UWC-Medical certificate form-2016
Transcription
UWC-Medical certificate form-2016
HELBREDSATTEST Dette skjemaet skal benyttes ved søknad om opptak ved et UWC. Et slikt opphold vil innebære to år i et fysisk og anstrengende og utfordrende miljø langt hjemmefra. Kjente sykdommer eller funksjonshemninger er ikke til hinder for opptak dersom a. tilstanden er stabil (ikke progressiv), b. søkeren er selvhjulpen i dagliglivet og c. alle relevante opplysninger forelegges opptakskomiteen på et tidlig stadium. NAVN FØDSELSDATO UNDERSØKELSESDATO Hvor leng har du kjent pasienten/søkeren? Høyde Vekt Er det noe å bemerke ved: Syn Hørsel Urin Tidligere sykdommer og/eller skader av betydning: ikke før i dag et år I mindre enn et år I mer enn Beskrivelse av søkerens fysiske helsetilstand: Beskrivelse av søkerens psykiskehelsetilstand: Beskrivelse av søkerens spisevaner: Andre opplysninger av betydning for søknaden: Konklusjon (egnet for opptak ved et United World College?) Dato og sted: Signatur: Stempel: