digestionsundersökningar i. magtarmkanalen colon
Transcription
digestionsundersökningar i. magtarmkanalen colon
2015-10-15 DIGESTIONSUNDERSÖKNINGAR INNEHÅLL med fokus på tjocktarms- & tunntarmsundersökningar T3, RSJE16, Hk-14 Inga Persson 2015-10-16 1. Magtarmkanalen från pharynx till anus II. Spottkörtlarna och deras gångar III. Gallblåsan & bukspottkörteln samt dess gångar IV. Rtg.usn. i anslutning till magtarmkanalen V. Turordning 2 1 I. MAGTARMKANALEN - Undersökningar 1. Röntgenundersökn (Konv & CT) Hypopharynx (konv) Esophagus (konv) Ventrikel-röntgen/ (konv) Gastrografi Enterografi/Enteroclysis (CT) Akut passage-röntgen (konv) Enterografi/Enterografi Rektografi 3. Endoskopier Colo(no)grafi /Virtuell colo(no)skopi (CT) (CT)/Gastroskopi Colonrtg (konv) Kapsel-enteroskopi Akut colon-röntgen (konv) Coloskopi Sigmoideoskopi Defekografi (konv) Rectoskopi (Rektografi, Anografi) COLON-UNDERSÖKNINGAR 2. MR-undersökn. http://www.treana.se/tarmskoljning?gclid=CLzx24-0vMgCFcHDcgod784Bgw 3 Anatomi Vanliga indikationer för en colonundersökning Buksmärta Ändrade avföringsvanor Tarmblödning, blod i faeces Rikligt med slem i faeces Avmagring (oavsiktlig) Colon 4 appendix vermiformis caecum colon ascendens flexura hepatica colon transversum flexura lienalis colon descendes c. sigmoideum rectum anus Andra viktiga begrepp; Vilka kärl? Haustrering, Intra- & retroperitonealt 5 Vanligaste frågeställningarna Malignitet? Colorectal cancer 3:e vanligaste i Sverige! Screening!? Inflammatoriska tillstånd? (divertikulit, ulcerös colit, Mb Chron) Obs: Ingen colonundersökn i aktivt skede! 6 1 2015-10-15 För- och nackdelar 1. Coloscopi Val av undersökningsmetod Fördelar: Säker diagnos pga biopsi. Nackdelar: Kräver vanligen sedering för att inte upplevas så påfrestande o smärtsam. Tar längre tid än CT-colonografi 1. Endoscopi (Coloscopi, sigmoideoscopi, rectoscopi) 2. CT-colo(no)grafi Fördelar: Snabb undersökning. Omkringliggande vävnad ses. Generellt mindre påfrestande o smärtsam än coloscopi och konv. colonrtg. Nackdelar: varierande diagnostisk säkerhet beroende av utrustning och läkarvana! 2. CT-colon/CT-colo(no)grafi (Virtuell colonografi/colonoscopi) 3. Colonröntgen enl dubbelkontrastmetoden Fördelar: Relativt billig undersökning. Nackdelar: Generellt låg diagnostisk säkerhet vid (3. Colonröntgen enl dubbelkontrastmetoden) (Eng. ”Barium enema”, ”large bowel serious”,”colonography”). förändringar<1cm Upplevs generellt som påfrestande och obehaglig. 7 8 Tarmrengöringsmedel - elimination! Alla elektiva/tidsbeställda undersökningar kräver en ren tarm! Kontaktlaxativ Toilax (bisacodyl, tabl & tub) Effekt 6-10tim resp 5-15 min. Egenskaper: Lokal verkan på tarmväggen. Mer tarmvätska hålls kvar i tarmen och tarminnehållet blir lösare och passerar snabbare. Biverkningar - Generellt vid tarmsköljningsmedel. Vanliga; Diarré, Illamående, Kräkning, Abdominell fyllnadskänsla/smärta, Sårighet och smärta runt ändtarmen, Frossa, Trötthet, Sömnproblem, Huvudvärk, Yrsel. Tarmsköljningsmedel Laxabon (PEG, polyethylenglykol; 1-4 liter) Egenskaper: Isotont. Används i kombination med/eller utan Toilax (tub+ev tabl). Phosphoral (NaP, sodium phosphate; 2x45ml) Späds före intag (45ml+½ glas vatten)+riklig dryck efteråt (2,5dl). Egenskaper: Saliniskt & hypertont. Används i kombination med/eller utan Toilax. CitraFleet (Na-pikosulfat, magnesiumoxid) 1påse+150 ml H2O (x2) MovPrep (Askorbinsyra, Kaliumklorid; pulver+2liter under1-2 tim + 1l vätska) +ca 2,5dl vatten/timme så länge tömningseffekten kvarstår. Egenskaper: Tarmstimulerande, håller kvar & drar till sig vätska. Skonsam kost/näringsdryck/austronatkost får intas dagen före usn! Används i kombination med Toilax. 9 Försiktighet –Generellt vid saliniska & hypertona tarmsköljningsmedel. Bl a för patienter med; Hjärtsjukdom, nedsatt njurfunktion, aktiv inflammatorisk tarmsjukdom, vid illamående/kräkning & buksmärtor, barn under 18 år, äldre, dehydrerade. Direkt livshotande tillstånd kan uppstå om dessa restriktioner inte efterlevs! 10 Coloscopi https://www.google.se/search?q=akut+colonr%C3%B6ntgen+tum%C3%B6r&biw=1024&bih=496&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoA WoVChMIwNnnlIq_yAIVRmQsCh0a3AB6&dpr=1.25#tbm=isch&q=koloskopiunders%C3%B6kning&imgrc=ugtRu5tANE1FvM%3A 11 Laxering krävs Sedering krävs vanligtvis + spasmolytikum (Buscopan) i.v. Ett coloscope förs in i tarmen Tarmen blåses upp med luft (ev CO2) Biopsi och/eller polypectomi kan göras Om ofullständig coloscopi, eller om patienten vägrar coloscopi, görs CT-colografi! 12 2 2015-10-15 CT-colo(no)grafi Komplikationsrisker Perforation och/eller Mjältskada Laxering + dricka kontrast (”tagging”) Rektalpip, kopplad till insufflator, sätts Pvk sätts, 20-40 mg Buscopan i.v. ges alt 1mg Glucagon CO2 alt luft rektalt (3-6l, spänna ordentligt) (utvidga tarmen) Bildtagning i bukläge (Scanogram + bildserie) Pumpa in mer CO2 alt luft (kontrollera mängden+trycket) 70-90 ml Jodkontrast i.v. (uppladdning av tarmväggen av andra bukorgan, t ex lever) Bildtagning i ryggläge (Scanogram+bildserie) http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView. aspx?articleId=17354 13 14 Varför oral kontrast)? Vill ”märka” kvarvarande fekalier & residualvätska (s.k. ”Fecal tagging”) Utspädd Jodkontrast (t ex Gastrografin) och/eller svag bariumkontrast (t ex E-Z-CAT) En polyp i tjocktarmen, först utan och sedan med electronic cleansing. KÄLLA: GOOGLE & ” FECAL TAGGING VID CT-KOLOGRAFIER” 15 16 Varför Buscopan alt Glucagon ? Buscopan (20mg/ml) 20-40mg i.v. Ges långsamt! Minskar tarmperistaltiken och spasmer Minskar ev obehag/smärta under u.s Egenskaper: Spasmolyticum, avslappnande på glatta muskulaturen t ex tarmen, ögat, urinblåsan Kontraindikationer: Svår hjärtsjukdom/takykardi, prostatahypertrofi, obehandlad glaukom, myastenia gravis, stenos i mag-tarmkanalen. Fråga pat., läs remissen! Biverkningar: Yrsel, muntorrhet, dimsyn, ökad hjärtfrekvens, svårt att kasta vatten (ev ögonproblem). http://www.calmed.se/produkter/ 17 Informera patienten! 18 3 2015-10-15 Varför luft eller koldioxid? Glucagon (1 mg/ml) 1mg i.v. Används i samma syfte som Buscopan men då Buscopan är kontraindicerat (1:a-handsprep i USA) Egenskaper: Ett antiglykemiskt hormon Försiktighet: till patienter med diabetes och Luft Fördelar: Lätt att administrera, lätt att få bra bilder pga välutspänd tarm Nackdelar: vanligen obehag och smärta under undersökn. men framför allt efter undersökn. äldre med fastställd hjärtsjukdom Koldioxid Fördelar: Mindre smärta, framför allt efter usn. pga av snabb resorption Nackdelar: Kräver annan administreringsteknik för att få en välutspänd tarm Biverkningar: Sällsynta (takykardi, illamående, buksmärtor) 19 20 Patologi Scanogram Divertiklar/Divertikulos Polyper Växtsätt; stjälkade alt bredbasiga och flacka/sessile. Cancer Divertikulit* < 1cm oftast godartad (t ex; hyperplastiska, adenom). 21 Växtsätt; polypösa/exofytiska, strikturerande, ulcererande. (t ex; adenocarcinom). Ulcerös kolit* (sårig slemhinna, ödematös tarmvägg pga infl.). Distala colon vanligen involverad, ev hela colon. Morbus Chron* (sårig slemhinna, ödematös tarmvägg) Prox. colon vanligen involverad, vanl. sjukt-friskt. * Görs ej i akut skede! Efter läkning ses; Minskad haustrering skrumpning (jmf ”cykelslang” efter ulcerös kolit), striktur/-er, Ev fistlar efter Mb Chron 22 Patologi ??? http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1267 23 24 4 2015-10-15 26 Colonröntgen enligt dubbelkontrastmetoden (Welin, 50-talet) - Laxering krävs! - Kräver en rörlig patient! - Två kontrastmedel rektalt (Barium ca 0,8g/ml+Luft alt CO2). Bariumkontrasten ”tapetserar” tarmväggen medan luften/CO2 spänner ut tarmen. Tokai, J. (2015). A Case of Colon Cancer Associated with Ulcerative Colitis: Evaluation Using CT Colonography. Exp Clin Med. 40, 3, pp.104-109. 27 enkelkontrastmetoden - Akut undersökning! - Ingen laxering! - Görs efter en ”akut buköversikt” (colonileus!). - Ett kontrastmedel rektalt (Barium ca 0,4g/ml). - Fyller ut hela colon med barium 28 forts. - dubbelkontrastmetoden Ev Buscopan alt Glucagon i.v. Bariumkontrast rektalt. före barium- & luft/CO2-tillförseln. Hög konc. (ca 0,7-0,9 mg/ml). Mixobar Colon (1mg/ml) späds med vatten. Liten mängd (ca 0,3-0,6 dl) ges, vanligen till flexura lienalis. En del av ”överskotts-kontrasten” får därefter rinna tillbaka i kontrastpåsen. Luft alt Koldioxid (CO2) rektalt. patienten får samtidigt snurra runt på undersökningsbordet tills hela tarmen tapetserats med bariumkontrast. tarmlumen ska vara väl luftfylld och spänna ut tarmvecken 29 http://www.calmed.se/produkter/ 30 5 2015-10-15 Bildtagning: Genomlysning och ”prickbilder” Ev översiktsbilder, t ex: Vertikal strålriktning Frontalbilder (buk- resp ryggläge) Sigmoideum-rectumfrontal (bukläge) Horisontella bilder Frontalbilder (höger resp vänster sidoläge) Rectumsida (vä sida) Kv: 100-140 kV med bildförstärkare, ev lägre (SSM FS 2008:20). Översiktsbilder: ca 90-100 kV 31 32 forts. - enkelkontrastmetoden Ingen Buscopan! Bariumkontrast rektalt. Låg konc. (ca 0,2-0,3 mg/ml). Mixobar Colon (1mg/ml) späds med vatten. Stor mängd (ca 1-2 liter) fylls på tills stopp, eller hela tarmlumen är fylld och utspänd! Bildtagning: Genomlysning och ”prickbilder” Ev Översiktsbilder Vertikal strålriktning. - Frontalbild (bukläge) KV: ca 120 kV 33 34 Omvårdnad Klädombyte! Bl a underbyxor! Information; procedurmässig, sensorisk, tidsrelaterad Rektalpipens införande:(Konv rtg. Kontrastfylld slang före!) För att minska ev smärta; Salva på pipen Sim´s position Vänster sidoläge, höger ben böjt och uppdraget framför vänster ben. Minskar sphinktermotståndet! Djupa andetag (gärna även under undersökn.) Sätt in pipen under expiration. Minst intraabdominellt tryck! För in pipen snett framåt/ventralt och därefteruppåt. Forcera35ej! 36 6 2015-10-15 Hygien Handskar! Skyddsrock/-förkläde? Håll rent, sprittvätta! (britsen, toaletten?, ”blyskägg”?, blyförkläde?) Dusch? Specifik dokumentation Buscopan/Glugacon (+ styrka, mängd, adm.sätt, kl, sign) Etik! Stängd dörr, fönster? 37 Kontrastmedel Mixobar Colon (+ vad mer bör anges?) Luft/Koldioxid (+ vad mer bör anges?) Genomlysningstid? Eftervård Bjuda på dryck (kaffe, te, saft), något att äta (t ex kex) och druvsocker (höjer blodsockret). Ev Toilax om bariumkontrast getts. 38 Defekografi En kontrastundersökning via rektum för att se hur tarmen tömmer sig. ENTEROGRAFI/ENTEROCLYSIS = TUNNTARMSRÖNTGEN Frågeställning: Rektocele ? (utbuktning av rektum) 39 - 40 Anatomi Ligamentum Treiz Tunntarm fr o m Ligamentum Treitz, Jejunum, Ileum & terminala ileum, t o m Valvula Bauhinii Andra viktiga begrepp; Ileo-cecalpol. Terminala ileum 41 Källa: Ostermans kompendium 42 7 2015-10-15 Val undersökningsmodalitet/-metod Kapsel-endoscopi Misstänkt inflammation/Mb Chron eller blödningskälla. 1. Kapsel-endoscopi (kapselkameraundersökning) 2. MR-enterografi/enteroclysis (utan sond/med sond) 3. CT–enterografi/enteroclysis (utan sond/med sond) Misstänkt tunntarmstumör 1. MR-enterografi/enteroclysis (utan somd/med sond) 2. CT –enterografi/enteroclysis (utan somd/med sond) Patienten sväljer en ”kapsel-kamera”! 2 bilder/sekund från munhåla till ändtarm Registrering sker i dosa på magen Fördel: Förenad med lite obehag. Nackdelar: Kan fastna i trånga partier (stikturer), Ingen biopsi 43 44 CT- Enterografi Sondnedläggning förbi ligamentum Treitz (Xylocaingel, ev spray) Negativt kontrastmedel; 70ml Sorbitol + 2 l vatten ges som dropp i sonden alt under 20-30 min 1,6 l Laxabon Scanogram Då caecum ses fylld ges; 20-40 mg Buscopan alt 0,5-1mg Glucagon. 90-120 ml Jodkontrast i.v. (se tarmväggen, förtjockad?) Bildserie i ryggläge 45 46 Konventionell enterografi = Troligen historia idag! Krävde laxering” Dubbelkontrastmetoden (med sond) Sond läggs via näsan ned förbi lig. Treitz Barium + bulkmedel (ex metylcellulosa) alt luftCo2 eller vatten sprutas ner via sonden Gnl med bildtagning + ev översiktsbilder (jmf enkelcolon) Enkelkontrastmetoden (då patienten vägrade sond) Barium dricks Gnl. Ytterligare barium dricks Översiktsbild efter ca ½-timme intervaller tills kontrasten gått över i colon Gnl och bilder speciell över terminala ileum 47 Patologi Mb Chron (tecken: se Colonpatologin!) CT- http://radiology.rsna.org/content/230/3/783.full.pdf , MR- http://radiographics.rsna.org/content/29/6/1811.full.pdf+htmlTumörer (carcinoiden ger flush-symptom) Divertiklar (specifik Meckels – Scintigrafi!) Polyper 48 8 2015-10-15 VENTRIKELRÖNTGEN/ Gastrografi Ventrikel Görs om patienten vägrar gastroskopi. - Dubbelkontrast (barium + luft via sond t ex malignitetsmisstanke Anatomi alt barium + brustabletter) cardia, fundus, corpus, curvatura minor, curvatura major, canalis, pylorus Duodenum - Enkelkontrast (dricka barium eller jodkontrast) t ex vid ventrikelretention bulbus duodeni, papilla Vateri 50 49 Patologi? Hypopharynx-/Esophagusröntgen 51 52 - Anatomi Esophagus; Pharynx (=svalget), Normalt ett sammanfallet ”rör”. Ligger bakom trakea och hjärtat! Har 3 trängre ställen Från skallbasen till esophagus. Hypopharynx; Nedre delen av svalget. Ligger bakom struphuvudet, dvs från epiglottis (=struplocket) till esophagus (=matstrupen) Epiglottis/ struplocket Källa: Ostermans kompendium 53 http://www.bing.com/images/search?q=esophagus&view=detail&id=431657B 63E06828FA2967966CD20AD9BCCD8CCAA&first=0&FORM=IDFRIR 54 9 2015-10-15 Hypopharynx och Esophagus • Patienten dricker bariumkontrast på kommando Bildtagning: Genomlysning + ev. ”tombilder” (alltid vid corpus allienum!) + bilder med kontrast (Fr, Vridn, Sb) 55 56 Patologi: Felsväljningpga stroke, Divertiklar (ex Zenkers), Hiatushernia, Achalasia cardia, Cancer. 57 58 II. Spottkörtlarna och dess gångar Sialografi Patologi: - Vid inflammatorisk förändring eller lokalisation av eventuell spottsten. Anatomi Körtlar: Parotis, Submandibularis, Sublingualis (Undersökningen görs sällan för att bedöma en spottkörteltumör). Metodik: - För att se mynningen kan citronsaft droppas på tungan för att stimulera salivavsöndringen. 59 - Gångens mynning vidgas med ett trubbigt instrument varefter en mycket tunn kateter stoppas in en kort sträcka. När pat försiktigt stängt munnen tas bilder i flera projektioner efter kontrastinjektion av ett par ml jodkontrast 60 10 2015-10-15 III. Gallblåsan & bukspottkörteln samt dess gångar Röntgenundersökningar Anatomi Vesica fellae Ductus cysticus Ductus hepaticus communis Ductus hepaticus dx sin Ductus choledocus (Cholecystografi) (Cholegrafi) Cholangiografi (operativ, postoperativ) Pancreas Ductus pancreaticus Kontrast direkt i gallvägarna via nål el i ett T-drän. ERC(P) = Endoscopisk retrograd cholangio(pancreatico)grafi Kontrast direkt i ductus choledocus via ett endoscop. PTC = Percutan transluminal cholangiografi Kontrast direkt i gallvägarna via kateter införd genom levern. 61 62 III. Spottkörtlarna och dess gångar ERCP Sialografi Metodik: Ett endoscop förs ner i duodenum. Kateter förs in i Papilla Vateri Röntgenkontrast och genomlysning Anatomi Körtlar: Parotis, Submandibularis, Sublingualis Terapi Sfinkterotomi Stenextration Stentinläggning 63 64 IV. Rtg.usn. i anslutning till magtarmkanalen Patologi: - Vid inflammatorisk förändring eller lokalisation av eventuell spottsten. • Herniografi (konv, MR) = kontrastidersökning av bukväggen Ljumskbråck? (femoral- & inguinalbråck) (Undersökningen görs sällan för att bedöma en spottkörteltumör). • Fistulografi (konv) = kontrastundersökning av gångsystem då fistel mynnar på huden Metodik: - För att se mynningen kan citronsaft droppas på tungan för att stimulera salivavsöndringen. - Gångens mynning vidgas med ett trubbigt instrument varefter en mycket tunn kateter stoppas in en kort sträcka. När pat försiktigt stängt munnen tas bilder i flera projektioner efter kontrastinjektion av ett par ml jodkontrast • Akut buköversikt -BÖS (konv, CT-) - Ileus? Fri gas? 65 66 11 2015-10-15 V Turordning 1. Undersökningar utan kontrast 2. Undersökningar med jod- och gadoliniumkontrast 3. Undersökningar med bariumkontrast 67 68 12