Oppgaverelatert trening

Fysioterapi etter hjerneslag
Treningsprinsipper ved motoriske utfall
Roland Stock og Tor Ivar Gjellesvik
Klinikk for Fysikalsk Medisin og Rehabilitering
Avdeling for ervervet hjerneskade
St.Olavs Hospital - Trondheim januar 2015
1
Oversikt
Trening etter hjerneslag
• Evidens fysioterapeutiske tiltak
• Constraint-induced movement therapy
• Styrke- og utholdenhetstrening
2
Evidens for fysioterapi – metaanalyse 2004
The impact of physical therapy on functional outcome
after stroke: what’s the evidence? (Van Peppen et al. 2004)
• Metaanalyse (123 RCTs)
• Konklusjon: This review showed small to large effect
sizes for task-oriented exercise training, in particular
when applied intensively and early after stroke
onset. In almost all high-quality RCTs, effects were
mainly restricted to tasks directly trained in the
exercise programme.
3
Nasjonale retningslinjer 2010 (s.110)
• Oppgaverelatert trening best dokumentert
• Kan defineres som konkret trening på de
bevegelser, oppgaver og aktiviteter som pasienten
har som mål å mestre
• Det brukes også begrepet funksjonell trening som
betyr at oppgavene er knyttet til daglige praktiske
gjøremål og at treningen er hensiktsmessig,
sammensatt, variert og gir mening
• Høy intensitet og tilstrekkelig mengde viktig
4
Oppfølging av metaanalysen etter
10 år i 2014
5
Evidens for fysioterapi – metaanalyse 2014
• Oppfølging av review fra Van Peppen i 2004
– 467 RCTs
Konklusjon:
• There is strong evidence for PT interventions favoring
intensive high repetitive task-oriented and task-specific
training in all phases poststroke
• Effects are mostly restricted to the actually trained
functions and activities
Veerbeek et al. 2014
6
Hvordan er det i praksis?
• Nasjonale retningslinjer i England og Holland
anbefaler at slagpasienter bør trene minst 45
min hver ukedag
• Dette står i kontrast til faktisk treningstid:
– 22 min fysioterapi/ukedag i Holland (2012)
– 30.6 min i England (2013)
Veerbeek et al. 2014
7
Oppsummering Veerbeek et al. 2014
8
Oppsummering Veerbeek et al. 2014 (forts.)
OBS: resultatene delvis basert
på få studier
9
Constraint Induced Movement
Therapy (CIMT)
10
Constraint Induced Movement Therapy
• Utviklet av adferdspsykolog Edward Taub
• Opprinnelig modell:
– 2 ukers intensiv, oppgaveorientert trening
– 6t/dag
– Vott/slynge på ”frisk” hånd
– Én til én (individuell behandling)
11
Learned Non-use
• Lav spontanaktivitet i affisert ekstremitet
• Kompensasjon med uaffisert overekstremitet,
selv om affisert overekstremitet kan brukes
• Pasientene lærer å unngå å bruke affisert arm
• Når spontanbedring inntrer, har pasienten
lært å bruke den ”bedre” armen mer enn
nødvendig
• Utnytter ikke potensialet
12
Elementer i standard CIMT
• Repetitiv oppgaverelatert trening
– Shaping
– Standard task practice
• Overføringspakke (Adherence-enhancing behavioural strategies - transfer package)
–
–
–
–
Motor Activity Log
Hjemmedagbok
Behandlingsavtale
Hjemmeoppgaver
• Constraint
– Vott/slynge 90% av våken tid
– Skal påminne pasienten å bruke den mest affiserte armen mest mulig
Morris DM, Taub E, Mark VW. Constraint-induced movement therapy: characterizing the intervention protocol. Eura Medicophys. 2006;42:257-268.
13
Oppgaverelatert trening
• Shaping
– Korte sekvenser, mange repetisjoner
– Tilpasse utfordringer, øke vanskelighetsgrad i takt
med mestring
– Positiv feedback
• Standard task pratice
– Sammensatte aktiviteter
– Trenes sammenhengende over tid
14
Eksempel shaping
15
Eksempel shaping
16
Eksempel på constraint: Vott på «frisk» hånd
17
Modifikasjoner av CIMT (mCIMT)
•
•
•
•
Daglig behandlingstid
Antall uker
Constraint
Forskjellige delelementer
– Shaping
– Standard task practice
– Overføringspakke
18
19
Måleredskapene brukt i CIMT studier
Thrane G, Friborg O, Anke A, Indredavik B. A meta-analysis of constraint-induced movement therapy after stroke. J Rehabil Med 2014; 46: 833-42.
20
Arm motor function
Thrane G, Friborg O, Anke A, Indredavik B. A meta-analysis of constraint-induced movement therapy after stroke. J Rehabil Med 2014; 46: 833-42.
21
Arm motor activity
Thrane G, Friborg O, Anke A, Indredavik B. A meta-analysis of constraint-induced movement therapy after stroke. J Rehabil Med 2014; 46: 833-42.
22
Activity of daily living
Thrane G, Friborg O, Anke A, Indredavik B. A meta-analysis of constraint-induced movement therapy after stroke. J Rehabil Med 2014; 46: 833-42.
23
Metaanalysen fra
Veerbeek et. al 2014
• Viser lignende resultater
• CIMT viser større effekt
på aktivitetsnivå
sammenlignet med
funksjonsnivå
24
CIMT i tidlig fase etter hjerneslag –
resultater fra NORCIMT studien
25
•
•
•
•
Nest største RCT (n=47) i tidlig fase etter hjerneslag
3 h CIMT/dag over 10 arbeidsdager
Kontrollgruppe standardbehandling
Planlagt treningstid 3 timer
– 2 timer shaping
– ½ time standard task practice
– ½ time overføringspakke
26
Resultater fra NORCIMT
• Etter treningen signifikant bedre resultater på
motoriske tester
– Wolf Motor Function Test
– Nine Hole Peg Test
• Forskjellene mellom gruppene er ikke lengre
signifikant etter 6 måneder
27
Gjennomførbarhet av CIMT i tidlig fase etter
hjerneslag: Adherence i NORCIMT studien
• Generelt god adherence, men mindre treningstid enn planlagt
• Kun ca 1/3 av shapingtiden ble brukt til motorisk aktivitet
– Overraskende funn, men ingen sammenlingbare CIMT studier
– Skyldes dette trening i tidlig fase eller er det et vanlig trekk av shaping?
– Shaping: mange repetisjoner og pasienten skal prestere maksimalt
• behov for pauser?
• Eldre pasienter trente mindre standard task practice
• Kvinner brukte votten mindre enn men
• Progresjon i shaping positivt assosiert med treningstiden
Artikkel under review
28
Konklusjon CIMT
Metaanalysene om CIMT viser lignende resultater:
• CIMT er effektiv når det er brukt i subakutt og kronisk fase etter
hjerneslag
• Også modifiserte varianter av CIMT er effektive
• Aktivitetsnivå > funksjonsnivå
• Stor variasjon i resultatene ved tidlig oppstart av CIMT
– Trend i retning positiv effekt
– Få studier
29
Styrketrening etter hjerneslag
• Flere studier viser økning i muskelstyrke etter styrketrening 1, 2, 3, 4
• Noen viser korrelasjon med økt muskelstyrke og funksjonell
gevinst5, 6
1. Eng 2004 2. Morris et al. 2004 3. Ada et al. 2006 4. Yang et al. 2006 5. Bohannon 2007 6. Saunders
et al. 2013
30
Utholdenhetstrening etter hjerneslag
•
•
•
•
•
•
Inaktiv etter hjerneslag1
Effekt på utholdenhet og økt selvstendighet1,2
Effektivt ved milde/moderate slag3
Mindre utbredt i slagrehabilitering1,4
Mange tiltak i samme studie4
Lav/moderat intensitet1,5 eller indirekte intensitetsberegning
1. Saunders et al. 2009 og 2014 2.Tang et al. 2014 3. Ivey et al. 2008 3. Ada et al. 2006 4. Macko et al. 2005 5. Gordon et al.
2004
31
Intensitet
Vektbelastning % @1RM (styrke)
% av HRmax / VO2max (utholdenhet)
• Høy intensitet ≠ repetisjoner
• Høy intensitet tradisjonelt unngått etter slag1
• Trening øker ikke spastisitet2,3,4
1. Bobath 1990 2. Morris et al. 2004 3. Ada et al. 2006 4. Yang et al. 2006 5. Bohannon 2007 6. Saunders et al. 2009
32
Gangøkonomi
• Energiforbruk på submaks belastning1
• Muskulære forandringer/ pareser /spastisitet/koordinasjon mulige
årsaker2
1. McKardle, Katch and Katch 2007 2. Ivey et al. 2008
33
I praksis
• Gangøkonomi 2x høyere sammenliknet med friske1
• Redusert maksimal kapasitet2
• Derfor, ADL utføres ved høyere del av maksimal
kapasitet3
1. Sezer et al. 2004 2. Courbon et al. 2006 3. Macko et al. 2001
34
Hva bør man gjøre?
• Øke maksimalt oksygen opptak (VO2max)
• Øke anaerob terskel
• Bedre arbeidsøkonomien
35
Maximal strength training enhances
strength and functional performance in
chronic stroke survivors
(Hill et al. 2012)
•
•
•
•
8 ukers intervensjon
x3 uka
Ettbeins beinpress og plantarfleksjon
85-95% av 1RM i 4 repetisjoner
• Effekt på styrke, gangøkonomi og funksjon
36
Leg Press
90° kneledd
Eksplosiv
kontraksjon
Fokus på pust
37
Plantarflexion
38
Treningsprotokoll
• Oppvarming (tredemølle/sykkel)
• 5 submaks reps i aktuell øvelse
• 4 reps av 4 sett @ 85-95% 1RM
• Nedkjøring (sykkel/mølle)
39
Deltakere
40
Resultater - styrke
41
Konklusjoner
• MST er tidsbesparende og øker styrke
• En viss forbedring av funksjon
• Ingen endring av gangøkonomi eller VO2max
42
4x4 høyintensiv intervalltrening
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
43
Rognmo et al. (2004, 2012) – hjerte
Slørdahl et al. (2005) – ”røykebein”
Helgerud et al. (2007) - friske
Tjønna et al. (2007) – overvekt
Karlsen et al. (2008) – hjerte
Bjørgen et al. (2008) – KOLS
Wisløff et al. (2007, 2009) – hjertesvikt
Moholdt et al. (2009, 2012) – hjerte
Askim et al. (2013) – hjerneslag (subakutt)
Gjellesvik et. al (2012) – hjerneslag (kronisk)
Effect of high-aerobic intensity interval
treadmill walking in people with chronic
stroke – A pilot study with one-year
follow-up
(Gjellesvik et al. 2012)
• Treningsstudie
• 8 slagpasienter, snittalder ca 50 år
• Høyintensiv intervalltrening på tredemølle
• 20 treninger i løpet av 4 uker
44
Treningsprotokoll
•
•
•
•
Oppvarming ca 10 minutter
4 minutter gange i motbakke på tredemølle (85-95% HRpeak)
3 minutter aktiv pause x 3 (50-70% HRpeak)
3 min ”cool down”
ca 40 minutter totalt
Pulsklokke + Borgs – progresjon – individuelt tilpasset belastning
45
Resultater
• Bedring i oksygenopptak på 12%
• Energikostnad gange redusert med 8%
• 9-12% forbedring i gangtester
46
VO2peak
*#
0.30
(L  min-1)
Changes in VO 2peak
0.35
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
Control period
47
Training period
1 year post training
Gangøkonomi
(L  min-1)
Changes in Cw
0.10
*#
0.05
-0.00
-0.05
-0.10
*#
Control period Training period 1 year post training
48
Konklusjon
• God effekt på kort tid – helsegevinst
• Tålte treningen fint (98% gjennomføring)
• Funksjonell bedring
49
Pågående prosjekter
1) Reliabilitetstudie oksygenforbruk i
daglige aktiviteter (St. Olavs H).
Oppstart 2014/15
2) Multisenterstudie som skal undersøke effekt av 4x4 intervalltrening på
oksygenopptak og risikofaktorer for gjentatte hjerneslag (St. Olavs H,
Sunnaas sykehus og Ålesund sykehus). Oppstart 2016.
(finansiert av Samarbeidsorganet Helse Midt-Norge og NTNU)
50
Kommentarer / spørsmål?
De som ønsker å stille spørsmål
taster *6
Når de er ferdige med eget spørsmål og
svar tastes det igjen *6
51