REKLAMATIONSBLANKETT

REKLAMATIONSBLANKETT
Skadenummer = fraktsedelsnummer
Namn- och adressuppgifter
Försäkringstagare
Faxnummer
Telefonnummer
Skellefteå Lastbilsstation AB
Utdelningsadress
Postnummer & postadress
Skadelidande
Utdelningsadress
Telefonnummer
Postnummer & postadress
Avsändare
Utdelningsdress
Telefonnummer
Postnummer & postadress
Transportuppgifter - Godsbeskrivning
Transport från
Avgångsdatum
Transport till
Ankomstdatum
Varuslag
Fraktsedelsnummer
Uppgifter om skador / förlust
Datum för skadans / förlustens upptäckt
Konstaterad vid (lossning, uppackning e.d)
Skadebeskrivning
Ange här om anmälan avser enbart förlust
Ersättningsanspråk
Betalningsmottagare
Utdelningsadress
Telefonnummer
Postnummer & postadress
Begärd ersättning
Postgiro / Bankgiro
Undertecknad försäkrar att ovan lämnade uppgifter är korrekta
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Skellefteå Lastbilsstation AB, Organisationsnummer 556550-0674
Hallvägen 8, 931 36 Skellefteå, 0910-711750, Betongvägen 36, 973 45 Luleå, 0920-239754, Kontaktvägen 3, 903 33 Umeå, 090-710150