Plackpsoriasis ( 311 kB)
Transcription
Plackpsoriasis ( 311 kB)
Läkemedelsrådet Dokumentet fastställt av Läkemedelsrådet 2015-10-14 Riktlinjerna giltiga t o m 2017-10-14 Regionala riktlinjer för systemisk behandling vid plackpsoriasis i Region Skåne Uppdrag Uppdatering av ”Regionala riktlinjer för behandling med biologiska läkemedel vid psoriasis”. Konventionell systembehandling Methotrexate är det lämpligaste systemläkemedlet i de flesta fall. Andra per orala behandlingar som kan övervägas är ciklosporin, acitretin eller PUVA. Otillräcklig effekt av konventionella läkemedel Otillräcklig effekt är i detta dokument definierat som en reduktion av PASI som inte uppnår 50 %, under förutsättning att medlen används under 3 månader och i adekvat dosering. Detta innebär för methotrexate en veckodos på minst 15 mg i 12 veckor, för ciklosporin 2,5-5 mg/kg/dag och för acitretin minst 25 mg/dag. I vissa situationer kan re-UVB och re-PUVA övervägas liksom en kombination av konventionella systembehandlingar. Vid otillräcklig effekt av per oral methotrexatebehandling eller vid intolerabla mag/tarmbesvär ska methotrexate i subkutan injektionsform försökas. Behandlingsmål vid behandling av medelsvår-svår psoriasis med systemiska läkemedel ∆ PASI (Psoriasis Area and Severity Index) visar procentuell förbättring av PASI jämfört med PASI vid behandlingsstart. DLQI (Dermatology Life Quality Index) är ett mått på patientens egen upplevelse av psoriasisens svårighetsgrad. För att behandlingen av psoriasis ska uppfattas som framgångsrik bör PASI ha förbättrats med minst 50 % och DLQI vara ≤ 5. Modifierat efter ”Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: an European consensus, Mrowietz, et al. Arch Dermatol Res 2011; 303 :1-10”. Se Figur 1 för definition av behandlingsmål. ∆ PASI ≥ 75 Oförändrad behandling DLQI ≤ 5 ∆ PASI ≥ 50 < 75 DLQI > 5 ∆ PASI < 50 Ändra behandling Öka dosen Minska dosintervallet Tillägg lokalbehandling Tillägg systemläkemedel Byt behandling Figur 1. Definition av behandlingsmål vid behandling av medelsvår-svår psoriasis med systemiska läkemedel. Patienter där ledpåverkan är det dominerande symtomet behandlas efter reumatologisk behandlingsvägledning. www.skane.se/lakemedel Fastställt 2015-10-14 Giltigt 2015-10-14 1 Indikation för behandling med biologiska läkemedel Måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna som inte svarat på, som har kontraindikationer för, eller som är intoleranta mot de systembehandlingar som tidigare redovisats. Patienten ska ha provat minst ett, om möjligt flera, konventionella systemläkemedel innan man överväger att sätta in ett biologiskt läkemedel vid psoriasis. Patienten ska innan biologisk behandling insatts ha ett dokumenterat värde avseende PASI ≥10 och DLQI ≥10. Undantag från svårighetskriterierna kan föreligga vid lokaliserad svår psoriasis med handikappande besvär exempelvis hand/fotpsoriasis. För patienter som byter från konventionell systembehandling till biologisk behandling kan bedömningen av svårighetsgraden uppmätas före insättande av första systembehandlingen. All initiering av behandling ska diskuteras och godkännas av minst 2 dermatologspecialister inom vårdinrättningen. Detta ska dokumenteras i patientens journal liksom om patienten inte går med på att registreras i kvalitetsregister. Systembehandling av barn med psoriasis är att betrakta som högspecialiserad verksamhet och bör ske i samarbete mellan dermatolog och pediatriker. För preparatval hos kvinnor med graviditetsönskemål, patienter med hepatit eller MS får särskilda överväganden göras. Övergång till biologiska läkemedel Byte av behandling från konventionell systembehandling till behandling med biologiska läkemedel (tabell 1) kan ske omgående utan behandlingsfri period om patienten behandlas med methotrexate, ciklosporin, acitretin eller PUVA. I de fall bieffekter noteras för den konventionella systembehandlingen kan dock ett behandlingsuppehåll rekommenderas. Tabell 1. Vägledning avseende behandlingsval av biologiska läkemedel Förstahandsbehandling Psoriasis utan ledbesvär adalimumab, ustekinumab Psoriasis med ledbesvär TNF-hämmare Andrahandsbehandling adalimumab, ustekinumab ustekinumab Tredjehandsbehandling etanercept, infliximab* apremilast *se textavsnitt ”Byte mellan biologiska preparat” Behandlingsmål - biologiska läkemedel För att kunna utvärdera långtidseffekterna ska alla patienter som behandlas med biologiska läkemedel registreras i det nationella kvalitetsregistret för psoriasis (PSO-reg), såvida patienten inte avböjer. Första utvärderingen ska ske efter 3-4 månaders behandling och för att behandlingen ska uppfattas som framgångsrik ska PASI ha förbättrats med minst 50 % och DLQI vara ≤ 5. Om detta ej har uppnåtts eller vid ej acceptabla bieffekter bör byte ske till annat biologiskt läkemedel, kombinationsbehandling övervägas eller behandling helt sättas ut. Om behandlingen är framgångsrik vad gäller huden men patienten likväl har ledsymtom ska remiss utfärdas till reumatolog. Långsiktigt ska uppföljning av behandlingen ske minst 2 gånger årligen. Behandlingens längd www.skane.se/lakemedel Fastställt 2015-10-14 Giltigt 2015-10-14 2 Kontinuerlig behandling rekommenderas. Utsättande av terapi riskerar att vid återinsättande ge en försämrad effekt i 20 % av fallen. Bäst stöd för intermittent behandling finns för etanercept. Infliximab lämpar sig inte för intermittent behandling då studier visar att kontinuerlig behandling ger bättre effekt och färre infusionsreaktioner. Utsättning av behandling kan övervägas om patienten har varit i princip utläkt och besvärsfri under minst 1 års tid och om patienten själv ställer sig positiv till det. Inför större operativa ingrepp rekommenderas att patienten gör ett uppehåll med infliximab i 4 veckor och med adalimumab samt etanercept 2 veckor innan ingreppet. Behandlingen kan återupptas när operationssåret har läkt. Byte mellan biologiska preparat Vid primär behandlingssvikt rekommenderas byte till preparat med annan verkningsmekanism (tabell 1). Om patienten behandlas med adalimumab respektive etanercept kan byte ske vid nästa inplanerade behandling och eventuell upptitrering ske på sedvanligt sätt. Om behandling sker med ustekinumab respektive infliximab kan preparatbyte ske redan 1 månad efter senaste dos. Vid byte till infliximab bör det billigaste preparatet väljas. Vid psoriasisartrit är behandling med TNF-alfahämmare bättre dokumenterad vilket innebär att rekommendation för detta tillstånd blir byte till annan TNF-alfahämmare. Kombinationsbehandling Vid sekundär behandlingssvikt med TNF-alfahämmare rekommenderas kombination med methotrexate eller acitretin medan behandling med UV-ljus medför risk för utveckling av hudmalignitet och bör undvikas. För ustekinumab är dokumentation för kombinationsbehandling för närvarande bristfällig. Dosökning av den biologiska behandlingen eller förkortade behandlingsintervaller kan övervägas under några månaders tid. Byte till annat biologiskt preparat, helst med annan verkningsmekanism, kan också övervägas. I vissa fall kan fortsatt behandling anses vara adekvat om andra alternativ inte står till buds. Nya läkemedel Apremilast (Otezla®) är en peroral fosfodiesteras 4 (PDE4) hämmare med indikationerna: behandling av aktiv psoriasisartrit respektive måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna. I det senare fallet gäller det patienter som inte svarat på, eller som har kontraindikationer mot/inte tolererat, icke biologisk, systemisk behandling. Studier har visat att endast ca 30 % uppnår PASI 75 efter 16 veckor (26 % enligt poolade data, men ungefär 30 % i ESTEEM studierna). Eftersom läkemedlet presenterar en ny verkningsmekanism kan det trots sin relativt blygsamma effekt sannolikt få en plats i terapin. Då troligen begränsad antingen till patienter som inte kan tänka sig/-tolerera injektionsbehandling, eller till patienter som inte svarat på biologika. Innan generella rekommendationer kan ges krävs dock längre uppföljningstider, fler studier och fylligare säkerhetsdata. Sekukinumab (Cosentyx®) är en human monoklonal antikropp i injektionsform som hämmar interleukin 17A (IL-17A). Indikationen är måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna som behöver systemisk behandling. Läkemedlet ger, enligt de studier som ligger till grund för godkännandet, en PASI 75 reduktion på 76-87 % redan vid 12 veckor och är effektivare än etanercept redan efter tre veckor. Jämförande studier med ustekinumab talar för bättre effekt av sekukinumab efter 4 veckor gällande PASI 75 och efter 16 veckor avseende PASI 90. Sannolikt kommer det initialt användas till patienter som inte svarat på ordinarie biologiska preparat. Eftersom medlet tycks vara effektivt kommer det på sikt troligen bli aktuellt även vid nyinsättning. Längre erfarenhet och mer omfattande effekt-/säkerhetsdata behövs innan vi kan ta ställning till exakt vilken plats preparatet skall få i behandlingsalgoritmen. www.skane.se/lakemedel Fastställt 2015-10-14 Giltigt 2015-10-14 3 Referenser Gniadecki R, Bang B, Bryld LE et al Comparison of long-term drug survival and safety of biologic agents in patients with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol. 2015;172:244-52. Mrowietz U,Kragballe K, Reich K et al Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303:1-10 Deltagande i utformandet av dokumentet Åke Svensson, överläkare medicinskt ledningsansvarig, Skånes Universitetssjukhus, VO endokrin, hud, reproduktion, ögon, sammankallande av arbetsgruppen Maj Carlsson, apotekare, Koncernkontoret, Enheten för läkemedelsstyrning, Region Skåne Nils Hamnerius, överläkare, Skånes Universitetssjukhus, VO endokrin, hud, reproduktion, ögon Meirav Holmdahl, överläkare, Skånes Universitetssjukhus, VO endokrin, hud, reproduktion, ögon Anders Johansson, överläkare, Hudkliniken, CSK, Kristianstad, Region Skåne Bertil Persson, överläkare, Skånes Universitetssjukhus, VO endokrin, hud, reproduktion, ögon Charlotta Remröd, ST-läkare, Skånes Universitetssjukhus, VO endokrin, hud, reproduktion, ögon Annika Steinmann, specialistläkare, Hudkliniken Helsingborg, Region Skåne Karin Andersson, överläkare, Hudkliniken Kalmar Tore Särnhult, privatdermatolog, Kungsbacka Oliver Seifert, överläkare, Hudmottagningen Jönköping, Landstinget Jönköping www.skane.se/lakemedel Fastställt 2015-10-14 Giltigt 2015-10-14 4