Intyg laktosintolerans, etiska/religiösa skäl

2015-05-21
SPECIALKOSTINTYG FRÅN VÅRDNADSHAVARE
INSTRUKTIONER för att fylla i intyget:
Detta intyg gäller specialkoster för laktosintolerans samt av religiösa och etiska skäl (samt
övriga specialkoster där ett medicinskt utlåtande ej är nödvändigt).
Måltidsservice/köket accepterar endast intyg med datumangivelse! Gäller det exempelvis
livslånga dieter kan Ni ange tills vidare.
Vid allergi/överkänslighet accepteras bara intyg som legitimerad person skrivit (undantag
laktosfri kost). Bra om detta kan göras i samband med besök hos ordinarie läkare som
förskriver eventuell allergimedicinering alternativt BVC-sköterska (förskolan) eller
skolsköterska.
Vid laktosreducerad eller laktosfri kost sker utfärdandet av intyget av skolsköterska eller
vårdnadshavare/förälder. Observera att det måste framgå om det är laktosreducerad eller
laktosfri kost som ska serveras. Vi godtar inga muntliga överenskommelser som ”Jag tål inte
mjölk”.
Barnets/elevens namn:
Skola:
Klass:
Datum:
Födelseår:
Vårdnadshavare:
Utfärdat av:
Telefon nr/mobil nr:
Telefon nr:
E-post adress:
Kom ihåg att meddela köket de dagar du inte äter specialkost!
Ett exemplar av intyget lämnas till köket och ett intyg lämnas till
skolsköterskan
1
2015-05-21
1.Laktosintolerans
Endast ETT alternativ kryssas i
Dricker laktosfri mjölk
Laktosreducerad kost. Tål inte mjölk som dryck och maträtter som innehåller
mycket mjölk, exempelvis risgrynsgröt och pannkaka.
Strikt laktosfri kost. Tål inte mjölk i matlagning eller som dryck.
Giltigt fr.o.m.: ______________________ t.o.m.*: ______________________
*) Här anger du om kosten är tillfällig, ange datum eller tills vidare.
2.Specialkost av religiosa eller etiska skal
Ringa in specialkosten. Vid ytterligare information/annan specialkost går det bra att ange
detta under ”Övrigt” nedan.
Blodfri
Leverfri
Fläskköttfri
Nötköttfri
Vegankost*
*) Vegankost - Måltidsservice tar inte ansvar för att denna kosttyp är näringsmässigt komplett för
växande individer.
Lakto-ovo-vegetarisk mat serveras dagligen som alternativ maträtt.
Övrigt:
Giltigt fr.o.m._______________ t.o.m.*_______________
*) Här anger du om kosten är tillfällig, ange datum eller tills vidare.
2