docSkademelding tyveri
download 
Report Transcription
Skademelding tyveri
Skriv ut skjema Send som e-post Jernbanepersonalets Forsikring Gjensidig SKADEMELDING Tyveri av kjøretøy som er kommet til rette Tyveri av kjøretøy som ikke er kommet til rette Forsikringstakers navn og adresse Har De tidligere vært utsatt for tyveri? Ja Forsøk på tyveri av/ fra kjøretøy Tyveri av gjenstander fra kjøretøy Kundenr./Dekningsnr. Skadenr (utfylles av selskapet) Fødselsnr.(11 siffer) Telefon privat/Mobiltelefon Telefon arbeidssted E-post adresse Hvis ja, oppgi antall tyverier og forsikringsselskap Er De oppgavepliktig etter lov om merverdiavgift Nei Ja Nei Kjøretøyet og sikring mot tyveri Kjennetegn Var funksjonsdyktig/FGgodkjent bilalarm montert og i bruk? Ja Vår bagasjerom og dører låst? Ja Fabrikat/type Årsmodell Hvis ja, oppgi type og når den ble montert Kan monteringsbevis fremlegges? Ja Var stjålet radio/musikkanlegg fastmontert? Ja Nei Var rattlås eller gearlås i bruk? Ja Hvor mange nøkler/nøkkelsett finnes? Var motorsykkel/moped låst? Ja Nei Nei Var nøkkel oppbevart i eller ved kjøretøyet? Ja Nei Kilometerstand Nei Nei Hvis ja, oppgi låstype og fabrikat Nei Sted og tid for tyveriet Skadested (parkeringsadresse)? Skadekommune Hvor var kjøretøyet parkert? ute i fellesgarasje Når ble kjøretøyet parket? Dato Klokkeslett Hvem parkerte kjøretøyet? Når ble tyveriet oppdaget? Dato Klokkeslett Hvem oppdaget tyveriet? Når ble tyveriet meldt til politiet? Dato Klokkeslett Til hvilket politidistrikt ble tyveriet meldt? i separat garasje annet sted...... ............................................. Er noen mistenkt for tyveriet? Ja Nei Vet ikke Tyveri av eller fra motorkjøretøy skal alltid meldes til politiet. Bekreftelse fra politiet på at skaden anmeldt, skal vedlegges skademeldingen eller ettersendes straks den er mottatt. Stjålet kjøretøy som er kommet tilrette Hvor ble kjøretøyet funnet? Hvem fant kjøretøyet? Når ble kjøretøyet funnet? Dato Klokkeslett Når fikk De vite at kjøretøyet var funnet? Dato Klokkeslett Er kjøretøyets dørløser/rattlås påført skader? Ja Nei Tyveri/forsøk på tyveri av/fra kjøretøyet A= Stjålet Gjenstand, fabrikat, type (for dekk også antall kjørte km) B= Skadet Har De annen forsikring på de stjålne/skadede gjenstander? Vend! Ja Nei Kjøpt mnd/år Kjøpt Innkjøpspris Ny Brukt Hvis ja, oppgi selskap og forsikringsnr. Selgers navn Er skaden meldt dette selskap? Ja Nei Vend! Skader på kjøretøyet Oppgi hvilke skader kjøretøyet er blitt påført som følge av tyveriet Stjålet kjøretøy som ikke er kommet tilrette (separat egenerklæring kan kreves utfylt) Når kjøpte De kjøretøyet? Selgers navn og adresse Når ble kjøretøyet registrert første gang? Foreligger det innkalling til Periodisk kjøretøykontroll (EU-kontroll)? Foreligger det rustskader? Hvis ja, gi en nærmere beskrivelse Ja Kjøpesum Når var kjøretøyet sist gang inne til Periodisk kjøretøykontroll? Hvis ja, oppgi når Ja Nei Nei Har det nylig vært utført karosserireparasjoner? Ja Hadde kjøretøyet ureparerte karosseriskader? Ja Nei Ja Ja Middels Hvis ja, gi en nærmere beskrivelse Nei Har kjøretøyet vært omlakkert? Dårlig Nei Dårlig Sommer Hvordan var tilstanden til setene og innvendig trekk? God Middels Kjøretøyets farge Delvis Helt Dårlig Vinter m/pigg Lakktype Vanlig Metallic Oppgi hvilket år dekkene ble innkjøpt Oppgi dekktype som satt på kjøretøyet Hvordan var dekkenes tilstand? God Hvis ja, gi en nærmere beskrivelse Nei Hvordan var bilens lakk? Middels Hvis ja, gi en nærmere beskrivelse Nei Foreligger det kjente feil/ mangler ved motor, gearkasse eller drivverk Foreligger det kjente feil/ mangler ved hjuloppheng, styring eller bremser God Hvis ja, gi en nærmere beskrivelse VInter u/pigg Hvordan tror De tilstanden på Deres kjøretøy var i forhold til tilsvarende kjøretøy i markedet av samme type, merke og alder? Bedre Tilsvarende Dårligere Gi nærmere opplysninger om tilleggsutstyr som var montert i bilen Foreligger det pantheftelser på kjøretøyet (salgspant, utegg e.l.) Ja Hvis ja, oppgi panthavers navn og adresse Er årsavgift betalt? Nei Ja Nei Underskrift Erstatningsbeløpet skal sendes til (navn og evnt. adresse): Bankkontonr. Jeg er klar over at svik mot selskapet vil frata meg rett til erstatning helt eller delvis. Likeledes at selskapet da kan si opp en hver forsikringsavtale med 1 en - ukes varsel (Se generelle vilkår). Jeg samtykker i at selskapet kan foreta teknisk undersøkelse av kjøretøyet og sikre deler for videre undersøkelse. Selskapet gjør oppmerksom på at skaden vil bli registrert i et sentralt skaderegister for forsikringsselskapene i Norge. Sted og dato Forsikringstakers underskrift Besøksadresse Sonja Henies plass 4 OSLO Postadresse Postboks 235 Sentrum 0103 OSLO Ektefelle/samboers underskrift Telefon 815 59 115 Telefax 24 10 26 03 E-mail [email protected] Foretaksnr. : NO940590698
