Anovulatorisk infertilitet / PCOS

Anovulatorisk infertilitet
Anovulatorisk infertilitet
Vanligste symptom
Oligo – Amenore
Anne K. Omland
Reproduksjonsmedisinsk seksjon
Gynekologisk avdeling
Kvinne‐/barnklinikken
Oslo Universitetssykehus
[email protected]
WHO klassifikasjon av oligo/amenore
I
Hypothalamisk/hypofysær svikt •
(hypogonadotrop hypogonadisme)
II
Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon
III
Ovariell svikt
•
(hypergonadotrop hypogonadisme)
IV
Kongenitale/ervervede malformasjoner
V
Hyperprolaktinemi m/hypofysetumor
VI
Hyperprolaktinemi u/hypofysetumor
VII Hypothalmus/hypofyse‐tumor m/norm prolaktin WHO I
Hypothalamisk/hypofysær svikt (hypogonadotrop hypogonadisme)
Årsaker
WHO I
Kallmanns syndrom
varierende grad av GnRH‐sekresjon og anosmi
WHO I
• FSH / LH / Ø2: lave/normale verdier
• GnRH‐test indikerer sviktnivå (oftest hypothalamisk)
• Ingen blødning etter gestagen
• Ingen follikkelutvikling etter clomifen citrat
WHO I
Kallmanns syndrom
WHO I
Kallmanns syndrom
behandling
• Sjelden: 1/10.000 menn og 1/50.000 kvinner
• Arvelig: autosomal dominant, recessiv og X‐
bundet
• Andre symptomer kan være fargeblindhet, leppe/ganespalte, nedsatt hørsel, nyreagenesi, syndaktyli
• FORSIKTIG FSH og LH‐stimulering
• UL‐ktr!!!
WHO I
WHO II
Sheehan syndrom
(Akutt nekrose av hypofysens forlapp sekundært til postpartum blødning/sjokk)
GnRH/TRH‐test hos 3 pasienter Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon
Årsaker
• PCOS
• Anorexi / vekttap
• Eksessiv trening
TRH=thyrotropin‐releasing hormone
WHO II
POLYCYSTISK OVARIE SYNDROM
WHO II
PCOS Hormonanalyser
PCOS
• Østradiol– normalt follikkelfase nivå
Criteria (revised Rotterdam 2003)
1. Oligo / anovulasjon
2. Hyperandrogenisme (klinisk / lab)
3. Polycystiske ovarier (ultralyd)
• Progesteron – lavt, anovulatorisk
• FSH – normal / subnormal
• LH – normal / lett forhøyet
• LH/FSH ratio – ofte høyt (2 – 3)
• Testosteron – øvre normal / lett forhøyet
• SHBG – nedre normal/lav
To av disse tre symptomer / tegn må være
tilstede
• Fri testosteron-index (T/SHBG x 10): forhøyet (normal = 0.1 -0.6)
• Androstenedion – øvre normal / forhøyet
• DHEAS – normal
5‐10 % av kvinner i reproduktiv alder
• Prolactin – normal / lett førhøyet
• Insulin – normal / forhøyet
WHO II
WHO II
PCOS og vekt
Ekskluder
•
Nonclassic congenital adrenal hyperplasia
– Mild form for 21-hydroxylasesvikt: (17-OH-Progesterone > 6nmol/l, 08.00 i
follikkelfase)
•
Androgen-produserende-tumor, testosteron >5-7nmol/l
•
Cushing syndrome
•
Hyperprolactinemia
•
Thyroid disease
WHO II
Android versus gynecoid obesity
WHO II
PCOS og insulin‐resistens
incidens: 25 – 70 %
WHO II
WHO II
To cell ‐ to gonadotropin teori
hirsutisme, acne, maskulint hårtap
Insulin
Hyperfunksjon av
LH‐theca‐celle‐aksen
Hyperandrogenisme
Follikkel‐atresi
Hypofunksjon av FSH‐granulosa‐celle‐
aksen
Anovulasjon
Asyklisk Ø‐produksjon
Norman RJ 2002
WHO II
WHO II
Hyperandrogenisme, klinikk
GnRH‐agonist stimulring
Norman RJ 2002
WHO II
WHO II
Ferriman – Gallwey hirsutism score
WHO II
WHO II
Ovulation induction in PCOS
1. Weight loss by life style
modification
2. Clomiphene citrate
3. Letrozol
4. Metformin
5. Gonadotropins
6. Electrocautery of the ovaries
7. IVF
Acanthosis nigricans og achrocordoner (skin tag)
Clomiphene citrate therapy
Klomifensitrat
-blokkerer Ø-reseptorer i hypofyse, hypothalamus og endometriet
WHO II
Effekt: økt FSH: modning av flere follikler, økt Ø2, men
tykt endometrium, ovulasjon av 1-2 egg (pga halveringstid
ca 45 timer)
Kontraindikasjoner:
Premenopausal endokrin status, graviditet og amming
Effekt: økt FSH: modning av flere follikler, økt Ø2, men tynt endometrium
ovulasjon av flere egg (pga halveringstid ca 2 uker)
Ekerhovd 2009
WHO II
Metformin ‐ mode of action
WHO II
Aromatasehemmere
Ekerhovd 2009
WHO II
Metabolic and endocrine effects of metformin
The liver is the primary site of action
Reduces hepatc glucose production
Stimulats insulin mediated glucose uptake
by liver & skeletal muscle
Reduces substrate availability for gluconeogenesis
by lowering serum lipid levls
Pasquali 2006 and Legro 2007
WHO II
WHO II
Electrocautery of polycystic ovaries
Low‐dose FSH stimulation
hCG
150 IU
75 IU
Electrocautery aimes at destructing androgen producing tissue in the ovary
thereby reducing the atretic effect of elevated intraovarian androgen levels
Day 1
US x
7
x
14
x
21
x
28
x
WHO III
ovarialsvikt
Algorithm for causes and treatment of anovulatory infertility
• FSH & LH: høy
• Ø2: lav
• Ingen blødning etter gestagen
• Ingen follikkelutvikling etter clomifen
citrat
Hamilton‐Fairley D, Taylor A. BMJ. 2003;327:546‐9. WHO III
ovarialsvikt
Fragile X syndrome
Årsaker
• Idiopathic
• Gonadal dysgenesis (eg.Turner syndrome)
• Ovarian resistance syndrome (Savage syndrome)
• Autoimmune oophoritis
• Postinfection (mumps)
• Postirradiation/postchemotherapy
• Genetic (eg. Fragile X premutation)
• Enzyme defects
WHO V / VI
Hyperprolaktinemi
med/uten hypofysetumor
Symptomer
Treatment alternatives in ovarian failure
•Hormone replacement therapy (HRT)
5 – 10 % conceive spontaneously
•Oocyte donation
•Prohibited in Norway
•
•
•
•
Menstruasjonsforstyrrelser
Nedsatt libido
Galactore
Osteopeni
Causes of
hyperprolactinemia
Treatment of hyperprolactinemia
Serri O. CMAJ 2003;169:575‐581
1. Dopamine agonists
(e.g. bromocriptine =
Parlodel), in pts with
normal MRI or
microadenoma (< 10
mm)
2. Surgery in pts with
macroadenoma