AT-ANSÖKAN

Blanketten går att fylla i på
skärmen och sedan spara.
Datum…………
AT-ANSÖKAN
Sökanden
Personnummer
Diarienummer;………………
(ifylles av personalavdelning)
Efternamn
Förnamn
Adress
Postadress
Telefonnr bostad
Telefonnr arbete
Mobiltelefonnr
E-postadress
Studieort samt tid för läkarexamen och tillträde
Studieort
1
Datum för läkarexamen
Önskar tillträda AT-tjänst
(för datum se annons)
Ansökan gäller AT-tjänst:
av traditionell typ (21 månader)
Ja
med allmänmedicinsk inriktning (24 månader)
Ja
med forskningsinriktning, Universitetssjukhuset Örebro (24 månader)
Ja
Ansökan till AT-tjänst med forskningsinriktning kompletteras enligt bilaga (sid 3).
Nej
Nej
Nej
Meritförteckning
Tjänstemeriter som läkare
Anställningstid
Tjänst
Sjukhus, klinik, avdelning etc
Tid för tjänstgöring
Från och med - till och med
Övriga tjänstgöring som åberopas
Tjänst
Organisation
sammanlagd tid
År
Mån
Dag
Anställningstid
Tid för tjänstgöring
Från och med - till och med
sammanlagd tid
År
Mån
Bilaga
nummer
Dag
Bilaga
nummer
2
Övriga meriter
Önskemål om tjänstgöringens upplägg, innehåll m.m.
Referenser (från exempelvis klinikchef, handledare, lärare eller motsvarande)
Namn (efternamn och förnamn)
Befattning
Institution, klinik/avdelning
Telefonnr
Namn (efternamn och förnamn)
Befattning
Institution, klinik/avdelning
Telefonnr
Namn (efternamn och förnamn)
Befattning
Institution, klinik/avdelning
Telefonnr
Mobilnr
Mobilnr
Mobilnr
Vidimering
Att denna meritförteckning med tillhörande bilagor överensstämmer med originalhandlingar och
matrikelutdrag eller av oss kända förhållanden intygas.
Namnteckning
Namnförtydligande
Adress
Postadress
Namnteckning
Namnförtydligande
Adress
Postadress
Namnteckning
Ort och datum
Sökande, namnteckning
Namnförtydligande
Bifogas med ansökan:
* personligt brev
* tjänstgöringsintyg/betyg
* vid utländsk utbildning beslut från Socialstyrelsen
* examensbevis/Ladok-intyg
Ansökan skickas till:
personalavdelningen på
det sjukhus du söker till
Vi utgår ifrån att du som sökande har goda kunskaper i svenska motsvarande C1 nivå på
Europarådets nivåskala.
3
Bilaga för ansökan till AT-tjänstgöring med forskningsinriktning
Grund för val av forskningsinriktad AT-tjänst
Mål, intresse, tidigare forskningsaktivitet, pågående eller planerade projekt etc
Doktorand
Disputerad, datum ….……….
Ange institution/akademi, universitet, ämne
Ej registrerad doktorand
Forskarutbildning
Exklusive läkarprogrammets ordinarie delar
Vetenskapliga publikationer
Referenser
Eventuella ytterligare referenser avseende vetenskapliga kvalifikationer
Rensa