Ny version 5.2.0.0 av Siebel - För utförare i Uppsala kommun

KOMMUNLEDNINGSKONTORET
Ny version 5.2.0.0 av Siebel
Utbildningsmaterial, rutiner och övergångsrutiner
2015-06-01 vers. 2.0
Postadress: Uppsala kommun, kommunledningskontoret, 753 75 Uppsala
Telefon: 018-727 00 00 (växel)
E-post: [email protected]
www.uppsala.se
2 (14)
Innehållsförteckning
1
Dokumenthistorik ............................................................................................................................ 3
1.1
Versionslista ............................................................................................................................ 3
2
Bakgrund ......................................................................................................................................... 4
3
Ny version av patientjournal ........................................................................................................... 4
4
Rutiner ............................................................................................................................................. 5
4.1
Signering och autolåsning – vad är skillnaden? ...................................................................... 5
4.2
Samtycke – hur ska det användas? .......................................................................................... 5
4.3
Observandum – vad ska anteckningarna omfatta? .................................................................. 6
4.4
Hur ska vårdplaner hanteras? .................................................................................................. 7
4.5
Händelsedatum och tid ............................................................................................................ 7
4.6
Tre nya typer av Vårdplaner sedan 2015-05-28 ...................................................................... 8
4.7
Utskrift av vårdplan ................................................................................................................. 8
4.8
Avliden .................................................................................................................................... 8
4.9
Epikris ..................................................................................................................................... 8
5
Omvårdnads- och rehabiliteringsprocessen ..................................................................................... 9
6
Övergångsrutiner ........................................................................................................................... 10
7
6.1
Vårdplaner ............................................................................................................................. 10
6.2
Observandum......................................................................................................................... 10
6.3
Avslut av journal ................................................................................................................... 11
Utbildningsmaterial/övningsuppgifter........................................................................................... 11
7.1
Grunder.................................................................................................................................. 11
7.2
Observandum......................................................................................................................... 12
7.3
Vårdplan ................................................................................................................................ 12
7.4
Patientfall med behov av vårdplan/er .................................................................................... 14
3 (14)
1 DOKUMENTHISTORIK
1.1
Versionslista
Version Utförda förändringar
Skapat
datum
Godkänt
datum
Skapad av
Godkänd av
1.0
Första version i samband med implementeringen
av den nya versionen 5.2.0.0 av Siebel
2015-05-04
2015-05-04
KLK – IT och
MAS/MAR
Sabir Ghaderi
Monica Brundin
2.0
Uppdaterad efter frågor/synpunkter från
användarna
2015-05-29
2015-06-01
KLK – IT och
MAS/MAR
Sabir Ghaderi
Monica Brundin
4 (14)
2 BAKGRUND
Verksamhetssystemet Siebel har sedan 2012 används av alla utförare/vårdgivare som har avtal med
äldrenämnden och omsorgsnämnden (tidigare nämnden för vuxna med funktionshinder).
Sedan dess har systemet utvecklats kontinuerligt för att bl.a. tillgodose verksamheternas behov av
anpassningar.
Utveckling av den nya versionen av patientjournalen i Siebel har genomförts i projektform.
Utförarrepresentanter, från Vård och omsorg, Förenade Care och Frösunda, har ingått i projektet som
referensgrupp. I projekt har även representanter från MAS/MAR och kommunens IT-förvaltning
ingått.
Den kommande versionen av patientjournalen i Siebel innebär större förändringar i funktionalitet som
bl.a. kommer att underlätta dokumentationen genom en förbättrad journalstruktur.
3 NY VERSION AV PATIENTJOURNAL
Den nya versionen som ska produktionssättas den 20 maj 2015 kommer bl.a. att innehålla följande
förbättringar


Relevansen kommer att försvinna, istället kommer observandum (varning, smitta och
observation) att synas tydligt i journalen.
Vårdplanen kommer att vara en del av/integrerad i journalen och inte längre en bilaga. Det
kommer att tydligt framgå vilka vårdplaner som är aktuella, vilket bidrar till förbättrad
journalstruktur och patientsäkerhet.
Det finns också en plan för fortsatta förbättringar i systemet och önskemål/synpunkter på ytterligare
förbättringsområden tas tacksamt emot av kommunens IT-förvaltning och MAS/MAR.
5 (14)
4 RUTINER
Rutiner från 2015-05-21 – Patientjournal Siebel
4.1
Signering och autolåsning – vad är skillnaden?
Enligt 3 kap. 10 § patientdatalagen ska en journalanteckning signeras av den som ansvarar för
uppgiften om det inte finns något synnerligt hinder. Den som ansvarar för en journalanteckning ska
signera den för att styrka att uppgifterna är riktiga. Genom sin signering bekräftar den ansvarige att
hen har kontrollerat innehållet i anteckningen och kan gå i god för att uppgifterna stämmer. En
osignerad text kan därför inte ses som lika säker som en signerad. Funktionen autolåsning innebär att
det varken går att ändra eller signera journalanteckningen efter 48 timmar. Ska du signera en autolåst
anteckning måste du göra en journalrättning. Journaltext skall därför alltid signeras direkt i anslutning
till att anteckningen skrivits.
4.2
Samtycke – hur ska det användas?
Det tidigare samtycket för att dela anteckningar med SoL/LSS personal har tagits bort eftersom det
inte behövs då det finns en vårdrelation. Personal som biträder hälso- och sjukvårdspersonal räknas
som behöriga för att ta del av hälso- och sjukvårdsinformation till följd av vårdrelationen. All
legitimerad personal ansvarar för att det enbart är relevant information som delas. Inre sekretess
innebär att den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient
endast om hen deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom
hälso- och sjukvården.
Sökordet samtycke skall användas för att dokumentera:
 Kvalitetsregister – dokumentera om patienten inte samtycker till att registreras i
kvalitetsregister. Denna rutin förutsätter att patient och närstående informerats om att
registrering sker och att man lämnats möjlighet att neka till delaktighet. Om patienten påtalar
att hen inte vill registreras bör personalen ändå använda instrumenten i kvalitets- och
patientsäkerhetssyfte.
 Utlämnande av journaluppgifter till exempelvis annan vårdgivare eller närstående. Gäller
endast för specifikt tillfälle.
 Utlämnande av journaluppgifter till biståndshandläggare eller annan myndighet ex
sakkunnighetsutlåtande skall dokumenteras i journal och gäller endast för specifikt tillfälle.
 Dokumentera form av samtycke vid utlämnande av uppgifter samt om menprövning gjorts.
Ett samtycke skall vara:
 Individuellt
 Frivilligt
 Särskilt
Det går också att godta ett tyst, så kallat presumerat samtycke. Om en person har nedsatt
beslutsförmåga är det i viss mån problematiskt att hantera samtyckesfrågan. Men man kan få ledning
genom en eventuell ställföreträdare och anhöriga. Detta kan i sin tur användas i en bedömning av om
6 (14)
det finns ett presumerat samtycke. En närstående kan dock inte samtycka i den enskildes ställe. Det är
viktigt att det framgår av journalen på vilket sätt patientens inställning till uppgiftsbehandlingen
identifierats och att det inte finns någon anledning att anta att hen skulle ha motsatt sig denna.
Vid ordination av skyddsåtgärder skall det framgå av utredningen i vilken omfattning patienten
samtyckt till skyddsåtgärd i form av:
4.3

Uttryckt: att vårdtagaren aktivt antingen skriftligen eller muntligen eller t.ex. genom en
jakande nick ger sitt samtycke

Konkludent: att vårdtagaren agerar på ett sådant sätt som underförstått visar att han/hon
samtycker t.ex. underlättar åtgärdens genomförande – ej motsätter sig genomförandet

Presumerat: att vårdtagaren antas ha samtyckt till åtgärden om han/hon hade givits tillfälle att
ta ställning i frågan
Observandum – vad ska anteckningarna omfatta?
Av anteckningarna ska det framgå vem som är uppgiftslämnare till informationen och texten ska
signeras direkt i anslutning till att den skrivs. Legitimerad personal ansvarar för om informationen ska
delas med SoL/LSS personal.
Varning
Under sökordet varning dokumenteras medicinskt bekräftad intolerans, överkänslighet eller intolerans
som innebär allvarlig risk för patientens liv och hälsa.
Smitta
Uppgifter om smitta som t.ex. MRSA, VRE, ESBL m.m.
Observera
Viktig medicinsk data som kan medföra allvarlig risk för patientens hälsa. Restriktioner, tillstånd och
behandlingar som exempelvis pacemaker och blodförtunnande läkemedel eller anpassad
kommunikation som när ex tolk behövs. Av läkare bedömd suicidrisk. Brytpunktssamtal vid livets
slut, beslut om begränsad behandling.
Journal avslutas ibland med aktuella och pågående observandum. Den som öppnar en tidigare
avslutad journal ansvarar för att identifiera om ej avslutade observandum fortfarande är aktuella.
All legitimerad personal kan avsluta ett observandum, även det man inte är ägare till. Det går nu att
dela ett observandum till Social journal, men som med alla andra anteckningar är det bara ägaren (den
som har skrivit anteckningen) som kan dela den. Det går inte att dela om en redan delad anteckning.
För att inte behöva dubbeldokumentera ska du istället skriva ut anteckningen och delge utskriften till
berörd omvårdnadspersonal.
7 (14)
4.4
Hur ska vårdplaner hanteras?
Specifika vårdplaner ska upprättas för det samlade vårdbehovet så att journalen får en bra struktur och
överskådlighet. Vårdplanen är tvärprofessionell vilket innebär att alla journalföringspliktiga
yrkesgrupper tillför och ansvarar för sin del i vårdplanen.
OBS: dokumentation av enstaka anteckningar som är av akut eller tillfällig karaktär som inte ingår i
vårdplan ska dokumenteras under sökordet Status i HSL journal.
Mål
Målen ska formuleras som ett förväntat resultat tillsammans med patienten och vara:
 realistiskt
 mätbart
 tidsangivet
Ordinationer
Med ordination menas en sakkunnig instruktion om en viss behandling eller åtgärd. En ordination ska
dokumenteras och signeras i journalen så att den som ska utföra ordinationen förstår precis vad som
ska göras och hur det ska göras. Sjuksköterskan ordinerar omvårdnadsåtgärder, arbetsterapeuten
ordinerar arbetsterapi, sjukgymnasten ordinerar sjukgymnastik och så vidare. Det ska framgå om det
finns signeringslista till ordinationen i pappersform och hur uppföljning ska ske.
VAD = Vad ska göras? (Ordinationen)
HUR = Hur ska det göras? (Metoden som ska användas. Viktigt med evidens)
NÄR = När ska det göras? (Fast tidpunkt, situation, bedömd tidsåtgång)
VEM = Vem gör vad? Patient, närstående, personal? (Ange personalens kompetens.)
Effekter av vård och behandling (utförande/resultat)
Skriv kort om inget avviker från ordination ex omläggning utförd enligt ordination. Om något avviker
eller om du vill beskriva förbättring eller försämring i anslutning till ordinationen dokumenteras
resultatet. Kontinuerliga sammanfattningar av signeringslistor skall skrivas här ex behandling utförd
under tiden 150305–150320 enligt ordination. Om det uppstår avvikelser skall detta också skrivas ex
behandling ej utförd 150201 samt 150220.
I en väl förd patientjournal finns relevanta uppgifter om alla delar av vården. Där ska finnas
individuellt utformade vårdplaner som bygger på bedömning av patientens specifika behov. Där ska
också framgå vilka behov som har kunnat tillgodoses. Därigenom kan vårdförloppet följas i efterhand.
4.5
Händelsedatum och tid
Om dokumentation sker annan dag än händelsedag, ändra Händelsedatum till rätt datum. Vet du
tidpunkt ange den, annars uppger du inte någon tid. När det är specifika insatser eller tidsordinerade
insatser skall alltid tiden anges (t.ex. vid morfininjektion).
8 (14)
4.6
Tre nya typer av Vårdplaner sedan 2015-05-28
Kartlagt hälsotillstånd
Kan användas för att sammanfatta den övergripande analys som görs tillsammans med teamet
och/eller patienten vid en planering.
Medicinsk vårdplan
Syftet med den medicinska vårdplaneringen är att tillsammans med patienten och eventuellt dennes
närstående planera för en god vård. Vid planeringen ska alltid ansvarig läkare och sjuksköterska delta.
Medicinsk vårdplanering ska göras
 vid inflyttning till särskilt boende för äldre
 vid årskontroll
 vid bestående försämrat allmäntillstånd
 vid vård i livets slutskede
För mer information se ViS specifikt för läkarmedverkan i ordinärt respektive särskilt boende.
Samordnad individuell plan
4.7
Utskrift av vårdplan
Kan ske på tre olika sätt genom att välja Aktuella (ej avslutade anteckningar), Alla (pågående och
avslutade anteckningar) eller Markerade (endast valda/markerade anteckningar). Markera valda
anteckningar med Ctrl + vänster musknapp. Vårdplanen kan med fördel skrivas ut och användas
tillsammans med signeringslistor.
4.8
Avliden
När patienten avlider skall dag och tid för detta dokumenteras, vilka som informerats samt om
efterlevandesamtal erbjudits till anhöriga. Journal efter avliden bör avslutas snarast efter
journalanteckningen. En lokal rutin bör finnas där det framgår vem som ansvarar för och hur journal
ska avslutas.
4.9
Epikris
En epikris omfattar följande och kan även delges patienten:
 Personuppgifter till patient och närstående
 Bakgrundsfakta/hälsohistoria inklusive observandum
 Pågående vårdkontakter (ex. patientens läkare, äldrevårdsenheten, vårdcentral, andra
yrkeskategorier)
 Aktuella/pågående bedömningar
 Aktuell/pågående målsättning och planering
 Aktuella/pågående ordinationer/behandlingar
9 (14)
5 OMVÅRDNADS- OCH REHABILITERINGSPROCESSEN
10 (14)
6 ÖVERGÅNGSRUTINER
6.1
Vårdplaner
Den nya releasen innebär att vårdplan ska skrivas direkt i journalen från och med 21 maj.
Mallbiblioteket i Siebel har därför rensats från samtliga vårdplansmallar.
Aktuella/pågående vårdplaner:
OBS: kolumnrubriken Giltig till har döpts om till Avslutad.

Upprätta en ny vårdplan genom att föra över aktuell information från den gamla vårdplanen.
Information från pågående vårdplaner som ska föras över till de nya vårdplanerna är:
o Omvårdnadsdiagnos/bedömning
o Mål
o Ordination

Sätt ett avslutsdatum på den gamla vårdplanen under kolumnrubrik Avslutad i journalen så
framgår det att den inte längre är aktuell. Det viktigaste är att pågående vårdplaner upprättas
enlighet med det nya arbetssättet i systemet.
Före den 5 juni 2015 ska samtliga gamla vårdplaner vara avslutade och nya skapade.
Specifika vårdplaner ska upprättas för det samlade vårdbehovet så att journalen får en bra struktur och
bättre överskådlighet. Vårdplanen är tvärprofessionell vilket innebär att alla journalförings-pliktiga
yrkesgrupper tillför och ansvarar för sin del i vårdplanen.
6.2
Observandum
Den nya funktionen för observandum innebär att relevansen försvinner och systemet övergår till
kronologisk anteckningsföljd i journalen. I samband med den nya releasen är det därför av största vikt
att se över vilka observandum som är aktuella i journalen.
OBS: kolumnrubriken Giltig till har döpts om till Avslutad.
Avsluta icke aktuella Observandum genom att sätta ett datum i fältet Avslutad så att endast de aktuella
visas i fönstret Observandum. Därefter ska du ta ställning till om anteckningen ska delas till
omvårdnadspersonal eller inte.
Om du delar en anteckning till omvårdnadspersonalen kommer observandum indikeras med rött intill
patientens namn precis som i Patientjournalen.
OBS: om det inte finns något observandum skall ingen anteckning göras d.v.s. det skall inte stå ingen
känd överkänslighet eller inga kända. Journal skall bara innehålla nödvändig fakta.
11 (14)
6.3
Avslut av journal
Då Patientjournal avslutas bryts även delningen av samtliga delade HSL-anteckningar till Social
journal och vice versa.
Journal avslutas ibland med aktuella och pågående observandum. Den som öppnar en tidigare avslutad
journal ansvarar för att kontrollera om pågående observandum fortfarande är aktuella.
7 UTBILDNINGSMATERIAL/ÖVNINGSUPPGIFTER
7.1
Grunder
1. Gå in på bilden Kunder – Lista över kunder.
2. Högerklicka i det ”blanka” fältet under alla rubriker och välj sen Visade kolumner. Här gör du
de inställningar för rubrikerna du önskar med hjälp av pilknapparna.
Det kan exempelvis se ut så här när det är klart:
Spara sen dina inställningar
3. Sök fram personen genom att ange det testpersonnummer du blivit tilldelad och lägg till
testpersonen i Mina kunder. Kunden finns nu sparad under Sparade frågor, så nästa gång du
ska gå in på kunden räcker det att du går till Sparade frågor och väljer den kund du ska jobba
med.
4. Klicka sen på personens efternamn för att komma till HSL-journalen.
12 (14)
5. I HSL journalen är rubrikerna redan anpassade och du ska inte behöva göra några ändringar.
Om du ändå vill flytta något så gör du på samma sätt som i punkt 2.
Du kan behöva justera bredden på rubrikerna så att de inte är bredare än de behöver.
Det gör du genom att dra i gränslinjerna mellan rubrikerna genom att hålla nere vänster
musmarkör (en dubbelriktad pil ska visas) och dra gränslinjerna till önskad bredd.
Den här justeringen minskar scrollande i sidled.
6. Starta Journal
7.2
Observandum
7. Skapa tre nya anteckningar (en varning, en smitta och en observation) och ändra
Händelsedatumet till ett tidigare datum än vad som automatiskt står.
Välj sökord 1 = Observandum och skriv sen valfri text i anteckningsfältet utifrån de riktlinjer
från MAS/MAR om vad som ska dokumenteras på respektive Observandum.
OBS! Glöm inte att signera dina anteckningar.
8. Alla aktiva Observandum visas i fönstret Observandum uppe i övre högra hörnet, alltid i
ordningen Varning, Smitta, Observation. Skriv flera Observandum och lägg märke till att de
fortfarande kommer i denna ordning.
9. Avsluta ett av dina Observandum med gårdagens datum. Lägg märke till att just det
observandumet nu försvinner från observandumrutan uppe till höger.
10. Markera ett av dina Observandum och klicka på Bläddra till. Lägg märke till att valt
Observandum nu markeras med gult i HSL-journalen.
7.3
Vårdplan
1. Använd samma testperson som i övningen med Observandum
2. Gå in på länken Vårdplaner som du hittar under fliken HSL journal
3. Klicka på knappen Ny och skapa en valfri vårdplanstyp. Skriv en kort beskrivning.
När du är klar så signerar du vårdplanen.
4. Skriv några anteckningar till vårdplanen (på höger sida i bild). När du är klar med
anteckningarna så signerar du dem.
13 (14)
5. Du kan också dela din anteckning till SoL/LSS. (Hittar du ingen att dela till så betyder det att
det inte finns någon startad journal på kunden hos SoL/LSS).
6. Gör en rättning av en Vårdplan (endast ägaren till Vårdplanen kan göra en rättning)
7. Gör en rättning av en Vårdplansanteckning
8. Gå till översikt vårdplan
9. Skriv ut en vårdplan, lägg märke till var utskriften hamnar
10. Övningsfall: En patient 82 år har problem med en höft. Han är ganska instabil när han går och
han ramlar ofta.
Uppgift: Gör en vårdplan utifrån er profession (sjuksköterska, sjukgymnast/fysioterapeut,
arbetsterapeut).
Använd samma person som i tidigare övningar.
14 (14)
7.4
Patientfall med behov av vårdplan/er
Elsa 82




Diabetes typ 2, insulin x1 samt och tablettbehandlad
Lätt kognitiv svikt
Bor ensam i lägenhet. Får hjälp av hemtjänst 3ggr/dag med måltider, läkemedel och insulin.
Hjälp med inköp, städ, tvätt och dusch x1/v.
Hemsjukvården sköter läkemedelshanteringen. Har dosdispenserade läkemedel och just nu
en tilläggsdosett med antibiotika då hon har en urinvägsinfektion.
Kalle 75




Har ett bensår på höger underben som läggs om 3 ggr/v.
Sjuksköterskan lägger om bensåret och lindar benet.
Onsdagar får Kalle hjälp med dusch av hemtjänsten.
Kalle bor med sin hustru.
 Kallas kontinuerligt till Sårcentrum som ordinerar behandling och följer upp såret.
Erik 24




Erik bor på gruppbostad. Han har hjälp med att sköta sin person och intag av måltider och
läkemedel via PEG.
Har sväljsvårigheter men får smakportioner teskedsvis i samband med måltiderna.
Han har ett program för att bibehålla ledrörligheten i höft, ben och fötter som han behöver
hjälp med att utföra dagligen morgon och kväll.
Omsorgspersonal hjälper Erik och fyller i signeringslista, sjukgymnast följer upp en
gång/månad.
Sofie 39





Sofie har ett psykiskt funktionshinder, bor i eget boende.
Hon har under lång tid haft svårt att planera sin vardag, är ofta vaken på nätterna och sover på
dagen.
Glömmer ofta att laga mat och äta. Svårt att passa överenskomna tider.
Arbetsterapeuten har utfört en aktivitetsanalys och utformat en plan tillsammans med Sofie
för att försöka få struktur i vardagen.
Sofie behöver stöd av hemvården för att kunna skapa sig rutiner. De besöker henne varje
morgon för att gå igenom dagens händelser.
 Arbetsterapeut följer upp och justerar planen vid behov varje vecka.
Karl-Gustav 68



Bor på särskilt boende för äldre.
Har Parkinsons sjukdom och lider av besvärande on-off symtom. Har svårt att äta och
behöver lugn miljö och stöd.
Har läkemedelspump och övriga läkemedel krossas. Har dosett och dosdispensering som
sköts av sjuksköterska och administreras av delegerad personal.