AVVIKSSKJEMA FOR PASIENTREISER

For helsepersonell
Unntatt
offentlighet
Jf. Offl. § 13
AVVIKSSKJEMA FOR PASIENTREISER
Bruk BLOKKBOKSTAVER. Alle felter må fylles ut.
Behandlingssted og avdeling:
Navn på melder:
E-post:
AVVIK
Bestillingstidspunkt (dato/tid):
Avtalt hentetidspunkt (dato/tid):
Pasientens navn og personnummer:
Pasientens bostedskommune:
Forhåndsbestilt (ja/nei):
DETALJER:
Pasient minutter forsinket til
behandling
Pasient minutter forsinket fra
behandling
Drosje / sjåfør (utdyp under)
Pasientreisekontor (utdyp under)
Annet (utdyp under)
TRANSSPORTTYPE:
Drosje
Timesbil
HelseEkspress
Spesialtransport (rullestol)
Annet ( spesifiser under)
SPESIFISER:
Avviksskjema sendes til: Pasientreiser Innlandet, PB 104, 2381 Brumunddal
NYHET! Avvik kan meldes per e-post: Send rekvisisjonsnummeret (12 siffer) fra
NISSY i en e-post til [email protected] . Skriv en kort forklaring på avviket.
Skriv aldri navn på pasient, behandlingssted eller annen sensitiv informasjon i e-posten!