BEGÄRAN om registerutdrag

Q-bup
BEGÄRAN om registerutdrag
Datum
____________________
___________________________________
Begäran skickas till
BUP Stockholm
Ledning och stab
Registerkoordinator Q-bup
Box 179 14
118 95 Stockholm
___________________________________
Registerutdrag
Jag begär utdrag, med stöd av 26 § personuppgiftslagen, av den information om mig/mitt barn som
finns lagrad i kvalitetsregistret Q-bup.
Barnet/ungdomens personuppgifter
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Telefonnummer dagtid
Underskrift av sökande/Vårdnadshavare
Namnteckning
OBS! Du måste själv skriva under begäran och skicka in en skriftlig begäran till adressen ovan. Om du
är under 18 år ska även vårdnadshavare skriva under.
Bekräftelse kommer att skickas till den adress där barnet/ungdomen är folkbokförd.