Skademelding Sykdom på reise

Skademelding
Sykdom på reise
Skademelding – Sykdom på reise
Følgende originaldokumentasjon vedlegges ferdig utfylt skademelding og sendes til:
DNB Skadeforsikring
v/Skadeservice
Postboks 1600 Sentrum
0021 Oslo
Eller på e-post til [email protected]
Originalkvitteringer på lege- og medisinutgifter.
Originalkvittering på merutgifter ved ekstraordinær hjemreise som følge av sykdom.
Reisedokumenter (billett eller lignende, som for eksempel bekreftelse på e-post).
Utskrift som viser at reisen er betalt med kredittkort som inkluderer reiseforsikring.
Nærmere beskrivelse av sykdom/skadetilfellet.
Bekreftelse fra lege på eventuelt sengeleie.
Legg gjerne ved et eget ark hvis du trenger mer plass.
For raskere behandling ber vi om at all dokumentasjon vedlegges skademeldingen.
Hvis du oppgir e-postadressen eller mobilnummer, vil vi lettere få kontakt med deg.
Viktig informasjon:
▪▪
Skaden vil bli meldt til Forsikringsselskapenes Sentrale Skaderegister, se forsikringsbeviset.
8440 | 1112 | | P&D_ne
Har du spørsmål, kontakt oss på telefon 04818 (fra utlandet +47 915 04818) eller e-post [email protected]
DNB Skadeforsikring | Org.nr.: 993 020 214 | Postadresse: Postboks 1600 Sentrum, 0021 Oslo | Telefon: 04818
1
Skademelding – Sykdom på reise
Opplysninger om forsikringstaker:
Fødselsnummer (obligatorisk)
Navn
Tlf.nr. på dagtid
Adresse
Postnummer
Sted
Kan vi kommunisere med deg på
e-post og SMS i denne sak?
Ja
Nei
E-postadresse (bruk blokkbokstaver)
Kontonummer for erstatning
Skadelidt (den/de personer som krever erstatning, om annen enn forsikringstaker)
Fødselsnummer (obligatorisk)
Navn
Tlf. på dagtid
Adresse
Postnummer
Sted
E-post (Bruk blokkbokstaver)
Kontonummer for erstatning, dersom erstatning ikke skal betales til forsikringstaker
Ja
Nei
Opplysninger om din(e) reiseforsikring(er):
Hvilket selskap/hvilken forening?
Helårsforsikring hos andre
enn DNB Skadeforsikring,
privat, via fagforening eller
arbeidsgiver.
Er reisen betalt med:
Ja
Forsikrings-/medlemsnummer
Nei
Diners
Eurocard
Mastercard
American Express
Saga Gull
Leve
Annen kortavtale, hvilken:
Vennligst oppgi kredittkortnummer:
Har du brukt
forsikringen din
de siste tre år?
Ja
Nei
Er tapet meldt
et annet forsikringsselskap?
Ja
Nei
Hvis ja, hvor mange - og hva slags saker?
Hvilke(t) forsikringsselskap
erstattet saken(e)?
Hvis ja, hvilket selskap, og hva er skadenummeret der.
2
Skademelding – Sykdom på reise
Opplysninger om reisen:
Reisemål
Reisens varighet
Opplysninger om skaden/sykdommen:
Hva har skjedd?
Dato for legebehandling
Legeordinert sengeleie (fra dato til dato)
Sykehusopphold (fra dato til dato)
Hjemtransport, dato
Skadeoppgave
Vennligst legg ved originalkvitteringer.
Bruk gjerne utenlandsk valuta, så regner vi om, skriv i så fall hvilken valuta.
Utgift
Erstatningskrav
Taxi
Lege/sykehus
Medisiner
Telefonutgifter
Annet, vennligst spesifiser
Annet, vennligst spesifiser
Annet, vennligst spesifiser
Annet, vennligst spesifiser
Totalbeløp
Jeg bekrefter at ovenstående opplysninger er riktige og er klar over at det å oppgi uriktige eller ufullstendige opplysninger er straffbart og kan frata meg enhver rett til erstatning jf. Forsikringsavtaleloven § 8-1.
Signatur:
Sted og dato:
Underskrift
3