docHär kan du läsa hela rapporten gällande
download 
Report Transcription
Här kan du läsa hela rapporten gällande
SLUTRAPPORT DALARNA Uppföljande genomlysning av den allmänpsykiatriska verksamheten inom vuxenpsykiatrin 2014 Karlstad 2015-03-02 Kristina Lange Carlsson Konsult, psykiater 1 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning ....................................................................................................... 4 2 Bakgrund ................................................................................................................... 6 3 Syfte............................................................................................................................ 7 4 Metod ......................................................................................................................... 7 4.1 Faktainsamling har skett genom; ................................................................................................ 7 4.2 Återföring och diskussion .......................................................................................................... 8 4.3 Avgränsningar ............................................................................................................................. 8 5 Fördjupad bakgrundsbeskrivning .......................................................................... 8 6 Uppföljning av genomlysningen 2005..................................................................... 9 6.1 Uppföljning av de 13 delprojekten ............................................................................................. 9 6.2 Visionsdokumentet ................................................................................................................... 14 7 Vuxenpsykiatrin 2014 ............................................................................................. 14 7.1 Nationellt perspektiv ................................................................................................................ 14 7.1.1 Sammanfattande trender .................................................................................................. 17 7.2 Vuxenpsykiatrin i Dalarna ........................................................................................................ 17 7.2.1 Organisationen ................................................................................................................. 17 7.2.2 Resurser ........................................................................................................................... 18 7.2.3 Verksamhet ...................................................................................................................... 20 7.2.3.1 Heldygnsvården ....................................................................................................... 20 7.2.3.2 Öppenvården ............................................................................................................ 22 8 Samarbetsfrågor internt inom sjukvården .......................................................... 28 8.1 Samarbete inom vuxenpsykiatrin ............................................................................................. 28 8.2 Samarbete med primärvården ................................................................................................... 29 8.3 Samarbete med BUP ................................................................................................................ 30 8.4 Samarbete med Habiliteringen ................................................................................................. 31 8.5 Samarbete med de somatiska klinikerna/akutmottagningarna ................................................. 32 9 Samarbete med kommunerna ............................................................................... 32 10 Kompetensutveckling och kompetensförsörjning ............................................. 35 2 11 Kvalitetsarbete och systematisk uppföljning ..................................................... 36 12 Brukarsamverkan ................................................................................................ 37 13 Vårdprogram ........................................................................................................ 38 14 Analys och slutsatser ............................................................................................ 39 15 Styrkor och svagheter .......................................................................................... 44 15.1 Styrkor .................................................................................................................................... 44 15.2 Svagheter ................................................................................................................................ 45 16 Förslag ................................................................................................................... 45 17 Källförteckning ..................................................................................................... 48 3 1 Sammanfattning Landstingsstyrelsen i Landstinget Dalarna beslutade 2014-01-20 att ge landstingsdirektören i uppdrag att tillse att en extern granskning görs av den psykiatriska verksamheten i Landstinget Dalarna med särskild fördjupning avseende rättspsykiatrin och granskningen ska redovisas för landstingsstyrelsen senast i februari 2015. Undertecknad har fått i uppdrag av landstingsdirektör Karin StikåMjöberg att genomföra den del av genomlysningen som avser den allmänpsykiatriska verksamheten inom vuxenpsykiatrin i Dalarna. Genomlysningen har utförts genom att ta del av nationella och lokala dokument, genomföra sammanlagt 36 intervjuer (många med flera deltagare) och genom omvärldskunskap från tidigare konsultuppdrag och nationella uppdrag. Sedan den förra genomlysningen genomfördes 2005 kan man konstatera att psykiatrin nu i betydligt högre utsträckning prioriterar patienter med svåra psykiska sjukdomar/funktionsnedsättningar i sin verksamhet. Den allmänpsykiatriska heldygnsvården har samlats inom ett verksamhetsområde vilket lett till ökad samverkan och subspecialisering. Norra/Västra sektorn har fått en fungerande ledningsorganisation och genom åren har samverkan med brukarorganisationer förbättrats påtagligt inom länet. Ett flertal vårdprogram har utarbetats, flera av dessa tillsammans med andra verksamheter inom sjukvården och brukarorganisationer, och ytterligare är på gång. Samarbetet med andra verksamheter inom sjukvården har utvecklats och fungerar väl på många ställen men det finns problem i samarbetet med habiliteringen och på vissa håll primärvården. Sammanfattningsvis har fyra av delprojekten som följde på 2005 års genomlysning genomförts helt. Tre stycken har inte genomförts och övriga delprojekt har delvis genomförts. Föreliggande genomlysning visar på att psykiatrin behöver få en bättre ledning och styrning av öppenvården och utveckla gemensamma rutiner inom länet för att skapa en jämlik vård. Psykiatrin rapporterar till NYSAM och de psykiatriska kvalitetsregistren men brister i att använda dessa data för förbättringsarbeten. Kompetens för både utredning och behandling av utvecklingsrelaterade (neuropsykiatriska) funktionsnedsättningar bör finnas inom varje öppenvårdssektor men idag finns det stora brister inom detta område. Människor med allvarligt 4 självskadebeteende tar mycket resurser inom vården och får idag inte alltid evidensbaserad behandling. Ett ”självskadeprojekt” med särskild utsedd projektledare har påbörjats. Kompetensförsörjning är en kritisk fråga för psykiatrin och idag råder det brist på psykiatrer, legitimerade psykologer, sjuksköterskor med vidareutbildning och sekreterare. Överbeläggningar inom heldygnsvården är ett stort problem. Att utöka med fler vårdplatser bedöms inte som det primärt prioriterade då det finns mycket annat att förbättra först. Bättre samverkan med kommunerna och öppenvården krävs i första hand och det är viktigt att man i kommunerna tillskapar fler boenden med stöd. En förändring inom betalningsansvarslagen diskuteras på nationell nivå och kommer förhoppningsvis sätta tryck på detta. Inom heldygnsvården har ett arbete påbörjats för att förbättra bemötande, minska tvånget i vården och skapa en mer aktiv behandling. Det finns också vårdsamordnare på samtliga avdelningar för bättre arbete med vårdplaneringar. Ur både ett patient- och verksamhetsperspektiv finns det klara fördelar i att ha den psykiatriska jourmottagningen i nära anslutning till den somatiska vården, d.v.s. i Falun. Utifrån den genomförda genomlysningen lämnas följande föslag: • Visa på politisk nivå, i samverkan med kommunerna, att psykisk ohälsa är ett prioriterat område genom fortsatta gemensamma utbildningssatsningar. • Ge psykiatrin en budget som motsvarar dagens verksamhet och dessutom ger utrymme för att både rekrytera och behålla hög kompetens. • Utforma en handlingsplan för psykiatrin för de kommande åren med denna uppföljande genomlysning och det tidigare utformade Visionsdokumentet som underlag. • Arbeta aktivt med data från kvalitetsregistren för uppföljning, jämförelser och förbättringsarbeten. • Skapa gemensamma rutiner inom öppenvården för telefontillgänglighet, nybesöksrutin, avslut av behandlingar och arbetet med psykiskt sjukas somatiska hälsa. Erbjud hög kompetens vid nybesök och diagnosticering som grund för att rätt behandling ska kunna erbjudas. 5 • Skapa resurser för att lösa den problematiska situationen inom öppenvårdspsykiatrin i Borlänge. • För över ansvaret för utredning av autismspektrumtillstånd från habiliteringen till vuxenpsykiatrin och se över vilket resurstillskott som då behövs inom psykiatrin. • Skapa åtminstone tre DBT/MBT team inom öppenvården för behandling av patienter med allvarligt självskadebeteende, med ett uppdrag för patienter från hela länet. • Gör en omstrukturering av heldygnsvården och jourmottagningen och placera jourmottagningen och avdelningar för de svårast psykiskt sjuka i nära anslutning till den somatiska akutvården i Falun. • Omstrukturera öppenvården så att det finns fem fullödiga mottagningar i länet och mindre filialer med omvårdnadspersonal alternativt mobila insatser på mindre orter i länet. • Skapa ett bättre samarbete mellan öppen- och heldygnspersonal inom olika yrkeskategorier genom regelbundna möten för gemensam kompetensutveckling och erfarenhetsutbyte. • Skapa ”effektiva vårdkedjor” genom att förankra det it-baserade systemet Samordnad vårdplanering (SVPL) i samtliga kommuner och förankra även uppgörelsen med öppenvården om ”tid i handen” vid utskrivning. 2 Bakgrund Landstingsstyrelsen i Landstinget Dalarna beslutade 2014-01-20 (Diarienummer LD13/03519) att ge landstingsdirektören i uppdrag att tillse att en extern granskning görs av den psykiatriska verksamheten i Landstinget Dalarna med särskild fördjupning avseende rättspsykiatrin. Granskningen ska redovisas för landstingsstyrelsen senast i februari 2015. Undertecknad har fått i uppdrag av landstingsdirektör Karin Stikå-Mjöberg att genomföra den del av genomlysningen som avser den allmänpsykiatriska vuxenpsykiatrin i Dalarna. 6 3 Syfte Syftet är enligt Landstingsstyrelsens protokoll 2014-01-20 att följa upp den tidigare genomlysningens (2005) olika projekt och därmed stödja kvalitetsutvecklingen inom vuxenpsykiatrin. 4 Metod 4.1 Faktainsamling har skett genom; • Genomläsning av dokument – nationella och lokala, se källförteckning • Intervjuer med divisionschef och verksamhetschefer inom vuxenpsykiatrin (VUP) • Intervjuer med ett urval av enhetschefer och personal inom öppen- och slutenvård inom VUP • Intervjuer med vårdsamordnare och projektledare inom VUP • Intervjuer med chefsöverläkare, överläkare och ST-läkare inom VUP • Intervju med chefen för Dala ABC • Intervjuer med chefer/personal från Barn- och Ungdomspsykiatrin (BUP), Habiliteringen (HAB) och Primärvården (PV) • Intervjuer med chefer och personal på de somatiska akutmottagningarna i Mora och Falun • Intervjuer med ett urval av enhetschefer inom kommunerna • Intervju med Brukarnätverket • Intervju med hälso- och sjukvårdsdirektören • Intervju med landstingsjuristen • Intervjuer med företrädare för psykiatri i andra landsting Sammantaget har 36 intervjuer genomförts under hösten 2014 och i majoriteten av intervjuerna har ett flertal personer deltagit. 7 • Omvärldskunskap om andra landsting genom tidigare konsultuppdrag och nationella uppdrag. 4.2 Återföring och diskussion Under genomlysningens gång har ett flertal möten hållits med divisionschef och verksamhetschefer inom VUP för återkoppling och diskussion. Avstämningar har gjorts med landstingsdirektör Karin Stikå-Mjöberg. Presentation av rapporten för divisionschef och verksamhetschefer inom VUP den 20 januari och för landstingsstyrelsen och enhetschefer inom VUP den 16 mars 2015. 4.3 Avgränsningar Genomlysningen har avgränsats till att omfatta; • Den allmänpsykiatriska verksamheten inom vuxenpsykiatrin Fokus vid genomlysningen har varit att i enlighet med uppdraget från landstingsdirektören följa upp den tidigare gjorda genomlysningen samt genomlysa verksamheten utifrån de tydligt uttryckta områden som formulerats av landstingsstyrelsen. Genomlysningen har inte omfattat; • Den rättspsykiatriska verksamheten, som granskas separat • Den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten • Ekonomiska konsekvenser av föreslagna åtgärder, vilka bör behandlas i ett senare skede • Medicinsk revision, med t.ex. journalgranskningar 5 Fördjupad bakgrundsbeskrivning Under 2005 genomfördes en genomlysning av VUP ur flera perspektiv. Genomlysningen genomfördes av undertecknad i samarbete med ledningen för VUP, på uppdrag av landstingsstyrelsen. Totalt formulerades 16 olika delprojekt (delprojekt 1-13 inklusive 11 a-d), vilket utmynnade i en handlingsplan som genomfördes och följdes upp under tre års tid. Landstingsstyrelsen fick under 2005 återkommande 8 rapporter om genomförande och resultat från genomlysningen samt återkopplat resultat från arbetet med handlingsplanen under perioden 2006 till 2008. Frågeställningar kring befolkningens psykiska ohälsa samt vård och behandling av psykisk ohälsa är idag mycket aktuella ämnesområden. Det finns tydliga tecken på ökad psykisk ohälsa i befolkningen och regeringen satsar idag cirka en miljard kronor per år till landstingen och kommunerna för att stödja utvecklingen av vård- och behandling för personer med psykisk ohälsa. Med utgångspunkt i genomlysningen 2005 och den framtagna handlingsplanen ska vuxenpsykiatrins verksamhet enligt beslutet i landstingsstyrelsen 2014-01-20 följas med fokus på följande områden; • Samarbetsfrågor internt inom sjukvården • Samarbetsfrågor med kommunerna • Kompetensutveckling och kompetensförsörjning • Rättspsykiatrins vårdinnehåll • Kvalitetsarbete och systematisk uppföljning • Brukarsamverkan • Vårdprogram Uppdraget ska genomföras under 2014, i samarbete mellan extern konsult och ledningen för den nya psykiatridivisionen. Undertecknad har, i samarbete med ledningen för den nya psykiatridivisionen, genomfört uppdraget ovan, exklusive området som rör rättspsykiatrins vårdinnehåll, vilket granskas separat. 6 Uppföljning av genomlysningen 2005 Under tre års tid, 2008-2010, gjordes uppföljningar av de olika delprojekten i den handlingsplan som utformades efter genomlysningen 2005. 6.1 Uppföljning av de 13 delprojekten Delprojekt 1. Prioritera patientgrupper med allvarliga psykiska sjukdomar 9 Sedan Genomlysningen genomfördes har primärvårdens uppdrag att ansvara för ”första linjens psykiatri” för både barn och vuxna tydliggjorts och inom primärvården finns nu kompetens för att handlägga kriser, ångesttillstånd och lätta till måttliga depressioner vilket gjort att psykiatrin på ett tydligare sätt kan fokusera på de allvarligare psykiatriska tillstånden/funktionsnedsättningarna. Statistik över diagnossättning inom vuxenpsykiatrin visar också på att de patienter som behandlas inom psykiatrin tillhör rätt målgrupper för psykiatrin. Genom statliga stimulansmedel har en stor satsning gjorts på att utbilda Case Managers (vård- och stödsamordnare) för att möjliggöra ett annat arbetssätt och skapa större samsyn med kommunernas verksamheter. Arbete pågår för att implementera detta. Delprojekt 2. Brukarmedverkan och anhörigsamverkan Sedan Genomlysningen genomfördes har mycket gjorts inom dessa områden. Ett regionalt brukarnätverk tillskapades 2005 och i samverkan med psykiatrins utvecklingsenhet anordnar man temadagar årligen. Ett länsövergripande brukarråd har upprättats, med fyra möten per år. I samverkan med kommunerna görs försök till brukarmedverkan även lokalt men ibland är det svårt att uppnå kontinuitet i brukarmedverkan. Brukare och anhörigorganisationer finns med i det länsövergripande arbetet med utveckling av samverkan med kommunerna runt de svårast psykiskt sjuka inom ramen för Region Dalarna. Det finns ett samarbete med högskolan som också har samordnat en ”brukarpanel”, en referensgrupp som har brukarerfarenhet. Tillsammans med personal från psykiatrin håller brukarorganisationerna i olika former av utbildningar och informationsträffar för brukare och anhöriga och brukarorganisationerna har också varit delaktiga vid utformande av flera vårdprogram. Delprojekt 3. Planera för vårdplatser för kortare inläggning på Mora lasarett för patienter inom nordvästra sjukvårdsområdet Detta har ej genomförts. Under en period fanns ett mobilt team inom området men då teamet hade få uppdrag valde man att lägga ned detta och lägga resurserna på andra insatser inom öppenvården. Att tillskapa heldygnsvård är kostsamt och att i ett landsting av Dalarnas storlek ha heldygnsvård på mer än två ställen har bedömts som 10 omotiverat. Delprojekt 4. Att psykiatrin ska bidra till att gränsytorna mellan psykiatrin och kommunerna får fungerande vårdkedjor Flera projekt är genomförda, bl.a. vårdsamordnare inom heldygnsvården, gemensamma utbildningar till Case Manager (Vård- och stödsamordningsprojektet sedan 2007), skriftliga överenskommelser mellan landsting och kommuner kring vårdsamverkan sedan 2010. Mycket finns kvar att utveckla, se nedan under rubrik ”Samarbete med kommunerna”. Delprojekt 5. Uppdrag angående rättspsykiatrin, vilket inte följs upp i denna genomlysning Delprojekt 6. Ekonomistyrning och administrativa rutiner ska harmoniseras med de principer som råder inom övriga sjukvården Har genomförts. Det finns olika synpunkter på detta. Enligt vissa inom psykiatrin positivt, då tidigare fördelningsprinciper kunde slå hårt mot enskilda verksamhetsområden. Enligt andra gav det tidigare systemet incitament till att inte överutnyttja heldygnsvård för patienterna. Delprojekt 7. Psykiatrins utvecklingsenhet ska relateras till huvudkontorets utvecklingsenhet Det har inte gjorts någon organisatorisk förändring, men flera projekt samordnas nu. Psykiatrins utvecklingsenhet har en samordnande funktion för utbildningsfrågor och samordning av PRIO-projekt. När det initieras övergripande projekt, där psykiatrin deltar, sker en samordning med utvecklingsenheten, t.ex. utbildning kring psykisk ohälsa hos äldre i samarbete med primärvården. Delprojekt 8. Tydliggörande och förstärkning av ansvar för psykiatriska konsultinsatser till somatiska verksamheter vid sjukhusen Rutiner finns upprättade vid Falu lasarett men saknas för övriga. Se nedan under rubrik ”Samarbete med de somatiska klinikerna/akutmottagningarna”. Delprojekt 9. Samarbete med närsjukvården Samarbetsdokument finns sedan 2010. Dessutom finns lokala överenskommelser för särskilda patientgrupper. Arbete pågår med att upprätta lokala avtal. Se vidare nedan 11 under rubrik ”Samarbete med primärvården”. Delprojekt 10. Samarbetsformer utvecklas och förstärks mellan vuxenpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin Samarbetsavtal finns och sedan november 2014 ingår BUP och VUP i samma division. Se vidare nedan under rubrik ”Samarbete med BUP”. Delprojekt 11 a. Optimering av uppföljningen av psykiatrisk sjukvård, i relation till övrig sjukvård, samt med särskild hänsyn tagen till nationella riktlinjer Psykiatrin deltar i alla kvalitetsregister och Dalarna har den högsta rapporteringsfrekvensen i landet. Psykiatrin ingår också i NYSAM med årliga uppföljningar och vissa uppföljningssystem finns inom slutenvården och öppenvården. Psykiatrin behöver på ett strukturerat sätt utveckla uppföljningen och användningen av de data som finns för ett kontinuerligt förbättringsarbete inom divisionen. Delprojekt 11 b. Förbättring av organisationen för omhändertagande av neuropsykiatriska funktionshinder Varje sektor har ett uppdrag att organisera NP-utredningar och uppföljande behandling. Inom detta område finns fortsatt stora problem och det riktas kritik mot verksamheten från både brukarorganisationer och primärvården. Det finns ingen säker statistik över köer och väntetider och ingen enhetlig utredningsrutin. På många ställen finns kompetensbrister och brist på resurser. Gränssnittet mot habiliteringen, som idag ansvarar för utredning av autismspektrumtillstånd (AST), diskuteras då det ur ett patientperspektiv blir märkligt att dessa tillstånd utreds inom habiliteringen men andra, ofta samtidiga, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar utreds inom vuxenpsykiatrin. Se vidare nedan under rubrik ”Samarbete med Habiliteringen” samt ”Analys”. Delprojekt 11 c. Översyn genomförs av produktiviteten inom psykiatrins öppenvård, så att personaltid ökar mot prioriterade patientgrupper Det har inte gjorts någon övergripande uppföljning av detta inom vuxenpsykiatrin under senare år. Statistik från NYSAM (se tabell sid 27) visar att det finns olikheter mellan öppenvårdssektorerna vad gäller produktionen. Ser man till arbetade timmar per 12 yrkeskategori omräknat per 1000 invånare kan man konstatera att det produceras dubbelt så många läkartimmar per 1000 invånare i Norra/Västra som i de två övriga sektorerna. Ungefär detsamma gäller sjuksköterskeproduktionen. Ser man däremot till timmar producerade av psykolog/psykoterapeut ligger Mellersta/Västerbergslagen och Falun/Södra tre gånger högre än Norra/Västra. Ser man till det totala antalet arbetade timmar/invånare kan man konstatera att produktionen i Mellersta/Västerbergslagen är cirka 15 % lägre än i de övriga sektorerna. När det gäller antal besök totalt per arbetad timme ligger siffrorna för de olika sektorerna på 0,19-0,25, d.v.s. 19-25 % av arbetad tid läggs på patientbesök. Även här ligger Mellersta/Västerbergslagen lägst. Delprojekt 11 d. Initiativ tas för att optimera kompetensutvecklingen och kompetensfördelning/-lokalisering Inom psykiatrin har man inrättat studierektorsfunktion för PTP-psykologer, AT-läkare och ST-läkare. Utbildningar bedrivs i steg 1 KBT, vidareutbildning i psykiatri för sjuksköterskor, Case Manager utbildning samt YH-program för skötarutbildning. När det gäller kompetensfördelning/-lokalisering har man inom öppenvården successivt samlat mer kompetens på mottagningar centralt i sektorn och mindre mottagningar fungerar mer som filialer med omvårdnadspersonal och dit annan personal åker ut för olika insatser. Inom heldygnsvården har avdelningarna till viss del olika profil för olika typer av patientgrupper. Delprojekt 12. Sammanföring av sluten psykiatrisk vård vid Säters sjukhus och Falu lasarett till en organisatorisk enhet Efter Genomlysningen genomfördes en organisatorisk förändring så att all allmänpsykiatrisk heldygnsvård i länet lades inom ett verksamhetsområde och rättspsykiatrin inom ett annat. Förändringen har lett till en större samverkan mellan verksamheterna i Falun och Säter genom en gemensam ledningsfunktion där verksamheten planeras och utvärderas. Det har också skett en tydlig och bra subspecialisering. Delprojekt 13. Dala Ungdom: att anordna relevanta vårdformer för unga personer med samtidig psykisk sjukdom och missbruk, preliminärt i anslutning till missbruksenheten i Falun 13 Projektet genomfördes inte. Enligt en chef inom BUP har till viss del det arbete som planerades för Dala Ungdom förverkligats inom det Kompetenscentrum Neuropsykiatri som byggts upp inom BUP med många kompetenser samlade och en bred syn på utredning av så kallad NP-problematik/samsjuklighet. Sammanfattningsvis har delprojekten 1, 2, 6 och 12 genomförts helt. Delprojekten 3, 11 b och 13 har inte genomförts och övriga delprojekt har delvis genomförts. 6.2 Visionsdokumentet Ett visionsdokument för vuxenpsykiatrin i Dalarna med fokus på 2015 utformades inom verksamheten 2010. Visionsdokumentet tar sin utgångspunkt i Socialstyrelsens dokument God Vård (2006) och presenterar en vision för hur vuxenpsykiatrin ska kunna nå upp till detta. Dokumentet utgör en framtidsvision men det finns ingen handlingsplan som visar på hur visionen ska uppnås kopplad till dokumentet. Detta innebär att det inte finns någon tidsplan för när olika saker ska genomföras och ingen struktur för hur förändringsarbetet ska gå till. 7 Vuxenpsykiatrin 2014 7.1 Nationellt perspektiv Regeringen har inom ramen för en samlad satsning under åren 2007–2011 avsatt ca 3,7 miljarder kronor för åtgärder som har syftat till att försöka påverka arbetssätt, strukturer och samverkansformer, till att föra ut forskning och den senaste kunskapen i verksamheterna och utifrån ett långsiktigt perspektiv åstadkomma konkreta och varaktiga förbättringar för personer med psykisk ohälsa. Analyserna och förslagen i utredningen Nationell psykiatrisamordnings slutbetänkande, Ambition och ansvar (SOU 2006:100) låg till grund för satsningens utformning. Socialdepartementet har utarbetat PRIO psykisk ohälsa – en plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012–2016. Handlingsplanen ska genom att lyfta fram ett antal strategiska prioriterade områden och därtill kopplade insatser utgöra en grund för regeringens arbete på området under perioden 2012–2016. Regeringen föreslog i propositionen Vissa psykiatrifrågor m.m. lagändringar som trädde i kraft den 1 januari 2010. Lagändringarna innebär att hälso- och sjukvården och dess personal är skyldiga att särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd, bl.a. om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor 14 tillsammans med har t.ex. en psykisk sjukdom eller en allvarlig fysisk sjukdom. Ändringarna innebär också att kommuner och landsting är skyldiga att ingå överenskommelser om sitt samarbete när det gäller personer med psykisk funktionsnedsättning och att de ska upprätta en individuell plan när den enskilde behöver insatser både från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Under perioden 2012–2016 har regeringen sett behov av att särskilt prioritera två målgrupper; • Barn och unga • Personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik Utöver detta kommer insatser riktade till alla personer med psykisk ohälsa att prioriteras inom följande områden: • Kunskapsstöd, kompetensutveckling och kvalitetsarbete • Bemötande, delaktighet och inflytande Organisationen av psykiatrin ser olika ut i landet. I vissa landsting har man en egen psykiatriförvaltning, i andra en samförvaltning med t.ex. primärvård och habilitering, vissa har en sjukhuschefsmodell och ett landsting har en närsjukvårdsförvaltning. I dokumentet ”Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården” 2010 beskriver man att organisationsmodellen i sig inte är avgörande utan det viktiga är att psykiatrin får den uppmärksamhet och de förutsättningar som behövs för att bedriva en effektiv vård som motsvarar befolkningens behov. Psykiatrin utvecklas ständigt och nya behandlingsmetoder tillkommer. Samtidigt brottas psykiatrin med en rad problem. Bristen på psykiatriker är ett stort problem och på många håll är man beroende av hyrläkare för att bedriva verksamhet. Svårast är det att rekrytera till mindre mottagningar ute i landet, men även storstäderna tvingas ibland till hyrläkarlösningar. Ser man till antalet psykiatriker/100 000 invånare ligger siffran år 2011 i Stockholmsregionen på 28 och inom Uppsala/Örebro regionen på 13. Rikssnittet är 18. Psykiaterkåren har också en hög medelålder, över 50 % av de yrkesverksamma är över 55 år gamla. Vidare visar siffror från Socialstyrelsen 2011 att 32 % arbetar privat. På många håll är det även svårt att rekrytera psykologer och sjuksköterskor med vidareutbildning. Glädjande är att antalet ST-läkare i psykiatri blivit fler under 15 de senaste tio åren. 2003 utfärdades 111 specialistbevis i psykiatri och 2012 utfärdades 163 stycken. Överbeläggningar inom heldygnsvården är ett annat nationellt problem som psykiatrin delar med somatiken. Sedan 2007 har trycket på heldygnsvården i landet ökat med i genomsnitt 15 %. På drygt 20 år har 70 % av vårdplatserna inom psykiatrin försvunnit i Sverige och det totala antalet 2013 var knappt 4 400 vårdplatser. Ser man till antalet vårdplatser/100 000 invånare är det i Europa endast Italien, Ungern och Spanien som har färre vårdplatser. Behov av fler vårdplatser lyfts alltmer fram i debatten men samtidigt konstateras att det finns flera andra faktorer som påverkar behovet av heldygnsvård – framför allt insatser inom öppenvårdspsykiatrin och inom kommunernas verksamheter för människor med psykiska funktionsnedsättningar. En patientgrupp som under senare år tagit allmer av psykiatrins resurser och ofta varit svårbehandlade inom heldygnsvården är patienter med självskadebeteende och samtidig personlighetsstörning. Det finns uppgifter om att mer än var tredje bältesläggning inom psykiatrin rör en kvinna under 35 års ålder med emotionellt instabil personlighetsstörning. Människor med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar (i dagligt tal ofta kallade neuropsykiatriska funktionsnedsättningar eller NP-problematik) har sedan många år behandlats inom psykiatrin men det är först under de senare decennierna som en ökad kunskap om dessa funktionsnedsättningar, med förbättrad diagnostik och behandling, utvecklats inom vuxenpsykiatrin. På många håll i landet är det långa köer till utredningar, det finns behov av ökad kunskap kring dessa tillstånd hos psykiatrisk personal och behov av mer utvecklade och rätt anpassade behandlingsinsatser. Missbruk/beroende och samtidig psykisk sjukdom är ett område som fortfarande skapar problem genom svåra gränsdragningar för vad kommunen respektive landstinget ska ansvara för. Bland människor med missbruk/beroende föreligger samtidig psykisk sjukdom hos 30-50 % och bland människor inom psykiatrisk vård föreligger missbruk/beroende hos 20-30 % enligt uppgifter från Socialstyrelsen. På många håll skapas integrerade missbruksmottagningar för bättre samverkan och nya nationella riktlinjer kommer under våren 2015. I Missbruksutredningen, ledd av Gerhard Larsson, föreslås ett samlat behandlingsansvar hos en huvudman, landstinget, men något beslut på nationell nivå angående detta har ännu inte tagits. 16 7.1.1 Sammanfattande trender Den psykiatriska heldygnsvården har under senare år varit i fokus nationellt och 2010 gjordes en övergripande kartläggning genom SKL för att skapa en nationell överblick. Heldygnsvården brottas på många håll med överbeläggningar och man har sett behov av att utveckla vårdens innehåll. Fokus har satts på att förbättra bemötandet av patienter, minska tvånget i vården och skapa bättre och mer aktiva behandlingsmetoder inom heldygnsvården. Patienter med självskadebeteende kräver ofta stora behandlingsinsatser och sedan 2011 finns det Nationella självskadeprojektet som led i att utveckla och förbättra behandlingen för dessa patienter genom delvis nya behandlingsmetoder. Psykiatrin är i behov av bättre uppföljningssystem och behöver bli bättre på att använda de data som redan finns i bl.a. kvalitetsregistren. PsykiatriKompassen är ett exempel på hur man börjat arbeta med detta. Man har här tagit fram ett webbaserat uppföljningsverktyg för Västra Götalandsregionen och Halland som visar de mest centrala kvalitetsindikatorerna från kvalitetsregistren kvartalsvis. Tanken är att siffrorna också ska kunna synliggöras för befolkningen. För patienter med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar behövs nya typer av insatser med fokus på att förbättra funktionen i det dagliga livet och för detta behövs andra kompetenser än tidigare inom psykiatrin, bl.a. arbetsterapeuter. Nationellt har man också satt fokus på de psykiskt sjukas kroppsliga hälsa, där det finns tydliga förbättringsområden. Återkommande diskuteras också den ökande psykiska ohälsan i landet och behovet av att prioritera detta område både inom kommuner och landsting. Samarbetet mellan huvudmännen är också ett område för ständig diskussion och behov av förbättringar. 7.2 Vuxenpsykiatrin i Dalarna 7.2.1 Organisationen Vuxenpsykiatrin har fram till november 2014 bestått av fem olika basenheter med fem verksamhetschefer. Från och med november 2014 ingår vuxenpsykiatrin i en division tillsammans med BUP och habiliteringen, med en övergripande divisionschef direkt underställd landstingsdirektören. Inom VUP finns tre öppenvårdssektorer med varsin verksamhetschef. Befolkningsunderlaget är ungefär lika stort i de tre sektorerna men Norra/Västra 17 omfattar ett större geografiskt område med ca 75 % av länets yta. Norra/Västra omfattar mottagningar i Mora/Orsa, Malung, Vansbro, Leksand, Rättvik och Älvdalen. Mora/Orsa utgör den centrala mottagningen och övriga mottagningar har mer karaktär av filialer där framför allt omvårdnadspersonal finns stationerad och övrig personal åker ut från den centrala mottagningen enligt särskilt schema. Mellersta/Västerbergslagen omfattar mottagningar i Borlänge, Gagnef och Ludvika. Dessutom Samtalsbyrån i Borlänge. Smedjebacken fungerar numer som filial till Ludvika och har ingen fast personal på plats. Säter fungerar som filial till Borlänge. En större samordning pågår mellan Borlänges öppenvårdsmottagning och Samtalsbyrån, med i första hand gemensam remissingång. Falun/Södra omfattar mottagningar i Falun, Avesta och Hedemora. En omorganisation har nyligen skett i Falun och den tidigare enheten ”Rörelse, musik och bild” är nedlagd. Utöver öppenvården finns ytterligare två basenheter, dels den rättspsykiatriska kliniken i Säter och dels den allmänpsykiatriska kliniken i Falun och Säter. Under den sistnämnda finns även den länsövergripande enheten ”Dala ABC” organiserad, för behandling av människor med ätstörningar. Detsamma gäller LARO-mottagningen i Falun, som finns i anslutning till avdelning 65. Sedan den föregående genomlysningen gjordes har den allmänpsykiatriska kliniken utökats med ytterligare en avdelning i Säter. Psykiatrins utvecklingsenhet är också stationerad i Säter. Jourmottagningen ligger idag i Säter men många inom både öppen- och heldygnsvården anser att det ur både ett patient- och verksamhetsperspektiv skulle vara lämpligare att ha den psykiatriska jourmottagningen i Falun, i nära anslutning till den somatiska vården. En del uttrycker också att det skulle vara bättre att ha all allmänpsykiatrisk heldygnsvård samlad på ett ställe i länet. 7.2.2 Resurser Socialstyrelsen har konstaterat att utgifterna för den psykiatriska vården i Sverige inte ökat i samma utsträckning som för den somatiska vården. I Dalarna har resursfördelningen till VUP sett ut enligt följande under senare år; 18 Resursfördelning Ram = landstingsbidrag resp år. Belopp i Mkr. År HoS tot Vup tot Andel Vup % 2011 4 612,0 411,1 8,9% 2012 4 716,1 416,1 8,8% 2013 4 926,2 425,7 8,6% 2014 5 143,7 447,4 8,7% 2011 och 2012 landade vuxenpsykiatrins resultat inom budgetram men 2013 och 2014 har reultatet landat på 8,9 % av hälso- och sjukvårdens totala resultat, d.v.s. utanför budgetram. Heldygnsvården har haft ett resultat utanför budgetram utifrån en situation med många överbeläggningar och totalkostnaden för externa vårdköp ökade med 10 Mkr från 2012 till 2013, där bl.a. neuropsykiatriska utredningar köpts i högre grad än tidigare. Kostnaden för stafettläkare var 22,7 Mkr 2012 och 46,5 Mkr 2014, denna kostnad har således fördubblats på två år. Med en hög belastning på vuxenpsykiatrin under senare år har verksamheten således haft kostnader utöver beslutad budgetram. 7.2.3 Verksamhet 7.2.3.1 Heldygnsvården 19 Dalarna ligger lägst i landet avseende disponibla vårdplatser/100 000 invånare. Antalet vårddagar är ett bättre mått än antal vårdplatser och i ”Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården” som genomfördes av SKL 2010 jämförde man antalet komsumerade vårddagar mellan landstingen. Konsumerade vårddagar definieras som antalet producerade vårddagar minus antal sålda vårddagar plus antal köpta vårddagar. Det skiljde sig stort mellan landstingen, högst låg Västra Götalandsregionen på 213 konsumerade vårddagar/1000 invånare och lägst låg Gotland på 95. Rikssnittet låg på 157 och Dalarna låg på cirka 120. Dessa siffror gällde 2008. Heldygnsvården i Dalarna brottas med överbeläggningar. Det har varit ett hårt tryck på akutmottagningen i Säter och ser man till antalet jourbesök (inkluderande både patienter som skrivs in och de som åker hem efter ett jourbesök) har antalet ökat med 24 % mellan 2012 och 2013. Avdelning 65 i Falun, för beroendevård, har sällan överbeläggningar men ser man till de övriga avdelningarna inom APK har den totala 20 beläggningen legat på i genomsnitt 111 % under januari-juni 2014 och på 100 % under juli-december 2014. Av data från NYSAM 2013 ovan kan man utläsa att Dalarna har färre disponibla vårdplatser än rikssnittet. Jämfört med rikssnittet har Dalarna många och korta vårdtillfällen vilket till viss del förklaras av vården på avdelning 65, för beroendevård, där vårdtiderna ofta är korta. Vid intervjuer med enhetschefer för vårdavdelningarna i Säter och Falun framkommer att det på samtliga avdelningar vårdas patienter som egentligen är utskrivningsklara men som inte kan skrivas ut p.g.a. att boendefrågan inte är löst eller att öppenvården inte kan erbjuda uppföljning tillräckligt snabbt. Det rapporterades i samband med intervjuer att detta gällde för 1012 patienter totalt. Av de ECT (elbehandlingar) som utförs i Säter var knappt 22 % polikliniska behandlingar under 2013. Inom heldygnsvården pågår ett arbete för att utveckla och förbättra verksamheten ur ett patientperspektiv och målet är också att detta ska leda till färre överbeläggningar på sikt. Vårdens basutbud har definierats, med riktlinjer för diagnostik, vård och behandling. I samband med vård görs screening för missbruk/beroende. Man arbetar med psykopedagogiska grupper och två avdelningar har samordnare för att arbeta på ett nytt sätt med så kallad ”patientnära vård”. Ett forskningsprojekt med ”KBT i vårdkedjan” pågår och alla avdelningar ska arbeta med beteendeaktivering, en KBT21 metod. Vårdsamordnare har anställts för att utveckla vårdplaneringsprocessen och på akutavdelningen för de svårast psykiskt sjuka har ett genombrottsprojekt genomförts för bättre rutiner kring tvångsåtgärder. På avdelningarna arbetar man också enligt TERMA (Bergenmodellen) med förhållningssätt och etik för bättre vård och mindre tvång i vården. Fortfarande finns det på några avdelningar problem i personalgrupper kring bemötande och förhållningssätt till patienterna. En resursperson har nyligen anställts för att titta på överbeläggningar och belastningsproblematik, som led i arbetet med att skapa effektiva vårdkedjor. 7.2.3.2 Öppenvården Dala ABC Dala ABC är en länsövergripande verksamhet som bedrivits under ca fem års tid där man tar emot människor med ätstörningar. Enheten har nu 100-120 patienter i någon form av behandling och behandlingsutbudet är stort, med både individuella insatser och gruppbehandling. Genomsnittsåldern hos patienterna är 23-24 år och 2/3 av patienterna kommer till enheten genom ”drop in”. Huvuddelen av patienterna är kvinnor. Dala ABC har främst patienter från Falun och Borlänge, till viss del från södra Dalarna men få från Norra/Västra sektorn. Enheten har ett visst samarbete med avdelning 60 i Falun för patienter med svårare ätstörning och behov av inläggning. Falun/Södra Nyligen har en omorganisation gjorts av verksamheten i Falun där det nu finns tre team med tydliga uppdrag, varav ett arbetar med patienter med varaktig låg funktionsnivå. Remisser når verksamheten genom en gemensam ingång och vissa utvalda behandlare gör den första bedömningen. Det finns ansvariga sjuksköterskor för vissa patientgrupper såsom bipolära, patienter med neuropsykiatrisk problematik och missbruk och man arbetar mer i team än tidigare. Det finns kompetens kring DBT/MBT hos flera behandlare men man arbetar ej strukturerat med detta och det är långa väntetider för NP-utredningar. Det råder brist på psykiatriker. Avesta/Hedemora har mottagningar med struktur för fösta bedömning och ansvariga sjuksköterskor utsedda för olika patientgrupper liksom i Falun. Det är väntetider för NP-utredningar och det finns inte strukturerat arbete med DBT/MBT. Det är stora svårigheter att rekrytera psykologer och man använder sig till viss del av hyrläkare. 22 Norra/Västra I samband med genomlysningen 2005 fanns det stora problem inom denna sektor och en otydlig ledningsorganisation. Sedan dess har mycket utvecklats. Hela ledningsgruppen har gått tre steg i förbättringsarbete genom landstingets centrala utvecklingsenhet som numer kallas ”Avdelningen för ständiga förbättringar”. Inom sektorn har man arbetat med ett systematiskt arbetsmiljöarbete som ökat trivseln hos medarbetarna. Det finns tydligt dokumenterade ansvarslinjer för personer i ledningsgruppen och för sjuksköterskor med olika ansvarsområden. Man har också utarbetat en nybesöksrutin och infört årliga patientinventeringar för att i högre grad kunna avsluta behandlingar och ta emot nya patienter. Tidigare har var och en bokat in aktiviteter i sin tidbok men verksamhetschefen har nu tydliggjort att ”tidboken är landstingets och all arbetstid är planeringsbar”. För psykospatienter har man en ”Öppet hus-verksamhet” där man också driver ett ”Levnadsvaneprojekt” för att minska den somatiska ohälsan hos denna patientgrupp. Problemen i Norra/Västra består i svårigheter att rekrytera läkare, psykologer och sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri. Det finns också väntetider till NP-utredningar och kostnaderna för externa vårdköpen har varit höga bl.a. pga köp av sådana utredningar. Behandling med DBT/MBT finns inte heller inom sektorn. Mellersta/Västerbergslagen Inom Mellersta sektorn finns en större psykiatrisk mottagning i Borlänge samt Samtalsbyrån i Borlänge. Dessutom finns det en mindre filial i Säter med omvårdnadspersonal och en psykiatrisk mottagning i Gagnef där psykiatrin och primärvården sedan 1993 arbetar enligt en integrerad modell där distriktsläkarna är patientansvariga även för de psykiatriska patienterna och psykiater finns på plats en dag per vecka och fungerar som konsult till distriktsläkarna. I Borlänge beskrivs problem på den psykiatriska mottagningen i form av brist på struktur och tydliga arbetsbeskrivningar och det råder stor läkarbrist, verksamheten har under en längre tid endast haft inhyrda läkare. Personalen uttrycker att de upplever mycket stress och frustration och inte alltid kan garantera patientsäkerheten. Några uttrycker att de upplever att det i arbetet handlar om att ”släcka bränder”, dvs att huvudsakligen bara ta hand om det mest akuta som att ordna så att patienter får recept och sjukskrivningar. Det har varit en stor personalomsättning på mottagningen under senare år. När det gäller ärenden till patientnämnden framkommer det att 23 många ärenden som rör vuxenpsykiatrin handlar om öppenvårdspsykiatrin Borlänge. Sedan två år tillbaka har mottagningen i Borlänge delats in i tre vårdlag utifrån olika diagnosgrupper vilket enligt personalen lett till en bättre överblick av verksamheten. På Samtalsbyrån i Borlänge finns en samlad psykoterapeutisk kompetens med åtta psykoterapeuter. Tidigare har Samtalsbyrån och den psykiatriska mottagningen haft skilda remissingångar men under det senaste året har man påbörjat en process för en bättre samverkan och man har nu skapat en gemensam remissingång. Det har tidigare varit lång kö för behandling på Samtalsbyrån och även en hög andel uteblivna besök och i samband med att man skapat en gemensam ingång till psykiatrin gjorde man ett intagningsstopp till Samtalsbyrån i december 2013. I maj 2014 gjordes en utvärdering av särskild utsedd processledare och man kunde då konstatera att antalet patienter på väntelista till psykiatrin minskat. Både negativa och positiva effekter noterades vid utvärderingen och en av de positiva effekterna var att man nu gjorde mer likvärdiga bedömningar och använde samma prioriteringskriterier för patienter på väntelistan. I Gagnef har psykiatrin och primärvården arbetat integrerat sedan 1993 och personalen beskriver stora fördelar för patienterna genom detta arbetssätt. Någon utvärdering av verksamheten har dock inte gjorts under senare år. Psykiater finns endast på plats en dag per vecka och man beskriver att det nu börjat bli svårt att rekrytera distriktsläkare även till Gagnef där det tidigare varit lätt att rekrytera läkare. I Västerbergslagen finns sedan två år tillbaka endast en mottagning i Ludvika och den tidigare mottagningen i Smedjebacken fungerar som en filial, utan egen lokal. Personal från Ludvika åker ibland till Smedjebacken för bl.a. hembesök men i huvudsak får patienter åka till Ludvika för psykiatriska insatser. Enligt personalen får patienterna nu ett mer likvärdigt vårdutbud och man ser fördelar i att ha personal samlad på en mottagning, detta bidrar till högre kompetens inom verksamheten. Även i Ludvika är det svårt att rekrytera psykiatrer och att behålla psykologer efter genomförd PTP. Övergripande frågor inom öppenvården; Tittar man på utfärdande av vårdplaner, missbruksvård, utredning/behandling av neuropsykiatrisk problematik, konsumtion av heldygnsvård och produktion inom 24 öppenvården ser man följande. Inom VUP finns en målsättning att alla patienter i behandling ska ha vårdplaner. Via utdata från Take Care har följande resultat kunnat tas fram; ANTAL individer som har vårdplaner 2012 2013 2014 244 790 830 Mellersta 35 180 214 Västerbergslagen 77 236 373 Falun/Södra Norra/Västra 632 1164 1165 Antal patienter som behandlats inom Öppenvården 2012 2013 2014 1596 3275 3353 Mellersta 753 2316 2416 Västerbergslagen 474 1029 1063 1215 2614 2687 Falun/Södra Norra/Västra Under 2014 har således följande andel av patienterna fått vårdplaner; 25 Falun/Södra: 25 % Mellersta/Västerbergslagen: 17 % - (Mellersta 9 % och Västerbergslagen 35 %) Norra/Västra: 43 % Siffrorna ovan avseende antalet behandlade patienter inom öppenvården är osäkra för 2012 då psykiatrin gick över till Take Care i november 2012 och siffror bara kan fås fram från då detta infördes. Integrerade missbruksmottagningar finns redan på många orter i länet och nyligen har särskilda medel satts av för att utveckla sådana på lasarettsorterna i länet. När det gäller patienter med neuropsykiatrisk problematik är statistiken mycket bristfällig och endast följande har gått att få fram; Falun/Södra ca 100 i kö 2013, 75 genomförda, väntetid 9-12 mån Mellersta/VB Ingen information Norra/Västra Kan ej ange kö-siffra, 68 genomförda 2013, väntetid upp till 1 år När det gäller jourbesök och nyttjande av heldygnsvård skiljer det sig åt mellan sektorerna. Siffror för 2014 visar att Norra/Västra har knappt hälften så många jourbesök/1000 invånare som Mellersta/Västerbergslagen och Falun/Södra. Ser man till antalet vårddagar/1000 invånare har Norra/Västra ca 2/3 så många vårddagar/1000 invånare som de övriga två sektorerna. Tittar man på produktionen inom öppenvården skiljer det sig också åt mellan sektorerna. Ser man till antal besök/1000 invånare och antalet arbetade timmar/invånare ligger Mellersta/Västerbergslagen lägre än övriga sektorer, se diagram nedan; 26 Siffror framtagna i NYSAMs databas Antal prestationsbesök per sektor 2011 2012 2013 Norra/västra Läkare Annan Hos-personal Totalt besök 5689 20949 26638 6213 23860 30073 6378 22247 28625 Mellersta/Västerbergslagen Läkare Annan Hos-personal Totalt besök 4670 28923 33593 4937 25474 30411 5182 22750 27932 Falun/Södra Läkare Annan Hos-personal Totalt besök 4588 35768 40356 4480 34655 39135 4136 34559 38695 Antal arbetade timmar läkare och behandlingspersonal Läkare + HoS personal NorraVästra 133674 133385 131410 Mellersta/Västerbergslagen Läkare + Hos personal 156829 148368 147988 Falun/Södra Läkare + Hos personal 164929 150696 152247 Antal besök totalt per arbetad timme antal besök/arb timme NorraVästra 0,20 0,23 0,22 Mellersta/Västerbergslagen antal besök/arb timme 0,21 0,20 0,19 Falun/Södra antal besök/arb timme 0,24 0,26 0,25 invånare besök/invånare * 1000 63014 423 63014 477 63014 454 Mellersta/Västerbergslagen invånare besök/invånare *1000 85900 391 85900 354 85900 325 Falun/Södra invånare besök/invånare * 1000 75488 535 75488 518 75488 513 Besök per 1000 invånare Norra/västra Arbetade timmar / invånare Norra/västra Arbetade timmar / invånare 2,12 2,12 2,09 Mellersta/Västerbergslagen Arbetade timmar / invånare 1,83 1,73 1,72 27 Falun/Södra Arbetade timmar / invånare 2,18 2,00 2,02 Sammanfattningsvis kan man konstatera att en majoritet av patienterna inom öppenvården inte har någon vårdplan och det finns brister när det gäller utredning och behandling av neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och brister i statistiken över hur kösituationen ser ut för detta område. När det gäller missbruksvården finns fortsatt mycket att förbättra, men det har nu avsatts särskilda medel för ytterligare satsningar på integrerade mottagningar i länet. Produktionen inom öppenvården är lägst i Mellersta/Västerbergslagen, vilket speglar problematiken på mottagningen i Borlänge. 8 Samarbetsfrågor internt inom sjukvården 8.1 Samarbete inom vuxenpsykiatrin Inom den allmänpsykiatriska heldygnsvården finns det en gemensam ledningsgrupp där frågor om samarbete mellan avdelningarna tas upp. I det dagliga arbetet sker samarbete genom att patienter som ska läggas in i möjligaste mån fördelas till ”rätt avdelning” för aktuell problematik men också att avdelningarna hjälps åt i situationer med överbeläggningar och då fördelar patienter mellan sig så att ingen avdelning blir alltför överbelastad. VUP har en specialitetsgrupp där samtliga verksamhetschefer deltar tillsammans med chefsöverläkaren och chefsläkaren. På flera håll tar man upp att det vore värdefullt att ha med ytterligare överläkare från öppenvården i denna grupp. Här tas övergripande frågor för VUP upp. Verksamhetscheferna för öppenvården i länet har inget eget forum för diskussion kring samarbetsfrågor. I det dagliga arbetet sker inget direkt samarbete mellan de olika öppenvårdssektorerna utan varje sektor sköter sin verksamhet. I Falun finns en länsövergripande öppenvårdsmottagning för beroendevård, så kallad LARO-mottagning. Utöver denna och heldygnsvården är Dala ABC den enda länsövergripande enheten. Vid behov av heldygnsvård för patienter med ätstörningar används i första hand avd 60 i Falun. Från Dala ABC uttrycker man att detta brukar fungera men att det finns 28 behov av mer kunskap om ätstörningsproblematik på avdelningen. När det gäller samarbete med öppenvårdspsykiatrin handlar det framför allt om Falun och Borlänge, då de flesta patienter kommer därifrån. Från personal inom öppenvårdspsykiatrin uttrycks att Dala ABC framför allt har patienter med mindre svår ätstörningsproblematik och att de svårast sjuka ”bollas tillbaka till öppenvården” som då kan tvingas köpa dyr behandling externt på behandlingshem. Samarbete inom vuxenpsykiatrin sker framför allt mellan heldygnsvården och de olika öppenvårdsmottagningarna. Vid intervjuer med företrädare för enheter inom heldygnsvården och vårdsamordnare framkommer att man är nöjd med samarbetet med många enheter i länet, famför allt inom Norra/Västra sektorn, men det riktas kritik mot framför allt mottagningarna i Borlänge och Falun. Kritiken handlar om att man inte tycker att personal möter upp snart nog för vårdplaneringar och inte heller ger snabba återbesökstider (”tid i handen”) i samband med utskrivningar. Det framkommer också att öppenvården ibland skickat personal utan mandat att besluta något till vårdplaneringsmöten, personal som uppgivit att de inte har rätt att boka in i andras tidböcker till exempel. Ibland vänder sig patienter till jourmottagningen enbart för att få recept eller få prata med någon då de inte lyckats komma i kontakt med sin öppenvårdsmottagning. Inom öppenvården uppger man att samarbetet med heldygnsvården ofta fungerar och man uttrycker förståelse för att det är ett hårt tryck på heldygnsvården, med ständiga överbeläggningar. Det framkommer även kritik kring vissa saker. En del uttrycker att personal inom öppen- och heldygnsvården befinner sig i ”olika världar” och har helt olika syn på patienternas behov. Inom öppenvården uttrycker många att man behöver bli bättre på att skriva vårdplaner, men man upplever också att personal inom heldygnsvården inte tar del av befintliga vårdplaner och ibland ändrar radikalt i behandlingen utan att först diskutera med öppenvården. Vissa uttrycker att det finns något av en ”von oben attityd” hos en del personal inom heldygnsvården. Det saknas fora för gemensamma möten mellan personal från öppen- och heldygnsvård där sådana saker skulle kunna tas upp och där man skulle kunna skapa större förståelse för varandras verksamheter. 8.2 Samarbete med primärvården Inom både psykiatrin och primärvården (PV) betonar man att det är viktigt att det finns tydliga samarbetsavtal men också gemensamma möten där man diskuterar samarbetsfrågor och lär känna varandra och varandras verksamheter. Det finns ett 29 övergripande samarbetsdokument mellan psykiatrin och PV och även många lokala avtal. PV har successivt byggt upp mer kompetens för att möta första linjens psykiatri med kuratorer, psykologer och olika former av psykoterapeuter. Ofta ges upp till tio samtalsbehandlingar inom PV, men gränsen är flexibel på många vårdcentraler. På flera, framför allt mindre orter beskrivs ett relativt gott samarbete men det framkommer på flera håll också problem och tydligast är detta i Borlänge. Den stora läkarbristen inom både psykiatrin och PV uppges där som en orsak till problemen. Man uppger från både psykiatrin och PV att ”patienter bollas mellan mottagningarna” och att gränsdragningen mellan verksamheterna är otydlig. Från PV uppger man att svårt sjuka patienter som varit inlagda i Säter ibland skickas direkt till PV för att det är lättare att få tid där än inom psykiatrin. Samtalsterapeuter inom PV beskriver att trycket ökat genom åren och väntelistor har byggts upp även till dessa. På flera vårdcentraler i länet finns det psykiatriker anställda och på ett ställe en distriktsläkare med hög kompetens inom ”NP-området”. Detta kan givetvis ses som en tillgång för PV men det skapar också problem när det gäller gränsdragningar mellan verksamheterna. Saknas det samtidigt kompetens inom motsvarande psykiatriska mottagning blir det otydligt var man som patient får bäst psykiatrisk vård. När psykiater eller erfaren psykoterapeut inom PV remitterar till psykiatrin och patienter ibland avvisas därifrån efter kontakt med personal med t.ex. skötarkompetens blir det ibland konflikter kring vilken bedömning som ska gälla. 8.3 Samarbete med BUP Det finns samarbetsavtal mellan BUP och VUP och från båda håll uppger man att man i huvudsak är nöjda med samarbetet. Fr.o.m. 1 november 2014 ingår verksamheterna i samma division, med en gemensam chef, och många hoppas att detta ska leda till utökad samverkan. Tidgare fick VUP ibland ta över kostnader för patienter på behandlingshem när de passerade 18-årsgränsen. Inom BUP har man arbetat aktivt med så kallade ”hemmaplanslösningar” och har nu få patienter på behandlingshem, varför detta problem minimerats. Inom BUP finns fyra vårdplatser för heldygnsvård samt ett mobilt team. Enstaka patienter under arton års ålder med aggressivt/utagerande beteende vårdas inom vuxenpsykiatrins heldygnsvård, men det rör sig om ett fåtal per år och beskrivs inte som något problem. BUP´s verksamhet ”Tornet”, med behandling för patienter med ätstörningar, kommer flytta in i samma lokaler som 30 Dala ABC, vilket kan leda till ökad samverkan. Vid överföring av patienter från BUP till VUP beskrivs vissa problem. Från BUP upplever man att VUP inte alltid tar del av det som redan gjorts inom BUP och ibland blir det glapp i överföringen, vilket kan drabba enskilda patienter. Från BUP önskar man också att VUP i högre grad tar kontakt när de har patienter som också har barn som har kontakt på BUP. BUP inbjuds regelbundet till utbildningar som ges genom vuxenpsykiatrins utvecklingsenhet. 8.4 Samarbete med Habiliteringen Habiliteringen (Hab) har verksamhet för både barn och vuxna sedan flera år tillbaka. Det är en liten verksamhet och personal uttrycker att man hoppas kunna synliggöras mer genom att fr.o.m. den 1 november 2014 ingå i gemensam division med BUP och VUP. Hab uppger att deras huvuduppdrag rör människor med utvecklingsstörningar och rörelsehinder. Hab har ingen egen läkare på vuxensidan utan beskriver att de vid behov av läkarinsatser får förhålla sig till distriktsläkare eller psykiater, vilket skapar merarbete och ibland upplever man att läkare har bristande kompetens inom detta område. När det rör människor med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar är det mycket vanligt med samsjuklighet, dvs man kan ha t.ex. både ADHD/ADD och ett autismspektrumtillstånd (AST). BUP har sedan många år ansvarat för utredning av eventuell ADHD/ADD men har nu också tagit över utredning av AST för barn över sex års ålder. Detta upplevs både från BUP och Hab som riktigt ur ett patientperspektiv men från BUP uttrycker man att överföringen inte varit enkel. I efterhand anser man att personal inom BUP borde fått mer utbildning inom området innan ansvaret togs över. På vuxensidan beskrivs det tydligt både från Hab och VUP att det finns stora problem i samverkan kring patienter med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar då VUP ansvarar för utredning av ADHD/ADD och Hab för AST. Även när det gäller behandlingsinsatser blir det problem, patienter ”bollas mellan verksamheterna” och samlade insatser från verksamheterna förekommer inte. På vissa orter hålls samverkansmöten, på andra inte. Från VUP uttrycker man också missnöje över att Hab inte tar emot patienter med AST om det finns annan samsjuklighet. Inom Hab anser man att man inte har behandling att erbjuda när man får patienter med 31 psykiatrisk samsjuklighet remitterade till sig och VUP samtidigt ”släpper taget” och avslutar sin behandling. 8.5 Samarbete med de somatiska klinikerna/akutmottagningarna Psykiatrin erbjuder en läkarkonsultation per dag under vardagar för somatiken i Mora och från somatiken uttrycker man att detta fungerar bra. De problem som finns rör patienter som söker på kvällstid eller helger. Läkare uppger att det ofta är svårt att nå fram på telefon till Säter och det finns inget direktnummer till den psykiatriska bakjouren såsom det gör till somatikens bakjourer. Man upplever svårigheter i att hantera patienter med självmordstankar. Det uppges att många inte vill åka till Säter och därför läggs in på medicinkliniken om de inte är så dåliga att vårdintyg utfärdas. Det finns behov av ett rutindokument för hur man ska hantera akutsökande med självmordstankar och ett sådant har tidigare påbörjats men slutfördes aldrig. I Falun erbjuds också psykiatriska konsulttider till somatiken dagtid och dessa uppges i huvudsak fungera bra. Under 2013 utfördes 556 sådana konsultationer och antalet har varit relativt konstant unde senare år. På den medicinska akutmottagningen tar man emot patienter som intoxikerat (förgiftat) sig i självskadesyfte. Vissa bör läggas in för somatisk övervakning men vissa skulle kunna överföras direkt till psykiatrin. Man uppger att det ofta är svårt att få ambulanser för sådana transporter till Säter om det inte rör sig om vårdintygsförfarande, varför patienterna då läggs in på medicinkliniken istället. Ser man till statistik framtagen av medicinkliniken framkommer det att ca två patienter per dygn vårdas på medicinkliniken under diagnos psykisk sjukdom (konfusion och demens borträknat) och ca en patient per dygn vårdas under diagnos skador/förgiftningar (fallolyckor borträknade). Man uppger att siffrorna är osäkra, troligen rör det sig om fler patienter då vissa också vårdas på kardiologen (hjärtavdelning) och infektionskliniken. Man uppger också att patienter som lagts in p.g.a. självmordstankar eller självdestruktivt beteende ofta avviker från avdelningar varpå man måste larma polis, vilket tar tid för personalen och skapar oro. Man uttrycker att det skulle vara en stor fördel att ha den psykiatriska jourmottagningen i Falun för bättre samarbete. I Falun uppger man att det går att nå Säter via telefon på jourtid men det finns inte möjlighet att ringa till bakjouren direkt, som på andra kliniker. Från medicinkliniken tar man också upp avsaknaden av beroendeläkare när det rör uppföljning av levertransplanterade patienter och andra svårt somatiskt sjuka med beroendeproblematik. 32 9 Samarbete med kommunerna Genom beslut i den regionala chefsgruppen för landstinget Dalarna och kommunerna den 17 januari och beslut i Välfärdsberedningen den 26 januari 2012 ingår nu psykiatriområdet i den ledningsstruktur som byggts upp regionalt. En styrgrupp för psykiatriområdet finns sedan tidigare för att utveckla samarbete mellan kommuner och landsting och med representation från länets kommuner. Ordförande för styrgruppen är verksamhetschefen för öppenvårdspsykiatrin i Falun/Södra, som också ingår i den regionala chefsgruppen. Från den 1 november 2014 är divisionschefen för psykiatrin representant i den regionala chefsgruppen. År 2013 kommunaliserades hemsjukvården avseende hembesök och hemsjukvård i Dalarna. Detta innebar att psykiatriska och somatiska omvårdnadsuppgifter inom hemsjukvårdsverksamhet överfördes till kommunerna. Överföringen har inte skett problemfritt då olika tolkningar gjorts av begreppet psykiatrisk omvårdnad, vilket drabbat patienter som då inte fått de omvårdnadsinsatser de varit i behov av. Det finns skriftliga överenskommelser mellan landsting och kommuner sedan 2011 med tydlig skrivning om skyldigheter att samarbeta. Det genomförs gemensamma Vård- och stödsamordnarutbildningar (Case Managers, CM) för personal från landsting och kommun sedan 07/08. Detta genomförs genom särskilt avsatta centrala medel och från både psykiatrin och kommunerna påtalar man vikten av att sådana gemensamma utbildningar får fortsätta som ett led i att utveckla och förbättra samverkan. Under de senaste åren har flera kommuner inte avsatt ekonomiska medel för utbildningar, vilket medfört att utbildningar ställts in. Alla som har behov av insatser från Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) och som har behov av samordning skall erbjudas en samordnad individuell plan (SIP). Detta lyfts fram som en bra samarbetsform från både psykiatrin och kommunerna men nyttjas inte alltid där det behövs och följs ibland inte. Inom öppenvårdspsykiatrin uttrycker man på de flesta orter att det finns ett lokalt samarbete med kommunen som ofta fungerar bra. Man anser dock att det finns brister när det gäller möjlighet att erbjuda adekvata boenden för personer med psykiska funktionsnedsättningar och även behov av mer kunskap om sådana tillstånd hos personal inom kommunerna. Från psykiatrin uppfattar man också att det i samband med ekonomiska åtstramningar inom kommunerna finns risk att just personer med 33 psykiska funktionsnedsättningar drabbas. Inom heldygnsvården uttrycker man att samarbetet med de mindre kommunerna fungerar bäst medan man upplever problem framför allt gentemot Falun och Borlänge. Sedan knappt två år tillbaka finns ett elektroniskt system, Samordnad vårdplanering (SVPL), för samverkan med kommunerna och detta system har bekostats av landstinget. Genom systemet får kommunerna uppgifter om utskrivningsklara patienter och tanken är att detta ska snabba upp vårdprocessen och leda till att utskrivningsklara patienter inte blir kvar på vårdavdelningarna. Det framkommer att systemet var dåligt förankrat hos personal i kommunerna när det sjösattes och i Falun och Borlänge har man påtalat att det finns sekretessproblem med systemet. Landstingsjurist är engagerad i att lösa dessa frågor med berörda kommuner. Från kommunerna uttrycker man att satsningen på gemensam vård- och stödsamordnarutbildning (CM) med landstinget varit viktig för samarbetet och man betonar vikten av fortsatta gemensamma satsningar. Att fungera som CM innebär ett nytt arbetssätt och man säger att det behövs tid för att detta ska sätta sig. När det gäller SIP säger man att det funnits brist på kunskap om hur dessa ska utformas både inom landsting och kommuner. Över tid upplever man inom kommunerna att brukarna kommit mer i centrum och brukarföreningarna har också bidragit till detta. Särskilt i Borlänge uttrycker man från kommunen att det är mycket svårt att lösa frågan om boenden för människor med psykiska funktionsnedsättningar. Man har 400 aktuella brukare och det finns nästan inga lediga lägenheter, varför man får köpa platser privat. Kommunerna uppger att det finns problem i samarbetet med heldygnsvården. Ibland har man inte fått kallelser till vårdplaneringar och det finns problem med SVPL som ej är lösta. Kommunerna anser att en representant för heldygnsvården borde finnas med i länsstyrgruppen för att förbättra samarbetet. Från kommunerna betonar man att gemensamma möten och utbildningar är oerhört viktiga för att samarbetet ska fungera och man upplever att det är mycket personbundet hur samarbetet fungerar i länet. Fortfarande upplever man ibland att landstinget agerar som något av ”storebror” och dikterar villkoren för vad man ska göra inom kommunerna. 34 10 Kompetensutveckling och kompetensförsörjning Av diagrammet från NYSAM ovan framgår det att Dalarna jämfört med övriga landsting i statistiken har en låg andel sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri och en låg andel psykologer med specialistutbildning i psykiatri. Från ledningen uppger man att rekryteringsbehovet är störst för specialistläkare, där det saknas i storleksordningen 20 specialister, cirka 6-7 stycken per sektor. Det saknas en beroendeläkare och en läkare till ätstörningsenheten. Det pågår en särskild satsning på läkarna med förstärkt lön, bättre arbetsmiljö och fortbildning och fler STläkare är nu anställda, sedan 2008 har antalet ST-läkare ökat och och vid årsskiftet 2014/15 var 15 ST-läkare anställda. Utvärderingar har visat att ST-läkarna inom VUP varit mycket nöjda med sin utbildning, i större utsträckning än ST-läkare inom kroppssjukvården. Trots detta har VUP endast lyckats behålla 20 % av ST-läkarna medan 80 % av ST-läkarna inom kroppssjukvården valt att stanna kvar i Dalarna. Det framkommer att många färdiga ST-läkare inom psykiatrin vill till större orter och en del väljer att arbeta som hyrläkare istället. Den svåra bemanningssituationen inom öppenvården, med få fast anställda psykiatriker, bedöms också påverka färdiga STläkare till att välja andra alternativ. 35 Det finns brist på specialistutbildade psykologer och ofta väljer man då att anställa psykologer under utbildning (så kallade PTP-psykologer) istället för att ha vakanser. Skulle psykiatrin ställa krav på att ha legitimerade psykologer saknas cirka 10 – 12 psykologer. I jämförelse med alla landsting har Dalarna få utbildade psykoterapeuter, här finns särskilda PRIO pengar för att stimulera till fortbildning. Det finns inget mått på hur många psykoterapeuter som bör finnas då man inte anställer personer som psykoterapeuter. I jämförelse med alla landsting har Dalarna få specialistutbildade sjuksköterskor, men det pågår en satsning och under 2014 fortbildades åtta sjuksköterskor. Det råder också brist på sekreterare/vårdadministratörer inom verksamheten. 11 Kvalitetsarbete och systematisk uppföljning Psykiatrin i Dalarna registrerar sedan många år data i NYSAM och numer också i de psykiatriska kvalitetsregistren men man har varit sämre på att ta ut data och använda dem för förbättringsarbeten i verksamheten. Man följer beläggningsstatistik för heldygnsvården och vissa produktionsdata för öppenvården. Inom vuxenpsykiatrin finns nu en gemensam mall för verksamhetsplan med mätbara mål. Basutbuden i öppenvård och heldygnsvård har också definierats och dokumenterats skriftligt. Det finns ingen gemensam nybesöksrutin för öppenvården i länet och det är otydligt hur människor med så kallade neuropsykiatriska funktionsnedsättningar ska utredas och behandlas. Inom öppenvården har man på olika sätt delat in verksamheten i mindre enheter riktade mot olika patientgrupper, ofta med tydligt utsedda ansvariga sjuksköterskor, som ett led i att förbättra kvaliteten i insatserna. Inom fr.a. Norra/Västra sektorn har man satsat på projekt för förbättrade levnadsvanor för patienter med i första hand psykossjukdomar, för att minska den somatiska ohälsan hos dessa. Inom heldygnsvården screenar man för missbruk och det pågår ett flertal projekt för att förbättra bemötande, minska tvång i vården och erbjuda mer aktiv behandling under vårdtiden. 36 12 Brukarsamverkan Brukarnätverket startades 2005 och var det första regionala brukarnätverket i Sverige. Man samverkar med psykiatrins utvecklingsenhet och årliga temadagar anordnas. Det finns ett länsövergripande brukarråd sedan 2006, möten hålls fyra gånger per år. Dessutom finns på många orter lokal brukarsamverkan, men ibland är det svårt att få fram representanter för brukare lokalt på mindre orter. Brukarföreningarna har varit delaktiga vid framtagande av vårdprogram och i samband med CM-utbildningar. På nationell nivå bildades 2007 NSPH (Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa), ett nätverk av patient-, brukar- och anhörigorganisationer inom det psykiatriska området. NSPH har ställt samman en lista med punkter för ett bättre anhörigstöd och högst upp på listan står respektfullt bemötande. Vid intervju med Brukarnätverket i Dalarna lyfts också frågan om bemötande upp som mycket viktigt och ibland fortfarande bristfälligt inom psykiatrin. Man uttrycker att det är ”lotteri vem man träffar och vad som erbjuds”. Man menar att även tillgängligheten brister, det kan vara svårt bara att komma fram på telefon och få tala med någon i samband med krissituationer. Brukarnätverket säger att det skett en positiv utveckling över tid och att delaktigheten blivit större. Man har varit med när vårdprogram utformats men ibland upplevt att man fått påverka i alltför låg grad. Man uttrycker önskemål om att få vara med vid genomgång av Lex Maria ärenden efter suicid. Från brukarföreningarna säger man att det krävs ett starkt engagemang och mycket tid för att påverka och förändra. Många föreningar är aktiva i Dalarna och samarbetar med psykiatrin på olika sätt. IFS (Intresseföreningen för schizofreni) driver en cirkel för anhöriga tillsammans med sjuksköterska från psykiatrin. SPES (Suicidprevention och efterlevandes stöd) var med ute och presenterade vårdprogrammet ”Suicidnära patienter” tillsammans med en psykiater. Attention (för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, anhöriga och yrkesverksamma inom området) har vuxit kraftigt under senare år och deltar i Falun vid utbildning till nydiagnosticerade. Föreningen ordnar även anhörigträffar och caféträffar för patienter. I Mora finns ett stort nätverk med brukarföreningar och personal från kommun och psykiatrin och det finns samarbete med Högskolan. Från Brukarnätverket upplever man att CM utbildningarna varit av värde, men det finns fortfarande för få CM i länet. Man uttrycker också att boendestödjare numera främst hjälper brukare med praktiska saker, tidigare var det mer sociala insatser. 37 Inom NP-området anser man att det finns kunskaps- och kompetensbrister inom både landsting och kommun. Det informeras inte om fritt vårdval för NP-utredningar inom vården. 15 brukarrevisorer är nu utbildade. Brukarnätverket anser att det behövs fler boenden med stöd och större möjligheter till arbetsprövning för människor med psykiska funktionsnedsättningar – ofta får brukare höra att det finns brist på pengar för sådana insatser. 13 Vårdprogram Idag finns följande vårdprogram; Depression - gemensamt vårdprogram med primärvården, fastställdes 2012-02-02 och en ny reviderad version kom ut i november 2012. Psykos - första upplagan kom 2007 och en arbetsgrupp genomför nu en revision. Barn till psykiskt sjuka föräldrar - första upplagan år 2005, ny reviderad version juni 2014. Neuropsykiatri - gemensamt vårdprogram med Habiliteringen, första upplagan kom 2007, det reviderades 2012 och nu pågår ytterligare revision. Suicidnära patienter - första upplagan 2007, planeras att revideras. Psykisk ohälsa och sjukdom inför och vid graviditet, barnafödande och amning gemensamt vårdprogram med kvinnosjukvården, primärvården, barnhälsovården och barnkliniken Dalarna, gäller 2013-06-16 --- 2016-06-16. På gång, planeras; Missbruk och beroende - styrgruppen för missbruk och beroende ansvarar. Ätstörningar - Dala ABC ansvarar. Det finns små ansatser till uppföljning, t.ex. granskning av vårdplaner och uppföljning av KVÅ-koder, men ingen systematisk uppföljning av hur vårdprogrammen följs. 38 14 Analys och slutsatser Utifrån den uppföljande genomlysningen hösten 2014 görs följande analys. Sedan den förra genomlysningen genomfördes 2005 kan man konstatera att psykiatrin nu i betydligt högre utsträckning prioriterar patienter med svåra psykiska sjukdomar/funktionsnedsättningar i sin verksamhet. Primärvården ansvarar för ”första linjens psykiatri”. Det kvarstår problem kring var gränsen ska gå mellan primärvård och psykiatri. Den allmänpsykiatriska heldygnsvården har samlats inom ett verksamhetsområde vilket lett till ökad samverkan och subspecialisering. Norra/Västra sektorn har fått en fungerande ledningsorganisation och genom åren har samverkan med brukarorganisationer förbättrats påtagligt inom länet. Ett flertal vårdprogram har utarbetats, flera av dessa tillsammans med andra verksamheter inom sjukvården och brukarorganisationer, och ytterligare är på gång. Samarbetet med andra verksamheter inom sjukvården har utvecklats och fungerar väl på många ställen men det finns problem i samarbetet med habiliteringen och på vissa håll primärvården. Nationellt lyfts ofta frågan om den ökande psykiska ohälsan i samhället upp och regeringen har under senare år satsat cirka en miljard kronor per år till landstingen och kommunerna för att stödja utvecklingen av vård- och behandling för personer med psykisk ohälsa. Det är fortsatt viktigt att den politiska ledningen i Dalarna på motsvarande sätt visar att detta är ett område som bör prioriteras. För att förbättra situationen för människor med psykiska funktionsnedsättningar är det av avgörande betydelse att kommuner och landsting samarbetar och för detta krävs det tydliga satsningar. Den gemensamma satsningen på Case Manager utbildning i Dalarna är en sådan och det är viktigt att denna får fortsätta, utvärderas och utvecklas. En god ledning och styrning av verksamheten är avgörande för ett gott resultat. I Dalarna behöver man arbeta mer med den övergripande ledningen och styrningen av verksamheten. Psykiatrin har varit ambitiös med att rapportera in till NYSAM och de psykiatriska kvalitetsregistren och det finns en gemensam mall för verksamhetsplan med mätbara mått. Det har däremot inte funnits någon tydlig övergripande styrning av vad som bör prioriteras i första hand inom öppenvården utan här har sektorerna gjort på olika sätt. Det har inte heller gjorts övergripande uppföljningar av hur resultat uppnåtts inom öppenvården för att på så sätt kunna jämföra, utvärdera och förbättra verksamheten. Förhoppningsvis kommer den nya psykiatridivisionen öppna för 39 sådana möjligheter. Det är också viktigt att verksamhetscheferna tillsammans ansvarar för att detta genomförs och att informationen sedan förs ut i verksamheten. Arbetet med PsykiatriKompassen i Västra Götaland och Halland vore något för Dalarna att följa efter. Inom öppenvården behöver man skapa gemensamma rutiner för bland annat telefontillgänglighet, nybesök, avslut av behandlingar, arbete med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och arbete med psykiskt sjukas somatiska hälsa. Det är viktigt med hög kompetens i samband med nybesök och initial diagnosticering då psykiatrin är en specialistverksamhet och måste uppfattas som en sådan av andra aktörer och brukare. Ser man till produktionen är det fortsatt en liten andel av den totala arbetade tiden som läggs på direkt patientarbete, men jämförande studier som gjorts med andra landsting visar att siffrorna ligger på samma nivåer där. Öppenvårdspsykiatrin i Dalarna är fortfarande mycket decentraliserad jämfört med många andra landsting, sammanlagt finns det 12 öppenvårdsmottagningar. Detta kan jämföras med Jämtland, där all öppen- och heldygnsvård finns samlad i Östersund. I Värmland är heldygnsvården samlad i Karlstad och det finns sex öppenvårdsmottagningar i länet. Öppenvården i Dalarna har svårt att rekrytera psykiatriker, legitimerade psykologer och sjuksköterskor med vidareutbildning, särskilt till de mindre orterna. Att samla hög kompetens på några ställen kan sannolikt befrämja rekryteringsmöjligheterna då det skapar professionella miljöer med större möjlighet till utveckling och även forskning. Trots en bra utbildning för ST-läkare i psykiatri väljer många efter fullgjord utbildning att inte ta fast anställning i Dalarna. Vi vet också att unga människor i allt högre utsträckning flyttar till större orter. Statistik visar att både Säter i Dalarna och Forshaga i Värmland förlorat 50 % av sina ungdomar under perioden 2006-2013. Inom öppenvården har vissa förändringar gjorts under senare år. I Norra/Västra sektorn har kompetens samlats på mottagningen i Mora/Orsa och övriga mottagningar fungerar mer som filialer. Mottagningen i Smedjebacken har integrerats i Ludvikamottagningen och mottagningen i Säter är nu en mindre filial till Borlänge. Primärvården har successivt byggt upp kompetens för att kunna ta hand om första linjens psykiatri och de psykiatriska mottagningarna måste då ha sådan kompetens att de motsvarar, och av andra uppfattas som, specialiserade mottagningar för psykiatrisk vård. Så är inte alltid fallet i dagsläget. Öppenvården har flera gemensamma problem att lösa men de största problemen finns 40 nu i Borlänge. Här signalerar man både från psykiatrin själv och från samarbetspartners att det är mycket som inte fungerar optimalt. Här finns behov av tydligare ledning och styrning av verksamheten med tydliggörande av arbetsuppgifter och ansvarsområden. Det finns en samlad psykoterapeutisk kompetens på Samtalsbyrån och denna behöver integreras bättre i den övriga verksamheten. Att lösa problemen i Borlänge är en prioriterad uppgift för den nya divisionen och det finns anledning att titta på det arbete som gjorts inom Norra/Västra sektorn som tidigare haft liknande problem. Vissa behandlingsinsatser är mer specialiserade och bör centreras till några få mottagningar i länet. Det är då viktigt att insatsen når människor i hela länet. I Falun finns Dala ABC för vård av människor med ätstörningar, men hittills är det främst människor från Falun och Borlänge som tagit del av denna vård. Människor med allvarligt självskadebeteende är ofta svårbehandlade och behöver särskilda vårdinsatser. Vid en konferens i Stockholm 2012 redovisades kunskapsläget vad gäller behandling. Flest studier finns för DBT (dialektisk beteendeterapi), men även många för MBT (mentaliseringsbaserad terapi) och dessa två behandlingsmetoder rekommenderas i dagsläget. Viss evidens finns även för schemafokuserad terapi och Gundersons psykodynamiska modell samt Gratz 14 veckors gruppterapi enligt ERGT-modellen (Emotional Regulation Group Therapy). Inom Västra Götalandsregionen sätts ett mål om ett DBT-team och ett MBT-team per 100 000 – 200 000 invånare. I Dalarna behöver kompetens byggas upp och behandling med DBT/MBT/ERGT erbjudas på åtminstone tre ställen i länet. Samordnade insatser från psykiatrin och kommunerna är också ofta ett måste för dessa patienter. I Dalarna har nu en psykolog anställts som projektledare för ”självskadeprojektet”. Kompetens att behandla svårt traumatiserade människor behöver på liknande sätt finnas på några mottagningar i länet. När det gäller utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar (neuropsykiatriska funktionsnedsättningar) finns det idag stora brister både vad gäller utredning och behandling/insatser och det är oklart hur många patienter som står i kö för utredning och behandling. Siffror från olika landsting visar på att dessa patienter nu utgör ca 20-25 % av öppenvårdens klientel och kompetens kring detta måste finnas i samtliga öppenvårdssektorer. På liknande sätt som på barnsidan bör på sikt utredning av autismspektrumtillstånd överföras till vuxenpsykiatrin från habiliteringen så att man 41 inom vuxenpsykiatrin kan utreda hela NP-spektrat. Erfarenheter från barnsidan visar att innan en sådan förändring genomförs är det av största vikt att utbildningsinsatser genomförs inom psykiatrin, då personal på många håll uttrycker att de har bristande kunskaper om dessa tillstånd. En sådan utbildningssatsning kan med fördel genomföras i samarbete med kommunerna, som också behöver höja kompetensen på området. Även brukarföreningar bör engageras i detta och sannolikt behöver särskilda medel avsättas för en sådan satsning. Dalarna har få vårdplatser jämfört med andra landsting och har under flera år brottats med överbeläggningar. Detta problem kräver lösningar. 2010 presenterades en kartläggning av heldygnsvården som genomförts genom SKL. Huvudslutsatser från ”Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården”, SKL 2010-06-18: Antal platser och vårddagar: • Antalet vårdplatser är inte ett optimalt mått eftersom mycket vård säljs och köps. Konsumerade vårddagar (producerade vårddagar justerat för köpt och såld vård) är ett bättre mått men även det varierar stort över landet. • Det finns inte några enkla samband mellan antalet tillgängliga vårddagar och pressad platssituation eller andel tvångsvård utan verkar snarare samspela med hur välutvecklad den öppna psykiatriska vården och kommunens insatser är. • En stor andel av de som vårdas i heldygnsvården är mycket allvarligt sjuka och har stort omvårdnads- eller skyddsbehov. • Det finns med nuvarande kunskap en nedre gräns för antalet platser i heldygnsvården som inte kan kompenseras med öppenvård eller kommunala insatser. Samspel med den psykiatriska öppenvården • Ett bra samarbete med och goda resurser i den psykiatriska öppenvården minskar behovet av heldygnsvård i allmänpsykiatrin. • Det finns i många landsting behov av fördjupade analyser och ett ökat strategiskt tänkande kring resursen heldygnsvård sett i ett sammanhang med öppenvården. Samspel med kommunen • Ett bra samarbete med kommunen, god tillgång på differentierade boendelösningar med möjlighet till individualiserat stöd i kommunen minskar behovet av heldygnsvård. • Betalningsansvarslagen har olika regler för psykiatrin jämfört med övrig sjukvård och dess regelverk för antal dagar innan betalningsansvar inträder kan behöva ses över. • Gemensamma överenskommelser mellan kommun och landsting finns men behöver kompletteras med mer djupgående analyser och handlingsplaner för svåra gränsområden och komplicerad samverkan. • Välfungerande rutiner för vårdplanering i samband med heldygnsvård och aktuella individuella planer där det tydligt framgår vilka vårdgivare som har ansvar för vad påverkar vårdprocessen positivt och minskar vårdtiderna. 42 Sammanfattningsvis går det alltså inte att se några tydliga samband mellan antalet tillgängliga vårddagar och överbeläggningar utan en pressad platssituation verkar snarare samspela med hur välutvecklad den psykiatriska öppenvården och kommunens insatser är. Det går således inte att säga att fler vårdplatser inom vuxenpsykiatrin i Dalarna med självklarhet är den enda lösningen på problematiken med överbeläggningar. Överbeläggningssituationen måste ses i ett helhetsperspektiv där insatserna inom den psykiatriska öppenvården, kommunerna och i viss mån primärvården och BUP också finns med. För att minska överbeläggningarna måste kommunerna snabbare kunna erbjuda adekvata boenden med stöd och inom öppenvården måste snabba tider efter utskrivning prioriteras. En något större andel av de patienter som vårdas inneliggande för ECT kan sannolikt också ges behandling polikliniskt. För att få fungerande, effektiva vårdkedjor behöver heldygnsvården, öppenvården och kommunerna få en samsyn kring problematiken för att hitta lösningar. Beslut som rör flera aktörer samtidigt måste förankras ordentligt ute i verksamheterna innan de införs. Arbetet med effektiva vårdkedjor är avgörande för att lösa problemen med överbeläggningar inom heldygnsvården. När vårdkedjorna effektiviserats kvarstår sannolikt inte problemet med överbeläggningar, men detta får utvärderas i ett senare skede. Vårdsamordnare finns nu på samtliga vårdavdelningar, vilket också bör bidra till bättre samverkan. 43 Inom heldygnsvården har ett arbete påbörjats för att förbättra bemötande, minska tvånget i vården och skapa en mer aktiv behandling. Detta arbete bör fortsätta och utvärderas. Problem med bemötande/förhållningssätt kvarstår inom vissa delar av heldygnsvården, vilket är oacceptabelt och måste lösas. Ur både ett patient- och verksamhetsperspektiv finns det klara fördelar i att ha den psykiatriska jourmottagningen i nära anslutning till den somatiska vården, d.v.s. i Falun. En omstrukturering av heldygnsvården bör göras så att jourmottagning och vårdavdelningar för de svårast psykiskt sjuka eller utagerande patienter placeras i Falun och vårdavdelningar för mindre akut sjuka patienter förläggs i Säter. På sikt finns det samordningsvinster i att samla all allmänpsykiatrisk heldygnsvård på ett ställe. I en modern psykiatri ska brukarperspektivet stå i centrum och det är viktigt att ha detta i fokus i samband med allt arbete och förändringar framöver. Det finns fortfarande motsättningar mellan öppen- och heldygnsvården och samarbetet behöver förbättras. Detta är viktigt ur ett patientperspektiv, men också ur ett rekryteringsperspektiv då en verksamhet med samsyn kring uppdraget ger en bättre arbetsmiljö. 15 Styrkor och svagheter 15.1 Styrkor • Psykiatrin i Dalarna har utvecklats till att numer rikta sig till människor med svåra psykiska sjukdomar/funktionsnedsättningar • Psykiatrin samarbetar med brukarorganisationer • Ett flertal vårdprogram har utarbetats, några är på gång • Psykiatrin har en god rapportering till NYSAM och de psykiatriska kvalitetsregistren och har en början till gemensamma styrdokument • Norra/Västra sektorn har en fungerande ledningsfunktion • Ett förbättringsarbete har påbörjats inom heldygnsvården • Ett flertal utbildningssatsningar görs, delvis tillsammans med kommunerna 44 • Det finns samarbetsavtal med primärvården, BUP och kommunerna 15.2 Svagheter • Brister i övergripande ledning/styrning av öppenvården • Brist på strukturerat, övergripande kvalitetsarbete inom öppenvården med uppföljning av data från t.ex. kvalitetsregister, utvärderingar och förbättringsarbeten • Kompetensbrister inom vården – det saknas psykiatrer, psykologer och vidareutbildade sjuksköterskor • Påtagliga problem inom öppenvårdspsykiatrin i Borlänge – problemen rör ledning/styrning, arbetsmiljö, kompetensförsörjning och samarbete med andra • Brister inom vården när det gäller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och patienter med självskadebeteende • Problem i samarbete med habiliteringen och till viss del med kommunerna • Överbeläggningar inom heldygnsvården – utskrivningsklara patienter blir kvar på avdelningarna • Psykiatrisk jourmottagning och vård av svårt psykiskt sjuka på avstånd från somatisk vård • På vissa håll inom heldygnsvården problem med bemötande/förhållningssätt • Brister i samverkan och förståelse mellan öppenvård och heldygnsvård 16 Förslag • Visa på politisk nivå, i samverkan med kommunerna, att psykisk ohälsa är ett prioriterat område genom fortsatta gemensamma utbildningssatsningar och gemensamma uppföljningar av dessa. Case Manager utbildningen bör fortgå och utbildning inom neuropsykiatri genomföras. • Inom hälso- och sjukvården bör psykiatrin prioriteras så att budgeten motsvarar dagens verksamhet och dessutom ger utrymme för att både rekrytera och behålla hög kompetens. 45 • Utforma en handlingsplan för psykiatrin för de kommande åren med denna uppföljande genomlysning och det tidigare utformade Visionsdokumentet som underlag. Den utvecklingsplan som skrivits i Västra Götaland är ett bra exempel att ta del av och där har politiker lovat att tillskjuta medel till de förbättringsområden som identifierats. • Arbeta aktivt med data från kvalitetsregistren för uppföljning, jämförelser och förbättringsarbeten. Arbetet med PsykiatriKompassen i VGR/Halland är ett gott exempel som också på sikt kan ge befolkningen en ökad inblick i verksamheten. • Skapa gemensamma rutiner inom öppenvården för telefontillgänglighet, nybesök, avslut av behandlingar och arbetet med psykiskt sjukas somatiska hälsa. Erbjud hög kompetens vid nybesök och diagnosticering som grund för att rätt behandling ska kunna erbjudas. Den problematiska situationen inom öppenvårdspsykiatrin i Borlänge är en angelägenhet med högsta prioritet för divisionen. • För över ansvaret för utredning av autismspektrumtillstånd från habiliteringen till vuxenpsykiatrin och se över vilket resurstillskott som då behövs inom psykiatrin. En utbildninssatsning inom området neuropsykiatri behöver också göras, med fördel i samarbete med kommunerna och brukarorganisationer. När det gäller riktlinjer för utredning kan t.ex. Klaradokumentet från Stockholms läns landsting vara vägledande. • Strukturera länets samlade kompetens gällande DBT/MBT för behandling av patienter med allvarligt självskadebeteende och tillskapa åtminstone tre team för DBT/MBT inom öppenvården, med ett uppdrag för patienter från hela länet. • Gör en omstrukturering av heldygnsvården och jourmottagningen och placera jourmottagningen och avdelningar för de svårast psykiskt sjuka i nära anslutning till den somatiska akutvården i Falun. • Omstrukturera öppenvården så att det finns fem fullödiga mottagningar i länet och mindre filialer med omvårdnadspersonal alternativt mobila insatser till mindre orter i länet. Detta görs som ett led i att säkra kompetensförsörjningen och kunna bedriva en specialiserad psykiatri. Fortsatt vidareutbildning av 46 sjuksköterskor är också viktigt att genomföra. • Skapa ett bättre samarbete mellan öppen- och heldygnspersonal inom olika yrkeskategorier genom regelbundna möten för gemensam kompetensutveckling och erfarenhetsutbyte. • Skapa ”effektiva vårdkedjor” genom att förankra det it-baserade systemet Samordnad vårdplanering (SVPL) i samtliga kommuner och förankra även uppgörelsen med öppenvården om ”tid i handen” vid utskrivning. 47 17 Källförteckning - Genomlysning av Dalarnas vuxenpsykiatri 2005-09-07 - Handlingsplan för vuxenpsykiatrin Dalarna samt delrapport av delprojekt inom handlingsplanen 2006-10-23 - Uppföljning av Handlingsplan inom vuxenpsykiatrin 2008-10-10 - Visionsdokument för vuxenpsykiatrin i Dalarna mars 2010 - PRIO psykisk ohälsa 2012-2016, Socialdepartementet - NYSAM 2013 - Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården, SKL 2010-06-18 - Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen - Regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatrin 2014-2018, VGR 2014-05-13 - Länsövergripande överenskommelse om samverkan för kommuner och landsting i Dalarnas län kring personer med psykiska funktionsnedsättningar från 18 år 13-11-01-- 16-12-31 - Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Dalarnas län 2012-06-13 - Dokument angående samordnad vårdplanering (SVPL) 2014-06-17 - Dokument angående Vård- och stödsamordningsprojektet 2013-01-15 - Rutiner för vårdplanering 2014-03-27 - Rutiner vid vårdplaneringsmötet 2014-06-17 - Statistik avseende akutbesök och konsumtion av heldygnsvård per sektor - Statistik avseende beläggning inom heldygnsvården - Dokument Öppenvårdens basutbud 2009-11-19 - Dokument Slutenvårdens basutbud november 2011 48 - Verksamhetsberättelser 2013 samt verksamhetsplaner 2014 för APK och de tre öppenvårdssektorerna inom Dalarnas vuxenpsykiatri - Konsekvensanalys angående förändring av organisationen på psykiatriska öppenvårdsmottagningen i Falun 2014 - Utvärdering avseende överföring av inflödet från Samtalsbyrån i Borlänge till psykiatriska mottagningen i Borlänge, maj 2014 - Dokument avseende lokala rutiner och ansvarslinjer i Norra/Västra sektorn - Dokument Öppet Hus projektet, Norra/Västra sektorn 2013 - Dokument Levnadsvaneprojektet, Norra/Västra sektorn 2014 49
