Ved KOLS - Oslo universitetssykehus

KOLS i stabil fase
Lungerehabilitering
Røykeavvenning
for leger leger
Grunnkurs i lungesykdommer
Overlege Ingvil Berger
17.03.15
KOLS forekomst
• 400.000 i Norge har KOLS
▫ 50% vet ikke at de har KOLS
• 30-40.000 får KOLS hvert år
Helsedirektør B. Guldvåg
• 20.000 innleggelser hvert år
• >2000 dør av KOLS hvert år
▫ 47% døde 5 år etter innleggelse
• Dobling i forekomst frem mot 2030?
Hva betyr KOLS på verdensbasis
• Antatt 3. viktigste dødsårsak på verdens basis i
2020
• 12 mill dødsfall pr år
Definisjon
Definisjon KOLS i følge GOLD-guidelines:
(Global Initiativ for Chronic Obstrukctive Lunge Disease)
• Sykdommen er
▫ Assosiert med øket kronisk inflammatorisk respons på
inhalasjon av støv, gasser og damp
▫ Karakterisert ved obstruksjon (FEV1% <70)
▫ Vanlig
▫ Kronisk
▫ Lar seg forebygge
▫ Lar seg behandle
▫ Vanligvis progredierende
▫ Exacerbasjoner og comorbitet bidrar til
alvorlighetsgraden
Etiologi
• Skyldes inhalerte partikler, damp og gasser som
skader luftveiene
▫ Tobakksrøyk alene: 70 %
▫ Yrkesrelatert: 30%, evt i komb. med tobakksrøyk
• Assosiert med
▫
▫
▫
▫
▫
Lav fødselsvekt
Astma og luftveisinfeksjoner som barn
Passiv røyking
Hereditet
Lav sosioøkonomisk status
Patofysiologi
9
Chronic Inflammation plays a central
role in COPD and its exacerbations
Adapted from: Barnes PJ. From: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, et al (editors). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell
P bli hi 2007 860
Strukturelle endringer på
bronkiolenivå
• Muskelkrampe
• Inflammasjon - bronkiolitt
▫ Flere begerceller og mukøse
glandler
▫ Sekret/sekretplugging
▫ ødem
▫ Flimmerhår
lammes/forsvinner
▫ Protease vs antiprotease
 fibrose
Konsekvenser av strukturelle endringer på
bronkiolenivå
• Alle: Obstruktive
▫ FEV1/FVC < 0,7
▫ FEV1%<70
• En del: Reversibilitet påvises
• Mange: Hyperinflaterte
▫ airtrapping
▫ høyt RV, TLC
• Mange: Kronisk bronkitt
▫ hoste
▫ ekspektorat
Strukturelle endringer på
alveolenivå
▫ Alveolevegger
brytes ned
 emfysem
▫ Gir tap av blodårer
▫ Tap av ”barduner”
eller elastisk
tilbakefjæring
13
Konsekvenser av strukturelle
endringer på alveolenivå
• Hyperinflasjon
▫ Høyt RV, TLC
• Problemer med
gassveksling
▫ Hypoksi evt resp.svikt
▫ Pulmonal hypertensjon
Ikke lineær sammenheng stadium av kols
og grad av emfysem
• Noen har KOLS uten emfysem
• Lett grad av obstruksjon og lett redusert FEV1,
men mye emfysem
▫ Viktig å fange opp disse
• Noen få har emfysem, men normal spirometri
▫ får ikke KOLS-diagnose
Utredning
Er KOLS-diagnosen korrekt?
• Målrettet sjekk av tilgjengelig info.
 Noter første/siste spiro/DLCO
▫ Reversibilitetstest?
 diagnose stilles på spirometri etter bronkodil.
▫ Er det tatt CT/HRCT?
▫ Sjekk epikriser: Har pas vært innlagt pga KOLS/
mange ganger/siste år?
 Tidligere respirasjonssvikt?
 BiPAP- eller respirator behandling?
Anamnese, etiologi
Hovedspørsmål: eksponering som
kan gi KOLS?
• Eksponering for støv, damp eller gasser i yrke
• Tobakksrøyk
Anamnese, etiologi
• Faktorer som er assosiert med KOLS:
▫ astma
▫ infeksjoner som barn
▫ hjertesykdom
▫ osteoporose
• Hereditet
Anamnese, symptomer
1. Dyspnoe
2. Kronisk bronkitt
▫ Hoste
▫ Ekspektorat
3. Bronkial hyperreaktivitet (BHR)
▫ Økende symptomer av kald og fuktig luft, sterke
lukter etc
4. Stabil/ustabil sykdom
▫ exacerbasjoner
5. Infeksjonstendens
Anamnese, exacerbasjoner
• Viktig for vurdering av fremtidig risiko:
▫ Kartlegg alvorlighetsgrad og antall og pr år
• Def. exacerbasjon: økende dyspnoe utover
vanlig variasjon
• Mild
▫ Øke medisinering utover vanlig behandling/variasjon
• Moderat
▫ Kontakt med allmennhelsetjenesten
• Alvorlig
▫ Kontakt med spesialisthelsetjenesten
Lungefunksjon
• Spirometri (flow-volumkurve)
▫ Stille diagnose
▫ Finne stadium 1-4, etter bronkodilatasjon
▫ Følge sykdomsprogresjon
• Reversibilitetstest på Ventoline 0,4 mg
• DLCO: på alle med spm om KOLS
▫ Emfysem, bl.a
▫ Endres ikke så raskt.
▫ Følge sykdomsprogresjon
• Bodybox
▫ Ved spørsmål om restriksjon
▫ Ved spørsmål om hyperinflasjon
▫ Ventilbehandling
▫ Kontrolleres vanligvis sjelden (max 1 x pr år)
23
Stadier i KOLS-utviklingen
Etter bronkodilatasjon:
Må være obstruktiv: FEV1/FVC% < 70
FEV1 <30%
Stad.4
30-50%
50-80%
>80%
Stad. 3
Stad 2
Stad. 1
Ved respirasjonssvikt: Stadium 4
Respirasjonsfysiologiske us.
• CPET: Cardio Pulmonary Exercise Test
▫ Dyspnoe pga hjerte – lunger - kondisjon eller
vekt?
• HAST: High Altitude Simulation Test
▫ O2-behov under flyreiser
• Ambox = AMOX = ambulatorisk oksygen
• (EIA-test: Exercise Induced Astma Test)
Andre undersøkelser etter behov
• Hb/SR polycytemi
• hv/CRP
• proBNP, ekko cor
• Alfa-1 AT
 emfysem debut < 40 år
 stort årlig fall i FEV1
• Ekspektorat/dyp nese
▫ Residiverende inf
▫ Resistens?
• BMI
▫ Høy BMI:
 mistenk kombinert
obstruktiv/restriktiv
 Mistenk nattlig
underventilering
Viktigste mål på symptomer ved
KOLS
• CAT: COPD Assessment Test
• Maks 40 poeng
• > 10 er impact av betydning
• MMRC: Modified Mediacal Research Council
dyspnoe skala
• (0) 1-4
• CCQ: Clinical COPD Questionnaire
KOLS grad A-D
• Ikke god sammenheng mellom symptomer og
FEV1
• Noen har lav FEV1 og lite symptomer
• Noen har rel. høy FEV1 og mye symptomer
• Noen har mange exacerbasjoner
• Inndeling i grad A-D
• Risiko for fremtidig hospitalisering
Patients IN GOLD stages B and D are
at Highest RISK OF MORTALITY
GOLD 2007
GOLD 2011
1.0
1.0
GOLD 1
GOLD 2
0.8
GOLD 3
0.7
GOLD 4
0.6
p<0.001
Survival
Survival
0.9
0.9
GOLD A
0.8
GOLD C
GOLD B
0.7
0.5
0.5
0.4
0.4
0
1
2
3
4
Follow‐up (years)
5
GOLD D
0.6
p<0.001
0
1
2
3
4
Follow‐up (years)
5
A total of 6,628 patients with COPD were followed for an average period of 4.3
years
Reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright © 2013 American Thoracic Society.
Lange P, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:975-81. Official journal of the American Thoracic Society.
Radiologi
• Rtg. thorax
▫ kan ikke stille KOLS/emfysemdiagnose
 Hyperinflasjon
▫ utelukke at det er noe annet
• CT thorax
▫ «CT thorax», problemstilling: «emfysemvurdering»
 Vurderer type/omfang, fordeling av emfysem og kontinuitet i
lappespaltene
▫ HRCT
▫ CT thorax med konvertering til HRCT
Vurder alltid om pas kan ha emfysem
• Klinikk
▫ Økt AP-diam
▫ Svekket resp.lyd/hjertetoner
▫ Lave lungegrenser
• DLCO redusert
• 6 MWT, pulsoksymetri, art. blodgass
• Hypoksi/signifikant desaturasjon
• respirasjonssvikt
• «CT thorax»
Vurder alltid om pas har respirasjonssvikt
-
tenk på respirasjonssvikt:
• SpO2 < 95%: vurder 6 MWT
• Hypoxi under tidl. innleggelser
• Ta blodgass
▫ når SpO2 er 92% eller lavere
▫ FEV1 nærmer seg 1 liter/35 % av forventet
Pulmonal hypertensjon?
• Vurderes spesielt dersom
▫ KOLS stad. 3 og 4
▫ Stor emfysemkomponent
▫ Respirasjonssvikt
• Polycytemi: Hb,hkt og SR
• EKG - p.pulmonale
• Ekko cor
Komorbiditet?
• Osteoporose
• Hjertesykdom
▫ Hjertesvikt, angina, infarkt
• Fatigue/muskelatrofi/avmagring
• Psykiske problemer
▫
▫
▫
▫
▫
Bekymring
Angst
Depresjon
Sorg
Sinne
Komorb. clusters
1.
2.
3.
4.
Lite komorbiditet
Cardiovaskulær
Cachexi
Metabolsk syndrom
1. Adipocyt dysfunksjon i visceralt fett
5. Psykisk
Osteoporose?
• Henvise til utredning
▫ Høydereduksjon 3 cm eller mere
 Høyde på spirometriskjemaet
▫
▫
▫
▫
Kyfose
Frakturer
Hereditet
P.o steroidbehandling > 3 mnd
ACOS -
Astma og COPD Overlap-Syndrom
• Astma-diagnose barn/ung
voksen
• Reversibel komponent
• Nye guidelines i 2014
Og
• Objektive kriterier
• Eksponering for støv og gasser
• Er kronisk obstruktiv
• Fyller kriteriene til KOLSdiagnose
• Fyller like mange kriterier
for astma som KOLS
Konklusjon på utredning: KOLS
• Eksponering tilstede
• Obstruktiv spirometri
▫ Stadium ut fra FEV1
▫ Reversibel komponent
• Evt. emfysem
• Evt. (begynnende )
respirasjonssvikt
• Antall exacerbasjoner
siste år
• Symptomvurdering
▫ Helst MMRC/CAT
• Finn kategori A,B,C, D
• KOLS stadium 3 på bakgrunn av
tidligere tobakksrøyking. Det
foreligger reversibel komponent
og moderat emfysemkomponent.
Pas har hatt 3 exacerbasjoner siste
år, derav 1 som medførte
hospitalisering. Pas har CAT
29/40, dvs mye symptomer pga
KOLS og pas er i kategori D, dvs
stor fremtidig risiko for
hospitalisering. Pas har ikke
kronisk respirasjonssvikt, men
har begynnende respirasjonssvikt
med lav pO2 i forbindelse med
innleggelse.
Behandling i stabil fase
Ikke-medikamentell behandling
•
•
•
•
•
•
•
•
Røykeavvenning
Fysioterapi
Oksygen
Rehabilitering
Ernæring/vektreduksjon
Kirurgi: bullektomi. Tx
Endobronkial ventilbehandling
BiPAP til hjemmebruk og hjemmerespirator
▫ Ikke indikasjon pr i dag
Fysioterapi
• Opplæring i
▫
▫
▫
▫
▫
sekretmobiliserende teknikker
hosteteknikk
anfallsmestring
massasje er «ut»
avspenning
• Trening
▫ kondisjon
▫ styrke
▫ øke bevegelighet
LTOT ved KOLS er indisert
-kortversjon
• PaO2 ≤ 7,3 kPa eller SaO2 ≤ 88 % med eller
uten hyperkapni
• Ved pulmonal hypertensjon ved PaO2 <8,0
kPa eller SaO2 ≤ 89 %
Ernæring
• Underernæring
▫ Bruker opp til 30% mer
kalorier ved alv. KOLS
▫ Inflammatoriske mediatorer
▫ Start ernæringstiltak
 ved BMI<21
 BMI 21-25 og > 10% vekttap
siste 6 mnd
 Næringsdrikker på blå rp evt
• Overvekt
▫ Vektreduksjon anbefales
Medikamentell behandling
stabil fase
• GOLD-guidelines og norske guidelines:
• Behandlingsgruppe A, B, C, D
• Tilsvarer KOLS gruppe A-D
• MEN: Norske refusjonsregler:
• godkjenner medikamenter ut fra FEV1
• Noen medikamenter er godkjent
• kun for astma
• kun for KOLS
• de fleste for både astma og KOLS
Forkortelser
SABA
short-acting beta2-agonister
(Ventoline)
SAMA
short-acting muscarine antagonister
(Atrovent)
LABA
long-acting beta2-agonister
(Oxis, Serevent, Onbreez)
LAMA
long-acting muscarine antagonister
(Eklira, Symbicort)
ICS
inhaled corticosteroides
(Flutide, Pulmicort)
PDE4-hemmer Phosfodiesteraseinhibitor E4
(Daxas)
KOLS, oppbygging av behandling
styres delvis av norske refusjonsregler
FEV1 > 80 %
SABA og/eller SAMA. Ved behov og før anstrengelser
FEV1 < 80 %
LABA
FEV1 < 70%
Relvar (LABA/ICS)
FEV1 <65 %
LAMA (seponer SAMA!) og/eller LABA
FEV1 < 60%
Seretide 50/500 , 1 dose x 2.
FEV1 < 50%
Alle ICS/LABA. + evt LAMA. Om ≥2 exacer.siste år anbefales
trippelbehandling
FEV1<50%
Daxas + LABA og/eller LAMA. Ikke ICS.
FEV1> 50
Ved stabil sykdom: prøv å seponer spes. ICS-komb.prep.
Men avtal kontroll hos lege
THE PDE4 ENZYME IS EXPRESSED IN all
KEY CELLS INVOLVED IN COPD
Adapted from: Giembycz MA. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:48-64.
Theofyllin-preparater
• Bedrer lungefunksjon
• Liten effekt på symptomer
• Ulemper
▫ Smalt terapeutisk vindu
▫ mange bivirkninger
▫ Mange interaksjoner
• Tablettform:
▫ Nuelin depot og Theo-Dur kan brukes i alle stadier
▫ Men brukes lite
• I.V
▫ Brukes lite
Prednisolon i stabil fase
• Vurderes dersom 2 eller flere Prednisolonkurer
pr år
• Bedre for skjelettet enn mange store
cortisonkurer
• Stabiliserende effekt?
• Færre exacerbasjoner?
• Bedre funksjonsnivå?
• -vær varsom….
Inhalasjonskammer eller forstøverapparat?
• Inhalasjonskammer
▫ Pas er fornøyde
▫ Litt tungvint
▫ Gode deponering
• Forstøverapparat
▫ Delte meninger
▫ Om alvorlig/ustabil sykdom
Medisineringsplan
• Opplæring i stabil fase
• «trafikklysmodell»
▫ Grønn sone: basisbehandling
▫ Gul sone: maksimal inhalasjonsbehandling,
evt liten dose p.o Prednisolon (2,5-5 mg)?
▫ Rød sone: p.o. steroidkur
▫ Lilla sone: kontakt lege umiddelbart
• Evt. plan med antibiotika
Vaksiner
• Influensavaksine
▫ anbefales
• Pneumokokkvaksine
▫ Anbefales ikke til alle
▫ Pneumovax evt
Lungerehabilitering
Rehabilitering ved KOLS
For hvem?
• Hvorfor?
• GOLD: Stadium 2-4
• Ca 60% reduksjon i innleggelser
på sykehus
• Når sykdommen påvirker
dagliglivet
• Takler sykdommen bedre
• Medisineringsplan
• Får en «verktøykasse»
• Kunnskap er trygghet
For hvem?
•
•
•
•
•
Rehabiliteringspotensiale
Mentalt oppegående
Kan fungere i gruppe (spes. pol. tilbud)
MI > 6 uker siden
I rullestol eller resp.svikt: etter vurdering
Tverrfaglig, spesialisert team
•
•
•
•
•
•
•
Lege
Sykepleier
Fysioterapeut
Ergoterapeut
Sosionom
Psykolog
Ernæringsfysiolog
Elementer i rehabiliteringen
1. Trening, øke fys. aktivitet
6. bedre «body composition»
BMI 22-25 optimalt
2. Røykeavvenning
7. Bedre mental helse
3. Optimalisere medik.
behandling
4. Lære tidlig identifisering og
behandling av exacerb.
5. Takle anfall med tung pust
8. Advance care planning
9. Fremme sosiale nettverk
10. Kunnskap
Rehabilitering, inneliggende
• Glittre
• Granheim
• 4 uker
• Gratis
• Jeløya kursenter
▫ Må betale selv
• Opp til 9 mnd ventetid
• Ta direkte kontakt dersom
ønsker prioritert plass
• Mere intensiv trening
• De som ikke kan benytte
poliklinisk rehab.
Poliklinisk lungerehabilitering
•
•
•
•
•
Samf. økonomisk bedre
Kan umiddelbart omsette kunnskap i praksis
Må kunne reise til og fra
Ønsker å bo hjemme
Kan være i arbeid- delvis sykemeldt
Røykeavvenning
• 50% av de som røyker dør av røykingen!
• Middelaldrende som slutter å røyke lever
gjennomsnittlig 7 år lengre enn de som ikke
slutter å røyke
Saklig helseinfo. til pasienter som røyker
▫ Oppmuntre, ikke fordømme eller skremme
Ved KOLS:
▫ Langsommere fall i lungefunksjon
▫ En del får litt bedre lungefunksjon
▫ Reduserer symptomer
▫ Færre exacerbasjoner
Nikotinavhengighet
Modell for atferdsendring
Prochaska/DiClemente
Føroverveielse
Endring
Overveielse
Handling
Vedlikehold
Glipp/
sprekk
Stoppdato
Metode:«Individuell rådgivning» og
«Motiverende intervju»
• Kartlegger nikotinavhengighet og røyketype
• Kartlegger hvilket stadium pas på i endringsprosessen
• Samtaler: oppmuntrer, bygger opp motivasjon
• Praktiske råd
• Medikamentell behandling i samarbeid med lege
Medikamentell behandling
røykeavvenning
• Nikotinerstatning anbefales
• Tas ofte for kort tid, > 3 mnd
• Champix
• Ikke påvist suicidalfare el andre alv. psyk bivirkninger
▫ Om tidligere forsøk ga kvalme, forsøk lavere dosering
• Zyban
▫ Ved samtidig depresjon
▫ Obs alv. psyk bivirkninger
Råd til pasienter som røyker
•
•
•
•
Bruk filter
Lavere nikotininnhold
Trapp ned
Snus
▫ Bedre enn å røyke, men ikke anbefaling
• El.sigaretter
▫ Selges i Norge: ikke nikotinholdig, ok
▫ Pas. importerer selv: varierende nikotininnhold,
+ evt tilsetningsstoffer, anbefales ikke
Pasienter som røyker
•
•
•
•
Si at viktigste behandling er å slutte å røyke
Kan øke overlevelse med mange år
Spør hva pas tenker om å slutte
Gi saklig info om lungesykdommen
• Tilby hjelp til røykeavvenning
Oppsummering KOLS
• Kronisk/varig nedsatt belgfunksjon
• Obstruktiv bronkiolitt
▫ med inflammasjon og etter hvert fibrose
• Destruksjon av alveoler
▫ også en inflammatorisk prosess
•
•
•
•
Begge deler gir begrensning i belgfunksjon/luftflow
Vanligvis progredierende sykdom
Skyldes noxious partikler og gasser
Exacerbasjoner og comorbiditet bidrar til
alvorlighetsgraden av sykdommen
Aktuelle dokumenter
• GOLD guidelines 2014
• KOLS Nasjonal faglig retningslinje og veileder for
forebygging, diagnostisering og oppfølging, 2013
• Lungerehabilitering:
▫ Pulmonary rehabilitation, v. Donner m. fl
▫ Lungerehabilitering, v Hjalmarsen
• Atferdsendring
▫ Motiverende intervju v Tom Barth m. fl.
▫ Kurs i motiverende intervju for helsepersonell og
røykeavvenning