Søknadskjema

Nullstill
Skriv ut
Stempel
NAV Bærum
Postboks 40
1300 Sandvika
Telefon: 67 25 76 00
Besøksadr.: Løkketangen 10 og 14
Søknad om økonomisk stønad
Søkers personalia
Etternavn - fornavn - mellomnavn
Fødselsnr. (11 siffer)
Adresse
Postnr.
Poststed
Telefon
Under hvilken adresse er du registrert i folkeregisteret?
Nasjonalitet
Søknaden gjelder
Hva søkes det om?
Begrunnelse for søknaden
Sivilstand
Ugift
Samboer
Gift
Gift - lever adskilt
Separert
Skilt
Enke-/enkemann
Ev. navn på samboer/ektefelle (etternavn - fornavn - mellomnavn)
Fødselsnr.
Barn
Navn
Bor hos søker
Fødselsnr. (11 siffer)
Ja
Nei
Ja
Nei
Ja
Nei
Ja
Nei
Husholdningssituasjon - søkeren deler husholdning med:
Ektelle
Samboer
Foreldre
Søker bor alene
4 Stud./vernepliktig
5 Ikke arbeidssøker
Full stilling
Deltidsstilling
1 Fast arbeid
2 Midlert. arbeid
3 Arbeidssøker
Søker bor med barn
4 Stud./vernepliktig
5 Ikke arbeidssøker
Full stilling
Deltidsstilling
Hvis ikke i arbeid, når sluttet?
Hvis ikke i arbeid, når sluttet?
Stilling
Stilling
Arbeidsgiver
Arbeidsgiver
Trygder
Trygder
Søkt
Bofellesskap
Ektefelle/samboers arbeidssituasjon
Søkerens arbeidssituasjon
1 Fast arbeid
2 Midlert. arbeid
3 Arbeidssøker
Søker er uten fast bopel
Når
Innvilget
Søkt
Innvilget
Når
Hvilke
Hvilke
Boligforhold
Mangler bolig
Egen bolig
Antall rom + kjøkken
Leier bolig
Annet
Søkt bostøtte fra andre
Boligflate
m²
Ja
Spesifiser
Tilfredsstillende
Ja
Nei
Ev. merknader
Nei
Innvilget bostøtte fra andre
Ja
Nei
Søknad ikke avgjort
0219_700310 Forlag: Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 6-1999/5-2010 PDF
Side 1 av 2
Alle felter må fylles ut, ev. med "0". Alle opplysninger må dokumenteres
Inntekter/utgifter
Inntekter/utgifter pr. måned
Søker
Samboer/ektefelle
For kontoret
Brutto arbeidsinntekt
Brutto trygdeytelser
Inntekter
Underholdsbidrag
Barnetrygd
Bostøtte
Andre inntekter/leieinntekter/renteinntekter/privat pensjon etc.
Skattetrekk
Trekk
Påleggstrekk
Underholdningsbidrag/fagforening/pensjonstrekk etc.
Husleie/fellesutgifter
Avdrag boliglån
Boutgifter
Renter boliglån
Strøm brensel
Hjemforsikring
Utgifter
til barn
Barnehage
Andre
utgifter
Gjeld
Formue (hustanden samlet)
Salgsverdi
Kreditor
Formål
Restgjeld
Nedb. pr. mnd.
Bolig/fast eiendom
Bil/motorsykkel
Hytte/båt/campingvogn
Bankinnskudd - bank
Kontonr.
Annen formue/aksjer/obligasjoner
Erklæring
Jeg bekrefter at ovenstående opplysninger er riktige, og gir herved saksbehandler fullmakt til å innhente nødvendige opplysninger om mine
økonomiske forhold fra ligningskontor, trygdekontor, arbeidskontor, folkeregisteret og andre offentlige kontorer.
Dersom mine økonomiske forhold endrer seg i søknadsperioden, plikter jeg å underrette sosialkontoret om forhold som har betydning for
stønadssøknaden/utregnet beløp. Dette gjelder også ved tilbakebetaling av skatt, mottakelse av arv og annen formuesøkning.
Å holde tilbake/gi feilaktige opplysninger er underlagt straffeansvar.
Sted
Dato
Underskrift
0219_700310 Forlag: Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 6-1999/5-2010 PDF
Side 2 av 2