Psykose eller autisme ? - TIPS Sør-Øst

Psykose eller autisme ?
Morten Bekk, psykologspesialist m/klinisk
fordypning voksne
RKT
Kjersti Karlsen, psykologspesialist
m/klinisk fordypning barn og ungdom
TIPS Sør-Øst
Jente 14 år
sosiale vansker – få venner
kommunikative vansker (pragmatiske vansker). vansker med kroppspråk/øyekontakt/perspektivtaking
konkret forståelse
vansker med å ta valg
funksjonsfall ved overgang til ungdomsskole
tvangsmessig opptatthet av vampyrer (særinteresse?) fotografisk hukommelse
bisarr atferd?
kataton atferd ?
perioder med hallusinasjoner etter oppstart på ungdomsskolen
ADI (autisme diagnostisk intervju) > cutoff for PDD
DIAGNOSE?
Mann 27 år
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vansker med sosial og yrkesmessig tilpasning
Svært tilbaketrukket liv Dårlig hygiene både ifht seg selv og i leiligheten
Enormt funksjonsfall i ungdomsalder – skole og ADL
Sære interesser (veganisme/gaming ut over det vanlige)
Ambivalens
Konkret tenkning
Omstendelighet i tale/ombytting av pronomener
Mye neologismer
Egen ”tidsregning” (med logisk forklaring) –
vrangforestilling?
• Ingen hallusinasjoner Noen likhetstrekk i observerbar atferd ved psykose og PDD
Rigiditet
Underlig atferd
Tvang
Emosjonell avflatning
Avvikende øyekontakt
Mimikkfattighet
Sosiale vansker
Mannerismer
Vansker med bruk og tolkning av kroppspråk
Pragmatiske språkvansker
Konkret tenkning
Autisme
Psykose
•
Non-verbale vansker
•
Sosial tilbaketrekking
•
Mangel på sosial eller emosjonell
gjensidighet
•
Affektiv avflatning
•
Stereotyp bruk av språket
•
Desorganisert språk
•
Mangel på variert, spontan lek
•
Desorganisert atferd
•
Stereotype interesser
•
Vrangforestillinger
•
Motoriske mannerismer
•
Desorganisert/kataton atferd
•
Generelle vansker med sosial
kommunikasjon
•
Negative symptomer
PDD feildiagnostisert som schizofreni (Dossetor mfl., 2007; Van Schalkwyk mfl., 2014)
HHV 4 og 5 kasus med PDD feildiagnostisert med SCHZ
Begge grupper har vansker forbundet med vrangforestillinger
‐Sosiale vansker – resiprokitet
‐Pragmatiske språkvansker
‐Kommunikasjonsvansker
‐Vansker med emosjonell gjenkjenning
‐Stereotype interesser ‐Vansker med ToM
Schizofreni feildiagnostisert som PDD (Reaven 2008)
ADOS/ADI­R ­ ”Gullstandarden” ved utredning av autisme
3 kasus:  ADOS/ADI‐R ‐ autismediagnose  Klinisk bedømming ‐ ikke autismediagnose
Problemstillinger
 Symptomene er uspesifikke?
 Barna var feildiagnostiserte?
 Instrumentene er ikke tilstrekkelig sensitive for å skille COS og autisme
Komorbiditet ASD/SCH
(Waris mfl., 2013)
18 ungdom med Early Onset Schizophrenia diagnostisert
med Kiddie-SADS og DISCO
10 fylte kriteriene for Asperger Syndrom etter
schizofrenidebut
Kun 2 hadde AS før debut av schizofreni
44% hadde en form for gjennomgripende
utviklingsforstyrrelse i barndommen
Alle 18 hadde ett eller flere symptomer på
gjennomgripende utviklingsforstyrrelse i ungdomstiden
(NB: sengepost)
Autisme hos voksne
Autisme: gjennomgripende
utviklingsforstyrrelse
• SYNDROM: klinisk syndrom av kjernesymptomer, men
liknende symptomer kan hver for seg ses ved andre psykiske og
fysiske forstyrrelser og lidelser
• MEDFØDT – LIVSLANG
• GJENNOMGRIPENDE: Funksjonshemmingen griper inn
i alle livsområder og farger alle aspekter ved dagliglivet / forholdet
til andre mennesker , men det er stor variasjon med hensyn til hvor
omfattende vanskene på ulike områder er blant dem som fyller
kriteriene for diagnosen
• Atferdsdefinert diagnose; - tilstedeværelse eller
fravær av bestemte typer atferd
• Ingen biologiske markører
• Årsak: Antar nevrobiologisk; med genetisk
komponent.
•
Prevalens: Brugha (2011) : Prevalens voksne: 1:100
Fombonne (2009) :Prevalens 0,6-1,3 :100
• Ratio
4:1
gutter:jenter (Lord et al; 2000)
Autismespekterforstyrrelser
• Vansker med å tolke andre og seg selv (mentalisering)
• Vansker med å lære seg / ”plukke opp” (implisitte) sosiale og
språklige regler / koder som styrer samspill og kommunikasjon
(samtale)
• Språkvansker. Forståelse / meningsaspekt (bokstavelig forståelse,
metaforer, ironi, metakommunikasjon)
• Vansker mht kontekstforståelse: integrere kontekstuelle
holdepunkter i forståelsen (sosialt og kommunikasjon)
• Vansker med ikke – verbal kommunikasjon; tolke andres IVK og
egen bruk av IVK
• Begrenset interesser, ritualistisk atferd, stereotypier
Autismespekterforstyrrelser
• Vansker med å utvikle og opprettholde relasjoner
• ”Utenforskap” / ensomhet
• Praktiske vansker; dagliglivets aktiviteter
• Rigiditet (sosialt; kommunikativt, atferdsmessig)
• Sårbare for utvikling av sekundærproblematikk
Vanskene kommer til syne i samspill med andre –
gjensidighet / fleksibilitet som sosiale situasjoner
krever: tilpasse seg / justere seg, fange opp
signaler
Autismespekterforstyrrelser:
utfordringer voksne
1. Få systematiske studier på voksne, små utvalg,
design
2. Stor variasjon (symptomer; funksjoner;
ferdigheter; forløp) (variert klinisk bilde – vansker gi
gode kliniske beskrivelser)
3.Kompleksitet. Sammensatt problematikk komorbiditet. Maskering & symptomoverlapp
Autismespekterforstyrrelser
4.Begrenset egnethet på utrednings- og
diagnostiseringsverktøy :
a)utarbeidet og validert for barn
-i forhold til voksne ? (reliabilitet/ validitet)
-når det foreligger komorbiditet ?
b)utredningsverktøyene som brukes i forhold til å
fange opp psykiske lidelser kan ha begrenset
egnethet ved AS.
(Howlin et al 2014; Williams 2010)
Forklaringsmodeller
FORKLARINGSMODELLER
 Theory of Mind (ToM) : FORSTÅELSE AV ANDRES OG
EGNE MENTALE TILSTANDER;
Oppfatter ikke andres tanker/følelser/intensjoner
Ta andres perspektiv.
 Sentral coherence: (=kognitiv stil)
Svak sentral coherence :detaljorientert. Personen fokuserer på
detaljene og det blir vanskelig å integrere informasjon og oppfatte
meningsfulle sammenhenger.
 Eksekutive vansker: Utførende funksjoner
Nedsatt evne til å planlegge, forberede og utføre handlinger.
Nødvendig for å kunne regulere handlinger i møte med dagliglivets utfordringer
TEORI OM SINNET
Problemområder:
•Variasjon i resultater på tester som måler ToM i ASF gruppen
•Autismevansker tilstede før ToM er utviklet (4-5 års alder)
• Personer med AS som presterte normalt på ToM oppgaver
fungerte nødvendigvis ikke bedre sosialt enn de som presterte
dårlig på slike oppgaver
•Personer med schizofreni får bedre resultater på ToM tester
når de er i remisjon (trekk eller tilstand ?)
TEORI OM SINNET
• AUTOMATISERTE OG INTUITIVE KOMPONENTENE
ER SVEKKET. (Senju 2011: Spontaneous theory of mind and
its absence in autism spectrum disorders. Neuroscientist)
- Inforbearbeidingen går lynraskt og ureflektert / ubevisst nivå
- Bruker kontekst for å tolke når stimuli er utydelige, vage,
tvetydige, ufullstendige ( ”hva var det han egentlig mente ”?)
• Ubevisst, ureflektert, intuitiv, umiddelbar prosess : Froese et
al (2013) Is it normal to be a principal mindreader? Revising
theories of social cognition on the basis of schizophrenia and
high functioning autism spectrum disorders. Research in
developmental disabilities)
TEORI OM SINNET
• Forstyrret normal ubevisst prosess
abnormal bevisst
refleksjon
AS + Schizofreni: må derfor bli mindreaders: Being a principal
mindreader is a characteristic of severe mental disorders
• Observere og utarbeide teorier om andre for bedre å forstå og
predikere andre og deres handlinger (hyper-reflexivity)
AS :tvil/ usikkerhet om forstått rett
bekymringer / grubling
misfortåelser ; tilbaketrekning ??
• Schizofreni: overfortolkning/ hypermentalisering
vrangforestillinger ??
TEORI OM SINNET
• Sosiale samspillet komplekst ( -underforstått mening; uutalte regler; -intuisjon; -lynrask oppfatning og tolkning av
kroppspråk, tonefall, stemninger og kontekstuelle
holdepunkt; perspektivtaking)
• Feiltolker, misforstår, usikker
bekymring, grubling,
mistenksomhet, paranoide tanker
• Sier feil ting i feil sammenheng; oppfører seg ”klønete”,
eiendommelig, ”rart”: lite”smidige”
latterliggjøring ,
mobbing, ekskludering, utsatt for vold
• Må anstrenge seg mer / bruker mer tid.
• Vanskelig/ krevende/ stressende å omgås andre
unnviker sosiale sammenhenger. (eks pause på jobben er
vanskelig)
• Vansker for omgivelsene å forstå deres avvikende atferd
Schizofreni hos barn og ungdom
Childhood onset schizophrenia
Typiske trekk
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Evnenivå 1‐2 std. under gjennomsnittet (10‐20 % IQ under 70)
Sosialt tilbaketrukket/engstelig
Soft­signs/motorikk
Språkvansker
Desorganisert tale/atferd
Funksjonsfall
Snikende debut
Hallusinasjoner
‐
‐
‐
Kan være i ulike sansemodaliteter ( ..)
Systematiske vrangforestillinger mindre vanlig
Knyttet opp mot barnets virkelighet
Early onset schizophrenia
 Gradvis over gang fra VEOS til EOS
 I takt med utvikling av abstraksjonsnivå tar symptomene en mer ”voksen form” (Biswas et al., 2006)
 Nevrokognitiv svikt; funksjonsfall i prodromalfasen/ved psykosedebut – men mange har utviklingsmessige avvik fra tidlige barneår
 Mange samtidige symptomer/lidelser; ‐ Depresjon
­ Angst/panikk
­ Tvang
­ Rigiditet
‐ Selvskading
­ Spiseforstyrrelser  Prodromalfase 1­2 år
 Høy selvmordsrate, spesielt før diagnose
Systematisk review ASD ‐ COS (Rapoport 2009)
Stor grad av komorbiditet ‐ likheter i familietrekk, genetikk og nevroavbilding
‐ likheter funnet både ved debut i voksen alder og barnegruppene i store cohortstudier Sammenligner spekterene:
‐ PDDnos –MCDD – en mulig link
Schizofreni er en nevroutviklingsforstyrrelse
Mulige sammenhenger mellom
autisme og schizofreni i
barneårene
MCDD
‐ Cohen 1986 (Multiplex Developmental Disorder)
‐ Towbin 1993 (Multiple Complex Developmental Disorder)
‐ En undergruppe av PDD‐ NOS – kjennetegnet ved:
 reguleringsvansker
 svekket sosial funksjon
 vansker med pragmatisk språk
 forbigående hallusinasjoner
 negative symptomer
 angst
 mindre grad av repetitiv atferd enn ved PDD
 nevrologiske vansker
 svært aktiv/livlig fantasi
”Pathways to psychosis”
(Sprong et al.2008)
Sammenlignet høyrisikogrupper (ARMS & MCDD)
Resultater:




Forskjeller i utvikingshistorie og behandlingsforløp
Like ifht schizotype trekk
Like ifht basis­symptomer for psykose
Like ifht disorganisert atferd og generelle prodromalsymptomer (men gruppeforskjeller i positive og negative prodromalsymptomer)
78% av MCDD tilfredsstilte kriteriene for ARMS
Konkluderer med at det er høy risiko for at MCDD utvikler psykose senere i livet, og at det er ulike innfallsporter til psykose
Sammenheng mellom Asperger
syndrom og Schizotypi? (Hurst et al 2007)
Utvalg med voksne uten klinisk diagnose
‐ Autism Spectrum Quotient
‐ Schizotypal Personality Questionnaire
Funn:
Spørreskjemaene positivt korrelert på områdene:
‐ sosialt‐interpersonlig
‐ kommunikasjon‐ desorientering
Autistiske trekk i barndommen hos ungdom med schizotypi (Esterberg et al 2008)
PDD‐trekk i barndommen og nåtid hos personer med schizotyp
personlighetsforstyrrelse, andre personlighetsforstyrrelser og friske kontrolle
Vurdert med ADI‐intervju
Schizotypi – mer vansker med:
‐ tidligere og nåværende sosial funksjon
‐ avvikende interesser og atferd
‐ jo større grad av avvik, jo mer negative symptomer
Men: funnene predikerte ikke konvertering til akse 1‐diagnose
Schizofreni vs schizotypi hos
barn (Asarnow mfl., 2005)
Oppfølging av et stort prosjekt fra UCLA – ungdom 12-18 ved
baseline
•12 ungdom med schizotypi
•18 ungdom med schizofreni
Kontinuitet i schizofreni 79-89 %
Kontinuitet i schizoid …. 75-92 %
25 % med schizotypi konverterer til schizofreni
I tråd med Nordentoft mfl., 2006
Konverteringsrate for personer med schizotypi + OPUS 25%
Konverteringsrate ”treatment as usual” 48%
Autisme/schizotypi hos barn
(Jones mfl., 2015)
”The Melbourne Assessment of Schizotypi in kids”
(MASK)
- semistrkturert –satt sammen av SPQ-C og STA-C
Validert opp mot autismespekteret
68 barn 5-12 år (21 spd, 15 asd, 32 friske kontroller)
Funn:
Schizotypi høyere skårer enn autisme på MASK
”Schizotypi hos barn arter seg som hos voksne, men
mer magisk tenkning/fantasi, motoriske forstyrrelser og
oppmerksomhetsvansker”
Schizotypi – 2 faktorer (Jones mfl., 2015)
Sosial/pragmatiske symptomer
• Finmotoriske vansker
• Unngår øyekontakt ved første
møte
• Baserer samtalen på egen
interesser
• Vansker med å svitsje fra egen
interesser til andre tema
• Baserer leketema på egne
interesser
• Vansker med gjensidig
kommunikasjon
• Vansker med å kommunisere
med andre barn
• Vansker med intonasjon, rytme i
språk
Positive symptomer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tolker ubetydelig eller irrelevante
hendelser som personlige
Paranoid eller mistenksom – i den grad
at atferden påvirkes
Hører stemmer/lyder
Uttrykker rare og bisarre tanker
Fantasivenner, kreaturer og hendelser
kan bli mer viktige enn reelle venner
Blir beskrevet av andre som eksentrisk
eller spesiell
Refererer til eksentriske karakterer
Har en forestillingsverden
Endret opplevelse av syn/lukt etc.
Språklig innhold ute av kontekst
KOMORBIDITET ASF –
SCHIZOFRENI / PSYKOSE
KOMORBIDITET ASF –
SCHIZOFRENI / PSYKOSE
• Komorbiditet generelt ved ASF
• Komorbiditet ASF – Schizofreni / psykose :
- Prevalens av psykoser schizofreni ved ASF
- ASF en risikofaktor for utvikling av schizofreni /
psykoselidelser ?
- Hva slags psykosetilstand ?
- Diagnostisere schizofreni hos personer med ASF
(komorbid)
KOMORBIDITET
Forekomst av psykiske lidelser i ASF guppen
varierer sterkt i ulike studier (Joshi et al, 2013, Psychiatric
comorbidity and functioning in clinically referred population of adults with autism spectrum
disorders: a comparative study. Journ. Of autism and developmental disorders. Mannion et
al,2014, Comorbid psychopathology in autism spectrum disorder, Rev.J Autism Dev Disord.
Lai et al 2014, Autism. Lancet)
• 70 % har andre ledsagende tilstander
(medisinske / psykiske);
-vanligst er angst, depresjon,
gastroinstestinale plager (Lai et al 2014, Autism. Lancet)
• Andre nevropsykiatriske tilstander;
-ADHD, Tics/ Tourettes syndrom
KOMORBIDITET
Høy komorbiditet kan reflektere
-Felles sykdomsanlegg som uttrykker seg på ulike måter
-Spektrum av beslektede lidelser
-Felles genetisk sårbarhet
-ASF disponerer for / risikofaktor for en annen lidelse
-Sekundære følgetilstander av å vokse opp med ASF
-Overlappende symptomer ASF og andre tilstander
-Få risiko- og årsaksfaktorer er diagnosespesifikke; en finner
multiple årsaksfaktorer på tvers av lidelser
-De fleste lidelser har sammensatte og mangeartede årsaker (Taylor
&Rutter, 2008)
Komorbiditet psykose / schizofreni og
ASF
Er forekomsten av psykoser / schizofreni høyere ved
ASF enn i befolkningen for øvrig ?
• Resultater av ulike undersøkelser peker i begge retninger :
-Noen studier påpeker høy komorbiditet, mens andre ikke
har funnet høyere forekomst enn det som kan forventes i
resten av befolkningen (Schalkwyk et al 2014; Varieties of misdiagnosis in ASD.
Woodbury-Smith, Boyd & Szatmari (2010): Autism spectrum disorders, schizophrenia and
diagnostic confusion. J Psychiatry Neuroscience. Connor et al (2014). Lungnegård 2012; Asperger
and Schizophrenia. Psychiatric and social cognitive aspects )
•
Større epidemologiske studier er nødvendig for å
bestemme forekomst
Komorbiditet ml psykose /
schizofreni og ASF
Er ASF en risikofaktor for utvikling av
schizofreni / psykoselidelser ?
- felles genetisk sårbahet ?
- kognitive funksjoner: sosial kognisjon / ToM ?
King & Lord (2011).Is schizophrenia on the autism spectrum? Brain
Research
Komorbiditet ml psykose /
schizofreni og ASF.
• Vansker med sosial kognisjon er karakteristisk
både for ASD og schizofreni –sårbarhet
• Paraplybegrep som inkluderer funksjoner som:
ToM, sosial persepsjon og attribusjonsstil
- ToM: evne til å attribuere mentale tilstander til seg selv og
andre for å forklare og predikere atferd
- Attribusjonsstil beskriver en person sin typiske måte å
forklare hendelser på
- Sosial persepsjon omfatter evner som er avgjørende for
persepsjon av følelser og sosiale holdepunkter
Komorbiditet ml psykose /
schizofreni og ASF
Hva slags psykose ? – korte, forbigående eller
alvorlig tilstander som schizofreni ?
• Belastninger / stressituasjoner kan utløse korte psykoser /
reaktive psykoseliknende symptomer hos personer med ASD
•
– ofte første kontakten med psykiatrien (Nylander 2014, Autism and
schizophrenia in adults: Clinical considerations on comorbidity and differential diagnosis.
Tebart van Elst,2013: Autismus-spektrum-storungen und schizophreniforme storungen.)
• Akutt polymorf psykose (paranoid / hallusinatorisk) -Akutt
begynnelse med vrangforestillinger, hallusinasjoner, uforståelig
eller usammenhengende tale, eller kombinasjon av dette
• Malt, Retterstøl, Dahl(2003): Akutte alvorlige stressreaksjoner
kan klinisk minne om cycloide (forbigående) psykoser
Diagnostisering
Diagnostisere schizofreni hos personer med
ASF
Diagnostisere schizofreni hos
personer med ASF
• Mangel på validerte utredningsverktøy med gode
psykometriske egenskaper for for å evaluere
psykiatrisk komorbiditet hos personer med AS.
Mazzone et al (2012) (Howlin et al. 2014.Research on Adults with Autism – Roundtable Report.
Williams 2010: theory of mind in autism: Evidence of a specific deficit in self-awareness. Autism )
• Ingen utarbeidet test eller utredningsverktøy for å
differensiere reliabelt mellom ASF og schizofreni
(Bastiaansen et al, 2011. Diagnosing autism spectrum disorder in adults: the use of autism
diagnostic observation schedule (ADOS) modul 4. J. Autism and Dev Disorders) Naito et al. 2010.
Evaluation of the validity of the autism spectrum quotient (AQ) in differentiating high- functioning
autistic spectrum disorders from schizophrenia. Kobe J.Med. Sci. )
Diagnostisere schizofreni hos
personer med ASF
• Matson & Boisjoli (2008) : Autism spectrum disorders in adults
with intellectual disability and comorbid psychopathology: Scale
development and reliability of the ASD-CA. Research in autism
spectrum disorders
• The Autism Spectrum Disorders- Comorbidity for Adults:
ASD- DA
• Helverschou et al. (2009): The psychopathology in autism
checklist (PAC): a pilot study. Research in autism spectrum
disorders
• The Psychopathology in Autism Checklist: PAC
Diagnostisere schizofreni hos
personer med ASF
• ADOS Modul 4 (Voksne) Autism Diagnostic Observation
Schedule
• ADOS (m4) diskriminerer ASF fra psykopati og
kontrollgruppe (vanlig utvikling).
• Mindre spesifikk med hensyn til schizofreni
• Resultatene antyder at Sosiale items og Stereotypt språk
diskriminerer ASF fra schizofreni
• Grad av negativ symptomatologi korrelerer signifikant med
ADOS skårer.
• Bastiaansen et al (2011)Diagnosing autism spectrum
disorders in adults; the use of autism diagnostic
observation schedule (ADOS) Module 4. J autism Dev
disord
Diagnostisere schizofreni hos
personer med ASF
• Språkforståelse (dobbeltbetydninger,
metaforståelse, kontekst):
- Sjekk ut om spørsmålet er forstått slik det er
intendert (hører du stemmer?)
- Tenk over spørsmål, formuleringer utfra
språkforståelsen
• Nærpersonkunnskap (Anamnese; personlige
uttrykksformer / signaler ; endringer )
Diagnostisere schizofreni hos
personer med ASF
• Ved uvanlige antakelser som kan tolkes som
vrangforestillinger, spør pasienten om hvordan pasienten
har kommet fram til denne konklusjonen – og som evt. kan
avsløre vedkommendes mangel på sosial forståelse som
årsak til antakelsen
- Nylander (2014):Schizofrene kan være mer tilbakeholdne /
nekte å beskrive sine (ulogiske) grunner for
vrangforestillingene.
- Wing (1981): Schizofrene er vage, diffuse,
hemmelighetsfulle på en måte som personer med ASF ikke
er. Diffus måte å snakke på og aktiv unnvikelse fra å gi fra
seg informasjon
Diagnostisere schizofreni hos
personer med ASF
• Varselfase (prodromalfase)
Pasienter med schizofreni, i motsetning til personer
ASF, beskriver ofte at noe ”skjedde” ,
ble ”annerledes”, mistet interesse for sosial kontakt og
/ eller aktiviteter; følelse av tap av vilje; bli kontrollert.
Diffus følelse av bekymring, angst / indre uro, endret
selvopplevelse (Jeg har mistet meg selv; det føles som
tankene ikke er mine)
Ingen av disse opplevelsene har imidlertid karakter av
overbevisning, slik som ved etablert psykose, men medfører
betydelig lidelse og funksjonssvikt.
Diagnostisere schizofreni hos
personer med ASF
• Nylander (2014):
Bortsett fra
a) hallusinasjoner og / eller vrangforestillinger som er
psykotiske symptom , og
b) endret selvopplevelse, diffus følelse av bekymring /
indre uro, og vag og tilbakeholdende atferd,
så er det ikke et eneste symptom som peker klart mot den
ene eller andre diagnosen. Andre symptomer kan i
ulike kombinasjoner og alvorlighetsgrad være tilstede
både ved ASF og schizofreni
Diagnostisere schizofreni hos personer
med ASF
• Nylander 2014:
Viktigste differensialdiagnostiske verktøy =
historien
Uten en historie på avvikende sosial atferd og
kognisjon kan ikke autisme diagnosen stilles hos
en voksen
På den andre siden, selv om det er en klar historie
på avvikende sosial utvikling , så er
tilstedværelse av hallusinasjoner og / eller
vrangforestillinger tegn på psykose (enten som
komorbid eller differensialdiagnose)
Diagnostisere schizofreni hos
personer med ASF
• ICD 10: F84.5 ”Psykotiske episoder kan inntreffe av og til i
voksen alder”
• Komorbiditet: Varighetskriteriet på 1 måned og at AS er tilstede
før starten av schizofreni
(Raja / Azzoni 2009; Thought disorder in asperger syndrome
and schizophrenia: Issues in the differential diagnosis. A series of
case reports. The world journal of biological Psychiatry)
• Cochran et al (2013) (”Autism - plus” spectrum disorders.
Intersection with psychosis and the schizophrenia spectrum.
Child Adolesc Psychiatric Clin N Am )
1.- tilsynekomst av nye symptomer (psykosesymptomer) og ledsaget
av
2- funksjonsfall i forhold til personens baseline
• DIFFERENSIALDIAGNOSTIK
K ASF – SCHIZOFRENI
• ASF – SCHIZOFRENI
• ASF –SCHIZOTYPI
Utredning / Differensialdiagnostikk
Utfordringer differensialdiagnostikk ASF /
Psykose (voksne):
• Risiko for feiltolkning
- symptom- og kriterieoverlapp
- likheter på atferds- / symptomnivå (topografi)
• Hvilke symptomer / forhold kan være til hjelp for
evt å differensiere ?
•
•
Bakken & Høidal, 2013; Asperger syndrom or both ?Case identification of 12 adults in a
specialized psychiatric inpatient unit. Int.j. of Dev.disabilities .
Nylander, Autism and schizophrenia in adults: Clinical considerations on comorbidity and
differential diagnosis.
Forskjeller og likheter
ASF
SCHIZOFRENI
Heterogen
Heterogen
GENETIKK
Påvist felles
Påvist felles
genetiske anomalier genetiske
(subgrupper)
anomalier
(subgrupper)
DEBUT
Fra fødsel / tidlig
barndom
Barneschizofrenier
(sjeldne) Vanligvis
ungdom / tidlig
voksenalder
VANSKER
FUNKSJON
Sosial utvikling
avvikende fra
barndom
Funksjonsfall
Forskjeller og likheter; Symptomer
ASF
SCHIZOFRENI
HALLUSINASJONER
VRANGFORESTILLINGER
Nei
Nesten alltid
TANKEFORSTYRRELSER
Omstendelig,
konkret tenkning,
tangentialisering
Inkoherens,
ordsalat,
avsporinger
KATATONI
Kan forekomme
Kan forekomme
Forskjeller og likheter; Symptomer
ASF
SCHIZOFRENI
-Lav sosial aktivitet;
tilbaketrekking;
-Manglende
motivasjon; passivitet
-Mimikkfattigdom
-Affektfattigdom
(affektavflatning)
Ja
VANSKER
SOSIAL
KOGNISJON
Ja. Alltid
Kan forekomme;
Etter debut ?
(trekk vs tilstand)
VANSKER
KOMMUNIKASJON
Ja, pragmatiske
vansker
Varierende ?
NEGATIVE
SYMTOMER
Forskjeller og likheter; Symptomer
ASF
SCHIZOFRENI
FUNGERING I
DAGLIGLIVET
Ja, fra barndom av
Ja, etter debut
ENDRET
OPPLEVELSE AV
SELV OG
OMGIVELSENE
Nei
Ja
VAG,DIFFUS
HEMMELIGHETSFULL I TALE /
ATFERD
Nei
Ja
ASF
SCHIZOFRENI
DEPRESJON
Kan forekomme
Kan forekomme
ANGST
Ofte
Ofte
RUSMISBRUK
Sjelden
Ofte
VARIGHET
ASF
SCHIZOFRENI
grunnleggende og
livslang
funksjonshemming
episodisk / faser
Klaas Winter, 2013: Autismus –spektrum – storungen und die schizotype storung. I :Tebart
van Elst : Autismus-spektrum-storungen und schizophreniforme storungen.)
ASPERGER
SCHIZOTYPI
-Mangel på gjensidighet;
-Svekket bruk av ikke -verbal
kommunikasjon
-Eksentrisk
Stress/ overbelastet
psykose
Illusjon/ mikropsykoser uten utløser
Depersonalisasjon / derealisasjon
Stereoypier; rutiner, ritualer, angst for
Ingen rutiner/ repetisjoner
Ingen særinteresser
endringer
Konkret språk
Disorganisert, vagt, omstendelig
overmetaforisk språk
Utredning / Differensialdiagnostikk
ASPERGER
SCHIZOTYPI
Tilbaketrekking (overbelastet)
Mistro, Tilbaketrekking (frykt)
Bisarr og /eller magisk tenkning
Familiær forekomst av ASF, ADHD,
Tourettes syndrom, lærevansker, OCD
Familiær forekomst av schizofreni
Debut; tidlig barndom
Debut; Ungdomsalder
Hypersensitivitet
Motorikk
Uvanlige peseptuelle opplevelser;
somatosensoriske eller andre illusjoner.
Schizoid PF/Schizotypi – Asperger
syndrom
• AS: flere utviklingsområder berørt.
• AS: Aktiv motivasjon, ønsker sosial kontakt, men ”får det ikke til” ”vet ikke
hvordan
• AS: stereotyp atferd og interesser peker mot ASF
• Schizoid PF: Mer begrenset til likegyldighet i forhold til sosial samhandling.
Plages lite av isolasjon og ensomhet
• Schizoid / schizotypi : større kompetanse for å inngå i sosialt samspill
(behersker de alminnelige ikke-verbale signaler) mens AS har en mer
gjennomgripende mangel på slik kompetanse.
• Utviklingshistorie :
- ASF Tidlig barndom / fødsel
- Schizoid PF / Schizotypi: har relativt vanlig utvikling som barn, symptomer
tilstede mer i ungdomsalder
(Tantam 1988; Wolf, 1995; Woodbury-Smith, Boyd & Szatmari (2010)
Utfordringer
Diagnosesystemer i stadig endring
Ulik begrepsbruk
Ulike instrumenter
Forskningsmessig kaos?
Hva er kunnskapen basert på?
Bidrar til ytterligere forvirring…….
Diagnostiske kriterier – schizofreni (ICD‐10)
” Generelt kjennetegnes schizofrene lidelser ved fundamentale og karakteristiske endringer i tenkning og persepsjon… …
Lidelsen rammer de mest grunnleggende funksjonene som gir normale personer en opplevelse av individualitet, egenart og mening…”
Diagnostiske kriterier – PDD
”Kvalitative avvik i det mellommenneskelige sosiale samspillet og kommunikasjonsmønster, og ved et begrenset, stereotypt og repeterende repertoar av interesser og aktiviteter. Disse kvalitative avvikene utgjør et gjennomgripende trekk ved personens fungering i alle situasjoner, selv om de kan variere i styrke… …. med få unntak blir tilstanden manifest i løpet av de fem første leveårene..”
Litt historikk
• Bleuler (1911): Autisme som symptom på schizofreni
(Assosiasjonsforstyrrelse, Affektavflatning, Ambivalens, Autisme)
• Kanner (1943): Vansker med å relatere seg til andre, mannerismer,
insistering på likhet, kommunikasjonsvansker / ekkolali)
• Asperger (1944): “Autistische psychopathie”. Sosial isolasjon,
egosentrisitet, mangel på interesse for andre,
kommunikasjonsvansker, repetetiv atferd, mangel på forestillingslek,
spesielle reaksjoner til sensoriske stimuli
• DSM I og DSM II: Autisme ble sett på som tilhørende schizofreni
• 1971: Journal of autism and childhood schizophrenia endrer navn til Journal
of autism and developmental disorders
Mer historikk
• DSM III (1980): Autisme egen diagnose
• DSM IV (1994): Asperger egen diagnose. Autisme
eksklusjonsdiagnose for schizofreni, men DSM IV –
TR: ASF kan utvikle schizofreni
• ICD 10 (1994) Asperger syndrom som diagnose . Tillater
schizofreni som komorbid diagnose
• DSM V – Asperger ikke lenger diagnose
Om autisme og schizofreni
”Selv om enkelte symptomer åpenbart er
spesifikke for den ene eller den andre
tilstanden, er det mye som tyder på at
de bredere fenotypene av tilstandene er
relaterte, Man bør revurdere
sammenhengen mellom disse lidelsene –
spesielt de bredere fenotypene”
(King & Lord, 2011 – autismefeltet)
Review COS/autisme (Padgett mfl., 2010)
”Selv om lidelsene sees på som distinkte er et de
senere årene evidens for overlappende psykopatologi,
patofysiologi og sameksistens”
”Studier viser svært stor variasjon i andelen med
PDD som får psykose, og studiene er så vidt metodisk
ulike at vi ikke kan trekke slutninger”
MEN: ”det er evidens for at tidlig onset av psykose er
forbundet med økt forekomst av PDD ifht vanlig OG
det trengs ytterligere forskning for å forstå hva som
ligger bak denne sameksistensen og hvordan man best
kan møte og behandle de det gjelder”
Solomon mfl., 2011; sosiale og språklige vansker
UHR og FE har samme vansker som ASD, men i mildere grad. Fellestrekk:
‐ vansker med gjensidig kommunikasjon
‐ tendens til å snakke repetitivt om egne interesser
‐ svekket bruk av kontekst som informasjonskilde
‐ vansker med sosial motivasjon ‐ vansker med å prosessere og oppleve sosial forsterkning og arousal til sosiale stimuli
‐ lukt‐ og smakssensitivitet, bevegelsessensitivitet m.m. På motoriske funn
Konkluderer med at det må være et spektrum mellom schizofreni og ASD, og at dette må undersøkes videre.
Hjelp til differensiering
‐ grundig anamnese – også i VOP
‐ hallusinasjoner
‐ tankeoverføring
‐ kommanderende stemmer
‐ variabilitet – spesielt i språklige ferdigheter
‐ grad av innsikt
‐ prevalensdata
‐ alder for debut av ulike symptomer viktig å få fram!
Vurdere om de psykotiske symptomene kan være konsekvens av eksentrisk tenkning eller om de har bisart innhold
Funksjonsfall?
Vurdere varighet av psykotisk episode
Hjelp til å differensiere
Personer med AS må tolkes av folk som kjenner dem for å kunne vurdere grad av bisarritet etc i deres tanker/handlinger.
Ved gråsoneproblematikk/differensialdiagnostisering: Spørreskjemaene/instrumentene er ikke tilstrekkelig sensitive – gjør derfor i tillegg en klinisk bedømming !
Hjelp til å differensiere
(Paula-Perez, 2012; Arraste-Gil mf., 2011)
• Stereotyp/repetitiv atferd er diagnostisk kriterium (før DSM-5) ved
autisme, ikke ved schizofreni
• Mistenksomhet og paranoialignende tilstander kan forekomme ved
autisme – men kan spores tilbake til vansker med
informasjonsprosessering
• ”Autistisk egosentrisme” kan medføre at man tenker andre er fiendtlige
• En person med autisme er i stand til å bedømme hva som er virkelig
og ikke jfr. fantasivenner
• Personer med autisme kan snakke med seg selv eller repetere ting –
må ikke sammenblandes med hallusinsjoner
•Hypo- og hypersensitivitet kan forveksles med hallusinasjoner
•En person med autisme tar ting bokstavelig; ”ja, han hører stemmer”
•Ved schizofreni kan man ha problemer med flyten i språket, assosative,
blander ord som er fonologisk eller semantisk like. Språk ved autisme mer
preget av monotoni, pedanteri og ideosynkrati
•Har en person med autisme vansker med sammenhengende språk, samles
de raskt ved stressreduksjon
•Stereotyp atferd ved autisme man få personen til å fremstå som underlig
•Symptomer ved autisme påvirkes raskt av stress og dempes raskt ved
stressreduksjon men ikke ved medisinering
Behandling / tiltak
• Psykoedukasjon individual/familie/gruppe:
Forståelse for egen tilstand
• CBT
• Gruppe
• Relasjon : lenger enn vanlig; trygghet
• Hensyn til kognitive vansker
• Bygge opp under mestring og
egenkraftmobilisering
• Medisiner mindre effekt og mer bivirkninger ved
ASF
Oppsummering
• Diagnostiske kriterer er ulike, men likevel kan autisme
og schizofreni kan være vanskelig å skille
• I noen tilfeller er differensialdiagnostiseringen svært
vanskelig, spesielt fiht negative symptomer
• Begge tilsander er forbundet med schizotypi og
schizoid lidelse
• Begge tilstander er forbundet med MCDD og UHR
• Felles biologiske markører
• Uryddige skiller
• Behov for mer forskning
MEN: Mange behandlingstiltak er like