger risk för beroende. Med tanke på den varierande metabolismen av kodein till morfin och den därmed svårförutsägbara be handlingseffekten skulle vi gärna exkludera Citodon men har kanske något ologiskt ändå valt att behålla det p g a behandlingstradition. Eftersom vi egentligen vill få en säker morfineffekt vid behandling är kodein preparat inget bra val. Kodein metaboliseras av leverenzymet CYP2D6 till morfin. En patient som har brist på eller helt saknar detta enzym kommer därför inte att få tillräcklig analgetisk effekt. Upp skattningsvis 7 % av den kaukasiska populationen har denna brist, ännu högre frekvenser finns troligen i andra populationer. En del patienter (1 %) har å andra sidan en mycket snabb metabolisering av kodein till morfin vilket ger en ökad risk för morfinrelaterade biverkningar även vid normalt föreskrivna doser.3 Totalt sett har minst 9 % av patienter en osäker effekt av Kodein. Vid den senaste konferensen om smärta som arrangerades av Swedish Pain Society 23–24 oktober 2014 i Uppsala förmedlades budskapet att ”om opioider behövs så skriv ut opioider”. Att förskriva en prodrug med osäker effekt rekommenderas alltså inte och kodein är inte aktuellt att förskriva om detta ska tillämpas. Vi kommer i smärtgruppen att fortsätta denna diskus sion inför kommande revision av läkemedelslistan. Morfin är den klassiska opioiden, som fortfarande står sig bra både som kortverkande (Morfin) och långverkande (Depolan). Något dyrare oxikodon är ett alternativ t ex vid nedsatt njurfunktion. Oxikodon är numera utbytbart varför det inte spelar någon roll vilket preparatnamn man skriver, patienten får ändå det billigaste preparatet expedierat på apotek. Många misstag har skett eftersom kort- och långverkande preparat haft snarlika namn. Läkemedelsverket har därför beslutat att alla namn på långverkande prepa rat skall förses med tillägget depot i fortsättningen. Jordnötsallergiker skall undvika Oxycodone GL och Oxycodone Lannacher – till dem skriver man speci fikt preparat (t ex Oxikodon Actavis) och markerar att preparatet inte får bytas ut. För de patienter som inte kan ta läkemedlen per os finns två plåster som alter nativ, Norspan och fentanyl. Fentanyl är mer potent och har samtidigt större potential för beroende och missbruk – bör främst användas vid malign smärta. För opioiderna lägger vi till en text om vikten av kortvarig behandling samt uppföljning och ompröv ning av behandlingen. Forts. Rörelseapparaten, smärta L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Forts. Rörelseapparaten, smärta Targiniq anses fortfarande inte kostnadseffektivt jämfört med de läkemedel som finns med på listan, i synnerhet som priset på oxikodongenerika har sjunkit. Ge i stället morfin eller oxikodon och vid behov medel mot förstoppning. Palexia är ett dyrt specialistpreparat, som inte har någon plats på vår rekommendationslista. NEUROPATISK SMÄRTA Venlafaxin som ett alternativ för äldre vid neuro patisk smärta finns redan under rekommenda tioner för äldre. Här har hänsyn tagits framför allt till biverkningsprofil. SNRI-preparat finns först som tredjehandsalternativ vid neuropatisk smärta hos yngre men tas nu med som speciell rekommendation för äldre även under rubriken smärta. MILJÖASPEKTER Inom smärtbehandling är det framför allt NSAID som har negativ miljöpåverkan. Alternativ saknas som gör det möjligt att avstå från NSAID-behandling, men ett långsiktigt mål är att begränsa användningen av diklofenak. Andra NSAID-preparat är mer vatten lösliga än diklofenak och ansamlas därför i lägre utsträckning i fisk. Som kunskapsläget ser ut i dag förefaller det som att miljörisken är mindre för andra NSAID än för diklofenak. Miljöskäl talar också mot plåster, med tanke på ris ken för felaktig kassation av använt läkemedel. Expertgrupp Smärta Inge Eriksson [email protected] Referenser: 1. Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C 2008 Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 371(9627):1854-60. 2. Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH 2007 Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/ paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 49(5):670-7. 3. Yue, Q. Y., et al. ”Pharmacokinetics of codeine and its meta bolites in Caucasian healthy volunteers: comparisons between extensive and poor hydroxylators of debrisoquine.” British journal of clinical pharmacology 31.6 (1991): 635-642. Länkar: Läkemedelsboken Behandling av akut gikt