Kolorektal kirurgi, 24357

Transcription

MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
1 (14)
Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården
INLEDNING
Detta dokument är framtaget i samverkan mellan allmänläkare och kolorektalkirurg i
Västmanland. Syftet är att åstadkomma en samsyn vad gäller fördelningen av
insatserna inom den kolorektala kirurgin som motsvarar respektive specialiteters
ansvars- och kompetensområden.
Vidare syftar dokumentet till att förbättra samverkan inom detta område mellan
primärvård och sjukhusvård. Förhoppningen är att det kan leda rätt insats på rätt
nivå, att dubbelarbete kan undvikas, att få bättre underlag till bedömning av
remisser och i sin tur bättre vård för patienterna. Verksamhetschef ansvarar för att
instruktionen görs känd och följs.
Supportfunktion
Ett dokument av denna typ kan inte ge alla svar kring hur vissa patienter bör
handläggas. Därför finns det alltid möjlighet att ta kontakt med kirurg för att
diskutera oklara fall.
Telefon
I konsultationsfall där beslut behöver fattas direkt kan frågor ställas till någon av våra
kolorektalkirurger (sök överläkare på tarmsektionen via växeln). Vid andra mer akuta
problem och känd PAL/operatör kan denne nås via växeln - personsökare.
Fortbildning
En betydande del av patienter med besvär från det kolo-rekto-anala området
bedöms, primärutreds samt behandlas inom familjeläkarvården. Kolorektalsektionen
erbjuder klinisk och praktisk fortbildning för familjeläkare. Tanken är att ha
mottagningsdagar/-vecka (ffa proktologi) för denna patientgrupp på vår
sjukhusmottagning där familjeläkare kan auskultera och repetera diagnostik samt
utveckla behandlingsfärdigheter. Här finns möjlighet att träna rektoskopering och för
den särskilt intresserade att lära sig behärska behandling av hemorrojder med
sclerosering och gummiligatur.
KOLOREKTAL BASUTREDNING (KRBU)
De flesta patienter med kolorektala problem vänder sig i första hand till sin
familjeläkare som gör en bedömning (basal utredning), behandlar och/eller
remitterar till kirurgkliniken.
Förutom anamnes ingår i KRBU: inspektion, palpation per rektum, proktoskopi samt
rektoskopi.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
2 (14)
Hos patienter med s.k. hemorrojdbesvär förekommer varje år fall av rektalcancer.
Utan en rektoskopi på vårdcentralen försvåras bedömningen och prioriteringen av
remisserna. Därför måste alla remissfall rektoskoperas.
Om det finns indikation för kartläggning av kolon skall undersökning med
datortomografi kolon (DT kolon) alternativt koloskopi utföras. Vad gäller valet mellan
DT kolon och koloskopi så är det en resursfråga. Det optimala vore om flertalet
patienter kunde genomgå koloskopi då dubbelundersökning vid behov av terapeutisk
åtgärd kan undvikas.
Tumregler bör vara att:
1. Patienter med anemiserande GI-blödning ska genomgå koloskopi.
2. Patienter med avföringsrubbning utan anemi med eller utan positiv f-Hb och ev.
färskt blod på toalettpappret eller utanpå avföringen kan genomgå DT kolon.
3. Patienter med diarrébesvär och misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom skall
skoperas
Diagnostisk sigmoideoskopi och koloskopi utföres i första hand av Gastroenterologsektionen på medicinkliniken dit således remissen för skopi skickas. Vid fynd av
polyper och tumörer på DT kolon skickas remiss till kirurgkliniken.
Remiss från primärvård till kirurgmottagningen
Vid remittering av patient som kan bli aktuell för kirurgiskt ingrepp, är det viktigt att
remissen innehåller basal information angående allmäntillstånd/funktionsförmåga,
tidigare och fr.a. nuvarande sjukdomar, aktuella mediciner samt relevanta provsvar
och undersökningsfynd.
Kolorektal basutredning (KRBU) inkluderande rektoskopi måste alltid utföras vid s.k.
hemorrojdbesvär för att inte missa en rektalcancer som orsak. Finns associerade
symtom som nytillkommen avföringsrubbning, buksmärtor, viktnedgång eller anemi
måste alltid kolonundersökning utföras. Viktigt att remissen innehåller ovan nämnda
basala data med en klar frågeställning för att kunna prioritera på rätt sätt. En remiss
med enbart hänvisning till tidigare journalkopior är inte lämpligt och försvårar ofta
prioriteringen.
Remiss från kirurgkliniken till primärvården
Vid remittering av patient från kirurgkliniken till primärvården är det viktigt att i det i
remissen finns en klar frågeställning eller angivet vilken uppföljning som förordas. En
sammanfattning av sjukhusvården skall medfölja.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
3 (14)
SYMPTOMRELATERAD INDELNING
Kolorektala symptom
Många symtom från kolon-rektum-anus som ofta benämns som ”hemorrojdbesvär”,
är gemensamma för olika diagnoser. Därför är det viktigt att man inte tar den
vanligaste eller enklaste diagnosen för given. Man måste ha låg tröskel för att
misstänka malignitet och göra kolorektal basutredning (KRBU). Noggrann anamnes
och undersökning kan ge viktiga ledtrådar för att kunna skilja mellan olika
differentialdiagnoser.
Smärta

Okomplicerade hemorrojder ger sällan smärta

Smärta beror vanligen på analfissur men kan också förekomma vid
perianalt hematom, inklämda hemorrojder och perianal abscess.
Röd blödning från ändtarmen (hematochezi)
 Ses vid hemorrojder, analfissur och kolorektal cancer. Blod blandat med
avföring talar för blödning lite högre upp.

Eftersom hemorrojder hos patienter äldre än 40 år är mycket vanligt
måste annan blödningskälla, främst från rektalcancer, uteslutas.
Rektoskopi skall alltid utföras hos dessa patienter, proktoskopi räcker
inte!

Finns associerade symptom som nytillkommen avföringsrubbning,
buksmärta, viktnedgång eller anemi måste alltid kolonundersökning
utföras, även vid påvisade hemorrojder.
Avföringsrubbning
 Ändrade avföringsvanor med diarréer, förstoppning eller växlande
avföringsvanor är vanligast vid funktionella tarmbesvär men kolorektal
cancer är en viktig differential diagnos och måste uteslutas, särskilt om
det är kombinerat med blod i avföringen!

Patienter med normal KRBU och huvudsakligen diarréer eller obstipation,
remitteras i första hand till gastroenterolog på medicinkliniken för
utredning.
Flytning, var eller klåda från ändtarmen
Ses framförallt vid perianala fistlar (se i texten).
Prolaps
Innebär att anal slemhinna (analprolaps) eller hemorrojder kommer ut
vid krystning (1-3 cm). Om en stor del av ändtarmen (som ett teleskop)
kommer ut (4-10 cm), föreligger en rektalprolaps.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
4 (14)
DIAGNOSRELATERAD INDELNING – UTREDNING OCH BEHANDLING
Hemorrojder (ej akuta symptom)
Bakgrund
Symtomgivande hemorrojder har två kardinalsymtom, blödning och prolaps. Vad
gäller blödning råder olika uppfattningar om detta över huvudtaget är någon
behandlingsindikation om inte blödningen är mycket besvärande och fr.a. om den är
anemiserande. All intervention hotar att störa den finstämda täthetsfunktionen där
de så kallade ”anal cushions” ingår och står för 10-15 % av kontinensen. I dessa
”cushions” ligger respektive hemorrojdplexa, vilka således kommer att påverkas vid
varje form av ingrepp i området.
Vid prolabering av hemorrojd besväras patienten av fyllnadskänsla i anus, oftast efter
defekation, med spontan eller ibland behov av digital reposition av hemorrojdkylset.
Utredning
KRBU måste alltid genomföras dvs alla patienter skall även rektoskoperas och
kolonundersökning måste övervägas särskilt vid ändrade avföringsvanor.
Behandling
Vid behov av avföringsreglerande medel, särskilt för att undvika obstipation, ges i
första hand ngt bulkmedel, gärna ett preparat som ger minimal gasbildning som tex
Inolaxol granulat eller Fiberformpulver, 1-3 ggr dagligen samt rikligt med dryck.
A. Vid små icke prolaberande inre hemorrojder som blöder episodvis, kan olika
salvor prövas, t.ex. Xyloproct salva. Dessa har ingen dokumenterad effekt men
prövas ofta som ett tillägg i symtomlindrande syfte. Ofta läker hemorrojder
spontant men besvären återkommer ofta. Viktigt med mjuk avföring.
B. Vid små icke prolaberande inre hemorrojder som blöder envist kan behandling
ges med injektion submuköst av totalt 6-9 ml Fenol i olja på 2-3 lokaler (uppvärmt
till 37 grader)
C. Vid fr.a. prolaberande hemorrojder kan Gummiringsligatur(-er) appliceras med
engångsinstrumentarium på basen av respektive hemorrojdplexa. Det är viktigt
att inte sätta gummibandsligaturen nära linea dentata eftersom området där är
mycket smärtkänsligt. Ny gummiringsligatur appliceras med cirka sex veckors
mellanrum vid behov. Om otillfredsställande effekt remitteras patienten till
kirurgkliniken för vidare bedömning och ställningstagande till operation.
Patienterna informeras om att en mindre blödning normalt kan tillstöta inom
vanligen 2-10 dagar efter behandlingen.
B och C kan utföras av kirurg eller allmänläkare som fått utbildning i ovanstående.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
5 (14)
Remiss till kirurgen utförs vid:
 Hemorrojder som prolaberar och behöver reponeras digitalt eller som inte
kan reponeras

Hemorrojder som fortsätter blöda trots behandlingsförsök
Mindre skin tags (marisker) är vanligen inte indikation för operation och idag är det
få patienter som opereras med excision av hemorrojder.
Akuta (inklämda) hemorrojder/ Perianal hematom
Bakgrund
Här avses antingen inklämda, trombotiserade inre hemorrojder eller s.k.
perianalhematom.
Inklämda hemorrojder: Innebär att inre hemorrojder prolaberat och blivit klämda i
analkanalen. Känner man försiktigt i anus så är analkanalen ”blockerad” av den ofta
lite nekrotiska inre hemorrojden. Runt anus ses ofta ett ödem runt yttre
vensystemet.
Perianalhematom: Kallas ibland även trombotiserade, yttre hemorrojder. Uppträder
typiskt en stund efter tarmtömning som en smärtande blåskimrande kula invid anus.
Vid försiktig palpation kan man komma in i analkanalen utan hinder eller speciell
ömhet.
Behandling
Behandlingen är i första hand symtomlindrande. Operation är nästan aldrig indicerat
pga. risk för skada på sfinktern. Behandlas med smärtstillande tabletter,
smärtstillande salva eller gel (t.ex. Xylocain) samt något laxermedel. Endast om svåra
smärtor föreligger, som inte kan kuperas av perorala analgetika, kan akut remiss för
inläggning och smärtlindring vara aktuell.
Perianalhematom behandlas på samma sätt som ovan. Vid stora hematom
(tumändstora eller större) med mycket smärta kan litet kirurgiskt ingrepp övervägas.
Bedöva toppen av hematomet långsamt via blåa eller gråa subkutana nålen (ett
stick), excidera ovalärt huden över toppen och skrapa ut tromberna.
Uppföljning
KRBU när läkning skett efter drygt en månad
Remiss till kirurgen
Vid svår smärta där konservativ behandling med smärtlindrande och laxeringsmedel
inte hjälper, se under behandling.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
6 (14)
Prolaps
Bakgrund
Det finns 2 typer av prolaps:
Analprolaps: innebär att rektalslemhinna buktar ut ur anus, kommer ut vid krystning
(1-3 cm), men blir ibland liggande ute kroniskt.
Rektalprolaps: innebär att en stor del av ändtarmen (som ett teleskop) kommer ut (410 cm) vid krystning och ibland t.o.m. varje gång patienten är uppegående. En del
kan bli mer eller mindre kroniskt prolaberade.
Diagnostik
Prolaps kan diagnosticeras med proktoskopet genom att be patienten krysta i
samband med att proktoskopet drages ut. Bästa sättet att diagnosticera och skilja på
bägge typer av prolaps är att sätta patienten på en s.k. kryststol (toalettstol) med
spegel under som vi har på mottagningen.
Behandling
 Analprolaps ger ofta besvär med sekretion (soiling) och ibland blödning.
Kräver vanligen kirurgisk åtgärd.

Rektalprolaps ger ofta stora besvär med sekretion, inkontinens, smärtor och
kan vara invalidiserande. Det finns flera olika operationsmetoder för
rektalprolaps, både via buken och för åldriga, sköra via perineum. En
nyupptäckt rektalprolaps ser ofta skrämmande ut men kan lätt reponeras
med patienten i vänstersidigt läge genom att bara pressa in prolapsen med
handen.
 Symptomgivande analprolaps remitteras elektivt för åtgärd antingen med
gummiligatur eller excision i narkos.

Rektalprolaps remitteras elektivt för operation. I sällsynta fall sker en
inklämning av prolapsen i analkanalen. Patienten upplever då smärtor och
prolapsen går inte reponera i liggande, slemhinnan blir svullen och ödematös
med dålig färg. Remitteras akut för operation.
Analfissur
Bakgrund
Akuta fissurer kan uppstå vid tillfällig förstoppning och läker vanligen inom 1-2 veckor
om avföringen regleras. Kan övergå till kronisk fissur då fissuren når ner in mot
sfinktermuskulaturen.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
7 (14)
Diagnostik
 Diagnosen ställs i typfallet vid inspektion när man försiktigt separerar
glutéerna och ”lyfter fram” det perianala området/analkanalens mest distala
del. I typfallet, vid kronisk fissur, finns en portvaktstagg belägen rakt bakåt kl.
6. Fissuren har olika utseende beroende på anamnesens längd. Om fissuren
har stått en tid så ser man sfinktermuskulaturen i fissurens botten. Om
anamnesen är kort är det inte säkert att fissuren syns vid inspektion varför
palpation och skopi kan bli nödvändig för diagnos.

Det är viktigt att man försiktigt för in fingret med kompression ventralt så att
man ”håller sig ifrån” fissuren baktill vid införandet av fingret.

Det är i fall med påtagliga smärtor och analspasm rimligt att sätta in
behandling på ett inspektionsfynd, KRBU utföres då inom 6 veckor.
Behandling
 Avföringsreglerande medel

Smärtlindrande typ fulldos paracetamol (undvik opiater), smärtstillande
salva, ev. varma sittbad.

Två glattmuskel- (interna sfinktern) relaxerande medel finns som verkar
symtomlindrande och underlättar läkningen;
Diltiazem (kalciumblockerare) kräm, 2 % i Ung Merck, 100 g, analt 2 ggr
dagligen.
Rectogesicnitroglycerin) kräm 0,4%, 30g. Analt 2-4 ggr dagligen, som har
likvärdig effekt (ca.70 % blir bra men 10-30% av patienterna får besvärande
huvudvärk som dock ofta klingar av inom nåra dagar om patienten fortsätter
med preparatet).
OBS viktigt med denna information!
Uppföljning
KRBU måste genomföras i samband med uppföljande återbesök om det inte gick
pga. analspasm och smärta vid första besöket. Lämpligt med återbesök inom ca 6-8
veckor.
Om otillfredsställande effekt efter denna tid kan behandlingen förlängas i upp till 12
veckor. Om fortfarande otillfredsställande effekt kan man pröva med att byta till
Nitroglycerin om Diltiazem använts eller tvärtom och behandla ytterligare 4-6 veckor.
Vid utebliven effekt av konservativ behandling enligt ovan, remiss för
ställningstagande till behandling med botulinumtoxin (injection i sfinktern) eller till
operation, som idag sker mycket sällan pga. risk för fekal inkontinens (anal dilatation,
subcutan lateral sfinkterotomi).
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
8 (14)
Perianalabscess
Bakgrund
I vanliga fall uppstår en abscess som en följd av en inflammation/infektion i
analkörtlarna i linea dentata. Infektionen rör sig sedan utåt och uppträder vanligen
nära anus och i fossa ischiorektalis och abscessen är då vanligen väl synlig. De kan
även ligga intersfinkteriskt som en tampong eller precis ovan levatorn och kan då
endast palperas per rektum.
Diagnostik
Inspektion och palpation per rektum
Behandling
Konservativ behandling med enbart antibiotika är sällan tillräcklig. Abscessen måste
dräneras.
Små helt ytliga abscesser kan dräneras i lokalbedövning (injicera bedövningsmedlet
mycket långsamt). Excidera huden på toppen av abscessen för att få ett bra dränage,
enbart en liten incison kan sluta sig och då recidiverar abscessen. Annars remitteras
större abscesser akut för kirurgiskt dränage i narkos. Det är viktigt att dränaget
utföres skyndsamt för att förhindra att abscessen skadar sfinkterfunktionen.
Efter dränage lämnas såret öppet för att läka sekundärt. Det är viktigt att hålla såret
rent, med dusch efter varje toalettbesök och flera gånger per dag. Kompress i
underkläderna som absorberar sårvätska.
Uppföljning
Ca 30-40 % utvecklar en analfistel. Patienterna behöver inte följas upp utan ges
information om risken för fistelbildning och får vid symtom på detta ta kontakt med
vårdcentralen. Se under analfistel.
Patienten bör remitteras akut till kirurgen i fall abscessen inte bedömmes lämplig för
dränage i lokalbedövning.
Analfistel
Bakgrund
En perianalabscess kan efter spontant eller kirurgiskt dränage leda till en
fistelbildning.
Analfistlar kan även ses hos patienter med Mb Crohn, särskilt vid sjukdom i anorektalområdet.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
9 (14)
Diagnostik
Anamnes på tidigare abscess är vanlig. Flytning, var och brunaktig och/eller lite
blodtillblandad vätska från huden kring ändtarmen kan förekomma. Återkommande
perioder med smärta som sedan släpper när abscessen tömmer sig som varig flytning
förekommer också.
Diagnosen ställs genom verifikation av yttre mynning varifrån det tömmer sig pus
och/eller blod.
Proktoskopi kan visa den inre fistelmynningen som oftast ligger i linea dentata.
Utöver sedvanlig undersökning av det anorektala området ska någon ytterligare
undersökning avseende själva fistelgången inte utföras då risk alltid föreligger för
skapande av falsk gång om fistelgången sonderas av oerfaren undersökare hos en
patient som inte är sövd.
Analfistlar kan var mycket svårbehandlade och kräva flera operationer. Patienter som
skall opereras måste ha symtom och vara motiverade för ingrepp. Själva operationen
innebär en balansgång mellan radikal läkande åtgärd och risk för fekal inkontinens.
I vissa fall kan patienten, efter att ha fått information och utan att ha mycket besvär,
behandlas konservativt om de inte vill bli opererade.
Pilonidalsinus
Bakgrund - diagnostik
Debuterar ofta som en liten böld i crena ani mellan skinkorna.
Behandling
Abscessen kan ofta dräneras i lokalbedövning på vårdcentral. (injicera bedövningsmedlet mycket långsamt). Excidera huden på toppen av abscessen för att få ett bra
dränage, enbart en liten incision kan sluta sig och då recidiverar abscessen. Plocka ut
hårtussar som bjuder sig.
Viktigt att informera patienten om att ”fistelöppningar” ofta kvarstår och kan ge
sekretion.
Uppföljning
Såret duschas dagligen första veckan, kompress på. Patienten behöver inte följas
upp.
Det är viktigt att informera patienten om att det underliggande problemet,
sinusbildningen, är kvar och kan leda till ny abscess.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
10 (14)
 Om stor abscess och påverkad patient, akut remiss för dränage

Den kroniskt recidiverande formen av sinusitet läker inte spontant och vid
besvärande symtom måste fistelsystemet excideras för att få läkning. Det
finns flera olika operationsmetoder där såren blir olika stora.
Divertikulit
Bakgrund
En divertikel definieras som säckformad mukosal herniering genom tarmväggen.
Divertikulit är den vanligaste komplikationen och definieras som inflammation i ett
divertikelbärande kolonsegment. I västvärlden drabbar divertikulit, i över 90 % av
fallen, vänsterkolon. Tillståndet uppträder hos en tredjedel av befolkningen äldre än
45 år. Hos ca 10-25 % utvecklas någon form av sjukdomstillstånd. Absolut vanligast är
okomplicerad akut divertikulit, men hos ca 15-20 % ses akut komplicerad sjukdom
med abscess, perforation, fistel eller obstruktion.
Diagnostik
Anamnes, klinisk undersökning: hos opåverkade patienter med kända divertiklar i
kolon, ömhet i vänster fossa, feber upp till 38 och beskedligt bukstatus kan
sannolikhetsdiagnosen okomplicerad divertikulit ställas och patienten skötas
konservativt (se behandling).
Hos patienter med ej kända kolondivertiklar, feber och vänstersidiga buksmärtor
och/eller patienter som är påverkade (peritonit, hög feber, sepsis) måste diagnosen
fastställas med akut datotomografi av buken. Den kan göras med endast i.v. kontrast
och patienten behöver således inte dricka kontrast.
Behandling
Okomplicerad divertikulit: patienter med kända divertiklar i kolon, ömhet i vänster
fossa och temp upp till 38 kan om de är opåverkade och med ett beskedligt
bukstatus enbart ordineras flytande kost några dagar i hemmet varpå besvären oftast
försvinner spontant. Det finns idag ingen studie som visar något värde med
antibiotikabehandling vid okomplicerad divertikulit.
Komplicerad divertikulit: vid högre feber, peritonitretning, påverkat allmäntillstånd
eller oklar genes, remiss akut till kirurgen, som då utför en akut datortomografi.
Uppföljning
För att utesluta kolorektal tumör skall DT kolon utföras inom 4-6 veckor (för att
inflammationen skall hinna gå tillbaka). Utredningen kompletteras med rektoskopi.
Om patientens tillstånd inte krävt inläggning kan DT kolon beställas av läkare på
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
11 (14)
akuten men följas upp av familjeläkare. I så fall skrivs en remiss där det framkommer
att undersökningen är beställd. I dessa fall utförs rektoskopin i primärvården.
Om patienten har genomgått kolonröntgen inom två år och inga larmsymtom som
blödning, ändrade avföringsvanor, viktnedgång, anemi etc. föreligger, kan man avstå
från ny kolonundersökning.
 Patienter med förmodad okomplicerad divertikulit som kräks, inte kan
försörja sig eller inte klarar sig hemma kan behöva inläggning.

Patient med misstänkt komplicerad divertikulit remitteras akut.

Patient som utvecklat senkomplikation i form av fistel eller stenos remitteras
elektivt.

Patienter som haft upprepade verifierade divertikuliter med sjukhusvistelse
remitteras för bedömning avseende kolonresektion
Oklara centrala och nedre buksmärtor
Utredning – remiss till kirurg
Dessa patienter behöver utredas innan ev. remiss utfärdas. Viktigt är en god
anamnes avseende duration, smärttyp, lokalisation och ev. förekomst av
avföringsrubbningar. Om laboratoriedata är normala och symtom talar för
tarmåkomma, bör utredning ske med rektoskopi och DT kolon i första hand. Vanligast
är s.k. funktionella tarmbesvär som IBS (kolon irritabile) som behandlas symtomatiskt
med t.ex. bulkmedel och loperamid.
Patienter som genomgått bukoperationer utvecklar nästan samtliga adherenser och
tidigare trodde man att kroniska buksmärtor kunde bli bättre efter laparotomi och
adherenslösning. Idag vet vi att så ej är fallet och opererar i stort sett aldrig patienter
med den indikationen.
Återkommande buksmärtor av knip-typ efter födointag hos fr.a. yngre, kan tala för
Crohn´s sjukdom och då kan diagnos ställas vid DT tunntarm (ej passageröntgen).
Patienter med oklara buksmärtor, där basal utredning är normal bör remitteras till
kirurg kliniken.
Kronisk obstipation
Diagnostik
Om patienten nyligen har genomgått adekvat utredning av kolon-rektum så är det
rimligt att pröva symtomatisk behandling. Om den ligger längre tillbaka i tiden än 2 år
måste utredningen göras om. Är KRBU normal kan symtomatisk behandling prövas på
ett strukturerat sätt.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
12 (14)
Behandling
 I första hand bulkmedel typ Inolaxol eller Fiberform (vilka ger liten
gasproduktion) i lämpligt upptitrerad dos.

I andra hand laktulos(typ Duphalac, Laktulos, Laktipex). Ibland kan
kombination med bulkmedel prövas. Dessa medel ger dock ofta besvärande
gasbildning som biverkan.

I tredje hand kan lämplig dos av Movicol uttitreras, t.ex. 2-3 påsar några
dagar i veckan.

Till äldre patienter kan ett tillägg av motorikstimulerande medel vara ett bra
komplement, t.ex. natriumpikosulfat (t.ex. Cilaxoral el. Laxoberal).

Till äldre som har svårt att tömma tarmen rekommenderar vi ibland
laxermedel typ Mikrolax eller Resulax några dagar i veckan.
Vid terapiresistens, framför allt i yngre åldersgrupper, kan remittering vara motiverad
och då i första hand till gastroenterolog på medicinkliniken.
Kolorektala polyper
Säkerställd eller misstänkt polyp eller tumör inom det kolorektala området
remitteras till kirurgkliniken för endoskopi med ev. polypektomi. Kopia av eventuell
kolonundersökning bifogas remissen. Information om rektoskopifyndet med
beskrivning av polypens läge, storlek och utseende bifogas samt även eventuellt PAD.
Kolorektal cancer
Bakgrund
Kolorektal cancer är den näst vanligaste cancern efter prostatacancer (hos män) och
bröstcancer (hos kvinnor) med över 6000 drabbade i Sverige 2013.
 Patienter med starkt misstänkt eller säkerställd kolorektal cancer vid
rektoskopi eller kolonundersökning remitteras till kirurgkliniken och blir
omhändertagen inom 1-3 veckor.

Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Patienter med obstruktionssymtom och hotande eller manifest kolonileus
remitteras akut för omedelbar åtgärd.
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
13 (14)
Fortsatt diagnostik och utredning
För att undersöka om det finns fjärrmetastaser, utföres datortomografi (DT) thoraxbuk. Detta underlättar också bedömning av ny DT efter ev. adjuvant onkologisk
behandling /uppföljande postoperativa kontroller.
Patienter med misstanke om rektalcancer behöver inte biopseras, de skoperas alltid
om och då kan biopsier tas. Även dessa patienter genomgår DT thorax-buk samt en
magnetröntgen (MR) avseende lilla bäckenet för stadieindelning av tumören, vilket
utgör underlag för val av preoperativ onkologisk behandling. En del opereras utan
förbehandling medan andra får kortidsstrålning (5 dagar, totalt 25 Gy) med operation
direkt efter. Vid mer avancerade tumörer ges patienten cytostatikabehandling och
långtidsstrålning (25 dagar, totalt 50 Gy) och därefter vidtar en väntetid på ca 8 -10
veckor (för att tumören skall minska i storlek) innan operation sker. Ibland väntar vi
minst 6 veckor även efter kortidsstrålning.
Behandling
 Behandlingsplan sker enligt nationella riktlinjer för kolorektal cancer,
www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/tjock--och-andtarm

Den avgörande botande behandlingen för både kolon och rektalcancer är
operation. Tiden till operation för en koloncancer från mottagningsbesöket
på kirurgmottagningen är två till tre veckor. Fyra veckor upp till sex månader
kan det dröja för en patient med rektalcancer beroende på utredning och typ
av onkologisk förbehandling.

Om rektaltumören orsakar ett påtagligt hinder kan patienterna behöva
någon form av avlastning av tarmen i form av en stomi.
Uppföljning
Patienter med koloncancer följs upp efter 1 och 3 år med DT thorax-buk samt
koloskopi efter 3 år och därefter koloskopi vart 5:e år upp till 75 år. Rektalcancer följs
upp årligen i fem år, i övrigt som för koloncanceropererade.
Fekal inkontinens
Diagnostik
 Detta symtom kan vara delkomponent i många olika tillstånd. Anamnesen
ska penetrera avföringsvanor, obstetrisk trauma, neurologiska tillstånd samt
diabetes.

Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius
Definiera typ av läckage: gas, soiling (gul-brunt slem), lös avföring eller fast
avföring.
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-02
24357-3
14 (14)

Om misstanke framkommer på bakomliggande IBD (Crohn, Ulcerös- eller
mikroskopisk kolit) remitteras patienten till medicinkliniken (gastroenterolog)
för koloskopi.

För att utesluta annan sjukdom i kolon kan DT kolon utföras.
Behandling
 Om KRBU är normal och allt talar för en dysfunktion i slutmuskeln, är det
alltid korrekt att pröva symtomatisk behandling före eventuell remittering.
Oftast rör det sig om äldre kvinnor med nedsatt sfinktertonus både i vila och
vid knip kring undersökande finger.

Se till att eventuell avföringsrubbning korrigeras, använd bulkmedel typ
Inolaxol eller Fiberform 1-3 gånger dagligen. Ofta upphör eller minskar
läckagen om avföringen blir formad. Om detta inte har önskad effekt så
titreras en låg dos av propulsionsdämpande (t.ex. Loperamid) in (+
bulkmedel). De flesta läckageepisoder sker när avföringen är lös - viktigt att
se till att med t.ex. preparat enligt ovan försöka få avföringen formad eller
t.o.m. hård.

Ofta ses passivt läckage i samband med fysiskt aktivitet t.ex. vid promenad.
Då kan man prova med 1-2 tabletter Loperamid en stund innan utgång
alternativt ett litet lavemang innan för att tömma rektum-sigma helt.

Vid lindrig inkontinens kan denna regim leda till förbättring eller
symtomfrihet. Ofta betyder det mycket för patienten att kunna vara säker i
vissa situationer (Loperamid v.b).
 Om utebliven effekt remitteras patienten till kirurgkliniken för bedömning.

Yngre patienter med tidigare obstetriskt trauma kan ha god effekt av
sfinkterplastik. Resultaten på lång sikt av kirurgisk behandling är inte så bra
som man tidigare trott, men runt 50 % blir förbättrade.
DOKUMENTET ÄR UTARBETAT AV
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Kenneth Smedh
Hany Mowafy
Professor/ÖL, kolorektalsektionen
Primärvårdsläkare
Västmanlands sjukhus, Västerås
Önsta Gryta familjeläkarmottagning,
Västerås
Karolina Sivert
Kenneth Smedh
Lennart Iselius

Kolorektal kirurgi, 24357

Transcription

Similar documents

Hemorrojder

Analabscess

Vi rekommenderar att du läser vår broschyr om

CANCER astro G

Symtom och tecken vid ohälsa i nedre magtarmkanalen Appendicit

Diarieplan för Landstinget Västmanland

Gynekologisk cellprovskontroll (GCK)

Unicornis nr 2, 2008

Utredning av oklara lungnoduli