Behandling av nyresvikt Program

Program
• Konservativ/medikamentell behandling av nyresvikt
Behandling av nyresvikt
Kirsti Andersson
Akuttmedisinsk avd
OUS, Ullevål
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
• Aktiv uremibehandling
– Dialyse; Definisjon og virkningsmekanisme
– Typer dialyse
– Indikasjoner for oppstart med dialyse
– Egne erfaringer med kontinuerlig dialyse(CRRT)
hos kritisk syk pas med nyresvikt
14.03.2016
Konservativ/medikamentell
behandling av nyresvikt
Behandling av akutt nyresvikt
• Stille diagnose tidlig for å komme raskt til med
behandling for å prøve å motvirke utvikling av ”injury”.
• Rask målrettet væskesubstitusjon
• Opprettholdelse av filtrasjonstrykket med hjelp av
pressor (noradrenalin)
• Seponering av alle potensielt nyreskadelige
medikamenter vet vi er god behandling.
• Dopamininfusjon og diuretika ikke hjelper for
nyreskaden.
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Medisinsk intensiv nov 2006
• Uremiske toxiner er vanskelig å redusere vha medikamenter
• Nøytralisering av patogene faktorer
–
–
–
–
–
–
–
Optimal ernæring: Kalium- og fosfatfattig kost
Hyperkalemi: Resonium -Calsium
Fosfatbindere til mat: Ex: Titralac/Renagel
Acidose: Na-Bikarbonat, Natron
Hypocalsemi: D vit ex: Rocaltrol/Etalpha
Anemi: EPO/jern
Evt: Blodtryksbehandling, kolesterolsenkende, infeksjonskontroll
14.03.2016
Ref: KDIGO
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
1
Konservativ/medikamentell
behandling av nyresvikt
Behandling av hyperkalemi
Hemodialyse:
K>7 og EKG forandringer
• Ved overhydrering
– Væskerestriksjon:
• Anslag væskebehov: Gårsdagens diurese + 700ml (økes
ved akutt eksterne større væsketap)
– Loopdiuretica
• Ca 250mg iv, ofte effektivt ved diurese over 3-500ml/dgn.
Ikke kaliumsparende diuretika
– Lungeødem uten diurese: Dialyse
• Justering av farmakodoser
• Spesifikk behandling avhengig av årsak til
nyresvikt
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Aktiv uremibehandling.
•
•
•
•
Peritoneal dialyse (PD)
Hemodialyse (HD)
Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)
Nyretransplantasjon
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Medisinsk intensiv nov 2006
•
Kalsiumklorid (1mmol/ml) 5-10mmol iv beskytter
myokard mot den høye K.
•
Insulin/glukose infusjon: (støt + infusjon får
K inn i cellene)
•
Na-bikarbonat: 50mmol som rask infusjon, halvkorrigere; 0,5xBExVekt
•
Beta2stimulator: Bricanyl infusjon eller inhalasjon
•
Resonium-Calcium: Ionebytter i pulverform gis p.o. 15gx3 ( virker sakte)
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Peritoneal
dialyse-PD
• Rensing av blodet
gjennom bukhinnen
• Utføres hjemme av
pasienten selv
• En myk plastlange
opereres inn i bukhulen
• Ca 15 cm av slangen
utenfor kroppen
• Sukkervæsker som
dialysevæske
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
2
Typer PD
•
CAPD
Kontinuerlig Ambulatorisk
Peritonealdialyse utføres om
dagen, 2 – 2,5 liter x 4 hver
dag, ofte væske i magen om
natten
•
Hemodialyse - HD
•
•
Hemo = blod
Dialyse = transport av oppløste partikler, (avfallsstoffer)
gjennom en semipermeabel membran fra høy til lav
konsentrasjon vha diffusjon og konveksjon.
APD
Automatisk Peritonealdialyse,
med maskin om natten mens
man sover, ca. 9 timer og det
brukes 10-15 liter dialysevæske,
evt dialysevæske i magen
dagtid
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Væske
14.03.2016
Dialyse-hvorfor?
Hemodialyse - HD
•
HD: Blodets sammensetning endres ved at det blir eksponert for
dialysevæsken gjennom en semipermeabel membran.
14.03.2016
Medisinsk intensiv nov 2006
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
•
•
•
•
Fjerner avfallsstoffer fra metabolismen
Fjerner eventuell overskuddsvæske-regulere væskebalansen
Regulerer syre-basebalansen (pH-verdien)
Regulerer elektrolyttnivået (natrium, kalium, kalsium, fosfat mm.)
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
3
Hemodialyse
CVVHD
Dialysevæske
Dialysevæske
Pumpe
Arteriefelle
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Citrat hemmer koagulasjonskjeden i flere trinn ved at
ionisert kasium bindes
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Medisinsk intensiv nov 2006
Boblefelle
Dialysevæske + væsketrekk
Venefelle
14.03.2016
Kalsium Citrat
Pumpe
Boblefelle
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Blodtilgang ved HD-Kateter
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
4
Intermitterende-
vs.
Kontinuerlig dialyse
Blodtilgang ved HD-Fistel
• En arteriovenøsfistel er en
sammensying av en arterie
og en vene på underarmen
• Min. 3-4 uker før fistelen
er moden til å stikkes i
• 2 nåler stikkes inn i den
forstørrede venen før hver
behandling
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Godt definerte standarder for indikasjoner
ved dialysebehandling av akutt stabil nyresvikt og kronisk nyresvikt.
Absolutte indikasjoner
•
Relative indikasjoner
– Oligouri/anuri (>2 døgn)
– Elektrolyttforstyrrelser; lav Na og
høy K, met. acidose
– Aksellererende hypertensjon som
ikke reagerer på AHT
– Rask Kreatininstigning >100
mmol/dgn
Totalvurdering ut fra morbiditet,
prognose
– Negativ
innvirkning på andre
Ø. hjelp, men ikke så og
akutt:
absolutte- og relative oppstartskriterier.
vitale funksjonsforstyrrelser– Perikarditt
anorexi/kvalme/kløe/restless
– Nevrologiske symptomer/
legs/annet ubehag
Encefalopathi
– Uremisk blødningstendens
– Acidose
– Anemi/Livskvalitet/nedsatt
– Uremi, Urea 20-25-30?
kognitiv funksjon
– (Kreatinin 700-1200)/kreatinin
clearance 8-10ml/min
Akutt:
– Hyperkalemi S-K>6,5-7 og
EKG forandringer
– Overhydrering/LØ - ikke effekt
av diuretika på diurese
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Medisinsk intensiv nov 2006
3 – 5 timer
24 timer
Antall:
3 – 7 dager/uke
7 dager/uke
Blodflow:
250 – 400 ml/min
100 – 250 ml/min
Dialysat:
500 ml/min
•
•
14.03.2016
Indikasjoner for dialysebehandling
•
Tid:
IHD mer effektivt pr tidsenhet
spesielt egnet der man ønsker
raske endringer, f eks ved
lisvtruende hyperkalemi eller ved
lungeødem. Også bra for å raskt
korrigere acidose f eks ved
alvorlige forgiftninger.
Tolereres dårlig av hemodynamisk
ustabile pasienter
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
2000ml/t
• CRRT
mindre effektivt pr tidsenhet, men
totalt på døgnet sannsynligvis mer
effektiv behandling enn IHD.
• Gradvise justeringer tolereres bedre av
hypotensive og hemodynamiske ustabile
pasienter. Metabolske forandringer kan
justeres gradvis inkl
elektrolyttforstyrrelser, syrebase patologi
og evt toxiner (Li,Metformin etc).
• Gradvis væsketrekk som kan redusere
overhydrering og fremmer riktig
ernæring.
Indikasjoner for CRRT v/med. intensiv OUS, Ullevål
Hovedindikasjon:
Akutt nyresvikt der hovedproblemet er betydelig overhydrering og
sirkulasjonssvikt, oftest som ledd i MOF
Andre indikasjoner:
– Visse intoxikasjoner ( lite dokumentert): Metformin, Litium,
Metanol/etylenglycol hvis sirkulatorisk ustabile ( IHD mest effektivt)
– Alvorlig metabolsk acidose hos ustabil pas
– Hepatorenalt syndrom
– (Alvorlige elektrolyttforstyrrelser. Alvorlig overvæsking med eller
uten nyreinsufficiens)
14.03.2016
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Akuttmed. avdeling
Ullevål 2014
5
GFR Kriterier
R isk
I njury
F ailure
Gradering av Akutt Nyresvikt
Urin Output Kriterier
↑ S-Krea x 1,5 /
↓ GFR > 25 %
UO < 0,5 ml/kg/t
x6t
↑ S-Krea x 2 /
↓ GFR > 50 %
UO < 0,5 ml/kg/t
x 12
↑ S-Krea x 3 /
↓ GFR > 75 % /
UO < 0,3 ml/kg/t
x 24 t /
Anuri x 12 t
Når starte RRT
UAVHENGIGE
DIALYSEKRITERIER:
•Hyperkalemi
•Overhydrering,
diuretika resistent
•Metabolsk forstyrrelse
•Acidose
•Intox
•Rhabdomyolyse
Dialysemodus
R
.
.
Flerorgansvikt
I
.
.
Hemodynamisk
C
V
V
H
D
.
.
.
I
H
D
Ustabil
Stabil
F
Enorgansvikt
Dosering
Standard innstilling ved oppstart CVVHD med regional Citrat antikoagulasjon:
Kroppsvekt
< 60 kg
60 – 90 kg
> 90 kg
Dialysevæske flow
1500 ml/t
2000 ml/t
2500 ml/t
Blod flow
80 ml/min
100 ml/min
120 ml/min
Når avslutte CVVHD
14.03.2016
• Når pasienten
er sirkulatorisk stabil,
overgang til IHD
Akuttmedisinsk
avdeling,
• Diurese > 400 ml/døgn uten diuretika
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
Medisinsk intensiv nov 2006
14.03.2016
Akuttmedisinsk avdeling,
Oslo Universitetssykehus,
Ullevål 2014
6