Pål Ove Vadset, Seksjonsleder, Seksjon for

Hva er rammeverk for utvikling
av standardiserte pasientforløp?
- Et felles regionalt prosjekt i Helse Vest
Møteplass for habilitering og rehabilitering
for Helse Bergen HF område
Bikuben 21.10.15
Pål Ove Vadset, seksjonsleder i FoU-avd.
Prosjektet ”Pasientforløp” var en del av
kvalitetssatsinga i Helse Vest…
Helse Vest sitt tilsvar på å nå målet - til nasjonal strategi for
kvalitetsforbedring - om at helsetjenestene skal være:
- virkningsfulle
- trygge og sikre
- involvere brukerne og gi dem innflytelse
- samordnet og preget av kontinuitet
- utnytte ressursene på en god måte
- tilgjengelige og rettferdig fordelt
Hva ville du verdsatt hvis du selv
el. en av dine nærmeste ble alvorlig syk?
1.
Rask tilgang til vurdering og hjelp.
2.
Møtt av hyggelige, velmenende
og kompetente mennesker som
kan gi meg en behandling som virker.
3.
Under hele forløpet et behov for å bli sett, lyttet til og
tatt omsorgsfullt og trygt hånd om.
4.
Raskest mulig kommer hjem igjen, og tilbake til
«den gode dagen»
Pasientforløp er ”løsningen”
på det meste i helsevesenet (om dagen)…
-
I samhandlingsreformen…
I bestillerdokumentene fra de regionale helseforetakene..
I utlysning av prosjektmidler og andre midler…
I fagtidsskrifter….
Og skal understøttes av Nasjonal IKT…
Babelsk forvirring…
Ønske om mer ensartet praksis, og
deling av kunnskap og erfaringer…
•
•
•
•
•
Ift. definisjon/begrepsavklaring
Hvordan utvikle standardiserte pasientforløp?
Hvordan presentere dette for fagfolk og pasienter?
Hvordan monitorere forløp over tid?
Legge til rette for deling av kunnskap og erfaringer
Hva er et pasientforløp?
• Pasientforløp – det alle pasienter opplever på veien…
”Forløp er den kronologiske kjeden av hendelser som utgjør
pasientens møte med ulike deler av helse- og omsorgstjenestene.
Gode forløp kjennetegnes ved at disse hendelsene er
satt sammen på en rasjonell og koordinert måte for å møte
pasientens ulike behov.” (St.meld. nr 47 Samhandlingsreformen)”
• Standardisert pasientforløp – forventet norm = godt forløp
Et standardisert pasientforløp er en koordinert tverrfaglig
behandlingsprosess med et avklart start- og endepunkt for en
definert pasientgruppe, basert på en normativ beskrivelse av mål og
tiltak. Forløpet skal fremme samhandling, pasientsikkerhet og –
tilfredshet, være forankret i faglig evidens og god klinisk praksis,
samt sikre effektiv ressursutnyttelse og gi målbare resultater.
(Håndbok i utvikling av standardiserte pasientforløp, Helse Vest)
Standardisering – det første skrittet
på veien til å bli en helsefabrikk?
Standardisering - det første skrittet på vei til
gode forløp for pasientene?
For å sikre gode forløp for alle pasientene er man avhengig av å
standardisere tiltakene som medfører at forløpet ”…er satt sammen
på en rasjonell og koordinert måte…”, hvis ikke vil gode forløp være
mer et resultat av tilfeldigheter for enkeltpasienter.
«For meg er standardisering noe positivt. Det betyr at vi ser til de beste og forsøker å
gjøre ting like bra og løse oppgaven på den enkleste og mest effektive måten. Og når
noen har funnet en god måte å løse en oppgave på – hvorfor kan ikke den kopieres av
kollegaene? Er det ikke bra at vi lærer av hverandre og hele tiden blir bedre? Hvorfor skal
vi ha utallige måter å utføre en oppgave på hvis vi har informasjon som viser at ting kan
gjøres bedre?» Dag Mejdell, blogg på www.postennorge.no
Rammeverk…
•
•
•
•
•
•
Enkelt – Kun et ark
Veiledende
Faseinndelt
Bygger på prosjektmetodikk og PDSA-sirkelen
Forholder seg ikke til kun en ”ideologisk” retning
Understøttes av egen forløpshåndbok
1.1 Hvorfor etablere et forløp?
- Bakgrunn og formål må drøftes og beskrives
Kriterier for valg av pasientgruppe kan være:
- Viktig (f.eks tidskritiske forløp som multitraume el. hjerneslag)
- Vanlig (f.eks forløp med et stort pasientvolum ift. innleggelser eller døgn)
- Vanskelig (f.eks forløp der diagnostikk og samhandling kan være
komplisert og krevende. Et eksempel på det kan være intox-pasienter)
- Variasjon (ha øye for pasientgrupper hvor variasjonen er stor ift. prosess
og resultater)
- Definere
- pasientgruppen (inklusjons- og ekslusjonskriterier)
ift. symptomer, diagnoser, funksjonsnivå el. andre kjennetegn
- tidsperioden for forløpet (start og stopp)
kan være fra bosted og til bosted, eller fra akuttmottak til post…
1.1 Hvorfor etablere et forløp?
Algoritme for tungpustpasienter ved HUS
-
Pas. med tungpust utgjør en stor andel av
pas. i akuttmottaket på HUS (9%)
-
Feil initial behandling i akuttmottaket er
assosiert med høyere dødelighet hos eldre
pasienter med akutt respirasjonssvikt (Ray
et al 2006).
-
Tidsperiode: Fra mottak til overføring på
post
Pasient m. tungpust
ankommer Akuttmottak
Sykepleier måler vitale
parametre, tar EKG og
standard blodprøvepakke
SpO2<95% uten
oksygen?
Ja
Sykepleier tar arteriell
blodgass
Nei
Lege tar opp anamnese/
status, rtg.thorax rekvireres,
evt supplerende blodprøver og
modifisert Wells score.
Pasienter med følgende innleggelsesdiagnoser:
dyspnoe, pusteproblem, pustevansker, astma, kols
(inkl. forverring), tungpust og kvelning
Arbeidsdiagnose stilles
Hjertesvikt
Lungeemboli
Ja
BiPAP-behandling
i Akuttmottak
KOLS
pH<7,35
Pneumoni
Nei
Behandling iht
metodebok
Annet
1.2 Hva skal vi oppnå?
Mål og måltall må defineres for hhv:
- resultat/utkomme (hva vi vil oppnå med forløpet)
- klinisk utkomme/faglig resultat
- pasienttilfredshet
- ressurseffektivitet
(- medarbeidertilfredshet)
- prosess (hvordan vi vil oppnå det = hendelsene i forløpet)
Nullmålinger bør gjennomføres for å måle om forløpet
medfører en forbedring
1.2 Hva skal vi oppnå?
-
Algoritme for tungpustpasienter ved HUS
- Rask diagnostisering og behandling på rett
avdeling innen kortest mulig liggetid.
- Optimal evidensbasert og sikker behandling som
helbreder, bedrer funksjonsnivået eller lindrer.
- God flyt gjennom sykehuset med kort
ventetid og få avvik
- God opplevelse for pasienter og pårørende i et
sykehus som ivaretar individuelle behov og
fremmer mestring.
- Adekvat bruk av ressurser
Pasient m. tungpust
ankommer Akuttmottak
Sykepleier måler vitale
parametre, tar EKG og
standard blodprøvepakke
SpO2<95% uten
oksygen?
Ja
Sykepleier tar arteriell
blodgass
Nei
Lege tar opp anamnese/
status, rtg.thorax rekvireres,
evt supplerende blodprøver og
modifisert Wells score.
-
Arbeidsdiagnose stilles
Hjertesvikt
Lungeemboli
Ja
BiPAP-behandling
i Akuttmottak
KOLS
pH<7,35
Resultatmål:
Pneumoni
Nei
Behandling iht
metodebok
Annet
Prosessmål:
- Alle pasienter skal ta standardiserte blodprøver
- Alle pasienter skal få en rask måling av SpO2 og
evt. arteriell blodgass gitt at SpO2<95%
- Alle pasienter skal ta røntgen thorax (innen
angitte tidsfrister ift. alvorlighet)
- Modifisert Wells Score skal benyttes ved
evt. mistanke om lungeemboli
- Alle pasienter med pH<7,35 skal få BiPAPbehandling i akuttmottaket.
1.3 Hvem bør delta?
For å sikre et godt og forankret forløp er det viktig at man sørger for en
god organisering av arbeidet, dvs. hvem som bør delta, involveres og
informeres på de ulike stadiene i arbeidet…
Viktige avklaringer:
- Hvem er prosjekt- og/el forløpseier?
- Hvem skal være prosjektleder og evt. senere forløpsleder?
- Hvordan sikre at pasienter og evt. pårørende kan gi innspill?
- Hvem bør inngå i prosjektgruppen og evt. en senere forløpsgruppe?
NB!
Bruk interessentanalyse for å sikre en god og systematisk
gjennomgang av hvem som bør involveres og informeres på
ulikt vis gjennom forløpsprosjektet/-arbeidet.
1.3 Hvem bør delta?
Algoritme for tungpustpasienter ved HUS
Pasient m. tungpust
ankommer Akuttmottak
Sykepleier måler vitale
parametre, tar EKG og
standard blodprøvepakke
SpO2<95% uten
oksygen?
Ja
Sykepleier tar arteriell
blodgass
Nei
Lege tar opp anamnese/
status, rtg.thorax rekvireres,
evt supplerende blodprøver og
modifisert Wells score.
Arbeidsdiagnose stilles
Hjertesvikt
Lungeemboli
Ja
BiPAP-behandling
i Akuttmottak
KOLS
pH<7,35
Pneumoni
Nei
Behandling iht
metodebok
Annet
1.3 Hvordan skal arbeidet gjennomføres ?
-
-
En fremdriftsplan bør utarbeides ift. hvilke oppgaver som skal
utføres til hvilken tid.
En må også tenke grundig gjennom hvordan ulike interessenter bør
informeres og involveres i forløpsarbeidet.
Ting tar tid…
Algoritme for tungpustpasienter ved HUS
Pasient m. tungpust
ankommer Akuttmottak
”I løpet av 5 måneder hadde de fleste av
sykepleierne i akuttmottaket gjennomgått
opplæring i å ta og analysere arteriell
blodgass, samt bruk av BiPAP.”
Sykepleier måler vitale
parametre, tar EKG og
standard blodprøvepakke
SpO2<95% uten
oksygen?
Ja
Sykepleier tar arteriell
blodgass
Nei
Lege tar opp anamnese/
status, rtg.thorax rekvireres,
evt supplerende blodprøver og
modifisert Wells score.
Arbeidsdiagnose stilles
Hjertesvikt
Lungeemboli
Ja
BiPAP-behandling
i Akuttmottak
KOLS
pH<7,35
Pneumoni
Nei
Behandling iht
metodebok
Annet
2.1 Kartlegging og analyse
- Kartlegge dagens forløp ift. styrker og svakheter vha:
- Prosesskartlegging
- Verdistrømsanalyse
- Datainnsamling og statistiske analyser
- Spørreundersøkelser og/el intervjuer
- Analyse av pasientjournaler
- Innhente erfaringer fra inn- og utland
- Arteriell blodgass tas (for) sent pga. at legen ankommer sent i forløpet
- Mangelfull implementering av retningslinjer for diagnostikk og
behandling av KOLS eksacerbasjon
- Lungeembolialgoritme bør følges i større grad
- Mangelfull rekvisisjon av røntgen (f.eks om pasienten kan stå eller ikke)
- Mangelfull kompetanse knyttet til Marevan innstilling?
- Bruk av BiPAP ga en betydelig reduksjon av behovet for intubasjon,
reduksjon av sykehusmortalitet, førte til fall i respirasjonsfrekvensen og
raskere forbedring av pH-verdien (Plant et al. 2000)
2.2 Forslag til nytt forløp
-
Et godt standardisert pasientforløp skal være forankret i faglig
evidens og god klinisk praksis.
Gode løsninger på et standardisert forløp bør derfor ta utgangspunkt i nasjonale
retningslinjer og tidligere kartlegging og analyse.
Man kan også finne frem til ulike løsninger ved hjelp av bl.a. idedugnad, se på
tilsvarende prosesser med mer.
-
Utkast til nytt forløp bør sendes på høring til berørte parter for å
sikre at forløpet blir forankret og så godt som mulig…
2.2 Forslag til nytt forløp
Algoritme for tungpustpasienter ved HUS
Pasient m. tungpust
ankommer Akuttmottak
Sykepleier måler vitale
parametre, tar EKG og
standard blodprøvepakke
SpO2<95% uten
oksygen?
Ja
Sykepleier tar arteriell
blodgass
Sykepleier måler vitale parameter og standard
blodprøvepakke tas.
2.
Sykepleier tar arteriell blodgass som gir rask
identifisering av alvorlig syke pasienter, og medfører
evt. høy hastegrad ved calling på lege.
3.
Rtg. thorax rekvireres til alle tungpustpasienter
4.
Modifisert Wells Score benyttes
(lungeembolialgoritmen)
5.
For pasienter med akutt hyperkapnisk /hypoksisk
respirasjonssvikt og med pH-verdi under 7,35
iverksetter lege BiPAP-behandling i Akuttmottaket i
samarbeid med sykepleier.
Nei
Lege tar opp anamnese/
status, rtg.thorax rekvireres,
evt supplerende blodprøver og
modifisert Wells score.
Arbeidsdiagnose stilles
Hjertesvikt
1.
Lungeemboli
Ja
BiPAP-behandling
i Akuttmottak
KOLS
pH<7,35
Pneumoni
Nei
Behandling iht
metodebok
Annet
2.2 Forslag til nytt forløp
• Mange mulige visningsmuligheter…
2.3 Utprøving og innføring
•
Hele el. deler av nytt forløp bør testes ut i liten skala før man innfører det
fullt ut, og en må måle om den (eller de) nye løsningen(e) medfører en
forbedring ift. dagens praksis.
•
I tillegg må det informeres godt om nytt forløp til alle berørte parter, og
nødvendig opplæring må sikres.
”I løpet av 5 måneder hadde de fleste av
sykepleierne i akuttmottaket gjennomgått opplæring
i å ta og analysere arteriell blodgass, samt bruk av
BiPAP.”
Algoritme for tungpustpasienter ved HUS
Pasient m. tungpust
ankommer Akuttmottak
Sykepleier måler vitale
parametre, tar EKG og
standard blodprøvepakke
SpO2<95% uten
oksygen?
Ja
Sykepleier tar arteriell
blodgass
Nei
Lege tar opp anamnese/
status, rtg.thorax rekvireres,
evt supplerende blodprøver og
modifisert Wells score.
Arbeidsdiagnose stilles
Hjertesvikt
Lungeemboli
Ja
BiPAP-behandling
i Akuttmottak
KOLS
pH<7,35
Pneumoni
Nei
Behandling iht
metodebok
Annet
”…Å få prosedyren ”i hendene” under kyndig
veiledning fra legene, ga sykepleierne trygghet for
at prosedyren ble gjort på korrekt måte.”
3.1 Overføringsfasen
I overføringsfasen – dvs. når prosjektet avsluttes og overføres til
linjeledelsen klargjøres organisasjonen til å etterleve og videreutvikle
forløpet i praksis:
- All dokumentasjon ferdigstilles (flytskjemaer, sjekklister, prosedyrer med mer).
- Forløpet (og dokumentene) godkjennes.
- Forløpet gjøres kjent og legges ut på intranett og/el internett.
- Kontinuerlig måling og oppfølging av forløpet sikres, slik at det kan videreutvikles over tid.
- Forløpsleder (gjerne tidl prosjektleder) og evt. en forløpsgruppe utpekes som
ansvarlig for oppfølging og videreutvikling.
- Ansatte (og fremtidige ansatte) sikres nødvendig opplæring i forløpet, som en
integrert del av den kontinuerlige fagutviklingen og som en del av introduksjonsprogram osv.
3.2 Måling, evaluering og videreutvikling
Forløpet må jevnlig måles, evalueres og evt. revideres ift.
-
hvorvidt vi når resultatmålene som er satt
-
hvorvidt de planlagte hendelsene gjennomføres eller ikke,
-
hvorvidt det er de riktige hendelsene sett i lys av ny kunnskap,
-
hvorvidt det finnes bedre måter å organisere det på osv. osv.
Resultater/trender
09.05–12.05
Diagnose
KOLS J44
Hjertesvikt I50
Lungeemboli I26
Akutt resp.svikt Kols(b-diag.)
Totalt tungpust
01.06-04.06
Diagnose
KOLS J44
Hjertesvikt I50
Lungeemboli I26
Akutt resp.svikt Kols(b-diag.)
Totalt tungpust
01.08-04.08
Diagnose
KOLS J44
Hjertesvikt I50
Lungeemboli I26
Akutt resp.svikt Kols(b-diag.)
Totalt tungpust
Sykehusopphold
141
140
46
44
362
Sykehusopphold
183
139
50
45
417
Sykehusopphold
160
123
66
35
384
Gj.liggetid Med. liggetid Reinnlegg.
6,7
7,4
9,1
8,9
7,5
4
4
5
7
4
17
15
1
7
40
Gj.liggetid Med. liggetid Reinnlegg.
5,8
8,5
7,6
8,3
7,2
5
5
7
8
5
22
12
0
7
41
Gj.liggetid Med. liggetid Reinnlegg.
6,5
6,5
9,1
12,4
7,5
4,5
5
7
8
6
19
7
1
4
31
Død i
sykehus
5
5
6
5
21
Død i
sykehus
3
3
6
6
18
Død i
sykehus
5
7
4
4
20
Resultater/trender
• Dødsfall: Det totale antall gikk ikke ned
• Liggetid: Ingen endring
• Reinnleggelser: Antallet gikk ned
• Lungeemboli: Diagnostiserte flere samtidig med lavere
mortalitet
Liggetider for alvorlige tungpustpasienter
(pasienter vurdert til hastegrad rød og gul i akuttmottaket)
(n=24 første pasientene hvert år)
Median
Gjennomsnitt
Maks
Min
1 Std.avvik
Kontrollgrense (gj.sn + 3 std.av)
2006
4,5
8,2
31,0
1,0
8,9
34,8
2008
4,0
4,7
12,0
1,0
3,1
14,1
2009
5,0
6,6
22,0
0,0
5,8
23,9
Liggedøgn
Liggetid for alvorlige tungpustpasienter
35
30
25
20
15
10
5
0
Liggetid
Gjennomsnitt
1
4
7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70
Innleggelsesnummer
Monitorering av pasientforløp
Rammeverk for utvikling av standardiserte pasientforløp
Overf øring
1 .1 Hv orfor sk al vi et ablere e t f orløps pros jek t?
- Ba kg run n fo r o g fo rmå l m ed forl øpsp ros je ktet
må d røfte s o g be skri ves .
- Pa sie n tg ru pp e (i nkl usj on s- o g evt. eks lu sjo nskri te ri er) og tids pe rio de (start og stop p) fo r
forl øpe t må de fin ere s.
1 .2 Hv a s ka l vi oppnå ?
Defi ner e SMA RTE m ål o g m ål ta ll fo r res ulta t/
utkomme (hva vi vil op pnå med forløpet), og prosess
(hvordan vi vil oppn å d et = hendel sene i forløpet).
-
Sp es ifikk e må l
M ålb a re må l
Ansp o ren de m ål
Rea li stiske m ål
Ti dsb este mte må l
En kl e må l
”Nu llm ål in ge r” (status før nytt forløp iverks ettes) fo r vikti ge
m ål ta ll bør gj en no mføres , for å mål e o m forl øpe t
m ed før er en forb ed rin g.
1 .3 Hv em m å delta og involv ere s i ar beidet ?
- Hvem er pr osj ekte ie r?
- Tre ng er vi en s ty rin gsg ru pp e?
- Hvem skal vær e p rosj ektl ed er (o g se ne re
forl øpsl ed er) ?
- Hvem skal in ng å i p rosj ek tg ru pp en (og hvo rfor)?
- Sk al d et eta bl ere s en refe ran se gru pp e?
1 .4 Hv orda n sk al prosje kte t gje nnomf ør es ?
- En fr emd riftsp la n b ør u tarb ei de s ift hvi lke op pg .
som skal utføres til hvi lke n tid .
- En må o gs å ten ke g run di g g je nn om h vo rda n
ul ike in te res sen ter b ør i nfo rme res o g i nvo lv ere s
i forl øpsa rb ei de t.
2 .1 K ar tlegging og ana lys e
Før m an fi nn er frem ti l h vord an fo rl øp et ska l
s tan da rdi ser es, er d et vi kti g a t m an h ar k artla gt da g en s
fo rløp m ht. styrke r og s vak he te r. De tte kan gj ør es ve d
h j elp av p ro sess kartle gg in g , ve rd istrøms ana lys e,
d a ta in ns aml ing og statis tiske an al yse r,
s pørre u nd ersøke lse r o g/el i nte rvju e r, a na lys e a v
p a sie ntjo ur na le r. Det b ør o gs å in nh en tes e rfari ng er fra
i n n- o g utla n d ved r. forl øp for til sva ren de pa sie ntg rup pe
v ed h j el p av l ittera turs øk . For m er in for mas jo n se
w w w.h els e-v est.n o/pa sie ntfo rløp.
2 .2 Fors lag til ny tt forløp
E t g od t sta n da rdi sert p asi en tfo rløp skal fora nkr es i fag li g
e vid e ns o g g od k li nis k pra ksi s. Go de løsn in ge r på e t
s tan da rdi ser t forl øp b ør der fo r ta utg an gs pu nkt i
n a sjo na le r etn ing sl inj er o g tid li ge re ka rtle gg in g o g
a n al yse. Vi de re ka n m an fi nn e frem ti l ul ike løsn in ge r ved
h j elp av b l.a.id e du gn ad , se p å tilsv are nd e p ro sess er m ed
m er.
U tka st ti l nytt forl øp bør se nd es p å h ørin g til b er ørte
p a rter. Evt.sje kkli ster fo r vikti ge a rb ei dsp ros ess er må
u tarb ei d es, i til leg g til at in foskr iv, pro sed yre r, skje ma er
o sv. må op pd ater es.
2 .3 U tprøv ing og innfør ing
H el e e l. de le r av n ytt fo rløp b ør te stes u t i lite n ska l a før
m an in nfører d et ful lt ut, og e n m å må le o m d en ( ell er d e)
n ye l øsn in ge n(e ) me dfører e n for be dri ng ift. d ag en s
p ra ksi s.
I til le gg m å d et info rme re s go dt om n ytt fo rløp ti l al le
b er ørte pa rter, o g nød ven di g o pp læ rin g m å si kres.
3.1 Ove rførings fas en
I ove rførin gsfa sen – d vs. nå r p ro sje ktet av slu tte s og
ov erføre s lin je le de lse n – kla rgj øres org an isa sjo n en til å
etter le ve o g vi de reu tvikl e for løp et i pra ksi s:
- Al l do kum en tasj on fe rd ig still es (fl ytskje ma er,
sje kkli ster, p rose dy rer m ed m er).
- Forl øpe t (o g d ok um ente ne ) go dkj en n es.
- Forl øpe t g jøre s kj en t o g le gg es u t på i ntra ne tt
og /e l i ntern ett.
- Ko ntin u erl ig m åli n g og op pfølg in g a v fo rløp et sikr es,
sli k at de t ka n vi de reu tvi kle s ove r ti d.
- Forl øpsl ed er ( gje rn e tid l pr osj ektl ed er) o g e vt. e n
fo rløp sg rup pe utp eke s an sva rli g for o pp føl gi ng og
vid ere utvi kli ng .
- An satte (o g frem tid ig e a nsa tte ) sikr es nød ven d ig
op pl æri ng i forl øpe t, som en i n te gr ert de l av d en
kon tin ue rli ge fa gu tvikl in ge n o g so m en de l av
i ntro du ksj on sp rog ram osv.
3.2 Eva luering og videreutv ikling
For løpe t m å j evn li g ev alu e res o g e vt. re vid er es ift.
hv orv idt d e pl an la gte hen d el sen e g jen n om føre s el le r
ik ke, hv orvi dt d et er d e rik ti ge he nd el sen e se tt
i l ys av n y kun n skap , hvo rvid t de t fin ne s b ed re må ter å
or ga ni ser e de t på o sv. os v.
Me r inform as jon o m utvi kli ng og i n nførin g a v
sta nd ard ise rte p asi en tfo rl øp fi nn es i en e ge n l iten
hå n db ok p å: www.h el se- ves t.n o/pa si en tfo rløp