SYK Inter 0221 - Halden kommune
Transcription
SYK Inter 0221 - Halden kommune
Halden kommune Enhet sykehjem Behandlingsprosedyre elektrolyttforstyrrelser Nivå: 5 Utarbeidet av: Dokumentnr: SYK Inter 0221 Godkjent av: Systemansvarlig: Godkjent dato: Sykehjemsoverlege Iwona Vegstein Kommuneoverlege Halvard Bø 23.06.15 Gjelder fra: 01.07.15 Revidert av: Sykehjemsoverlege Iwona Vegstein Revisjonsnr: 1 HYPERNATREMI Formål: Sikre riktig diagnostikk og behandling ved hypernatremi Bakgrunn Definisjon S-Na > 140 mmol/l. Øket S-Na er alltid assosiert med øket S-osmolalitet Årsaker A. Tap av fritt vann vanligste årsak perspiratio diarrè - osmotisk diarrè, enteritter urin sentral eller renal diabetes insipidus (kompenseres ofte ved normale tørstemekanismer) osmotisk diurese ukontrollert diabetes mellitus, sondeernæringssyndrom B. Tilførsel av hyperton saltløsning C. Hypothalamisk skade som affiserer tørste eller osmoreceptorer En person som er våken og som ikke er tørst, med S-Na på > 150, har en hypothalamisk skade som affiserer tørstesenteret. Mulige årsaker kan være tumores, granulomatøse sykdommer (sarcoidose), samt vaskulær sykdom. Diagnostikk Sykehistorie Type vanntap o renal diabetes insipidus? o lithium? o hypercalcemi? Vurdere ADH-nyre akse o o o o o Urinosmolalitet normalt på 700 - 800 ved hypernatremi < enn i plasma: sentral eller renal diabetes insipidus(ADH tilførsel?) urin natrium:< 25 mmol/l ved vanntap,> 100 mml/l ved inntak av mye salt eller infusjon av saltløsning osmotisk diurese - 900 mosmol/døgn Behandling Korreksjon av vanndeficitt ved hypernatremi Vanndeficitt) = AKV x(Na/ 140-1) Total kroppsvann vanligvis: 60 % av kroppsvekt menn 50 % av kroppsvekt kvinner Ved hypernatremi brukes verdier ca 10 % lavere (=AKV) Formel tar ikke hensyn til stadige tap under behandlingen (diaré, diurese og perspiratio) Oppfølging Eksempel: Kvinne, 60 kg med Na = 168 mmol/l Vanndeficitt: 0,4 x 60 (168/140 - 1) = 4,8 l (fritt vann) Korreksjonstiden blir 56 timer (0,5 mmol Na /t). Infusjonshastighet ca 80 ml/t av fritt vann (glucose). I tillegg må det tas hensyn til pågående væsketap: fortynnet urin - diurese 100 ml/t med Na+K = ½ av serumkonsentrasjonen gir tap av fritt vann på 50 ml/t gastrointestinalt tap perspiratio, 40 ml/t Oppfølging Komplikasjoner For rask korreksjon kan gi hjerneødem, kramper, alvorlig nevrologisk skade, mors Bruk fortrinnsvis glukose 5 % som korreksjonsvæske Det er ikke sett nevrologiske komplikasjoner hvis Na-konsentrasjonen blir redusert med 0,5 mmol/time. Måling av resultater Serum-Na skal kontrolleres èn og to timer etter igangsatt behandling, siden individuelt. Hyponatremi - diagnostikk og behandling Definisjon Hyponatremi skyldes sjelden mangel på natrium, men heller overskudd av vann pga for høyt inntak eller redusert utskillelse. Årsaker Høyt ADH-nivå. Lavt sirkulerende blodvolum (pga hypovolemi, hjertesvikt, lever- cirrhose, tiazidbehandling), ufysiologisk sekresjon av antidiuretisk hormon (SIADH), operative inngrep, binyrebarksvikt, hypothyreose, graviditet ADH supprimert Tilførsel av hypotone væsker, nyresvikt, primær polydipsi (>10 l/døgn). Høyt alkoholkonsum kombinert med lavt proteininntak Pseudohyponatremi Høy plasmaosmolalitet: Hyperglycemi, mannitol, urinstoff. Normal plasmaosmolalitet: Hyperlipidemi, hyperproteinemi, glysinløsninger ved TURP Diagnostikk Sykehistorie De fleste har ingen symptomer. Noen kan få varierende symptomer med hodepine og kvalme og etter hvert koma og respirasjonsstans pga hjerneødem. Undersøkelser Effektivt blodvolum? SIADH? Binyrebarksvikt? Hypothyreose? Supplerende undersøkelser Hyponatremi - asymptomatisk ved Na > 120 mmol/l - symptomatisk ved Na < 120 mmol/ Plasmaosmolalitet - oftest redusert - normal: hyperlipidemi, hyperproteinemi, glycin - høy: hyperglycemi, mannitol, nyresvikt (urinstoff) Urinosmolalitet Normalt < 100 mosmol/kg eller spesifikk vekt < 1,03. Høyere verdier betyr utilstrekkelig evne til å skille ut vann (ufysiologisk sekresjon av ADH) Urin Na - under 25 mmol/l ved hypovolemi (hvis ikke salttap/diuretika) - over 40 mmol/l ved SIADH Behandling Generelt Hyponatremi kombinert med høy eller normal S-osmolalitet gir ingen risiko for hjerneødem. Spesifikk behandling mot lav Na er derfor ikke indisert. 1. Vannrestriksjon ved ødemtilstander: Hjertesvikt, levercirrhose, SIADH, polydispi og nyresvikt. Salttilførsel kan forverre tilstanden: Saltet skilles ut, vannet beholdes 2. Salttilførsel, isotont saltvann. (Ved asymptomatisk, moderat hyponatremi) Ved hypovolemi, diuretikabehandling, binyrebarksvikt Oppnå en langsom økning av S-Na (1 - 2 mmol/l NaCl), og volumøkningen hemmer stimulering av ADH, slik at mer vann utskilles 3. Salttilførsel, hypertont saltvann ved symptomatisk hyponatremi eller S-Na < 110 - 115 Korreksjonshastighet for S-Na a. Asymptomatiske pasienter Maksimalt 0,5 mmol/t, < 10 - 12 mmol/døgn, < 18 mmol første 2 døgn Hyponatremi med varighet under 24 t gir mindre risiko for myelinose b. Symptomatiske pasienter (kramper, hjerneødem) Risikopasienter er barn, premenopausale kvinner, urologiske pasienter. De kan få rask progresjon av symptomer. S-Na økes med 1,5 - 2 mmol/t første 3 - 4 timer, eller så lenge som nødvendig, avhengig av symptomer Total økningen må likevel ikke overstige 12 mmol/døgn. Beregning av salttilførsel med hypertont saltvann Totalt kroppsvann: kvinner 50 % av kroppsvekt, menn 60 % av kroppsvekt. Isotont saltvann inneholder 9 mg NaCl/ml, eller 154 mmol NaCl/l, dvs 0,154 mmol/ml. Hypertont saltvann inneholder 1 mmol/ml, og finnes i plastpakninger à 20 ml. Denne er for hyperton til å brukes intravenøst. Fortynnes derfor med sterilt vann eller isotont saltvann til konsentrasjon 0,5 mmol/ml. Beregning av salttilførsel - praktisk Trekk ut 50 ml fra “sterilt vann 100 ml minibag”, tilsett 50 ml hypertont “NaCl 1 mmol/l”. Resultat: 100 ml hypertont NaCl, 0,5 mmol/ml. Ved behov for større volum: Trekk ut 200 ml fra “NaCl 9 mg/ml” 500 ml, sett til 200 ml hypertont “NaCl 1 mmol/ml”. Resultat: 500 ml hypertont NaCl, 0,5 mmol/ml Tilført salt i mmol = 0,5 (0,6) x kroppsvekt x ønsket økning av S-Na. Eksempel: Ønsker å øke Na med 2 mmol/t hos en kvinne på 50 kg. 0,5 x 50 x 2 = 50 mmol NaCl/t eller 100 ml hypertont (0,5 mmol/ml saltvann/t) Obs: Ved samtidig korreksjon av hypokalemi, vil S-Na kunne øke betydelig. Ved samtidig hypovolemi vil S-Na kunne øke svært fort. Serum-Na skal kontrolleres èn og to timer etter igangsatt behandling, deretter individuelt. Hypercalcemi Formål Sikre korrekt behandling ved hypercalcemi Bakgrunn Årsaker Maligne sykdommer er hyppigste årsak til behandlingstrengende hypercalcemi, men det sees ved hyperparathyreoidisme, Dvitamin-intoksikasjon, melkalkalisyndrom, sarcoidose. Diagnostikk Sykehistorie CNS-påvirkning, anoreksi, kvalme, brekninger, obstipasjon, polyuri, tørste, dehydrering Undersøkelser Anamnese, klinikk, lab.prøver Supplerende undersøkelser Hb, Ca, Na, K, Cl, P, kapillær syre/base, ionisert Ca++, s-albumin, kreatinin, EKG ”Korrigert Ca” = ”Målt Ca” + (40-albumin(gram/l) x 0,02) Akuttbehandling Gis til alle med symptomgivende hypercalcemi og til de med s-Ca over 3,0 mmol/l. Konferer vakthavende indremedisiner vedr. innleggelse 1. Moderat hypercalcemi 2,7-3.0 mmol/l Start alltid med rikelig væske peroralt Prednisolon 10 mg x 2 ved lymfomyeloproliferative tilstander Bisfosfonat ved malign sykdom med vedvarende hypercalcemi og skjelettaffeksjon. Bifosfonat har langsomt innsettende effekt, men brukes ved langvarig, resistent hypercalcemi Ikke start bisfosfonater før pasienten er hydrert Zometa (zoledronsyre) Aredia ® 30 mg kan gis i.v. ved myelomatose (konf. Indremedisiner/ onkolog) 2. Alvorlig hypercalcemi over 3 mmol/l Start med rikelig væske. 0,9 % NaCl i.v., 3-5 liter/døgn. Furosemid 20 mg/liter væske ved fare for hjertesvikt. Dehydrering Obs. Konferer indremedisiner vedr. behandling med : Miacalcic (laksekalsitonin) 500 i.e./døgn i 500 ml 0,9 % NaCl over 6 timer ved ønske om rask korrigering. Kan gjentas en gang pr. døgn. Kombineres med steroider for å forlenge effekten Steroider: Prednisolon 20 mg x2 pr. os. eller Solu-Medrol (Methylprednisolon) 40 mg. i.v. x 1 ved lymfomyeloproliferative tilstander og bruk av Miacalcic, D-vitamin intox og sarcoidose Kontroll behandling: Hydrering, tilstreb god diurese, mål væske inn/ut. Følg kreatinin, Na, K, ionisert Ca++. Andre prøver ut fra klinikk Husk at behandling av grunnsykdommen som regel normaliserer hypercalcemi Hyperkaliemi Formål: Sikre korrekt behandling ved hyperkaliemi Bakgrunn Definisjon Serumkalium over 6.5 - 7 mmol/l Årsaker Nyresvikt, acidose, katabolske tilstander, hemolyse, G.I.-blødninger, store bløtdelsskader, forbrenninger, binyrebarksvikt, medikamentindusert. Diagnostikk Symptomer/ tegn Asteni, bradykardi. EKG-forandringer (høye, spisse T-takker, brede QRS-komplekser, evt AV-blokk eller asystoli). Pasienter som tidligere har hatt normal s-kalium tåler kaliumstigning dårligere enn pasienter med nedsatt nyrefunksjon og forhøyet s-kalium. Supplerende undersøkelser Kontroller s-kalium, kapillær syre/base, kreatinin, blod-glucose, s-Ca og evt. u-Na, u-K og trombocytter. Differensialdiagnostikk Trombocytose og venestase ved blodprøvetaking kan gi falsk forhøyede s-K verdier. Behandling 1. Ved S-kalium > 6.5 og samtidig EKG-forandringer kan det være aktuelt med hemodialyse. Ta derfor straks kontakt med vakthavende nyrelege for å diskutere kasus og innleggelse , samtidig som det startes behandling etter nedenfor stående retningslinjer 2. Ved svært høy s-kalium, f.eks. over 6,5 - 7, eller ved EKG-forandringer med breddeforøket QRS kompleks og høye spisse Ttakker: Gi 2,5 mmol Calciumklorid (2,5 ml, settes langsomt). Det stabiliserer myokard, virkningen varer i 30 min 3. For å øke intracellulært opptak av kalium og dermed oppnå raskt fall i s-kalium, gi: a) 50 ml 50 % glukose med 10 i.e. insulin Novorapid som bolusinfusjon over 15 min. Deretter gis 1000 ml 5 % glukose tilsatt 10 i.e. insulin Novorapid som kontinuerlig infusjon med 50 ml/t. Blodglukose og s-kalium kontrolleres etter en time, senere ved behov. Ved hypoglykemi gi ekstra tilskudd av glukose. Diabetikere kan trenge mer insulin. Virkningen på s-kalium kommer etter ca 15 min, men avtar raskt når infusjonen stanses b) Ved alvorlig acidose (base deficit > 8-10 mmol/l) gis Natriumhydrogenkarbonat (500 mmol/l) som infusjon. Korrigering av acidosen bidrar til å senke s-kalium. Bikarbonat har neppe noen effekt hvis det ikke foreligger acidose. Gi først 250 ml over 1-2 t, kontroller deretter syre/base status. Målet for behandlingen er normalisering av base deficit. Tribonat skal ikke gis ved nyresvikt. c) Ved alvorlig hyperkaliemi, eller utilstrekkelig effekt av a), gi: Adrenerge beta 2 agonister, enten 20 mg Ventoline i 4 ml 0,9 % NaCl på forstøverapparat i løpet av 10 min, eller Bricanyl infusjon 0,5 mg over 45 min. Virkningen kommer etter ca 30 min og varer inntil 6 timer. Obs arytmitendens ved for store doser. Hvis ikke kalium-nivået faller på denne behandlingen, eller det oppstår komplikasjoner (for eksempel cardiale), må nyrevakten kontaktes for å diskutere indikasjonen for hemodialyse. 4. For å hemme gastrointestinalt opptak av kalium gis Resonium-Calcium, enten 15 g x 3-4 pr os, eller 30 g x 1 som klyster. Virkningen kommer etter 1-2 timer. Hvis pasienten har god diurese kan ekstra væsketilskudd og furosemid øke den renale kalium utskillelsen. Seponer medikamenter som gir hyperkaliemi, k-tilskudd, spironolacton, ACE-hemmere, A II-antagonister. Hypokalcemi se prosedyre v/ underernæring Hypokaliemi se prosedyre v/ underernæring Hypofosfatemi se prosedyre v/ underernæring Hypomagnesemi se prosedyre v/ underernæring Referanser: Norsk Legemiddelhåndbok Sykehuset Østfold, fagprosedyrer