Hartwig Körner - Landskonferanse i Palliasjon

Kirurgisk palliasjon
Malign tarmobstruksjon
Hartwig Kørner
Overlege/professor
Kompetansesenter i lindrande behandling HR Vest
Gastrokirurgisk avdeling, Stavanger Universitetssjukehus
Universitetet i Bergen
Disposisjon
• Kirurgisk palliasjon
• Malign tarmobstruksjon
– problem og utfordringer
– tilnærming
– muligheter og begrensninger
• Oppsummering
Kirurgi og lindring
+
= sant !!!
Kirurgi og lindring
• Kirurgi: fysisk intervensjon
– tradisjonell kirurgi
– endoskopiske prosedyrer
– perkutane prosedyrer under bildeveiledning
• Skape fysiske forandringer som lindrer eller
fjerner plager
• Kombinasjon med andre modaliteter
– medikamentell
– onkologisk behandling
Kirurgiens særegenheter
• Fysisk traume
– smerter, ubehag, psykisk påkjenning
• Varierende forutsigbarhet av
behandlingseffekt
• Komplikasjoner
• Irreversibel
Kirurgisk indikasjon
• Forventet positiv effekt vesentlig større enn
uønsket effekt
• Adekvat symptombyrde – ”forebyggende
inngrep” nesten aldri indisert
• Hensyn til pasientens situasjon
–
–
–
–
–
alder
komorbiditet
forventet levetid
konservative alternativer?
pasientens personlige preferanser
Palliativ kirurgi - grunnlover
§ 1 – En asymptomatisk
pasient kan ikke bli
bedre, bare verre
§ 2 – Gjennomførbarhet
av et inngrep er ikke
en indikasjon i seg
selv
Palliativ kirurgi – ”forskrifter”
• Nøktern og realistisk informasjon
• Avklare mulige scenarioer – ”hva gjør vi når
det skjer noe”
– ”Advance directives”:
• Aktuelle behandlingsmodaliteter
• Avansert teknisk medisinsk behandling
• Når skal man gi seg?
Tarmobstruksjon
• Mekanisk hinder som opphever tarmfunksjon
• betydelige konsekvenser for organismen
– kompromittert blodforsyning
– enorme væskeskift – opphoping av væske i
tarmsystemet ~ 10 L / døgn
– Stor effekt på de fleste fysiologiske prosesser
Vår tradisjon: ”Solen skal ikke gå opp og ned
over en ikke-operert ileus …”
Malign tarmobstruksjon
• Tarmobstruksjon grunnet kreftsykdom i buken
– gynekologisk kreft (ovarialkreft)
– Gastro-intestinal kreft (tarm, pancreas, ventrikkel)
– Metastaser fra kreftsykdom utenfor bukhulen
• brystkreft
• malignt melanom
• Utbredt sykdom – inkurabel
Patofysiologi malign tarmobstruksjon
Ripamonti 2008
Klinisk tilnærming
• Erkjenne tarmobstruksjon
– del av et sammensatt sykdomsbilde
– skille fra obstipasjon/opiat-relatert tarmparalyse
– komplikasjon av annen behandling –
tarmperforasjon
• Adekvat utredning
– identifisere problemet
– klinisk kontekst – helhetlig vurdering av pasient
• Kirurg deltar i det palliative team
Diagnostikk
• Klinisk – anamnese og undersøkelse
– kvalme og oppkast
• ny-oppstått?
• endring av karakter?
– manglende avføring
• ofte økende over tid
– tidsaspekt
• jo høyere obstruksjonsnivå, jo raskere utvikling
– grundig undersøkelse av pasienten
Bildediagnostikk
1 CT abdomen – førstevalg!
a. IV kontrast dersom mulig
b. Uten peroral kontrast – som regel væskefylt tarm
fra før
2 Abdomen oversikt – når man mistenker
obstipasjon
3 Tarmpassasje – funksjonsundersøkelse med
oral kontrast ved inkomplett obstruksjon
Hovedspørsmål
• Hva kan gjøres?
– kirurgi/intervensjon?
– konservativ?
– multimodal?
• Hva er riktig å gjøre?
• identifisere de pasienten som har nytte av en
intervensjon
• forhindre intervensjoner som ikke hjelper!
Når er malign tarmobstruksjon
operabel?
• Ett veldefinert obstruksjonsnivå
• tilgjengelig for kirurgi
– reseksjon, bypass, stomi
•
•
•
•
•
Fravær av/begrenset peritoneal carcinomatose
forventet estimert levetid over 60 dager
akseptabel komorbiditet
akseptabel ernæringstilstand
pasient ønsker inngrepet
Kirurgi
Tarmreseksjon med anastomose
Intern bypass uten reseksjon
Avlastende stomi
Ulemper ved kirurgi
•
•
•
•
•
•
Kirurgisk traume som sådan
Sårinfeksjon, sårruptur
Fisteldannelse
Anastomoselekkasje
High output stomi - > 1 L væskesekresjon/d
…
SEMS – Selv ekspanderende metall stent
Ulemper ved stentbehandling
• Stent – i hovedsak venstre colon/rectosigmoid
– tilstopping (”impaction”)
– migrasjon
– tumorinnvekst
Stentkomplikasjoner
kan ofte behandles endoskopisk
Operasjon
• Aldri uten adekvat diagnostikk!
• Kun etter grundig vurdering basert på relevant
utredning
• Kun som del av en kirurgisk plan
• Kun med godt informert samtykke
• På dagtid med et kompetent kirurgisk team!
• Primær kirurgisk eksplorasjon uten utredning
på forhånd er (nesten alltid) obsolet
Når er malign tarmobstruksjon
inoperabel?
•
•
•
•
•
•
•
•
Flere/multiple obstruksjonsnivåer
tidligere utført avlastende/palliativ kirurgi
uttalt peritoneal carcinomatose
Betydelig ascites
Stor samlet tumorbyrde
Inoperabel pasient
Høy alder, dårlig ernæringstilstand, komorbiditet
Pasient ønsker ikke operasjon
Behandlingsmål ved inoperabel
tarmobstruksjon
• Hjelpe pasienten til å delta i sitt liv
– Redusere kvalme og oppkast
– Smertelindring
– Opprettholde ernæring
– Kombinasjon med tumorrettet behandling
Pasientens individuelle behandlingsmål?
Behandlingsmuligheter
• Redusere væskeproduksjon i øvre del av GI
traktus
• Redusere motilitet i mage-tarm kanalen
• Anti-inflammatorisk behandling
• Avlastning – ”gastric venting tube” (PEG)
Medikamentell behandling
• Redusere sekresjon
– PPI, H2 blokker, gjerne i kombinasjon
– octreotide
• Antiemetika
– eks: haloperidol; ikke metoclopramid
• Spasmolytika
– eks. butylscopolamin
• Analgetika
– eks morfin
• Kombinasjoner – ”ileuspumpe” som kontinuerlig
subcutan tilførsel
PEG – Venting gastrostomy tube
Medikamentell behandling
Hvordan fatte en beslutning?
• Kontekst: Hva kan gjøres, og hva skal gjøres?
– Hva er pasientens individuelle behandlingsmål?
– Hvordan kan pasientens behandlingsmål oppnås?
– Hvilken risiko, komplikasjoner og dødelighet er knyttet til
prosedyren?
– Hvilke konservative alternativer finnes, og er disse
tilstrekkelig vurdert?
– Ønsker pasienten et inngrep?
– Hvordan er pasientens helsetilstand for øvrig – ASA 1-2 vs
3-4?
– Hvilket funksjonsnivå – ECOG 0-2 vs 3-4
Hvor i sykdomsforløpet?
Høy
1
2
3 – Akselerasjon av
sykdomsutvikling
Måneder - uker
3
Funksjonsnivå
Lav
4
Tid
1 – Uhelbredelig sykdom
Aktiv tumorrettet behandling
År - måneder
2 – Tumor progresjon
Aktiv behandling avsluttet
Måneder - år
4 – Sykdom i terminal fase
Omsorg ved livets slutt
Uker - dager
Hvor i livsløpet?
Rembrandt van Rijn – slik han så seg selv i ulike livsfaser
Beslutningsprosess
Klinisk problemstilling
Utredning og
relevante funn
Relevant
forhistorie
Muligheter –
konservativ
Muligheter –
intervensjon
Kontra-indikasjoner
Kontekst:
• Hvor i sykdomsforløpet, hvor i livsløpet?
• Hvilken behandlingsintensitet?
• Risiko og kontraindikasjoner
• Hva ønsker pasienten?
Oppsummering – Malign tarmobstruksjon
•
•
•
•
Erkjenne tilstanden, adekvat diagnostikk
Involvere kirurg i det palliative team
Sette relevante funn i kontekst
Kirurgisk behandling effektiv dersom en god
indikasjon
• Medikamentell behandling gir effektiv
symptomlindring – evt. kombinasjon med PEG
• Nasjonalt handlingsprogram!
• ”Ring en venn”!