Kirurgi ved rygglidelser Nidelvkurset 2015

Kirurgi ved rygglidelser
Nidelvkurset 2015
Øystein P. Nygaard
”Kirurgiske” tilstander
Ryggsmerter med utstråling
Lumbale prolaps/cyster
Lumbal spinal stenose (lateral/medial)
Spondylolistese (degenerativ/isthmisk)
Ryggsmerter
Alvorlig underliggende sykdom (tumor, fraktur, infeksjon)
(Degenerativ skivesmerte/segmental smerte etc)
Når skal vi operere?
Lumbalt skiveprolaps
Absolutt indikasjon
Cauda equina
Uttalte pareser
Opiatkrevende smerter
Relativ indikasjon
Dårlig indikasjon
Utålmodige kolleger og idrettsfolk
Oftest kan indikasjon for kirurgi diskuteres
Nasjonale retningslinjer
”Korsryggsmerter med og uten nerverotaffeksjon”
(2007)
Sengeleie: ingen effekt
Øvelser/trening: ingen effekt
Traksjon: ingen effekt
Manipulasjon: ingen effekt
Ryggskole: ingen effekt
NSAID: ingen effekt på forløpet
Kirurgi ved betydelige smerter
N = 12200
ODI: 20
NRS Ryggsmerte: 2,5
NRS Bensmerte: 3,5
67% av pasientene oppnådde suksess
Kirurgi resultater (RCT)
Kirurgi: raskere bedring
Liten forskjell mellom gruppene etter 1- 2 år
Stor grad av cross-over til kirurgi (vanskeliggjør
analyser)
Kirurgi resultater (RCT)
Peul N Engl J Med 2007
Skiveprotrusjon
Vanlig i normalbefolkningen: 21 - 36 % (avhengig av alder)
Skiveprolaps
Lumbalt
Sjelden i
normalbefolkningen(<1%)
Kasuistikk
Mann 45 år, 12 års grunnskole
Røyker, Modic forandringer
Har søkt uføretrygd
Tidligere ryggoperert
Siste 6 mnd:
Ryggsmerter VAS 8
Bensmerter VAS 4
Parese
grad 4
Operere ?
Naturlig forløp
Weber, Spine 1993
50% bedring etter 4 uker
Kan bare
bli verre
Bensmerter preoperativt
Streng indikasjon = bedre resultat
Ryggsmerter
Røykere med Modic forandringer: dårligere resultat etter kirurgi
Risikofaktorer dårlig resultat
Risikofaktor
Odds Ratio
p
Bensmerte > 12 mnd
2.3
< 0.001
Røyker
1.8
.003
Tidl. op. samme nivå
2.8
< 0.001
Lav utdanning
2.0
.003
Pareser
Lett parese (> grad 4):
84 % normal kraft etter 1 år
Uttalt parese(< grad 4):
55% normal kraft etter 1 år
” No association between preoperative duration of paresis and recovery.”
Kasuistikk
Mann 45, 12 års
grunnskole
Røyker, Modic
forandringer
Har søkt uføretrygd
Tidligere ryggoperert
Siste 6 mnd:
Ryggsmerter VAS 8
Bensmerter VAS 4
Parese gr. 4 siste uker
Operere ??
Kirurgi - diskutere med pasienten:
Avvente spontan bedring
eller
Kirurgi
Er smertene akseptable? (tidsperpektiv 1 år)
Ønsker du en raskere bedring?
Kirurgisk vindu
6-8 uker > Varighet av bensmerter < 6 - 8 mnd
Kirurg rapporterte komplikasjoner
(n=11.748)
Alvorlige komplikasjoner < 1%
MISS
(minimal invasiv spinal surgery)
•
•
•
•
Mikrodiskektomi
Tube-kirurgi
Endoskopi
Transforaminal kirurgi
Hverdagen:
Spinal stenose
Trang spinalkanal pga forandringer i skive, ben
og ligamenter
Sentral og/eller lateral (recess-stenose)
Kan føre til:
Nevrogen klaudicatio
Nerverotaffeksjon (radikulopati)
Sentral spinal stenose
Spondylolisthese
Lateral spinal stenose
Fleksjonslindring
Lett fremoverbøyd
Sitting lindrer smertene
Lener seg på handlevogn etc
Kan sykle langt
Kan gå bare noen hundre m.
Ryggkirurgi i Norge 1999 – 2009
n= 53.347
Dekompresjon
Avstivning
Minimal invasiv spinal kirurgi
Totalt endret det postoperative forløp
Dramatisk reduksjon i liggetid
Pas > 80 år liggetid 2-3 dager
Innføring av dagkirurgi
Dekompresjon
Spinal stenose opr
Minimal invasiv dekompresjon vs
laminektomi
Effekt av kirurgi
RCT
94 pas
Laminektomi vs rehabilitering
Bedre effekt av kirurgi etter 1 og 2 år
Malmivaara J Bone Joint Surg 2007
Eldre pasienter (> 75 år)
Alder ingen negativ prediktor
Weinstein NEJM 2008
Aalto Spine 2006
Papavero Neurosurgery 2009
Bouras J Neurosurg Spine 2010
Flere prospektive studier rapporterer like gode
resultater hos pas > 75 år
Papavero Neurosurgery 2009
Rosen Neurosurgery 2007
Jakola 2012