POLITIET ANMELDELSE

FORENKLET
POLITIET
Dok. nr.
Anm. nr
ANMELDELSE
Fornærmedes/skadelidtes navn (etternavn, fornavn, ev. firmanavn)
Politidistrikt
Fødselsnummer
Telefon privat
Telefon arbeid (mobil)
Tjenestested
Statsborgerskap
Yrke
Org. nr
Kode
Postnummer
Adresse
Melders navn (etternavn, fornavn)
Adresse
Postnummer
Poststed
Registreringsdato
Telefon
Etterforskningsinstans
Poststed
Embetsmann
Etterforsker
Gjerningsbeskrivelse - Hva slags forbrytelse/straffbart forhold har funnet sted.
(Gi en kort beskrivelse av alle straffbare forhold og hvordan de er utført)
Hvor fant det straffbare forhold sted (adresse)
Ukedag
Når fant det straffbare
forhold sted
Åsted (f.eks. trapp, stue, loft, hage gate m.m)
Dato
Statgr.
Modus
Statgr.
Modus
Statgr.
Modus
Statgr.
Modus
Åstedskode
Skadet gods
Klokke
Kode
Ja
Kode
Stjålet gods
Ved tyveri/innbrudd i, eller forsøk på innbrudd i motorkjøretøy/båt, eller ved tyveri av sykkel,
besvar også følgende:
Registreringsnummer og Fabrikkmerke
nasjonalitetsbokstaver
Modell
Ja
Signalementsrapport gods
Årsmodell
Ja
Vedlagt egen liste gods
Type (laste-, person-, varebil
seil-, motor-, robåt, sykkel)
Farge
Understellsnummer/
rammenummer
Låst ?
Ja
Skade påført: (f.eks. på bygning, kjøretøy/båt, vindu, dør m.m.)
Ja
Dok:
Verdi gods
Nei Gods til rette
Ja
Delvis
Etterlyst
Ja
Dato:
Hvor etterlyst?
Stjålet: (Viktig! Oppgi alle mulige kjennetegn som kan medvirke til å identifisere stjålne/
bortkomne gjenstander, f.eks. fabrikkmerke og -nummer, oppgi verdi)
ELYS
PT
Presse
Interpool
Radio/TV
Avlyst
Dato
Sign:
Kroppslig undersøkelse
Tvangsmiddel
Pågripelse
Dersom plassen er for liten, skriv egen liste og vedlegg anmeldelsen
Ransaking
Forsikringsselskap
Beslag
Forsikringstype (Kasko, tyveri villa m.m.)
Etter ordre
Jeg ønsker at gjerningspersonen blir tiltalt
og straffet
Retten
Ja
Nei
Påtalemyndighet
Hvis ja, vil jeg snarest
Annet
Nei mulig sende politiet bilag
Beslag oppgjort
som legitimerer mitt krav
Ja
Nei
Jeg er kjent med at det er straffbart å inngi falsk/uriktig anmeldelse til politiet (str. §§ 166-167)
Mottatt, kontrollert av, dato
Jeg ønsker at mitt erstatningskrav blir tatt med
i straffesaken mot gjerningspersonen
Sted
GP 5007 B
Dato
Ja
Underskrift