Påmeldingskjema - Christian Radich

Tokt 2016 - Radich
Rute
Avgang
Ankomst
Pris
1 Oslo – Kiel
21. juni 18:00
24. juni 18:00
NOK 4700
2 Kiel – Eemshaven
27. juni 12:00
30. juni 08:001)
NOK 3250
3 Delfzijl – Antwerpen
3. juli 12:00
7. juli 14:00
NOK 4950
4 Antwerpen - Lisboa (regatta)
10. juli 10:00
22. juli 14:00
NOK 11850
5 Lisboa – Cadiz (regatta)
25. juli 10:00
28. juli 14:00
NOK 4700
6 Cadiz – La Coruña (Cruise in Company)
31. juli 10:00
11. august 14:00
NOK 11650
7 Blyth - Gøteborg
29. august 10:00
3. september 14:00
NOK 5600
Endringer av avgangs- og ankomsttider kan forekomme.
1)
Ankomst havn dagen før.
Ankomsten kan bli tidligere, men du kan bo om bord til oppgitt ankomsttid. Vi kan også risikere at
det er ventetid inn til kai.
Ekstra overnatting med frokost:
Maks 1 natt før og/eller 1 natt etter toktet, 2) men ikke før tokt 1 og etter tokt 2
Innsjekking 2 timer før avgang.
Deltar du på flere tokt, kan du bestille overnatting om bord i hele perioden i havn. Det
blir kun servert frokost om bord.
NOK 500
pr. natt
2)
Ungdom under 26 år kan bo om bord i 2 døgn etter toktet (kun inkludert frokost).
Unntak er etter tokt 1, her gjelder kun 1 døgn for alle.
Dekket kan da være bortleid, og medseilerne må derfor oppholde seg et annet sted.
Spesialtilbud
34 Delfzijl – Antwerpen - Lisboa
Inkludert tre netter i Antwerpen med frokost
NOK
14900
56
Inkludert tre netter i Cadiz med frokost
15400
Lisboa – Cadiz - La Coruña
Rabatter
Ungdom: 12 -25 år: 10% på enkelttokt og spesialtilbud. 15% på regattaene, gjelder ungdom fra 15 år.
Norsk ungdom under 26 år kan søke NSTA stipend på regattaetappene. Se www.nsta.no
Betaling:
Bekreftelse/faktura med betalingsinformasjon sendes så snart bestillingen er notert. Husk å benytte
KID nummer ved betaling. Referer til bookingnummer ved henvendelser og spørsmål.
Avbestillingskostnad:
Mer enn 30 dager før avgang:
15-30 dager før avgang:
Mindre enn 15 dager før avgang:
25 % (depositum)
50 %
Full pris
Administrasjonskostnader ved å sende inn registreringsskjema: kr 150,Bestiller du online på www.radich.no, er det gebyrfritt. Bestillingen er bindende.
Stiftelsen Christian Radich. Postboks 666 Sentrum, N - 0106 Oslo. E-post: [email protected]
Tokt 2016 - Radich
Påmeldingsskjema - Må være komplett utfylt.
Navn må være identisk med navn i passet.
Etternavn:
Fornavn:
Mellomnavn:
Adresse:
Postnummer:
Poststed:
Land:
E-post:
Mobiltelefon:
Fødselsdato:
Tokt nr.:
Spesialtilbud:
Fødested:
Nasjonalitet:
Passnummer:
NB! Passet må være gyldig for reisens varighet. Det må medbringes
□
34□
1
□
56□
2
3
□ Ekstra natt om bord før tokt
□
4
□
5
□
6
□
7
□
□ Ekstra natt om bord etter tokt
Husk å notere om du skal ha ekstra overnatting før/etter toktet, men ikke før tokt 1 og etter tokt 2
□ Jeg ønsker å få tilsendt Christian Radich håndboken, vi anbefaler denne for nye medseilere
□ Jeg er ikke medlem av Christian Radichs Venner, og jeg ønsker å tegne et nytt gratis medlemskap
ut 2015. Foreningen støtter skuta bl.a. med økonomiske bidrag.
Andre opplysninger: F.eks Matalleriger, hvem du ønsker å dele vaktlag med eller annen nyttig info
Navn pårørende (ikke om bord):
Adresse:
Postnummer:
Telefon:
Poststed:
Mobil:
Land:
E-post:
□ Jeg har gyldig reiseforsikring, eller vil tegne dette. Jeg er inneforstått med at uhell med
personskade kan inntreffe, arrangør og besetning er ikke ansvarlig utover det skipets forsikring
dekker. Tvistemål løses etter norsk lov.
NB: Stiftelsen er ikke økonomisk ansvarlig for forsinkelser som måtte oppstå, og er ikke ansvarlig for
øvrige reisekostnader.
□ Jeg har lest og akseptert informasjonen om helsemessige forhold.
Stiftelsen Christian Radich. Postboks 666 Sentrum, N - 0106 Oslo. E-post: [email protected]
Tokt 2016 - Radich
Sted:
Dato:
Underskrift:
Helsemessige forhold og funksjonshemninger
Må sendes inn hvis du krysser nei på et eller flere av punktene.
Alle med normalt god helse kan seile med Christian Radich. En viktig del av opplevelsen for alle medseilerne er
at skuta seiler mest mulig. Alle må bidra om bord og være aktive på sine vakter. Vi forventer at flest mulig også
entrer riggen, men ønsker du ikke det, sier du fra til besetningen. Har du en helsemessig begrensing må dette
vurderes nærmere. For mange er sjøen et fremmed element og helsemessige begrensinger du ikke tenker over
til daglig kan forsterkes om bord. Det forventes at alle ombord er i stand til å ta vare på seg selv da besetningen
ikke har kapasitet til å yte ekstra hjelp til den enkelte. En helsemessig begrensing vil forsterkes ytterligere i
dårlig vær. Dersom du benytter rullestol eller krykker, kan du ikke delta på tokt. Tilsvarende gjelder for
personer som har epilepsi. Svarer du ja på et eller flere av spørsmålene må du kontakte oss for en nærmere
vurdering. Er du over 70 år? Da må du sende oss vedlagte legeerklæring ferdig utfylt av din lege.
Ja
Nei
Er det helsemessige forhold, eller har du en funksjonshemning som kan begrense
ditt arbeid om bord?
Hvis ja, spesifiser:
□
□
Har du, eller har du hatt: diabetes, epilepsi, hjerte-/karsykdom, lungesykdom, nyresykdom,
problemer med nervesystemet, balansesystemet eller psykiske lidelser?
Hvis ja, spesifiser:
□
□
Har du problemer med høye terskler (40cm) eller med å gå i bratte trapper?
Hvis ja, spesifiser:
□
□
Bruker du faste medisiner?
Hvis ja, hvilke:
□
□
Har du alvorlige allergier som eksempelvis kan resultere i sjokk?
Hvis ja, spesifiser:
□
□
Dersom det senere skulle komme frem at opplysninger er tilbakeholdt og en medseiler viser seg å være til
urimelig stor belastning for øvrige medseilere og besetning, eller å utgjøre en fare for seg selv eller andre, kan
vedkommende medseiler bli satt i land på et sted og tidspunkt som kapteinen ombord finner hensiktsmessig.
Videre kostnader til hjemreise etc. må dekkes av medseileren selv.
Alle opplysninger blir behandlet konfidensielt.
Sted:
Dato:
Underskrift:
Stiftelsen Christian Radich. Postboks 666 Sentrum, N - 0106 Oslo. E-post: [email protected]
Tokt 2016 - Radich
Erklæring om medseilers helse: Tokt med Christian Radich
Undertegnede lege er kjent med at ………………………………………………………………………………………..
ønsker å delta på tokt med Christian Radich. Jeg er informert om at medseilerne bor sammen i
fellesrom under dekk, i hengekøyer eller faste køyer, og at de blir inndelt i vaktlag som utfører
arbeidsoppgaver om bord i fire timer og har påfølgende 8 timer fri, dag og natt.
Arbeidet er opplyst å være ledet av skipets mannskap, som gir medseilerne informasjon og
instruksjon. Arbeidet kan bestå i å holde utkikk, gå sikkerhetsrunder, sette og berge seil og stå til rors.
Oppgavene er delvis tilpasset evner og interesser, men det forventes at alle blir med.
Klatring i riggen er opplyst å være frivillig.
□ Medisinsk sett har jeg ingen bemerkninger til at ovennevnte deltar på toktet.
Jeg vil anbefale følgende begrensninger hva gjelder deltakelsen:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ovennevnte benytter følgende faste medisiner:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sted, dato:……………………………………….…………..
………………………………………………………..
Stempel / Signatur
Stiftelsen Christian Radich. Postboks 666 Sentrum, N - 0106 Oslo. E-post: [email protected]