cytologisk undersøkelse - Universitetssykehuset Nord

CYTOLOGI
Universitetssykehuset Nord-Norge
Klinisk patologi
Boks 46 – 9038 Tromsø
Telefon 776 27 202
PASIENTDATA
Fødselsnr. (11 siffer)
Etternavn
FYLL UT REMISSEN FULLSTENDIG
OG MED LESELIG SKRIFT
For- og mellomnavn
Bostedets postnr.
REKV. KODE
Trygdekontor
TYDELIG SVARADRESSE (Rekvirent: Navn, avd/legesenter og adresse)
DAG MND.ÅR
PERSONNR.
:
K
:
M
:
:
:
:
Ikke inneliggende pasient
Inneliggende pasient egen institusjon
REKVIRERENDE LEGES DEL
Medisinerstudent
Ja
Inneliggende pasient annen institusjon:
Nei
Pakkeforløp
Angi type pakkeforløp:
Klinisk diagnose/Funn
Tidl. relevant hist./cyt. us.
Problemstilling
(inst./nr./år/diagnose)
CITO
CYTOSTATICABEHANDLING? Hvilke
År
GYNEKOLOGISK MATERIALE
Mnd. (hvis siste år)
Telefon:
STRÅLEBEHANDLING (relevant) År
TIDLIGERE GYNEKOLOGISK BEHANDLING
OPPLYSNINGER
Cervix
El.Koag./Kryo/Laser
Siste menstruasjon
Vagina
Konisering/Cervixamputasjon
Er gravid
Vulva
Supravaginal uterusamputasjon
Post partum
Endometrium
Total Hysterektomi
IUD/Spiral
Uni-
Mnd. (hvis siste år)
Bilateral oophorectomi
Dato
Fødte dato
P-pille
Annet
Menopause inntrådt
Behandlet når
Descens/Prolaps
Når
Digitalis/Vagitorier/Hormoner
ANNET CYTOLOGISK MATERIALE
Bronchialutstryk
BAL
Bronkial skyllevæske
Urin via cystoskop
Ekspektorat
Prøve 1
Prøve 2
Finnålsaspirasjon
Pleuravæske
Høyre
Venstre
Prøve 1
Prøve 2
Prøve 3
Fra (organ/side):
Annet materiale
Ascites
Urin (spontan)
Kateterurin
Prøve 3
stk. fikserte prøver/glass
Cystoskopi
Dato
stk. ufikserte prøver/glass
Urografi
Dato
PRØVEDATO:
Rekvirerende lege:
CYTOLOGISK VURDERING
Godkjent av Helsedirektøren
LABORATORIETS DEL
Mottatt:
Utstryk
Laget:
glass
spesialprep.
T83000 Cervix
M09000 Ingen diagnose/uegnet prøve
M69100 ASC-US
M00100 Normal morfologi
M80701 ASC-H
T83100 Cervix
M00110 Normal morfologi, men mangler endocervicale celler
M69701 LSIL
M00120 Normal morfologi, men forurenset – se beskrivelse
M80752 HSIL
Konvensjonelt utstryk
Væskebasert prøve
M80703 Plateepitelkarsinom
T
T
T
M
M
M
M81401 AGUS
M81402 ACIS
M81403 Adenokarsinom
M80103 Karsinom (uten nærmere spesifikasjon)
M80006 Metastase fra malign tumor
M80009 Malign tumor, usikker primær eller metastase
Ny cytologisk prøve anbefales
Screener:
Bl.nr. 201733 – LUNDBLAD MEDIA AS – 02.2015
etter behandling
etter
1
3
Besvart dato:
6
12
mnd.
Lege:
Histologisk us. anbefales
HPV-test anbefales
Cytologisk prøvetaking:
Retningslinjer for cytologisk prøvetaking fås ved henvendelse til laboratoriet.
Algoritme for oppfølging av positive prøver
Flytdiagram/
Reservasjon mot lagring av personopplysninger knyttet til normale funn:
Masseundersøkelsen registrerer opplysninger om alle celleprøver fra livmorhalsen med hjemmel i
Kvinner med normale prøveresultater har rett til å reservere seg mot lagring av personopplysninger knyttet til
Informasjonsark med reservasjonsskjema som følger
denne remissen, skal gis kvinnen hver gang hun tar prøve.
NB! Informasjon om prøvetakning og prøveforsendelse finnes i laboratoriehåndboken:
http://www.unn.no/klinisk-patologi/category8858.html