Här kan du läsa hela rapporten gällande

Transcription

Här kan du läsa hela rapporten gällande
SLUTRAPPORT DALARNA
Uppföljande genomlysning av den
allmänpsykiatriska verksamheten
inom vuxenpsykiatrin
2014
Karlstad 2015-03-02
Kristina Lange Carlsson
Konsult, psykiater
1
Innehållsförteckning
1 Sammanfattning ....................................................................................................... 4
2 Bakgrund ................................................................................................................... 6
3 Syfte............................................................................................................................ 7
4 Metod ......................................................................................................................... 7
4.1 Faktainsamling har skett genom; ................................................................................................ 7
4.2 Återföring och diskussion .......................................................................................................... 8
4.3 Avgränsningar ............................................................................................................................. 8
5 Fördjupad bakgrundsbeskrivning .......................................................................... 8
6 Uppföljning av genomlysningen 2005..................................................................... 9
6.1 Uppföljning av de 13 delprojekten ............................................................................................. 9
6.2 Visionsdokumentet ................................................................................................................... 14
7 Vuxenpsykiatrin 2014 ............................................................................................. 14
7.1 Nationellt perspektiv ................................................................................................................ 14
7.1.1 Sammanfattande trender .................................................................................................. 17
7.2 Vuxenpsykiatrin i Dalarna ........................................................................................................ 17
7.2.1 Organisationen ................................................................................................................. 17
7.2.2 Resurser ........................................................................................................................... 18
7.2.3 Verksamhet ...................................................................................................................... 20
7.2.3.1 Heldygnsvården ....................................................................................................... 20
7.2.3.2 Öppenvården ............................................................................................................ 22
8 Samarbetsfrågor internt inom sjukvården .......................................................... 28
8.1 Samarbete inom vuxenpsykiatrin ............................................................................................. 28
8.2 Samarbete med primärvården ................................................................................................... 29
8.3 Samarbete med BUP ................................................................................................................ 30
8.4 Samarbete med Habiliteringen ................................................................................................. 31
8.5 Samarbete med de somatiska klinikerna/akutmottagningarna ................................................. 32
9 Samarbete med kommunerna ............................................................................... 32
10 Kompetensutveckling och kompetensförsörjning ............................................. 35
2
11 Kvalitetsarbete och systematisk uppföljning ..................................................... 36
12 Brukarsamverkan ................................................................................................ 37
13 Vårdprogram ........................................................................................................ 38
14 Analys och slutsatser ............................................................................................ 39
15 Styrkor och svagheter .......................................................................................... 44
15.1 Styrkor .................................................................................................................................... 44
15.2 Svagheter ................................................................................................................................ 45
16 Förslag ................................................................................................................... 45
17 Källförteckning ..................................................................................................... 48
3
1 Sammanfattning
Landstingsstyrelsen i Landstinget Dalarna beslutade 2014-01-20 att ge
landstingsdirektören i uppdrag att tillse att en extern granskning görs av den
psykiatriska verksamheten i Landstinget Dalarna med särskild fördjupning avseende
rättspsykiatrin och granskningen ska redovisas för landstingsstyrelsen senast i
februari 2015. Undertecknad har fått i uppdrag av landstingsdirektör Karin StikåMjöberg att genomföra den del av genomlysningen som avser den allmänpsykiatriska
verksamheten inom vuxenpsykiatrin i Dalarna.
Genomlysningen har utförts genom att ta del av nationella och lokala dokument,
genomföra sammanlagt 36 intervjuer (många med flera deltagare) och genom
omvärldskunskap från tidigare konsultuppdrag och nationella uppdrag.
Sedan den förra genomlysningen genomfördes 2005 kan man konstatera att
psykiatrin nu i betydligt högre utsträckning prioriterar patienter med svåra psykiska
sjukdomar/funktionsnedsättningar i sin verksamhet. Den allmänpsykiatriska
heldygnsvården har samlats inom ett verksamhetsområde vilket lett till ökad
samverkan och subspecialisering. Norra/Västra sektorn har fått en fungerande
ledningsorganisation och genom åren har samverkan med brukarorganisationer
förbättrats påtagligt inom länet. Ett flertal vårdprogram har utarbetats, flera av dessa
tillsammans med andra verksamheter inom sjukvården och brukarorganisationer, och
ytterligare är på gång. Samarbetet med andra verksamheter inom sjukvården har
utvecklats och fungerar väl på många ställen men det finns problem i samarbetet med
habiliteringen och på vissa håll primärvården.
Sammanfattningsvis har fyra av delprojekten som följde på 2005 års genomlysning
genomförts helt. Tre stycken har inte genomförts och övriga delprojekt har delvis
genomförts.
Föreliggande genomlysning visar på att psykiatrin behöver få en bättre ledning och
styrning av öppenvården och utveckla gemensamma rutiner inom länet för att skapa
en jämlik vård. Psykiatrin rapporterar till NYSAM och de psykiatriska
kvalitetsregistren men brister i att använda dessa data för förbättringsarbeten.
Kompetens för både utredning och behandling av utvecklingsrelaterade
(neuropsykiatriska) funktionsnedsättningar bör finnas inom varje öppenvårdssektor
men idag finns det stora brister inom detta område. Människor med allvarligt
4
självskadebeteende tar mycket resurser inom vården och får idag inte alltid
evidensbaserad behandling. Ett ”självskadeprojekt” med särskild utsedd projektledare
har påbörjats. Kompetensförsörjning är en kritisk fråga för psykiatrin och idag råder
det brist på psykiatrer, legitimerade psykologer, sjuksköterskor med vidareutbildning
och sekreterare.
Överbeläggningar inom heldygnsvården är ett stort problem. Att utöka med fler
vårdplatser bedöms inte som det primärt prioriterade då det finns mycket annat att
förbättra först. Bättre samverkan med kommunerna och öppenvården krävs i första
hand och det är viktigt att man i kommunerna tillskapar fler boenden med stöd. En
förändring inom betalningsansvarslagen diskuteras på nationell nivå och kommer
förhoppningsvis sätta tryck på detta. Inom heldygnsvården har ett arbete påbörjats för
att förbättra bemötande, minska tvånget i vården och skapa en mer aktiv behandling.
Det finns också vårdsamordnare på samtliga avdelningar för bättre arbete med
vårdplaneringar.
Ur både ett patient- och verksamhetsperspektiv finns det klara fördelar i att ha den
psykiatriska jourmottagningen i nära anslutning till den somatiska vården, d.v.s. i
Falun.
Utifrån den genomförda genomlysningen lämnas följande föslag:
• Visa på politisk nivå, i samverkan med kommunerna, att psykisk ohälsa är ett
prioriterat område genom fortsatta gemensamma utbildningssatsningar.
• Ge psykiatrin en budget som motsvarar dagens verksamhet och dessutom ger
utrymme för att både rekrytera och behålla hög kompetens.
• Utforma en handlingsplan för psykiatrin för de kommande åren med denna
uppföljande genomlysning och det tidigare utformade Visionsdokumentet som
underlag.
• Arbeta aktivt med data från kvalitetsregistren för uppföljning, jämförelser och
förbättringsarbeten.
• Skapa gemensamma rutiner inom öppenvården för telefontillgänglighet,
nybesöksrutin, avslut av behandlingar och arbetet med psykiskt sjukas
somatiska hälsa. Erbjud hög kompetens vid nybesök och diagnosticering som
grund för att rätt behandling ska kunna erbjudas.
5
• Skapa resurser för att lösa den problematiska situationen inom
öppenvårdspsykiatrin i Borlänge.
• För över ansvaret för utredning av autismspektrumtillstånd från habiliteringen
till vuxenpsykiatrin och se över vilket resurstillskott som då behövs inom
psykiatrin.
• Skapa åtminstone tre DBT/MBT team inom öppenvården för behandling av
patienter med allvarligt självskadebeteende, med ett uppdrag för patienter från
hela länet.
• Gör en omstrukturering av heldygnsvården och jourmottagningen och placera
jourmottagningen och avdelningar för de svårast psykiskt sjuka i nära
anslutning till den somatiska akutvården i Falun.
• Omstrukturera öppenvården så att det finns fem fullödiga mottagningar i länet
och mindre filialer med omvårdnadspersonal alternativt mobila insatser på
mindre orter i länet.
• Skapa ett bättre samarbete mellan öppen- och heldygnspersonal inom olika
yrkeskategorier genom regelbundna möten för gemensam
kompetensutveckling och erfarenhetsutbyte.
• Skapa ”effektiva vårdkedjor” genom att förankra det it-baserade systemet
Samordnad vårdplanering (SVPL) i samtliga kommuner och förankra även
uppgörelsen med öppenvården om ”tid i handen” vid utskrivning.
2 Bakgrund
Landstingsstyrelsen i Landstinget Dalarna beslutade 2014-01-20 (Diarienummer
LD13/03519) att ge landstingsdirektören i uppdrag att tillse att en extern granskning
görs av den psykiatriska verksamheten i Landstinget Dalarna med särskild
fördjupning avseende rättspsykiatrin.
Granskningen ska redovisas för landstingsstyrelsen senast i februari 2015.
Undertecknad har fått i uppdrag av landstingsdirektör Karin Stikå-Mjöberg att
genomföra den del av genomlysningen som avser den allmänpsykiatriska
vuxenpsykiatrin i Dalarna.
6
3 Syfte
Syftet är enligt Landstingsstyrelsens protokoll 2014-01-20 att följa upp den tidigare
genomlysningens (2005) olika projekt och därmed stödja kvalitetsutvecklingen inom
vuxenpsykiatrin.
4 Metod
4.1 Faktainsamling har skett genom;
• Genomläsning av dokument – nationella och lokala, se källförteckning
• Intervjuer med divisionschef och verksamhetschefer inom vuxenpsykiatrin
(VUP)
• Intervjuer med ett urval av enhetschefer och personal inom öppen- och
slutenvård inom VUP
• Intervjuer med vårdsamordnare och projektledare inom VUP
• Intervjuer med chefsöverläkare, överläkare och ST-läkare inom VUP
• Intervju med chefen för Dala ABC
• Intervjuer med chefer/personal från Barn- och Ungdomspsykiatrin (BUP),
Habiliteringen (HAB) och Primärvården (PV)
• Intervjuer med chefer och personal på de somatiska akutmottagningarna i Mora
och Falun
• Intervjuer med ett urval av enhetschefer inom kommunerna
• Intervju med Brukarnätverket
• Intervju med hälso- och sjukvårdsdirektören
• Intervju med landstingsjuristen
• Intervjuer med företrädare för psykiatri i andra landsting
Sammantaget har 36 intervjuer genomförts under hösten 2014 och i majoriteten av
intervjuerna har ett flertal personer deltagit.
7
• Omvärldskunskap om andra landsting genom tidigare konsultuppdrag och
nationella uppdrag.
4.2 Återföring och diskussion
Under genomlysningens gång har ett flertal möten hållits med divisionschef och
verksamhetschefer inom VUP för återkoppling och diskussion.
Avstämningar har gjorts med landstingsdirektör Karin Stikå-Mjöberg.
Presentation av rapporten för divisionschef och verksamhetschefer inom VUP den 20
januari och för landstingsstyrelsen och enhetschefer inom VUP den 16 mars 2015.
4.3 Avgränsningar
Genomlysningen har avgränsats till att omfatta;
• Den allmänpsykiatriska verksamheten inom vuxenpsykiatrin
Fokus vid genomlysningen har varit att i enlighet med uppdraget från
landstingsdirektören följa upp den tidigare gjorda genomlysningen samt genomlysa
verksamheten utifrån de tydligt uttryckta områden som formulerats av
landstingsstyrelsen.
Genomlysningen har inte omfattat;
• Den rättspsykiatriska verksamheten, som granskas separat
• Den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten
• Ekonomiska konsekvenser av föreslagna åtgärder, vilka bör behandlas i ett
senare skede
• Medicinsk revision, med t.ex. journalgranskningar
5 Fördjupad bakgrundsbeskrivning
Under 2005 genomfördes en genomlysning av VUP ur flera perspektiv.
Genomlysningen genomfördes av undertecknad i samarbete med ledningen för VUP,
på uppdrag av landstingsstyrelsen. Totalt formulerades 16 olika delprojekt (delprojekt
1-13 inklusive 11 a-d), vilket utmynnade i en handlingsplan som genomfördes och
följdes upp under tre års tid. Landstingsstyrelsen fick under 2005 återkommande
8
rapporter om genomförande och resultat från genomlysningen samt återkopplat
resultat från arbetet med handlingsplanen under perioden 2006 till 2008.
Frågeställningar kring befolkningens psykiska ohälsa samt vård och behandling av
psykisk ohälsa är idag mycket aktuella ämnesområden. Det finns tydliga tecken på
ökad psykisk ohälsa i befolkningen och regeringen satsar idag cirka en miljard kronor
per år till landstingen och kommunerna för att stödja utvecklingen av vård- och
behandling för personer med psykisk ohälsa.
Med utgångspunkt i genomlysningen 2005 och den framtagna handlingsplanen ska
vuxenpsykiatrins verksamhet enligt beslutet i landstingsstyrelsen 2014-01-20 följas
med fokus på följande områden;
• Samarbetsfrågor internt inom sjukvården
• Samarbetsfrågor med kommunerna
• Kompetensutveckling och kompetensförsörjning
• Rättspsykiatrins vårdinnehåll
• Kvalitetsarbete och systematisk uppföljning
• Brukarsamverkan
• Vårdprogram
Uppdraget ska genomföras under 2014, i samarbete mellan extern konsult och
ledningen för den nya psykiatridivisionen.
Undertecknad har, i samarbete med ledningen för den nya psykiatridivisionen,
genomfört uppdraget ovan, exklusive området som rör rättspsykiatrins vårdinnehåll,
vilket granskas separat.
6 Uppföljning av genomlysningen 2005
Under tre års tid, 2008-2010, gjordes uppföljningar av de olika delprojekten i den
handlingsplan som utformades efter genomlysningen 2005.
6.1 Uppföljning av de 13 delprojekten
Delprojekt 1. Prioritera patientgrupper med allvarliga psykiska sjukdomar
9
Sedan Genomlysningen genomfördes har primärvårdens uppdrag att ansvara för
”första linjens psykiatri” för både barn och vuxna tydliggjorts och inom primärvården
finns nu kompetens för att handlägga kriser, ångesttillstånd och lätta till måttliga
depressioner vilket gjort att psykiatrin på ett tydligare sätt kan fokusera på de
allvarligare psykiatriska tillstånden/funktionsnedsättningarna. Statistik över
diagnossättning inom vuxenpsykiatrin visar också på att de patienter som behandlas
inom psykiatrin tillhör rätt målgrupper för psykiatrin.
Genom statliga stimulansmedel har en stor satsning gjorts på att utbilda Case
Managers (vård- och stödsamordnare) för att möjliggöra ett annat arbetssätt och
skapa större samsyn med kommunernas verksamheter. Arbete pågår för att
implementera detta.
Delprojekt 2. Brukarmedverkan och anhörigsamverkan
Sedan Genomlysningen genomfördes har mycket gjorts inom dessa områden.
Ett regionalt brukarnätverk tillskapades 2005 och i samverkan med psykiatrins
utvecklingsenhet anordnar man temadagar årligen. Ett länsövergripande brukarråd
har upprättats, med fyra möten per år. I samverkan med kommunerna görs försök till
brukarmedverkan även lokalt men ibland är det svårt att uppnå kontinuitet i
brukarmedverkan. Brukare och anhörigorganisationer finns med i det
länsövergripande arbetet med utveckling av samverkan med kommunerna runt de
svårast psykiskt sjuka inom ramen för Region Dalarna. Det finns ett samarbete med
högskolan som också har samordnat en ”brukarpanel”, en referensgrupp som har
brukarerfarenhet.
Tillsammans med personal från psykiatrin håller brukarorganisationerna i olika
former av utbildningar och informationsträffar för brukare och anhöriga och
brukarorganisationerna har också varit delaktiga vid utformande av flera
vårdprogram.
Delprojekt 3. Planera för vårdplatser för kortare inläggning på Mora lasarett för
patienter inom nordvästra sjukvårdsområdet
Detta har ej genomförts. Under en period fanns ett mobilt team inom området men då
teamet hade få uppdrag valde man att lägga ned detta och lägga resurserna på andra
insatser inom öppenvården. Att tillskapa heldygnsvård är kostsamt och att i ett
landsting av Dalarnas storlek ha heldygnsvård på mer än två ställen har bedömts som
10
omotiverat.
Delprojekt 4. Att psykiatrin ska bidra till att gränsytorna mellan psykiatrin och
kommunerna får fungerande vårdkedjor
Flera projekt är genomförda, bl.a. vårdsamordnare inom heldygnsvården,
gemensamma utbildningar till Case Manager (Vård- och stödsamordningsprojektet
sedan 2007), skriftliga överenskommelser mellan landsting och kommuner kring
vårdsamverkan sedan 2010. Mycket finns kvar att utveckla, se nedan under rubrik
”Samarbete med kommunerna”.
Delprojekt 5. Uppdrag angående rättspsykiatrin, vilket inte följs upp i denna
genomlysning
Delprojekt 6. Ekonomistyrning och administrativa rutiner ska harmoniseras med de
principer som råder inom övriga sjukvården
Har genomförts. Det finns olika synpunkter på detta. Enligt vissa inom psykiatrin
positivt, då tidigare fördelningsprinciper kunde slå hårt mot enskilda
verksamhetsområden. Enligt andra gav det tidigare systemet incitament till att inte
överutnyttja heldygnsvård för patienterna.
Delprojekt 7. Psykiatrins utvecklingsenhet ska relateras till huvudkontorets
utvecklingsenhet
Det har inte gjorts någon organisatorisk förändring, men flera projekt samordnas nu.
Psykiatrins utvecklingsenhet har en samordnande funktion för utbildningsfrågor och
samordning av PRIO-projekt. När det initieras övergripande projekt, där psykiatrin
deltar, sker en samordning med utvecklingsenheten, t.ex. utbildning kring psykisk
ohälsa hos äldre i samarbete med primärvården.
Delprojekt 8. Tydliggörande och förstärkning av ansvar för psykiatriska
konsultinsatser till somatiska verksamheter vid sjukhusen
Rutiner finns upprättade vid Falu lasarett men saknas för övriga. Se nedan under
rubrik ”Samarbete med de somatiska klinikerna/akutmottagningarna”.
Delprojekt 9. Samarbete med närsjukvården
Samarbetsdokument finns sedan 2010. Dessutom finns lokala överenskommelser för
särskilda patientgrupper. Arbete pågår med att upprätta lokala avtal. Se vidare nedan
11
under rubrik ”Samarbete med primärvården”.
Delprojekt 10. Samarbetsformer utvecklas och förstärks mellan vuxenpsykiatrin och
barn- och ungdomspsykiatrin
Samarbetsavtal finns och sedan november 2014 ingår BUP och VUP i samma
division. Se vidare nedan under rubrik ”Samarbete med BUP”.
Delprojekt 11 a. Optimering av uppföljningen av psykiatrisk sjukvård, i relation till
övrig sjukvård, samt med särskild hänsyn tagen till nationella riktlinjer
Psykiatrin deltar i alla kvalitetsregister och Dalarna har den högsta
rapporteringsfrekvensen i landet. Psykiatrin ingår också i NYSAM med årliga
uppföljningar och vissa uppföljningssystem finns inom slutenvården och
öppenvården.
Psykiatrin behöver på ett strukturerat sätt utveckla uppföljningen och användningen
av de data som finns för ett kontinuerligt förbättringsarbete inom divisionen.
Delprojekt 11 b. Förbättring av organisationen för omhändertagande av
neuropsykiatriska funktionshinder
Varje sektor har ett uppdrag att organisera NP-utredningar och uppföljande
behandling. Inom detta område finns fortsatt stora problem och det riktas kritik mot
verksamheten från både brukarorganisationer och primärvården. Det finns ingen
säker statistik över köer och väntetider och ingen enhetlig utredningsrutin. På många
ställen finns kompetensbrister och brist på resurser. Gränssnittet mot habiliteringen,
som idag ansvarar för utredning av autismspektrumtillstånd (AST), diskuteras då det
ur ett patientperspektiv blir märkligt att dessa tillstånd utreds inom habiliteringen men
andra, ofta samtidiga, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar utreds inom
vuxenpsykiatrin. Se vidare nedan under rubrik ”Samarbete med Habiliteringen” samt
”Analys”.
Delprojekt 11 c. Översyn genomförs av produktiviteten inom psykiatrins öppenvård,
så att personaltid ökar mot prioriterade patientgrupper
Det har inte gjorts någon övergripande uppföljning av detta inom vuxenpsykiatrin
under senare år.
Statistik från NYSAM (se tabell sid 27) visar att det finns olikheter mellan
öppenvårdssektorerna vad gäller produktionen. Ser man till arbetade timmar per
12
yrkeskategori omräknat per 1000 invånare kan man konstatera att det produceras
dubbelt så många läkartimmar per 1000 invånare i Norra/Västra som i de två övriga
sektorerna. Ungefär detsamma gäller sjuksköterskeproduktionen. Ser man däremot
till timmar producerade av psykolog/psykoterapeut ligger Mellersta/Västerbergslagen
och Falun/Södra tre gånger högre än Norra/Västra.
Ser man till det totala antalet arbetade timmar/invånare kan man konstatera att
produktionen i Mellersta/Västerbergslagen är cirka 15 % lägre än i de övriga
sektorerna.
När det gäller antal besök totalt per arbetad timme ligger siffrorna för de olika
sektorerna på 0,19-0,25, d.v.s. 19-25 % av arbetad tid läggs på patientbesök. Även
här ligger Mellersta/Västerbergslagen lägst.
Delprojekt 11 d. Initiativ tas för att optimera kompetensutvecklingen och
kompetensfördelning/-lokalisering
Inom psykiatrin har man inrättat studierektorsfunktion för PTP-psykologer, AT-läkare
och ST-läkare. Utbildningar bedrivs i steg 1 KBT, vidareutbildning i psykiatri för
sjuksköterskor, Case Manager utbildning samt YH-program för skötarutbildning. När
det gäller kompetensfördelning/-lokalisering har man inom öppenvården successivt
samlat mer kompetens på mottagningar centralt i sektorn och mindre mottagningar
fungerar mer som filialer med omvårdnadspersonal och dit annan personal åker ut för
olika insatser. Inom heldygnsvården har avdelningarna till viss del olika profil för
olika typer av patientgrupper.
Delprojekt 12. Sammanföring av sluten psykiatrisk vård vid Säters sjukhus och Falu
lasarett till en organisatorisk enhet
Efter Genomlysningen genomfördes en organisatorisk förändring så att all
allmänpsykiatrisk heldygnsvård i länet lades inom ett verksamhetsområde och
rättspsykiatrin inom ett annat. Förändringen har lett till en större samverkan mellan
verksamheterna i Falun och Säter genom en gemensam ledningsfunktion där
verksamheten planeras och utvärderas. Det har också skett en tydlig och bra
subspecialisering.
Delprojekt 13. Dala Ungdom: att anordna relevanta vårdformer för unga personer
med samtidig psykisk sjukdom och missbruk, preliminärt i anslutning till
missbruksenheten i Falun
13
Projektet genomfördes inte. Enligt en chef inom BUP har till viss del det arbete som
planerades för Dala Ungdom förverkligats inom det Kompetenscentrum
Neuropsykiatri som byggts upp inom BUP med många kompetenser samlade och en
bred syn på utredning av så kallad NP-problematik/samsjuklighet.
Sammanfattningsvis har delprojekten 1, 2, 6 och 12 genomförts helt. Delprojekten 3,
11 b och 13 har inte genomförts och övriga delprojekt har delvis genomförts.
6.2 Visionsdokumentet
Ett visionsdokument för vuxenpsykiatrin i Dalarna med fokus på 2015 utformades
inom verksamheten 2010. Visionsdokumentet tar sin utgångspunkt i Socialstyrelsens
dokument God Vård (2006) och presenterar en vision för hur vuxenpsykiatrin ska
kunna nå upp till detta. Dokumentet utgör en framtidsvision men det finns ingen
handlingsplan som visar på hur visionen ska uppnås kopplad till dokumentet. Detta
innebär att det inte finns någon tidsplan för när olika saker ska genomföras och ingen
struktur för hur förändringsarbetet ska gå till.
7 Vuxenpsykiatrin 2014
7.1 Nationellt perspektiv
Regeringen har inom ramen för en samlad satsning under åren 2007–2011 avsatt ca
3,7 miljarder kronor för åtgärder som har syftat till att försöka påverka arbetssätt,
strukturer och samverkansformer, till att föra ut forskning och den senaste kunskapen
i verksamheterna och utifrån ett långsiktigt perspektiv åstadkomma konkreta och
varaktiga förbättringar för personer med psykisk ohälsa. Analyserna och förslagen i
utredningen Nationell psykiatrisamordnings slutbetänkande, Ambition och ansvar
(SOU 2006:100) låg till grund för satsningens utformning.
Socialdepartementet har utarbetat PRIO psykisk ohälsa – en plan för riktade insatser
inom området psykisk ohälsa 2012–2016. Handlingsplanen ska genom att lyfta fram
ett antal strategiska prioriterade områden och därtill kopplade insatser utgöra en
grund för regeringens arbete på området under perioden 2012–2016.
Regeringen föreslog i propositionen Vissa psykiatrifrågor m.m. lagändringar som
trädde i kraft den 1 januari 2010. Lagändringarna innebär att hälso- och sjukvården
och dess personal är skyldiga att särskilt beakta barns behov av information, råd och
stöd, bl.a. om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor
14
tillsammans med har t.ex. en psykisk sjukdom eller en allvarlig fysisk sjukdom.
Ändringarna innebär också att kommuner och landsting är skyldiga att ingå överenskommelser om sitt samarbete när det gäller personer med psykisk
funktionsnedsättning och att de ska upprätta en individuell plan när den enskilde
behöver insatser både från hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Under perioden 2012–2016 har regeringen sett behov av att särskilt prioritera två
målgrupper;
• Barn och unga
• Personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik
Utöver detta kommer insatser riktade till alla personer med psykisk ohälsa att
prioriteras inom följande områden:
• Kunskapsstöd, kompetensutveckling och kvalitetsarbete
• Bemötande, delaktighet och inflytande
Organisationen av psykiatrin ser olika ut i landet. I vissa landsting har man en egen
psykiatriförvaltning, i andra en samförvaltning med t.ex. primärvård och habilitering,
vissa har en sjukhuschefsmodell och ett landsting har en närsjukvårdsförvaltning. I
dokumentet ”Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården” 2010 beskriver man
att organisationsmodellen i sig inte är avgörande utan det viktiga är att psykiatrin får
den uppmärksamhet och de förutsättningar som behövs för att bedriva en effektiv
vård som motsvarar befolkningens behov.
Psykiatrin utvecklas ständigt och nya behandlingsmetoder tillkommer. Samtidigt
brottas psykiatrin med en rad problem.
Bristen på psykiatriker är ett stort problem och på många håll är man beroende av
hyrläkare för att bedriva verksamhet. Svårast är det att rekrytera till mindre
mottagningar ute i landet, men även storstäderna tvingas ibland till hyrläkarlösningar.
Ser man till antalet psykiatriker/100 000 invånare ligger siffran år 2011 i
Stockholmsregionen på 28 och inom Uppsala/Örebro regionen på 13. Rikssnittet är
18. Psykiaterkåren har också en hög medelålder, över 50 % av de yrkesverksamma är
över 55 år gamla. Vidare visar siffror från Socialstyrelsen 2011 att 32 % arbetar
privat. På många håll är det även svårt att rekrytera psykologer och sjuksköterskor
med vidareutbildning. Glädjande är att antalet ST-läkare i psykiatri blivit fler under
15
de senaste tio åren. 2003 utfärdades 111 specialistbevis i psykiatri och 2012
utfärdades 163 stycken.
Överbeläggningar inom heldygnsvården är ett annat nationellt problem som
psykiatrin delar med somatiken. Sedan 2007 har trycket på heldygnsvården i landet
ökat med i genomsnitt 15 %. På drygt 20 år har 70 % av vårdplatserna inom
psykiatrin försvunnit i Sverige och det totala antalet 2013 var knappt 4 400
vårdplatser. Ser man till antalet vårdplatser/100 000 invånare är det i Europa endast
Italien, Ungern och Spanien som har färre vårdplatser. Behov av fler vårdplatser lyfts
alltmer fram i debatten men samtidigt konstateras att det finns flera andra faktorer
som påverkar behovet av heldygnsvård – framför allt insatser inom
öppenvårdspsykiatrin och inom kommunernas verksamheter för människor med
psykiska funktionsnedsättningar.
En patientgrupp som under senare år tagit allmer av psykiatrins resurser och ofta varit
svårbehandlade inom heldygnsvården är patienter med självskadebeteende och
samtidig personlighetsstörning. Det finns uppgifter om att mer än var tredje
bältesläggning inom psykiatrin rör en kvinna under 35 års ålder med emotionellt
instabil personlighetsstörning.
Människor med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar (i dagligt tal ofta
kallade neuropsykiatriska funktionsnedsättningar eller NP-problematik) har sedan
många år behandlats inom psykiatrin men det är först under de senare decennierna
som en ökad kunskap om dessa funktionsnedsättningar, med förbättrad diagnostik
och behandling, utvecklats inom vuxenpsykiatrin. På många håll i landet är det långa
köer till utredningar, det finns behov av ökad kunskap kring dessa tillstånd hos
psykiatrisk personal och behov av mer utvecklade och rätt anpassade
behandlingsinsatser.
Missbruk/beroende och samtidig psykisk sjukdom är ett område som fortfarande
skapar problem genom svåra gränsdragningar för vad kommunen respektive
landstinget ska ansvara för. Bland människor med missbruk/beroende föreligger
samtidig psykisk sjukdom hos 30-50 % och bland människor inom psykiatrisk vård
föreligger missbruk/beroende hos 20-30 % enligt uppgifter från Socialstyrelsen. På
många håll skapas integrerade missbruksmottagningar för bättre samverkan och nya
nationella riktlinjer kommer under våren 2015. I Missbruksutredningen, ledd av
Gerhard Larsson, föreslås ett samlat behandlingsansvar hos en huvudman,
landstinget, men något beslut på nationell nivå angående detta har ännu inte tagits.
16
7.1.1 Sammanfattande trender
Den psykiatriska heldygnsvården har under senare år varit i fokus nationellt och 2010
gjordes en övergripande kartläggning genom SKL för att skapa en nationell
överblick. Heldygnsvården brottas på många håll med överbeläggningar och man har
sett behov av att utveckla vårdens innehåll. Fokus har satts på att förbättra
bemötandet av patienter, minska tvånget i vården och skapa bättre och mer aktiva
behandlingsmetoder inom heldygnsvården.
Patienter med självskadebeteende kräver ofta stora behandlingsinsatser och sedan
2011 finns det Nationella självskadeprojektet som led i att utveckla och förbättra
behandlingen för dessa patienter genom delvis nya behandlingsmetoder.
Psykiatrin är i behov av bättre uppföljningssystem och behöver bli bättre på att
använda de data som redan finns i bl.a. kvalitetsregistren. PsykiatriKompassen är ett
exempel på hur man börjat arbeta med detta. Man har här tagit fram ett webbaserat
uppföljningsverktyg för Västra Götalandsregionen och Halland som visar de mest
centrala kvalitetsindikatorerna från kvalitetsregistren kvartalsvis. Tanken är att
siffrorna också ska kunna synliggöras för befolkningen.
För patienter med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar behövs nya typer av
insatser med fokus på att förbättra funktionen i det dagliga livet och för detta behövs
andra kompetenser än tidigare inom psykiatrin, bl.a. arbetsterapeuter.
Nationellt har man också satt fokus på de psykiskt sjukas kroppsliga hälsa, där det
finns tydliga förbättringsområden.
Återkommande diskuteras också den ökande psykiska ohälsan i landet och behovet
av att prioritera detta område både inom kommuner och landsting. Samarbetet mellan
huvudmännen är också ett område för ständig diskussion och behov av förbättringar.
7.2 Vuxenpsykiatrin i Dalarna
7.2.1 Organisationen
Vuxenpsykiatrin har fram till november 2014 bestått av fem olika basenheter med
fem verksamhetschefer. Från och med november 2014 ingår vuxenpsykiatrin i en
division tillsammans med BUP och habiliteringen, med en övergripande
divisionschef direkt underställd landstingsdirektören.
Inom VUP finns tre öppenvårdssektorer med varsin verksamhetschef.
Befolkningsunderlaget är ungefär lika stort i de tre sektorerna men Norra/Västra
17
omfattar ett större geografiskt område med ca 75 % av länets yta.
Norra/Västra omfattar mottagningar i Mora/Orsa, Malung, Vansbro, Leksand, Rättvik
och Älvdalen. Mora/Orsa utgör den centrala mottagningen och övriga mottagningar
har mer karaktär av filialer där framför allt omvårdnadspersonal finns stationerad och
övrig personal åker ut från den centrala mottagningen enligt särskilt schema.
Mellersta/Västerbergslagen omfattar mottagningar i Borlänge, Gagnef och Ludvika.
Dessutom Samtalsbyrån i Borlänge. Smedjebacken fungerar numer som filial till
Ludvika och har ingen fast personal på plats. Säter fungerar som filial till Borlänge.
En större samordning pågår mellan Borlänges öppenvårdsmottagning och
Samtalsbyrån, med i första hand gemensam remissingång.
Falun/Södra omfattar mottagningar i Falun, Avesta och Hedemora. En
omorganisation har nyligen skett i Falun och den tidigare enheten ”Rörelse, musik
och bild” är nedlagd.
Utöver öppenvården finns ytterligare två basenheter, dels den rättspsykiatriska
kliniken i Säter och dels den allmänpsykiatriska kliniken i Falun och Säter. Under den
sistnämnda finns även den länsövergripande enheten ”Dala ABC” organiserad, för
behandling av människor med ätstörningar. Detsamma gäller LARO-mottagningen i
Falun, som finns i anslutning till avdelning 65. Sedan den föregående
genomlysningen gjordes har den allmänpsykiatriska kliniken utökats med ytterligare
en avdelning i Säter. Psykiatrins utvecklingsenhet är också stationerad i Säter.
Jourmottagningen ligger idag i Säter men många inom både öppen- och
heldygnsvården anser att det ur både ett patient- och verksamhetsperspektiv skulle
vara lämpligare att ha den psykiatriska jourmottagningen i Falun, i nära anslutning till
den somatiska vården. En del uttrycker också att det skulle vara bättre att ha all
allmänpsykiatrisk heldygnsvård samlad på ett ställe i länet.
7.2.2 Resurser
Socialstyrelsen har konstaterat att utgifterna för den psykiatriska vården i Sverige inte
ökat i samma utsträckning som för den somatiska vården.
I Dalarna har resursfördelningen till VUP sett ut enligt följande under senare år;
18
Resursfördelning
Ram = landstingsbidrag resp år. Belopp i
Mkr.
År
HoS tot
Vup tot
Andel Vup %
2011
4 612,0
411,1
8,9%
2012
4 716,1
416,1
8,8%
2013
4 926,2
425,7
8,6%
2014
5 143,7
447,4
8,7%
2011 och 2012 landade vuxenpsykiatrins resultat inom budgetram men 2013 och
2014 har reultatet landat på 8,9 % av hälso- och sjukvårdens totala resultat, d.v.s.
utanför budgetram. Heldygnsvården har haft ett resultat utanför budgetram utifrån en
situation med många överbeläggningar och totalkostnaden för externa vårdköp ökade
med 10 Mkr från 2012 till 2013, där bl.a. neuropsykiatriska utredningar köpts i högre
grad än tidigare. Kostnaden för stafettläkare var 22,7 Mkr 2012 och 46,5 Mkr 2014,
denna kostnad har således fördubblats på två år. Med en hög belastning på
vuxenpsykiatrin under senare år har verksamheten således haft kostnader utöver
beslutad budgetram.
7.2.3
Verksamhet
7.2.3.1 Heldygnsvården
19
Dalarna ligger lägst i landet avseende disponibla vårdplatser/100 000 invånare.
Antalet vårddagar är ett bättre mått än antal vårdplatser och i ”Kartläggning av den
psykiatriska heldygnsvården” som genomfördes av SKL 2010 jämförde man antalet
komsumerade vårddagar mellan landstingen. Konsumerade vårddagar definieras som
antalet producerade vårddagar minus antal sålda vårddagar plus antal köpta
vårddagar. Det skiljde sig stort mellan landstingen, högst låg Västra
Götalandsregionen på 213 konsumerade vårddagar/1000 invånare och lägst låg
Gotland på 95. Rikssnittet låg på 157 och Dalarna låg på cirka 120. Dessa siffror
gällde 2008.
Heldygnsvården i Dalarna brottas med överbeläggningar. Det har varit ett hårt tryck
på akutmottagningen i Säter och ser man till antalet jourbesök (inkluderande både
patienter som skrivs in och de som åker hem efter ett jourbesök) har antalet ökat med
24 % mellan 2012 och 2013. Avdelning 65 i Falun, för beroendevård, har sällan
överbeläggningar men ser man till de övriga avdelningarna inom APK har den totala
20
beläggningen legat på i genomsnitt 111 % under januari-juni 2014 och på 100 %
under juli-december 2014.
Av data från NYSAM 2013 ovan kan man utläsa att Dalarna har färre disponibla
vårdplatser än rikssnittet. Jämfört med rikssnittet har Dalarna många och korta
vårdtillfällen vilket till viss del förklaras av vården på avdelning 65, för
beroendevård, där vårdtiderna ofta är korta. Vid intervjuer med enhetschefer för
vårdavdelningarna i Säter och Falun framkommer att det på samtliga avdelningar
vårdas patienter som egentligen är utskrivningsklara men som inte kan skrivas ut
p.g.a. att boendefrågan inte är löst eller att öppenvården inte kan erbjuda uppföljning
tillräckligt snabbt. Det rapporterades i samband med intervjuer att detta gällde för 1012 patienter totalt. Av de ECT (elbehandlingar) som utförs i Säter var knappt 22 %
polikliniska behandlingar under 2013.
Inom heldygnsvården pågår ett arbete för att utveckla och förbättra verksamheten ur
ett patientperspektiv och målet är också att detta ska leda till färre överbeläggningar
på sikt. Vårdens basutbud har definierats, med riktlinjer för diagnostik, vård och
behandling. I samband med vård görs screening för missbruk/beroende. Man arbetar
med psykopedagogiska grupper och två avdelningar har samordnare för att arbeta på
ett nytt sätt med så kallad ”patientnära vård”. Ett forskningsprojekt med ”KBT i
vårdkedjan” pågår och alla avdelningar ska arbeta med beteendeaktivering, en KBT21
metod. Vårdsamordnare har anställts för att utveckla vårdplaneringsprocessen och på
akutavdelningen för de svårast psykiskt sjuka har ett genombrottsprojekt genomförts
för bättre rutiner kring tvångsåtgärder. På avdelningarna arbetar man också enligt
TERMA (Bergenmodellen) med förhållningssätt och etik för bättre vård och mindre
tvång i vården. Fortfarande finns det på några avdelningar problem i personalgrupper
kring bemötande och förhållningssätt till patienterna. En resursperson har nyligen
anställts för att titta på överbeläggningar och belastningsproblematik, som led i
arbetet med att skapa effektiva vårdkedjor.
7.2.3.2 Öppenvården
Dala ABC
Dala ABC är en länsövergripande verksamhet som bedrivits under ca fem års tid där
man tar emot människor med ätstörningar. Enheten har nu 100-120 patienter i någon
form av behandling och behandlingsutbudet är stort, med både individuella insatser
och gruppbehandling. Genomsnittsåldern hos patienterna är 23-24 år och 2/3 av
patienterna kommer till enheten genom ”drop in”. Huvuddelen av patienterna är
kvinnor. Dala ABC har främst patienter från Falun och Borlänge, till viss del från
södra Dalarna men få från Norra/Västra sektorn. Enheten har ett visst samarbete med
avdelning 60 i Falun för patienter med svårare ätstörning och behov av inläggning.
Falun/Södra
Nyligen har en omorganisation gjorts av verksamheten i Falun där det nu finns tre
team med tydliga uppdrag, varav ett arbetar med patienter med varaktig låg
funktionsnivå. Remisser når verksamheten genom en gemensam ingång och vissa
utvalda behandlare gör den första bedömningen. Det finns ansvariga sjuksköterskor
för vissa patientgrupper såsom bipolära, patienter med neuropsykiatrisk problematik
och missbruk och man arbetar mer i team än tidigare. Det finns kompetens kring
DBT/MBT hos flera behandlare men man arbetar ej strukturerat med detta och det är
långa väntetider för NP-utredningar. Det råder brist på psykiatriker.
Avesta/Hedemora har mottagningar med struktur för fösta bedömning och ansvariga
sjuksköterskor utsedda för olika patientgrupper liksom i Falun. Det är väntetider för
NP-utredningar och det finns inte strukturerat arbete med DBT/MBT. Det är stora
svårigheter att rekrytera psykologer och man använder sig till viss del av hyrläkare.
22
Norra/Västra
I samband med genomlysningen 2005 fanns det stora problem inom denna sektor och
en otydlig ledningsorganisation. Sedan dess har mycket utvecklats. Hela
ledningsgruppen har gått tre steg i förbättringsarbete genom landstingets centrala
utvecklingsenhet som numer kallas ”Avdelningen för ständiga förbättringar”. Inom
sektorn har man arbetat med ett systematiskt arbetsmiljöarbete som ökat trivseln hos
medarbetarna. Det finns tydligt dokumenterade ansvarslinjer för personer i
ledningsgruppen och för sjuksköterskor med olika ansvarsområden. Man har också
utarbetat en nybesöksrutin och infört årliga patientinventeringar för att i högre grad
kunna avsluta behandlingar och ta emot nya patienter. Tidigare har var och en bokat
in aktiviteter i sin tidbok men verksamhetschefen har nu tydliggjort att ”tidboken är
landstingets och all arbetstid är planeringsbar”. För psykospatienter har man en
”Öppet hus-verksamhet” där man också driver ett ”Levnadsvaneprojekt” för att
minska den somatiska ohälsan hos denna patientgrupp. Problemen i Norra/Västra
består i svårigheter att rekrytera läkare, psykologer och sjuksköterskor med
vidareutbildning i psykiatri. Det finns också väntetider till NP-utredningar och
kostnaderna för externa vårdköpen har varit höga bl.a. pga köp av sådana utredningar.
Behandling med DBT/MBT finns inte heller inom sektorn.
Mellersta/Västerbergslagen
Inom Mellersta sektorn finns en större psykiatrisk mottagning i Borlänge samt
Samtalsbyrån i Borlänge. Dessutom finns det en mindre filial i Säter med
omvårdnadspersonal och en psykiatrisk mottagning i Gagnef där psykiatrin och
primärvården sedan 1993 arbetar enligt en integrerad modell där distriktsläkarna är
patientansvariga även för de psykiatriska patienterna och psykiater finns på plats en
dag per vecka och fungerar som konsult till distriktsläkarna.
I Borlänge beskrivs problem på den psykiatriska mottagningen i form av brist på
struktur och tydliga arbetsbeskrivningar och det råder stor läkarbrist, verksamheten
har under en längre tid endast haft inhyrda läkare. Personalen uttrycker att de
upplever mycket stress och frustration och inte alltid kan garantera patientsäkerheten.
Några uttrycker att de upplever att det i arbetet handlar om att ”släcka bränder”, dvs
att huvudsakligen bara ta hand om det mest akuta som att ordna så att patienter får
recept och sjukskrivningar. Det har varit en stor personalomsättning på mottagningen
under senare år. När det gäller ärenden till patientnämnden framkommer det att
23
många ärenden som rör vuxenpsykiatrin handlar om öppenvårdspsykiatrin Borlänge.
Sedan två år tillbaka har mottagningen i Borlänge delats in i tre vårdlag utifrån olika
diagnosgrupper vilket enligt personalen lett till en bättre överblick av verksamheten.
På Samtalsbyrån i Borlänge finns en samlad psykoterapeutisk kompetens med åtta
psykoterapeuter. Tidigare har Samtalsbyrån och den psykiatriska mottagningen haft
skilda remissingångar men under det senaste året har man påbörjat en process för en
bättre samverkan och man har nu skapat en gemensam remissingång. Det har tidigare
varit lång kö för behandling på Samtalsbyrån och även en hög andel uteblivna besök
och i samband med att man skapat en gemensam ingång till psykiatrin gjorde man ett
intagningsstopp till Samtalsbyrån i december 2013. I maj 2014 gjordes en utvärdering
av särskild utsedd processledare och man kunde då konstatera att antalet patienter på
väntelista till psykiatrin minskat. Både negativa och positiva effekter noterades vid
utvärderingen och en av de positiva effekterna var att man nu gjorde mer likvärdiga
bedömningar och använde samma prioriteringskriterier för patienter på väntelistan.
I Gagnef har psykiatrin och primärvården arbetat integrerat sedan 1993 och
personalen beskriver stora fördelar för patienterna genom detta arbetssätt. Någon
utvärdering av verksamheten har dock inte gjorts under senare år. Psykiater finns
endast på plats en dag per vecka och man beskriver att det nu börjat bli svårt att
rekrytera distriktsläkare även till Gagnef där det tidigare varit lätt att rekrytera läkare.
I Västerbergslagen finns sedan två år tillbaka endast en mottagning i Ludvika och den
tidigare mottagningen i Smedjebacken fungerar som en filial, utan egen lokal.
Personal från Ludvika åker ibland till Smedjebacken för bl.a. hembesök men i
huvudsak får patienter åka till Ludvika för psykiatriska insatser. Enligt personalen får
patienterna nu ett mer likvärdigt vårdutbud och man ser fördelar i att ha personal
samlad på en mottagning, detta bidrar till högre kompetens inom verksamheten. Även
i Ludvika är det svårt att rekrytera psykiatrer och att behålla psykologer efter
genomförd PTP.
Övergripande frågor inom öppenvården;
Tittar man på utfärdande av vårdplaner, missbruksvård, utredning/behandling av
neuropsykiatrisk problematik, konsumtion av heldygnsvård och produktion inom
24
öppenvården ser man följande. Inom VUP finns en målsättning att alla patienter i
behandling ska ha vårdplaner. Via utdata från Take Care har följande resultat kunnat
tas fram;
ANTAL individer som har vårdplaner
2012 2013 2014
244
790
830
Mellersta
35
180
214
Västerbergslagen
77
236
373
Falun/Södra
Norra/Västra
632 1164 1165
Antal patienter som behandlats inom
Öppenvården
2012
2013
2014
1596
3275
3353
Mellersta
753
2316
2416
Västerbergslagen
474
1029
1063
1215
2614
2687
Falun/Södra
Norra/Västra
Under 2014 har således följande andel av patienterna fått vårdplaner;
25
Falun/Södra: 25 %
Mellersta/Västerbergslagen: 17 % - (Mellersta 9 % och Västerbergslagen 35 %)
Norra/Västra: 43 %
Siffrorna ovan avseende antalet behandlade patienter inom öppenvården är osäkra för
2012 då psykiatrin gick över till Take Care i november 2012 och siffror bara kan fås
fram från då detta infördes.
Integrerade missbruksmottagningar finns redan på många orter i länet och nyligen har
särskilda medel satts av för att utveckla sådana på lasarettsorterna i länet.
När det gäller patienter med neuropsykiatrisk problematik är statistiken mycket
bristfällig och endast följande har gått att få fram;
Falun/Södra
ca 100 i kö 2013, 75 genomförda, väntetid 9-12 mån
Mellersta/VB
Ingen information
Norra/Västra
Kan ej ange kö-siffra, 68 genomförda 2013, väntetid upp till 1 år
När det gäller jourbesök och nyttjande av heldygnsvård skiljer det sig åt mellan
sektorerna. Siffror för 2014 visar att Norra/Västra har knappt hälften så många
jourbesök/1000 invånare som Mellersta/Västerbergslagen och Falun/Södra. Ser man
till antalet vårddagar/1000 invånare har Norra/Västra ca 2/3 så många
vårddagar/1000 invånare som de övriga två sektorerna.
Tittar man på produktionen inom öppenvården skiljer det sig också åt mellan
sektorerna. Ser man till antal besök/1000 invånare och antalet arbetade
timmar/invånare ligger Mellersta/Västerbergslagen lägre än övriga sektorer, se
diagram nedan;
26
Siffror framtagna i NYSAMs databas
Antal prestationsbesök per sektor
2011
2012
2013
Norra/västra
Läkare
Annan Hos-personal
Totalt besök
5689
20949
26638
6213
23860
30073
6378
22247
28625
Mellersta/Västerbergslagen
Läkare
Annan Hos-personal
Totalt besök
4670
28923
33593
4937
25474
30411
5182
22750
27932
Falun/Södra
Läkare
Annan Hos-personal
Totalt besök
4588
35768
40356
4480
34655
39135
4136
34559
38695
Antal arbetade timmar läkare och behandlingspersonal
Läkare + HoS personal
NorraVästra
133674
133385
131410
Mellersta/Västerbergslagen
Läkare + Hos personal
156829
148368
147988
Falun/Södra
Läkare + Hos personal
164929
150696
152247
Antal besök totalt per arbetad timme
antal besök/arb timme
NorraVästra
0,20
0,23
0,22
Mellersta/Västerbergslagen
antal besök/arb timme
0,21
0,20
0,19
Falun/Södra
antal besök/arb timme
0,24
0,26
0,25
invånare
besök/invånare * 1000
63014
423
63014
477
63014
454
Mellersta/Västerbergslagen
invånare
besök/invånare *1000
85900
391
85900
354
85900
325
Falun/Södra
invånare
besök/invånare * 1000
75488
535
75488
518
75488
513
Besök per 1000 invånare
Norra/västra
Arbetade timmar / invånare
Norra/västra
Arbetade timmar / invånare
2,12
2,12
2,09
Mellersta/Västerbergslagen
Arbetade timmar / invånare
1,83
1,73
1,72
27
Falun/Södra
Arbetade timmar / invånare
2,18
2,00
2,02
Sammanfattningsvis kan man konstatera att en majoritet av patienterna inom
öppenvården inte har någon vårdplan och det finns brister när det gäller utredning och
behandling av neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och brister i statistiken över
hur kösituationen ser ut för detta område. När det gäller missbruksvården finns
fortsatt mycket att förbättra, men det har nu avsatts särskilda medel för ytterligare
satsningar på integrerade mottagningar i länet. Produktionen inom öppenvården är
lägst i Mellersta/Västerbergslagen, vilket speglar problematiken på mottagningen i
Borlänge.
8 Samarbetsfrågor internt inom sjukvården
8.1 Samarbete inom vuxenpsykiatrin
Inom den allmänpsykiatriska heldygnsvården finns det en gemensam ledningsgrupp
där frågor om samarbete mellan avdelningarna tas upp. I det dagliga arbetet sker
samarbete genom att patienter som ska läggas in i möjligaste mån fördelas till ”rätt
avdelning” för aktuell problematik men också att avdelningarna hjälps åt i situationer
med överbeläggningar och då fördelar patienter mellan sig så att ingen avdelning blir
alltför överbelastad.
VUP har en specialitetsgrupp där samtliga verksamhetschefer deltar tillsammans med
chefsöverläkaren och chefsläkaren. På flera håll tar man upp att det vore värdefullt att
ha med ytterligare överläkare från öppenvården i denna grupp. Här tas övergripande
frågor för VUP upp. Verksamhetscheferna för öppenvården i länet har inget eget
forum för diskussion kring samarbetsfrågor. I det dagliga arbetet sker inget direkt
samarbete mellan de olika öppenvårdssektorerna utan varje sektor sköter sin
verksamhet.
I Falun finns en länsövergripande öppenvårdsmottagning för beroendevård, så kallad
LARO-mottagning.
Utöver denna och heldygnsvården är Dala ABC den enda länsövergripande enheten.
Vid behov av heldygnsvård för patienter med ätstörningar används i första hand avd
60 i Falun. Från Dala ABC uttrycker man att detta brukar fungera men att det finns
28
behov av mer kunskap om ätstörningsproblematik på avdelningen. När det gäller
samarbete med öppenvårdspsykiatrin handlar det framför allt om Falun och Borlänge,
då de flesta patienter kommer därifrån. Från personal inom öppenvårdspsykiatrin
uttrycks att Dala ABC framför allt har patienter med mindre svår
ätstörningsproblematik och att de svårast sjuka ”bollas tillbaka till öppenvården” som
då kan tvingas köpa dyr behandling externt på behandlingshem.
Samarbete inom vuxenpsykiatrin sker framför allt mellan heldygnsvården och de
olika öppenvårdsmottagningarna. Vid intervjuer med företrädare för enheter inom
heldygnsvården och vårdsamordnare framkommer att man är nöjd med samarbetet
med många enheter i länet, famför allt inom Norra/Västra sektorn, men det riktas
kritik mot framför allt mottagningarna i Borlänge och Falun. Kritiken handlar om att
man inte tycker att personal möter upp snart nog för vårdplaneringar och inte heller
ger snabba återbesökstider (”tid i handen”) i samband med utskrivningar. Det
framkommer också att öppenvården ibland skickat personal utan mandat att besluta
något till vårdplaneringsmöten, personal som uppgivit att de inte har rätt att boka in i
andras tidböcker till exempel. Ibland vänder sig patienter till jourmottagningen enbart
för att få recept eller få prata med någon då de inte lyckats komma i kontakt med sin
öppenvårdsmottagning.
Inom öppenvården uppger man att samarbetet med heldygnsvården ofta fungerar och
man uttrycker förståelse för att det är ett hårt tryck på heldygnsvården, med ständiga
överbeläggningar. Det framkommer även kritik kring vissa saker. En del uttrycker att
personal inom öppen- och heldygnsvården befinner sig i ”olika världar” och har helt
olika syn på patienternas behov. Inom öppenvården uttrycker många att man behöver
bli bättre på att skriva vårdplaner, men man upplever också att personal inom
heldygnsvården inte tar del av befintliga vårdplaner och ibland ändrar radikalt i
behandlingen utan att först diskutera med öppenvården. Vissa uttrycker att det finns
något av en ”von oben attityd” hos en del personal inom heldygnsvården. Det saknas
fora för gemensamma möten mellan personal från öppen- och heldygnsvård där
sådana saker skulle kunna tas upp och där man skulle kunna skapa större förståelse
för varandras verksamheter.
8.2 Samarbete med primärvården
Inom både psykiatrin och primärvården (PV) betonar man att det är viktigt att det
finns tydliga samarbetsavtal men också gemensamma möten där man diskuterar
samarbetsfrågor och lär känna varandra och varandras verksamheter. Det finns ett
29
övergripande samarbetsdokument mellan psykiatrin och PV och även många lokala
avtal. PV har successivt byggt upp mer kompetens för att möta första linjens psykiatri
med kuratorer, psykologer och olika former av psykoterapeuter. Ofta ges upp till tio
samtalsbehandlingar inom PV, men gränsen är flexibel på många vårdcentraler. På
flera, framför allt mindre orter beskrivs ett relativt gott samarbete men det
framkommer på flera håll också problem och tydligast är detta i Borlänge. Den stora
läkarbristen inom både psykiatrin och PV uppges där som en orsak till problemen.
Man uppger från både psykiatrin och PV att ”patienter bollas mellan mottagningarna”
och att gränsdragningen mellan verksamheterna är otydlig. Från PV uppger man att
svårt sjuka patienter som varit inlagda i Säter ibland skickas direkt till PV för att det
är lättare att få tid där än inom psykiatrin.
Samtalsterapeuter inom PV beskriver att trycket ökat genom åren och väntelistor har
byggts upp även till dessa.
På flera vårdcentraler i länet finns det psykiatriker anställda och på ett ställe en
distriktsläkare med hög kompetens inom ”NP-området”. Detta kan givetvis ses som
en tillgång för PV men det skapar också problem när det gäller gränsdragningar
mellan verksamheterna. Saknas det samtidigt kompetens inom motsvarande
psykiatriska mottagning blir det otydligt var man som patient får bäst psykiatrisk
vård. När psykiater eller erfaren psykoterapeut inom PV remitterar till psykiatrin och
patienter ibland avvisas därifrån efter kontakt med personal med t.ex.
skötarkompetens blir det ibland konflikter kring vilken bedömning som ska gälla.
8.3 Samarbete med BUP
Det finns samarbetsavtal mellan BUP och VUP och från båda håll uppger man att
man i huvudsak är nöjda med samarbetet. Fr.o.m. 1 november 2014 ingår
verksamheterna i samma division, med en gemensam chef, och många hoppas att
detta ska leda till utökad samverkan.
Tidgare fick VUP ibland ta över kostnader för patienter på behandlingshem när de
passerade 18-årsgränsen. Inom BUP har man arbetat aktivt med så kallade
”hemmaplanslösningar” och har nu få patienter på behandlingshem, varför detta
problem minimerats. Inom BUP finns fyra vårdplatser för heldygnsvård samt ett
mobilt team. Enstaka patienter under arton års ålder med aggressivt/utagerande
beteende vårdas inom vuxenpsykiatrins heldygnsvård, men det rör sig om ett fåtal per
år och beskrivs inte som något problem. BUP´s verksamhet ”Tornet”, med
behandling för patienter med ätstörningar, kommer flytta in i samma lokaler som
30
Dala ABC, vilket kan leda till ökad samverkan.
Vid överföring av patienter från BUP till VUP beskrivs vissa problem. Från BUP
upplever man att VUP inte alltid tar del av det som redan gjorts inom BUP och ibland
blir det glapp i överföringen, vilket kan drabba enskilda patienter. Från BUP önskar
man också att VUP i högre grad tar kontakt när de har patienter som också har barn
som har kontakt på BUP.
BUP inbjuds regelbundet till utbildningar som ges genom vuxenpsykiatrins
utvecklingsenhet.
8.4 Samarbete med Habiliteringen
Habiliteringen (Hab) har verksamhet för både barn och vuxna sedan flera år tillbaka.
Det är en liten verksamhet och personal uttrycker att man hoppas kunna synliggöras
mer genom att fr.o.m. den 1 november 2014 ingå i gemensam division med BUP och
VUP. Hab uppger att deras huvuduppdrag rör människor med utvecklingsstörningar
och rörelsehinder. Hab har ingen egen läkare på vuxensidan utan beskriver att de vid
behov av läkarinsatser får förhålla sig till distriktsläkare eller psykiater, vilket skapar
merarbete och ibland upplever man att läkare har bristande kompetens inom detta
område.
När det rör människor med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar är det
mycket vanligt med samsjuklighet, dvs man kan ha t.ex. både ADHD/ADD och ett
autismspektrumtillstånd (AST). BUP har sedan många år ansvarat för utredning av
eventuell ADHD/ADD men har nu också tagit över utredning av AST för barn över
sex års ålder. Detta upplevs både från BUP och Hab som riktigt ur ett
patientperspektiv men från BUP uttrycker man att överföringen inte varit enkel. I
efterhand anser man att personal inom BUP borde fått mer utbildning inom området
innan ansvaret togs över.
På vuxensidan beskrivs det tydligt både från Hab och VUP att det finns stora problem
i samverkan kring patienter med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar då
VUP ansvarar för utredning av ADHD/ADD och Hab för AST. Även när det gäller
behandlingsinsatser blir det problem, patienter ”bollas mellan verksamheterna” och
samlade insatser från verksamheterna förekommer inte. På vissa orter hålls
samverkansmöten, på andra inte. Från VUP uttrycker man också missnöje över att
Hab inte tar emot patienter med AST om det finns annan samsjuklighet. Inom Hab
anser man att man inte har behandling att erbjuda när man får patienter med
31
psykiatrisk samsjuklighet remitterade till sig och VUP samtidigt ”släpper taget” och
avslutar sin behandling.
8.5 Samarbete med de somatiska klinikerna/akutmottagningarna
Psykiatrin erbjuder en läkarkonsultation per dag under vardagar för somatiken i Mora
och från somatiken uttrycker man att detta fungerar bra. De problem som finns rör
patienter som söker på kvällstid eller helger. Läkare uppger att det ofta är svårt att nå
fram på telefon till Säter och det finns inget direktnummer till den psykiatriska
bakjouren såsom det gör till somatikens bakjourer. Man upplever svårigheter i att
hantera patienter med självmordstankar. Det uppges att många inte vill åka till Säter
och därför läggs in på medicinkliniken om de inte är så dåliga att vårdintyg utfärdas.
Det finns behov av ett rutindokument för hur man ska hantera akutsökande med
självmordstankar och ett sådant har tidigare påbörjats men slutfördes aldrig.
I Falun erbjuds också psykiatriska konsulttider till somatiken dagtid och dessa uppges
i huvudsak fungera bra. Under 2013 utfördes 556 sådana konsultationer och antalet
har varit relativt konstant unde senare år. På den medicinska akutmottagningen tar
man emot patienter som intoxikerat (förgiftat) sig i självskadesyfte. Vissa bör läggas
in för somatisk övervakning men vissa skulle kunna överföras direkt till psykiatrin.
Man uppger att det ofta är svårt att få ambulanser för sådana transporter till Säter om
det inte rör sig om vårdintygsförfarande, varför patienterna då läggs in på
medicinkliniken istället. Ser man till statistik framtagen av medicinkliniken
framkommer det att ca två patienter per dygn vårdas på medicinkliniken under
diagnos psykisk sjukdom (konfusion och demens borträknat) och ca en patient per
dygn vårdas under diagnos skador/förgiftningar (fallolyckor borträknade). Man
uppger att siffrorna är osäkra, troligen rör det sig om fler patienter då vissa också
vårdas på kardiologen (hjärtavdelning) och infektionskliniken. Man uppger också att
patienter som lagts in p.g.a. självmordstankar eller självdestruktivt beteende ofta
avviker från avdelningar varpå man måste larma polis, vilket tar tid för personalen
och skapar oro. Man uttrycker att det skulle vara en stor fördel att ha den psykiatriska
jourmottagningen i Falun för bättre samarbete. I Falun uppger man att det går att nå
Säter via telefon på jourtid men det finns inte möjlighet att ringa till bakjouren direkt,
som på andra kliniker. Från medicinkliniken tar man också upp avsaknaden av
beroendeläkare när det rör uppföljning av levertransplanterade patienter och andra
svårt somatiskt sjuka med beroendeproblematik.
32
9 Samarbete med kommunerna
Genom beslut i den regionala chefsgruppen för landstinget Dalarna och kommunerna
den 17 januari och beslut i Välfärdsberedningen den 26 januari 2012 ingår nu
psykiatriområdet i den ledningsstruktur som byggts upp regionalt. En styrgrupp för
psykiatriområdet finns sedan tidigare för att utveckla samarbete mellan kommuner
och landsting och med representation från länets kommuner. Ordförande för
styrgruppen är verksamhetschefen för öppenvårdspsykiatrin i Falun/Södra, som också
ingår i den regionala chefsgruppen. Från den 1 november 2014 är divisionschefen för
psykiatrin representant i den regionala chefsgruppen.
År 2013 kommunaliserades hemsjukvården avseende hembesök och hemsjukvård i
Dalarna. Detta innebar att psykiatriska och somatiska omvårdnadsuppgifter inom
hemsjukvårdsverksamhet överfördes till kommunerna. Överföringen har inte skett
problemfritt då olika tolkningar gjorts av begreppet psykiatrisk omvårdnad, vilket
drabbat patienter som då inte fått de omvårdnadsinsatser de varit i behov av.
Det finns skriftliga överenskommelser mellan landsting och kommuner sedan 2011
med tydlig skrivning om skyldigheter att samarbeta.
Det genomförs gemensamma Vård- och stödsamordnarutbildningar (Case Managers,
CM) för personal från landsting och kommun sedan 07/08. Detta genomförs genom
särskilt avsatta centrala medel och från både psykiatrin och kommunerna påtalar man
vikten av att sådana gemensamma utbildningar får fortsätta som ett led i att utveckla
och förbättra samverkan. Under de senaste åren har flera kommuner inte avsatt
ekonomiska medel för utbildningar, vilket medfört att utbildningar ställts in.
Alla som har behov av insatser från Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och
Socialtjänstlagen (SoL) och som har behov av samordning skall erbjudas en
samordnad individuell plan (SIP). Detta lyfts fram som en bra samarbetsform från
både psykiatrin och kommunerna men nyttjas inte alltid där det behövs och följs
ibland inte.
Inom öppenvårdspsykiatrin uttrycker man på de flesta orter att det finns ett lokalt
samarbete med kommunen som ofta fungerar bra. Man anser dock att det finns brister
när det gäller möjlighet att erbjuda adekvata boenden för personer med psykiska
funktionsnedsättningar och även behov av mer kunskap om sådana tillstånd hos
personal inom kommunerna. Från psykiatrin uppfattar man också att det i samband
med ekonomiska åtstramningar inom kommunerna finns risk att just personer med
33
psykiska funktionsnedsättningar drabbas.
Inom heldygnsvården uttrycker man att samarbetet med de mindre kommunerna
fungerar bäst medan man upplever problem framför allt gentemot Falun och
Borlänge. Sedan knappt två år tillbaka finns ett elektroniskt system, Samordnad
vårdplanering (SVPL), för samverkan med kommunerna och detta system har
bekostats av landstinget. Genom systemet får kommunerna uppgifter om
utskrivningsklara patienter och tanken är att detta ska snabba upp vårdprocessen och
leda till att utskrivningsklara patienter inte blir kvar på vårdavdelningarna. Det
framkommer att systemet var dåligt förankrat hos personal i kommunerna när det
sjösattes och i Falun och Borlänge har man påtalat att det finns sekretessproblem med
systemet. Landstingsjurist är engagerad i att lösa dessa frågor med berörda
kommuner.
Från kommunerna uttrycker man att satsningen på gemensam vård- och
stödsamordnarutbildning (CM) med landstinget varit viktig för samarbetet och man
betonar vikten av fortsatta gemensamma satsningar. Att fungera som CM innebär ett
nytt arbetssätt och man säger att det behövs tid för att detta ska sätta sig. När det
gäller SIP säger man att det funnits brist på kunskap om hur dessa ska utformas både
inom landsting och kommuner. Över tid upplever man inom kommunerna att
brukarna kommit mer i centrum och brukarföreningarna har också bidragit till detta.
Särskilt i Borlänge uttrycker man från kommunen att det är mycket svårt att lösa
frågan om boenden för människor med psykiska funktionsnedsättningar. Man har 400
aktuella brukare och det finns nästan inga lediga lägenheter, varför man får köpa
platser privat.
Kommunerna uppger att det finns problem i samarbetet med heldygnsvården. Ibland
har man inte fått kallelser till vårdplaneringar och det finns problem med SVPL som
ej är lösta. Kommunerna anser att en representant för heldygnsvården borde finnas
med i länsstyrgruppen för att förbättra samarbetet.
Från kommunerna betonar man att gemensamma möten och utbildningar är oerhört
viktiga för att samarbetet ska fungera och man upplever att det är mycket
personbundet hur samarbetet fungerar i länet. Fortfarande upplever man ibland att
landstinget agerar som något av ”storebror” och dikterar villkoren för vad man ska
göra inom kommunerna.
34
10 Kompetensutveckling och kompetensförsörjning
Av diagrammet från NYSAM ovan framgår det att Dalarna jämfört med övriga
landsting i statistiken har en låg andel sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri
och en låg andel psykologer med specialistutbildning i psykiatri.
Från ledningen uppger man att rekryteringsbehovet är störst för specialistläkare, där
det saknas i storleksordningen 20 specialister, cirka 6-7 stycken per sektor. Det
saknas en beroendeläkare och en läkare till ätstörningsenheten. Det pågår en särskild
satsning på läkarna med förstärkt lön, bättre arbetsmiljö och fortbildning och fler STläkare är nu anställda, sedan 2008 har antalet ST-läkare ökat och och vid årsskiftet
2014/15 var 15 ST-läkare anställda. Utvärderingar har visat att ST-läkarna inom VUP
varit mycket nöjda med sin utbildning, i större utsträckning än ST-läkare inom
kroppssjukvården. Trots detta har VUP endast lyckats behålla 20 % av ST-läkarna
medan 80 % av ST-läkarna inom kroppssjukvården valt att stanna kvar i Dalarna. Det
framkommer att många färdiga ST-läkare inom psykiatrin vill till större orter och en
del väljer att arbeta som hyrläkare istället. Den svåra bemanningssituationen inom
öppenvården, med få fast anställda psykiatriker, bedöms också påverka färdiga STläkare till att välja andra alternativ.
35
Det finns brist på specialistutbildade psykologer och ofta väljer man då att anställa
psykologer under utbildning (så kallade PTP-psykologer) istället för att ha vakanser.
Skulle psykiatrin ställa krav på att ha legitimerade psykologer saknas cirka 10 – 12
psykologer.
I jämförelse med alla landsting har Dalarna få utbildade psykoterapeuter, här finns
särskilda PRIO pengar för att stimulera till fortbildning. Det finns inget mått på hur
många psykoterapeuter som bör finnas då man inte anställer personer som
psykoterapeuter.
I jämförelse med alla landsting har Dalarna få specialistutbildade sjuksköterskor, men
det pågår en satsning och under 2014 fortbildades åtta sjuksköterskor.
Det råder också brist på sekreterare/vårdadministratörer inom verksamheten.
11 Kvalitetsarbete och systematisk uppföljning
Psykiatrin i Dalarna registrerar sedan många år data i NYSAM och numer också i de
psykiatriska kvalitetsregistren men man har varit sämre på att ta ut data och använda
dem för förbättringsarbeten i verksamheten. Man följer beläggningsstatistik för
heldygnsvården och vissa produktionsdata för öppenvården.
Inom vuxenpsykiatrin finns nu en gemensam mall för verksamhetsplan med mätbara
mål. Basutbuden i öppenvård och heldygnsvård har också definierats och
dokumenterats skriftligt. Det finns ingen gemensam nybesöksrutin för öppenvården i
länet och det är otydligt hur människor med så kallade neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar ska utredas och behandlas. Inom öppenvården har man på
olika sätt delat in verksamheten i mindre enheter riktade mot olika patientgrupper,
ofta med tydligt utsedda ansvariga sjuksköterskor, som ett led i att förbättra kvaliteten
i insatserna. Inom fr.a. Norra/Västra sektorn har man satsat på projekt för förbättrade
levnadsvanor för patienter med i första hand psykossjukdomar, för att minska den
somatiska ohälsan hos dessa.
Inom heldygnsvården screenar man för missbruk och det pågår ett flertal projekt för
att förbättra bemötande, minska tvång i vården och erbjuda mer aktiv behandling
under vårdtiden.
36
12 Brukarsamverkan
Brukarnätverket startades 2005 och var det första regionala brukarnätverket i Sverige.
Man samverkar med psykiatrins utvecklingsenhet och årliga temadagar anordnas. Det
finns ett länsövergripande brukarråd sedan 2006, möten hålls fyra gånger per år.
Dessutom finns på många orter lokal brukarsamverkan, men ibland är det svårt att få
fram representanter för brukare lokalt på mindre orter. Brukarföreningarna har varit
delaktiga vid framtagande av vårdprogram och i samband med CM-utbildningar.
På nationell nivå bildades 2007 NSPH (Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa), ett
nätverk av patient-, brukar- och anhörigorganisationer inom det psykiatriska området.
NSPH har ställt samman en lista med punkter för ett bättre anhörigstöd och högst upp
på listan står respektfullt bemötande. Vid intervju med Brukarnätverket i Dalarna
lyfts också frågan om bemötande upp som mycket viktigt och ibland fortfarande
bristfälligt inom psykiatrin. Man uttrycker att det är ”lotteri vem man träffar och vad
som erbjuds”. Man menar att även tillgängligheten brister, det kan vara svårt bara att
komma fram på telefon och få tala med någon i samband med krissituationer.
Brukarnätverket säger att det skett en positiv utveckling över tid och att delaktigheten
blivit större. Man har varit med när vårdprogram utformats men ibland upplevt att
man fått påverka i alltför låg grad. Man uttrycker önskemål om att få vara med vid
genomgång av Lex Maria ärenden efter suicid.
Från brukarföreningarna säger man att det krävs ett starkt engagemang och mycket
tid för att påverka och förändra. Många föreningar är aktiva i Dalarna och samarbetar
med psykiatrin på olika sätt. IFS (Intresseföreningen för schizofreni) driver en cirkel
för anhöriga tillsammans med sjuksköterska från psykiatrin. SPES (Suicidprevention
och efterlevandes stöd) var med ute och presenterade vårdprogrammet ”Suicidnära
patienter” tillsammans med en psykiater. Attention (för personer med
neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, anhöriga och yrkesverksamma inom
området) har vuxit kraftigt under senare år och deltar i Falun vid utbildning till
nydiagnosticerade. Föreningen ordnar även anhörigträffar och caféträffar för
patienter. I Mora finns ett stort nätverk med brukarföreningar och personal från
kommun och psykiatrin och det finns samarbete med Högskolan.
Från Brukarnätverket upplever man att CM utbildningarna varit av värde, men det
finns fortfarande för få CM i länet. Man uttrycker också att boendestödjare numera
främst hjälper brukare med praktiska saker, tidigare var det mer sociala insatser.
37
Inom NP-området anser man att det finns kunskaps- och kompetensbrister inom både
landsting och kommun. Det informeras inte om fritt vårdval för NP-utredningar inom
vården.
15 brukarrevisorer är nu utbildade. Brukarnätverket anser att det behövs fler boenden
med stöd och större möjligheter till arbetsprövning för människor med psykiska
funktionsnedsättningar – ofta får brukare höra att det finns brist på pengar för sådana
insatser.
13 Vårdprogram
Idag finns följande vårdprogram;
Depression - gemensamt vårdprogram med primärvården, fastställdes 2012-02-02
och en ny reviderad version kom ut i november 2012.
Psykos - första upplagan kom 2007 och en arbetsgrupp genomför nu en revision.
Barn till psykiskt sjuka föräldrar - första upplagan år 2005, ny reviderad version
juni 2014.
Neuropsykiatri - gemensamt vårdprogram med Habiliteringen, första upplagan kom
2007, det reviderades 2012 och nu pågår ytterligare revision.
Suicidnära patienter - första upplagan 2007, planeras att revideras.
Psykisk ohälsa och sjukdom inför och vid graviditet, barnafödande och amning gemensamt vårdprogram med kvinnosjukvården, primärvården, barnhälsovården och
barnkliniken Dalarna, gäller 2013-06-16 --- 2016-06-16.
På gång, planeras;
Missbruk och beroende - styrgruppen för missbruk och beroende ansvarar.
Ätstörningar - Dala ABC ansvarar.
Det finns små ansatser till uppföljning, t.ex. granskning av vårdplaner och
uppföljning av KVÅ-koder, men ingen systematisk uppföljning av hur
vårdprogrammen följs.
38
14 Analys och slutsatser
Utifrån den uppföljande genomlysningen hösten 2014 görs följande analys.
Sedan den förra genomlysningen genomfördes 2005 kan man konstatera att
psykiatrin nu i betydligt högre utsträckning prioriterar patienter med svåra psykiska
sjukdomar/funktionsnedsättningar i sin verksamhet. Primärvården ansvarar för
”första linjens psykiatri”. Det kvarstår problem kring var gränsen ska gå mellan
primärvård och psykiatri.
Den allmänpsykiatriska heldygnsvården har samlats inom ett verksamhetsområde
vilket lett till ökad samverkan och subspecialisering. Norra/Västra sektorn har fått en
fungerande ledningsorganisation och genom åren har samverkan med
brukarorganisationer förbättrats påtagligt inom länet. Ett flertal vårdprogram har
utarbetats, flera av dessa tillsammans med andra verksamheter inom sjukvården och
brukarorganisationer, och ytterligare är på gång. Samarbetet med andra verksamheter
inom sjukvården har utvecklats och fungerar väl på många ställen men det finns
problem i samarbetet med habiliteringen och på vissa håll primärvården.
Nationellt lyfts ofta frågan om den ökande psykiska ohälsan i samhället upp och
regeringen har under senare år satsat cirka en miljard kronor per år till landstingen
och kommunerna för att stödja utvecklingen av vård- och behandling för personer
med psykisk ohälsa. Det är fortsatt viktigt att den politiska ledningen i Dalarna på
motsvarande sätt visar att detta är ett område som bör prioriteras. För att förbättra
situationen för människor med psykiska funktionsnedsättningar är det av avgörande
betydelse att kommuner och landsting samarbetar och för detta krävs det tydliga
satsningar. Den gemensamma satsningen på Case Manager utbildning i Dalarna är en
sådan och det är viktigt att denna får fortsätta, utvärderas och utvecklas.
En god ledning och styrning av verksamheten är avgörande för ett gott resultat. I
Dalarna behöver man arbeta mer med den övergripande ledningen och styrningen av
verksamheten. Psykiatrin har varit ambitiös med att rapportera in till NYSAM och de
psykiatriska kvalitetsregistren och det finns en gemensam mall för verksamhetsplan
med mätbara mått. Det har däremot inte funnits någon tydlig övergripande styrning
av vad som bör prioriteras i första hand inom öppenvården utan här har sektorerna
gjort på olika sätt. Det har inte heller gjorts övergripande uppföljningar av hur resultat
uppnåtts inom öppenvården för att på så sätt kunna jämföra, utvärdera och förbättra
verksamheten. Förhoppningsvis kommer den nya psykiatridivisionen öppna för
39
sådana möjligheter. Det är också viktigt att verksamhetscheferna tillsammans
ansvarar för att detta genomförs och att informationen sedan förs ut i verksamheten.
Arbetet med PsykiatriKompassen i Västra Götaland och Halland vore något för
Dalarna att följa efter.
Inom öppenvården behöver man skapa gemensamma rutiner för bland annat
telefontillgänglighet, nybesök, avslut av behandlingar, arbete med neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar och arbete med psykiskt sjukas somatiska hälsa. Det är viktigt
med hög kompetens i samband med nybesök och initial diagnosticering då psykiatrin
är en specialistverksamhet och måste uppfattas som en sådan av andra aktörer och
brukare. Ser man till produktionen är det fortsatt en liten andel av den totala arbetade
tiden som läggs på direkt patientarbete, men jämförande studier som gjorts med andra
landsting visar att siffrorna ligger på samma nivåer där.
Öppenvårdspsykiatrin i Dalarna är fortfarande mycket decentraliserad jämfört med
många andra landsting, sammanlagt finns det 12 öppenvårdsmottagningar. Detta kan
jämföras med Jämtland, där all öppen- och heldygnsvård finns samlad i Östersund. I
Värmland är heldygnsvården samlad i Karlstad och det finns sex
öppenvårdsmottagningar i länet.
Öppenvården i Dalarna har svårt att rekrytera psykiatriker, legitimerade psykologer
och sjuksköterskor med vidareutbildning, särskilt till de mindre orterna. Att samla
hög kompetens på några ställen kan sannolikt befrämja rekryteringsmöjligheterna då
det skapar professionella miljöer med större möjlighet till utveckling och även
forskning. Trots en bra utbildning för ST-läkare i psykiatri väljer många efter
fullgjord utbildning att inte ta fast anställning i Dalarna. Vi vet också att unga
människor i allt högre utsträckning flyttar till större orter. Statistik visar att både Säter
i Dalarna och Forshaga i Värmland förlorat 50 % av sina ungdomar under perioden
2006-2013. Inom öppenvården har vissa förändringar gjorts under senare år. I
Norra/Västra sektorn har kompetens samlats på mottagningen i Mora/Orsa och övriga
mottagningar fungerar mer som filialer. Mottagningen i Smedjebacken har integrerats
i Ludvikamottagningen och mottagningen i Säter är nu en mindre filial till Borlänge.
Primärvården har successivt byggt upp kompetens för att kunna ta hand om första
linjens psykiatri och de psykiatriska mottagningarna måste då ha sådan kompetens att
de motsvarar, och av andra uppfattas som, specialiserade mottagningar för psykiatrisk
vård. Så är inte alltid fallet i dagsläget.
Öppenvården har flera gemensamma problem att lösa men de största problemen finns
40
nu i Borlänge. Här signalerar man både från psykiatrin själv och från
samarbetspartners att det är mycket som inte fungerar optimalt. Här finns behov av
tydligare ledning och styrning av verksamheten med tydliggörande av arbetsuppgifter
och ansvarsområden. Det finns en samlad psykoterapeutisk kompetens på
Samtalsbyrån och denna behöver integreras bättre i den övriga verksamheten. Att lösa
problemen i Borlänge är en prioriterad uppgift för den nya divisionen och det finns
anledning att titta på det arbete som gjorts inom Norra/Västra sektorn som tidigare
haft liknande problem.
Vissa behandlingsinsatser är mer specialiserade och bör centreras till några få
mottagningar i länet. Det är då viktigt att insatsen når människor i hela länet. I Falun
finns Dala ABC för vård av människor med ätstörningar, men hittills är det främst
människor från Falun och Borlänge som tagit del av denna vård.
Människor med allvarligt självskadebeteende är ofta svårbehandlade och behöver
särskilda vårdinsatser. Vid en konferens i Stockholm 2012 redovisades kunskapsläget
vad gäller behandling. Flest studier finns för DBT (dialektisk beteendeterapi), men
även många för MBT (mentaliseringsbaserad terapi) och dessa två
behandlingsmetoder rekommenderas i dagsläget. Viss evidens finns även för schemafokuserad terapi och Gundersons psykodynamiska modell samt Gratz 14 veckors
gruppterapi enligt ERGT-modellen (Emotional Regulation Group Therapy). Inom
Västra Götalandsregionen sätts ett mål om ett DBT-team och ett MBT-team per
100 000 – 200 000 invånare. I Dalarna behöver kompetens byggas upp och
behandling med DBT/MBT/ERGT erbjudas på åtminstone tre ställen i länet.
Samordnade insatser från psykiatrin och kommunerna är också ofta ett måste för
dessa patienter. I Dalarna har nu en psykolog anställts som projektledare för
”självskadeprojektet”.
Kompetens att behandla svårt traumatiserade människor behöver på liknande sätt
finnas på några mottagningar i länet.
När det gäller utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar (neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar) finns det idag stora brister både vad gäller utredning och
behandling/insatser och det är oklart hur många patienter som står i kö för utredning
och behandling. Siffror från olika landsting visar på att dessa patienter nu utgör ca
20-25 % av öppenvårdens klientel och kompetens kring detta måste finnas i samtliga
öppenvårdssektorer. På liknande sätt som på barnsidan bör på sikt utredning av
autismspektrumtillstånd överföras till vuxenpsykiatrin från habiliteringen så att man
41
inom vuxenpsykiatrin kan utreda hela NP-spektrat. Erfarenheter från barnsidan visar
att innan en sådan förändring genomförs är det av största vikt att utbildningsinsatser
genomförs inom psykiatrin, då personal på många håll uttrycker att de har bristande
kunskaper om dessa tillstånd. En sådan utbildningssatsning kan med fördel
genomföras i samarbete med kommunerna, som också behöver höja kompetensen på
området. Även brukarföreningar bör engageras i detta och sannolikt behöver särskilda
medel avsättas för en sådan satsning.
Dalarna har få vårdplatser jämfört med andra landsting och har under flera år brottats
med överbeläggningar. Detta problem kräver lösningar. 2010 presenterades en
kartläggning av heldygnsvården som genomförts genom SKL.
Huvudslutsatser från ”Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården”, SKL 2010-06-18:
Antal platser och vårddagar:
• Antalet vårdplatser är inte ett optimalt mått eftersom mycket vård säljs och köps.
Konsumerade vårddagar (producerade vårddagar justerat för köpt och såld vård) är ett bättre mått
men även det varierar stort över landet.
• Det finns inte några enkla samband mellan antalet tillgängliga vårddagar och pressad platssituation
eller andel tvångsvård utan verkar snarare samspela med hur välutvecklad den öppna psykiatriska
vården och kommunens insatser är.
• En stor andel av de som vårdas i heldygnsvården är mycket allvarligt sjuka och har stort
omvårdnads- eller skyddsbehov.
• Det finns med nuvarande kunskap en nedre gräns för antalet platser i heldygnsvården som inte kan
kompenseras med öppenvård eller kommunala insatser.
Samspel med den psykiatriska öppenvården
• Ett bra samarbete med och goda resurser i den psykiatriska öppenvården minskar behovet av
heldygnsvård i allmänpsykiatrin.
• Det finns i många landsting behov av fördjupade analyser och ett ökat strategiskt tänkande kring
resursen heldygnsvård sett i ett sammanhang med öppenvården.
Samspel med kommunen
• Ett bra samarbete med kommunen, god tillgång på differentierade boendelösningar med möjlighet
till individualiserat stöd i kommunen minskar behovet av heldygnsvård.
• Betalningsansvarslagen har olika regler för psykiatrin jämfört med övrig sjukvård och dess regelverk
för antal dagar innan betalningsansvar inträder kan behöva ses över.
• Gemensamma överenskommelser mellan kommun och landsting finns men behöver kompletteras
med mer djupgående analyser och handlingsplaner för svåra gränsområden och komplicerad
samverkan.
• Välfungerande rutiner för vårdplanering i samband med heldygnsvård och aktuella individuella
planer där det tydligt framgår vilka vårdgivare som har ansvar för vad påverkar vårdprocessen
positivt och minskar vårdtiderna.
42
Sammanfattningsvis går det alltså inte att se några tydliga samband mellan antalet
tillgängliga vårddagar och överbeläggningar utan en pressad platssituation verkar
snarare samspela med hur välutvecklad den psykiatriska öppenvården och
kommunens insatser är.
Det går således inte att säga att fler vårdplatser inom vuxenpsykiatrin i Dalarna med
självklarhet är den enda lösningen på problematiken med överbeläggningar.
Överbeläggningssituationen måste ses i ett helhetsperspektiv där insatserna inom den
psykiatriska öppenvården, kommunerna och i viss mån primärvården och BUP också
finns med. För att minska överbeläggningarna måste kommunerna snabbare kunna
erbjuda adekvata boenden med stöd och inom öppenvården måste snabba tider efter
utskrivning prioriteras. En något större andel av de patienter som vårdas inneliggande
för ECT kan sannolikt också ges behandling polikliniskt. För att få fungerande,
effektiva vårdkedjor behöver heldygnsvården, öppenvården och kommunerna få en
samsyn kring problematiken för att hitta lösningar. Beslut som rör flera aktörer
samtidigt måste förankras ordentligt ute i verksamheterna innan de införs. Arbetet
med effektiva vårdkedjor är avgörande för att lösa problemen med överbeläggningar
inom heldygnsvården. När vårdkedjorna effektiviserats kvarstår sannolikt inte
problemet med överbeläggningar, men detta får utvärderas i ett senare skede.
Vårdsamordnare finns nu på samtliga vårdavdelningar, vilket också bör bidra till
bättre samverkan.
43
Inom heldygnsvården har ett arbete påbörjats för att förbättra bemötande, minska
tvånget i vården och skapa en mer aktiv behandling. Detta arbete bör fortsätta och
utvärderas. Problem med bemötande/förhållningssätt kvarstår inom vissa delar av
heldygnsvården, vilket är oacceptabelt och måste lösas.
Ur både ett patient- och verksamhetsperspektiv finns det klara fördelar i att ha den
psykiatriska jourmottagningen i nära anslutning till den somatiska vården, d.v.s. i
Falun. En omstrukturering av heldygnsvården bör göras så att jourmottagning och
vårdavdelningar för de svårast psykiskt sjuka eller utagerande patienter placeras i
Falun och vårdavdelningar för mindre akut sjuka patienter förläggs i Säter. På sikt
finns det samordningsvinster i att samla all allmänpsykiatrisk heldygnsvård på ett
ställe.
I en modern psykiatri ska brukarperspektivet stå i centrum och det är viktigt att ha
detta i fokus i samband med allt arbete och förändringar framöver.
Det finns fortfarande motsättningar mellan öppen- och heldygnsvården och
samarbetet behöver förbättras. Detta är viktigt ur ett patientperspektiv, men också ur
ett rekryteringsperspektiv då en verksamhet med samsyn kring uppdraget ger en
bättre arbetsmiljö.
15 Styrkor och svagheter
15.1 Styrkor
• Psykiatrin i Dalarna har utvecklats till att numer rikta sig till människor med
svåra psykiska sjukdomar/funktionsnedsättningar
• Psykiatrin samarbetar med brukarorganisationer
• Ett flertal vårdprogram har utarbetats, några är på gång
• Psykiatrin har en god rapportering till NYSAM och de psykiatriska
kvalitetsregistren och har en början till gemensamma styrdokument
• Norra/Västra sektorn har en fungerande ledningsfunktion
• Ett förbättringsarbete har påbörjats inom heldygnsvården
• Ett flertal utbildningssatsningar görs, delvis tillsammans med kommunerna
44
• Det finns samarbetsavtal med primärvården, BUP och kommunerna
15.2 Svagheter
• Brister i övergripande ledning/styrning av öppenvården
• Brist på strukturerat, övergripande kvalitetsarbete inom öppenvården med
uppföljning av data från t.ex. kvalitetsregister, utvärderingar och
förbättringsarbeten
• Kompetensbrister inom vården – det saknas psykiatrer, psykologer och
vidareutbildade sjuksköterskor
• Påtagliga problem inom öppenvårdspsykiatrin i Borlänge – problemen rör
ledning/styrning, arbetsmiljö, kompetensförsörjning och samarbete med andra
• Brister inom vården när det gäller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
och patienter med självskadebeteende
• Problem i samarbete med habiliteringen och till viss del med kommunerna
• Överbeläggningar inom heldygnsvården – utskrivningsklara patienter blir kvar
på avdelningarna
• Psykiatrisk jourmottagning och vård av svårt psykiskt sjuka på avstånd från
somatisk vård
• På vissa håll inom heldygnsvården problem med bemötande/förhållningssätt
• Brister i samverkan och förståelse mellan öppenvård och heldygnsvård
16 Förslag
• Visa på politisk nivå, i samverkan med kommunerna, att psykisk ohälsa är ett
prioriterat område genom fortsatta gemensamma utbildningssatsningar och
gemensamma uppföljningar av dessa. Case Manager utbildningen bör fortgå
och utbildning inom neuropsykiatri genomföras.
• Inom hälso- och sjukvården bör psykiatrin prioriteras så att budgeten motsvarar
dagens verksamhet och dessutom ger utrymme för att både rekrytera och
behålla hög kompetens.
45
• Utforma en handlingsplan för psykiatrin för de kommande åren med denna
uppföljande genomlysning och det tidigare utformade Visionsdokumentet som
underlag. Den utvecklingsplan som skrivits i Västra Götaland är ett bra
exempel att ta del av och där har politiker lovat att tillskjuta medel till de
förbättringsområden som identifierats.
• Arbeta aktivt med data från kvalitetsregistren för uppföljning, jämförelser och
förbättringsarbeten. Arbetet med PsykiatriKompassen i VGR/Halland är ett
gott exempel som också på sikt kan ge befolkningen en ökad inblick i
verksamheten.
• Skapa gemensamma rutiner inom öppenvården för telefontillgänglighet,
nybesök, avslut av behandlingar och arbetet med psykiskt sjukas somatiska
hälsa. Erbjud hög kompetens vid nybesök och diagnosticering som grund för
att rätt behandling ska kunna erbjudas. Den problematiska situationen inom
öppenvårdspsykiatrin i Borlänge är en angelägenhet med högsta prioritet för
divisionen.
• För över ansvaret för utredning av autismspektrumtillstånd från habiliteringen
till vuxenpsykiatrin och se över vilket resurstillskott som då behövs inom
psykiatrin. En utbildninssatsning inom området neuropsykiatri behöver också
göras, med fördel i samarbete med kommunerna och brukarorganisationer. När
det gäller riktlinjer för utredning kan t.ex. Klaradokumentet från Stockholms
läns landsting vara vägledande.
• Strukturera länets samlade kompetens gällande DBT/MBT för behandling av
patienter med allvarligt självskadebeteende och tillskapa åtminstone tre team
för DBT/MBT inom öppenvården, med ett uppdrag för patienter från hela
länet.
• Gör en omstrukturering av heldygnsvården och jourmottagningen och placera
jourmottagningen och avdelningar för de svårast psykiskt sjuka i nära
anslutning till den somatiska akutvården i Falun.
• Omstrukturera öppenvården så att det finns fem fullödiga mottagningar i länet
och mindre filialer med omvårdnadspersonal alternativt mobila insatser till
mindre orter i länet. Detta görs som ett led i att säkra kompetensförsörjningen
och kunna bedriva en specialiserad psykiatri. Fortsatt vidareutbildning av
46
sjuksköterskor är också viktigt att genomföra.
• Skapa ett bättre samarbete mellan öppen- och heldygnspersonal inom olika
yrkeskategorier genom regelbundna möten för gemensam
kompetensutveckling och erfarenhetsutbyte.
• Skapa ”effektiva vårdkedjor” genom att förankra det it-baserade systemet
Samordnad vårdplanering (SVPL) i samtliga kommuner och förankra även
uppgörelsen med öppenvården om ”tid i handen” vid utskrivning.
47
17 Källförteckning
- Genomlysning av Dalarnas vuxenpsykiatri 2005-09-07
- Handlingsplan för vuxenpsykiatrin Dalarna samt delrapport av delprojekt inom
handlingsplanen 2006-10-23
- Uppföljning av Handlingsplan inom vuxenpsykiatrin 2008-10-10
- Visionsdokument för vuxenpsykiatrin i Dalarna mars 2010
- PRIO psykisk ohälsa 2012-2016, Socialdepartementet
- NYSAM 2013
- Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården, SKL 2010-06-18
- Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
- Regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatrin 2014-2018, VGR 2014-05-13
- Länsövergripande överenskommelse om samverkan för kommuner och landsting i
Dalarnas län kring personer med psykiska funktionsnedsättningar från 18 år
13-11-01-- 16-12-31
- Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan
landstinget och kommunerna i Dalarnas län 2012-06-13
- Dokument angående samordnad vårdplanering (SVPL) 2014-06-17
- Dokument angående Vård- och stödsamordningsprojektet 2013-01-15
- Rutiner för vårdplanering 2014-03-27
- Rutiner vid vårdplaneringsmötet 2014-06-17
- Statistik avseende akutbesök och konsumtion av heldygnsvård per sektor
- Statistik avseende beläggning inom heldygnsvården
- Dokument Öppenvårdens basutbud 2009-11-19
- Dokument Slutenvårdens basutbud november 2011
48
- Verksamhetsberättelser 2013 samt verksamhetsplaner 2014 för APK och de tre
öppenvårdssektorerna inom Dalarnas vuxenpsykiatri
- Konsekvensanalys angående förändring av organisationen på psykiatriska
öppenvårdsmottagningen i Falun 2014
- Utvärdering avseende överföring av inflödet från Samtalsbyrån i Borlänge till
psykiatriska mottagningen i Borlänge, maj 2014
- Dokument avseende lokala rutiner och ansvarslinjer i Norra/Västra sektorn
- Dokument Öppet Hus projektet, Norra/Västra sektorn 2013
- Dokument Levnadsvaneprojektet, Norra/Västra sektorn 2014
49