Egenerklæringsskjema for tuberkuloseundersøking
Transcription
Egenerklæringsskjema for tuberkuloseundersøking
Egenerklæring for tuberkuloseundersøking Studium (fylles inn av student): Har du i løpet av de siste tre årene oppholdt deg i følgende land i mer enn tre måneder: - alle amerikanske land utenom USA og Canada - alle asiatiske land utenom Japan - alle afrikanske land - alle oseanske land utenom Australia og New Zealand - følgende europeiske land: Albania, Armenia, Aserbajdsjan, Bosnia- Herzegovina, Bulgaria, Estland, Georgia, Hviterussland, Kasakhstan, Kirgisistan, Kroatia, Latvia, Litauen, Makedonia, Moldova, Montenegro, Romania, Russland, Serbia, Tadsjikistan, Turkmenistan, Tyrkia, Ukraina og Usbekistan Sett kryss JA NEI Hvis ja, plikter du å framlegge leggeerklæring. Du får ikke delta i praksis når legeerklæring mangler, og dette medfører at du kan gå glipp av obligatorisk undervisning eller praksis. Navn (bruk blokkbokstaver): Fødselsdato: Dato: Underskrift: Erklæringen leveres i Servicetorget eller sendes til følgende adresse innen fristen for semesterregistrering for høstsemesteret du påbegynner studiet: Norges idrettshøgskole Studieseksjonen Postboks 4014 Ullevål Stadion 0806 Oslo Norges idrettshøgskole Norwegian School of Sport Sciences Postadresse: P.O. BOX 4014 – Ullevål Stadion NO – 0806 OSLO Besøksadresse: Sognsveien 220 0863 OSLO Tel: +47 23 26 20 00 Org. Nr: 971526033 www.nih.no