Intyg för specialkost

(PLATS FÖR FOTO)
INTYG FÖR SPECIALKOSTER
LÄSÅR:
SKOLA:
KLASS:
LÄRARE:
DATUM:
ELEVENS NAMN:
PERSONNUMMER:
VÅRDNADSHAVARE:
TELEFON DAGTID/HEM:
VÅRDNADSHAVARE:
TELEFON DAGTID/HEM:
Personuppgifterna på intyget behandlas enligt personuppgiftlagen. När ni ansöker om specialkost medger ni samtidigt att
informationen får bearbetas och lagras i register av ansvarig förvaltning.
Skolan utgår ifrån att föräldrar med gemensam vårdnad agerar i samförstånd om enbart en av dem skriver under
Födoämnes reaktion:
Vid en reaktion: Hur uppkommer besvären, hur snabbt kommer reaktionen efter intagen
måltid. Är allergin luftburen.
Eleven tål inte:
□ Laktos
□ Laktos 5g (tål mjölk i maten)
□ Komjölksprotein
□ Fisk
□ Skaldjur
□ Ägg
□ Kyckling
□ Jordnötter
□ Tomat- rå, tillagad
□ Morot- rå, tillagad
□ Nötter
□ Mandel
□ Gluten
□ Sojaprotein
□ Ärtor
□ Apelsin
□ Citrusfrukter
□ Äpple
□ Jordgubbar
□ Kiwi
□ Persika, Nektarin
□ Annan födoämnesöverkänslighet?
Övrigt
□ Fläskkött
□ Laktovegetarisk kost
Vårdnadshavande underskrift:
Intyg för specialkost lämnas till skolsköterska.
□ Fylls i av Skolsköterska □ Original till Måltidschef/Tillagningskök □ Kopia till Mottagningskök
□ Kopia till Lärare/Fritids □ Medicinsk handlingsplan bifogas för kompletterande information.
--------------------------------- Klipp av och spara--------------------------------------Intyg för specialkoster lämnas in i slutet av varje läsår för nästkommande läsår.
När eleven är hemma från skolan, önskar vi att bli uppringda senast 7.30 så att mat inte
lagas i onödan. Meddela också när Ert barn är tillbaka i skolan igen. Det är viktigt för oss att
få meddelande om kosten förändras genom att då lämna in ett nytt intyg för specialkoster.
Med vänlig hälsning
Ansvariga dietkokerskor.
Valboskolans tillagningskök
0528-567 552
Annelie Zakariasson
Skolsköterska
0528-567 205
Bruksskolan
0528-567 283
Kristina Svan
Skolsköterska
0528-567 206
Högsäters skola
0528-567 263
Jessica Hildebrand
Chef Måltid
0528-567 526