Søknad om firmakort med personlig ansvar

Søknad om firmakort med personlig ansvar
Firmaopplysninger
Firmanavn
Gruppenr.
Universitetet i Nordland
36148741434000
Årskontingent kr.
(ord. kr. 695,-)
75.-
Personlige opplysninger
Fødselsnr. (11 sifre, kun norske)
Alle fornavn
Etternavn
Adresse (registrert i folkeregisteret)
Postnr.
Poststed
Fakturaadresse (om ikke privat)
Postnr.
Poststed
Boforhold
selveier
aksje/borettslag
Telefon privat
Botid siden mnd/år
annet
Telefon mobil
ugift
Sivilstatus
leiet
samboer
gift/partner
E-post
separert
skilt
enke/-mann
Jeg samtykker i at Diners Club kan sende tilbud og informasjon til meg via
E-post
SMS (kryss av i rubrikken)
Club Finance
Privatkort
Nei takk, jeg ønsker ikke en kredittreserve på inntil kr 100.000,-.
Kredittrammen fastsettes individuelt etter kredittvurdering (Se de medfølgende vilkårene)
Nei takk, jeg ønsker ikke et privatkort til personlige utlegg
Arbeid
Arbeidsgiver
Telefon
Stilling
Status
Egen bruttoinntekt pr. mnd
fast ansatt
pensjonist
trygdet
student
Total gjeld
Ansatt siden mnd/år
selvstendig
annen
Arbeidsforhold
heltid
deltid
Bankforbindelse
Hovedbankforbindelse
Har hatt denne bankforbindelsen siden mnd/år
Telefon bank
Andre betalingskort
American Express
Eurocard Gold
MasterCard
Visa
Andre
SAS EuroBonus
Mitt SAS EuroBonusnr. Ja takk, jeg ønsker mitt Diners Club-kort kombinert med SAS EuroBonus
Utløpsdato SAS EuroBonus mnd/år (gjelder kun ved sølv- og gullstatus) Betingelser
Jeg har lest de medfølgende vilkårene, og aksepterer at disse skal overholdes mellom
meg og Diners Club. Som ledd i søknadsvurderingen gir jeg Diners Club, hvis nødvendig,
fullmakt til å kontakte arbeidsgiver, bankforbindelse, kredittopplysningsbyrå og andre
kortselskap med bakgrunn i opplysningene gitt i denne søknaden. Jeg bekrefter at
opplysningene gitt i denne søknaden er korrekte.
Sted
Dag/mnd/år
Signatur
HUSK: Ved første gangs opprettelse av konto/kundeforhold, vedlegges kopi av gyldig fysisk legitimasjon.
Eksempler på dette er: Pass, norsk bankkort, norsk førerkort, Forsvarets ID-kort, Postens ID-kort (utstedt etter 1. oktober 1994)
og nasjonalt ID-kort utstedt innenfor EØS. Kopi av legitimasjon må attesteres av nærmeste leder.
Diners Club Norge, filial av Diners Club Nordic AB (995 432 765)
Filipstad Brygge 1, Postboks 1589 Vika, 0118 Oslo
Telefon kundeservice +47 21 01 53 00 Telefon sentralbord +47 21 01 50 00 Telefaks: +47 21 01 53 01dinersclub.no