dockvinnelig infertilitet - Oslo universitetssykehus
download 
Report Transcription
kvinnelig infertilitet - Oslo universitetssykehus
KVINNELIG INFERTILITET Martha Gunn Eide Overlege, dr. med. Kvinneklinikken, HUS 2016 Hypothalamus-hypofyse-ovarieaksen Menstruasjonssyklus GnRH ↓ FSH LH ↓ Østradiol Progesteron FRUKTBARHET • Sannsynlighet for å bli gravid i en cyklus er 25%, men synker til ca 15% etter 3 mnd • Fruktbarheten synker med økende alder hos kvinnen • Ca 85 % av par vil oppnå oppnå graviditet i lø løpet av 1 år • Infertilitet rammer ca 15% av par i fertil alder som prø prøver å bli gravid Guttmacher AF, J Am Med Assoc 1956 Zinaman MJ, Fertil Steril 1996 WHO Technical Report Series, 1992 SAMLET FRUKTBARHETSTALL INFERTILITET - SYKDOM? WHO klinisk definisjon: ‘Infertility is a disease of the reproductive system. The inability of a sexually active, nonnon-contraceptive couple to achieve pregnancy in one year’ year’ MORS OG FARS ALDER VED FØRSTE BARN INFERTILITET – SYKDOM? Barnlø Barnløshet er assosiert med hø høyere mortalitet sammenlignet med 22-barns foreldre: kvinner OR=1.50 (1.43(1.43-1.57) menn OR=1.35 (1.30(1.30-1.40) Høyere mortalitet hos dem som bare har 1 barn sammenlignet med 2-barns foreldre: kvinner OR=1.31 (1.26(1.26-1.37) menn OR=1.20 (1.16(1.16-1.24) (Grundy, Am J Epidemiol, 2008) INFERTILITET – SYKDOM? Sammenlignet med 2-barns foreldre har barnlø barnløse og 1barns foreldre (menn og kvinner) hø høyere risiko for mortalitet i nesten samtlige grupper av dø dødså dsårsaker; lungekreft, annen kreft, karsykdom, lungesykdom, alkoholalkohol-relatert, ulykker/vold og andre sykdommer. HOVEDÅRSAKER - INFERTILITET Mannlig faktor 8% Kvinnelig faktor 37% Kombinert 35% Uforklarlig 5% (Grundy, Social Science & Medicine, 2010) WHO Technical Report Series, 1992 Ovulasjonsforstyrrelse 25% Tube 22% Adheranser 12% Endometriose 15% Hyperprolaktinemi 7% ÅRSAKER -KVINNELIG INFERTILITET Ovariet KVINNENS ALDER -ANTALL PRIMORDIALFOLLIKLER Endometriose Oocyt alder Oligo‐/anovulasjon Endometriom Adheranser Inflammasjon/uterint miljø Tube/adheranser Chlamydia, gonorrhe Appendicitt, Inflam. tarmsykdom Etter abdominalkirurgi Hydrosalpinx Uterus Fødsel: 1 mill Menarche: 500 000 Rekrutterer i hver syklus: 1000 Immunologisk sykdom Antiphospholipid syndrom Antistoff uten APS Cøliaki Genetisk Kjønnskromosom (Turner) Translokasjon, mosaikk Myom Anomalier Polypp Synechier Cervixskade Livsstil Røyking Kroppsvekt Trening / stress KVINNENS ALDER - KROMOSOMABNORMALITETER 23,X Faddy, Hum Reprod 1992 KROPPSVEKT OG INFERTILITET • Fedme og overvekt er et økende problem i Norge aneuploide Pellestor, Hum Genet 2003 Spline function of the BMI in relation to time to spontaneous ongoing pregnancy Jan Willem van der Steeg et al. Hum. Reprod. 2008;23:324-328 Rich‐Edwards et al, Epidemiology 2002 Anovulasjon og infertilitet I WHO klassifikasjon oligo/‐amenorrhe Lab Klinisk Hypothalamisk/hypofysær svikt ↓LH ↓FSH ↓Ø2 Hypothalamisk amenorrhe ‐undervekt, trening, stress 5‐10% →LH →FSH →Ø2 PCOS 70‐85% ↑LH ↑FSH ↓Ø2 POI, POF (hypogonadotrop hypogonadisme) II Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon (normogonadotrop normoøstrogen) III Anovulasjon og infertilitet Ovarialsvikt (hypergonadotrop hypogonadisme) IV Medfødt / erhvervet malformasjon V‐VI VII Hyperprolaktinemi (+/‐ hypofysetumor) Normal prolaktin (+ hypofysetumor) Test 10‐30% GnRH‐pos Gestagen‐neg CC– neg I Gestagen–pos CC‐pos/neg II Gestagen‐neg CC‐neg III 5‐10% EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark II Lab Klinisk Hypothalamisk/hypofysær svikt ↓LH ↓FSH ↓Ø2 Hypothalamisk amenorrhe ‐undervekt, trening, stress 5‐10% GnRH‐pos Gestagen‐neg CC– neg →↑LH →↓FSH →Ø2 PCOS 70‐85% Gestagen–pos CC‐pos/neg ↑LH ↑FSH ↓Ø2 POI, POF 10‐30% Gestagen‐neg CC‐neg Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon (normogonadotrop normoøstrogen) III Ovarialsvikt (hypergonadotrop hypogonadisme) IV Medfødt / erhvervet malformasjon V‐VI VII Hyperprolaktinemi (+/‐ hypofysetumor) Normal prolaktin (+ hypofysetumor) Klinisk Hypothalamisk/hypofysær svikt ↓LH ↓FSH ↓Ø2 Hypothalamisk amenorrhe ‐undervekt, trening, stress 5‐10% GnRH‐pos Gestagen‐neg CC– neg →↑LH →↓FSH →Ø2 PCOS 70‐85% Gestagen–pos CC‐pos/neg ↑LH ↑FSH ↓Ø2 POI, POF 10‐30% Gestagen‐neg CC‐neg (hypogonadotrop hypogonadisme) Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon (normogonadotrop normoøstrogen) Ovarialsvikt (hypergonadotrop hypogonadisme) IV Medfødt / erhvervet malformasjon V‐VI VII Hyperprolaktinemi (+/‐ hypofysetumor) Normal prolaktin (+ hypofysetumor) Test 5‐10% Lav ovarial reserve WHO klassifikasjon oligo/‐amenorrhe (hypogonadotrop hypogonadisme) Lab EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark Anovulasjon og infertilitet I WHO klassifikasjon oligo/‐amenorrhe Test 5‐10% (WHO III) –Alder > 35 –Korte sykluser < 26 dager (‘short follicle phase’) –Ovarial / adnex kirurgi? –Kjemoterapi eller stråling? –Få antralfollikler ved UL –Hormonprøver: FSH og LH: høy Ø2: lav AMH: svært lav EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark Anovulasjon og infertilitet I Lab Klinisk Hypothalamisk/hypofysær svikt ↓LH ↓FSH ↓Ø2 Hypothalamisk amenorrhe ‐undervekt, trening, stress 5‐10% GnRH‐pos Gestagen‐neg CC– neg →↑LH →↓FSH →Ø2 PCOS 70‐85% Gestagen–pos CC‐pos/neg ↑LH ↑FSH ↓Ø2 POI, POF 10‐30% Gestagen‐neg CC‐neg (hypogonadotrop hypogonadisme) II Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon (normogonadotrop normoøstrogen) III Tubar Faktor WHO klassifikasjon oligo/‐amenorrhe Ovarialsvikt (hypergonadotrop hypogonadisme) IV Medfødt / erhvervet malformasjon V‐VI VII Hyperprolaktinemi (+/‐ hypofysetumor) Normal prolaktin (+ hypofysetumor) EKSKLUDER: thyreoidea, nonclassic‐CAH, Cushing Test 5‐10% Skade på tubene •Bekkeninfeksjon (PID) ‐ Chlamydia / Gonore •Ex.u. •Hydrosalpinx •Endometriose •Appendicitt, peritonitt •Inflammatorisk tarmsykdom •Abdominalkirurgi (adheranser) •Sterilisering Tubar Faktor Distal tubeobstruksjon Uterus - myom Hydrosalpinx -hindrer spermie / oocyt migrasjon -retrograd flow av tubeinnhold = dårlig miljø for implantasjon av embryo -salpingectomi bedrer pregnancy rate ved IVF -UL-veiledet tapping har ingen signifikant effekt Johnson, Cochrane Database Syst Rev 2010 • påvirker implantasjon, distensjon, kontraktilitet • myomlokalisasjon avgjørende for fertiliteten; submucøse – affeksjon av uterinkaviteten intramurale – usikker subserøse – ikke betydning Pritts, Fertil Steril 2009 Uterus - polypp Uterus - anomalier Polypectomi ser ut til å være fordelaktig hos infertile kvinner •mekanisk hinder •endret receptivitet i endometriet? Lieng, Acta Obtet Gynecol Scand 2010 Perez‐Medina, Hum Reprod 2005 Endometriose • Rammer ca 5‐10% av kvinner i fertil alder • Hvorfor infertilitet? Kronisk inflammasjon, ofte kombinert med kirurgi påvirker Endometrium ‐ implantasjon Adheranser ‐ tube obstruksjon Endometriom ‐ redusert ovarial reserve UpToDate, 2016 Heinonen, Acta Obstet Gynecol Scand 1982 INFERTILITETSUTREDNING ♀ ANAMNESE: • Medisinsk • Kirurgisk • Gynekologisk ‐Menstruasjonsforhold ‐Infeksjoner ‐Underlivssmerter ‐Obstetrisk historie ‐Coitus STATUS: • Generell helsetilstand • Høyde / vekt • Behåring / acne • Gyn. u.s. • Vaginal UL (dag i syklus?) INFERTILITETSUTREDNING ♀ Ovulasjon: •r.m.syklus / cervixsekret •temp.kurve •LH‐stix •S‐progesteron 21. dag •UL monitorering (ledende follikkel) Hormonutredning: •LH, FSH, Østradiol •Prolaktin •TSH, FT4 •Testosteron, SHBG, androstendion Tubefunksjon: •UL med kontrast / NaCl •Laparoskopi med blåfarge Uterus: •UL med kontrast / NaCl •Mikrohysteroskopi Ovarial reserve • FSH 3. dag – Enkleste og mest brukte metode – Høy verdi = lav ovarial reserve • AMH (Anti-müllersk hormon) – Produseres av granulosaceller i preantrale og små antrale follikler < 6mm – Korrelerer med antall gjenstående primordialfollikler – Ikke målbar ved menopause • ‘Antral follicle count’ (AFC) – Totalt antall follikler 2 – 10 mm i diameter i begge ovarier – Follikler som responderer på FSH – Korrelerer med antall egg ved IVF-behandling Uforklarlig infertilitet Frisk par 1 års infertilitet Sædprøve Ovulasjon Laparoskopi S-LH/S-FSH, S-AMH S-prolactin S-TSH, T4 Hva bør opereres før IVF? • Salpingectomi ved hydrosalpinx • Laparoskopi punktkoagulering ved PCO som ikke ovulerer med CC/Letrozol/Metformin • Intrauterin polypp • Stadium I-II endometriose mistanke • Endometriom>4cm • Myomer (med affeksjon av uterincaviteten; submucøse evt store intramurale>4cm) BEHANDLING – uten ART ♀ • Livsstil (vekt, stress/trening, røyk, alkohol, folinsyre, omega3) • Ovulasjonsinduksjon (Pergotime, Letrozol, lavdose FSH?) • Kirurgi (tube, polypp, myom, endometriose, ‘ovarian drilling’?) PCOS (vekt, Pergotime,Letrozol, Metformin, lavdose FSH, ‘ovarian drilling’?) POI (HRT, oocyt donasjon ) AVSLUTNING •15% blir ikke gravide nå når de ønsker det •50% av disse blir gravide spontant •50% vil trenge behandling •5% forblir barnlø barnløse Te Velde, Hum Reprod Update 2002
