Morten Brændengen: GI-traktus v/onkolog

Diagnostikk og behandling av
symptomer fra GI-traktus
- sett fra en onkologs side
Morten Brændengen, MD PhD
Overlege, seksjonsleder
Avd for kreftbehandling
Oslo universitetssykehus, Ullevål
GI tractus
• Øsofagus
• Ventrikkel
} Øvre
• Pancreas
• Lever
• Galleveier
} Midtre
• Colorectal
• Anal
} Nedre
Epidemiologi
• Mage / tarm kreft utgjør ca. 1/5 av alle
krefttilfeller i Norge pr. år
• Ofte sen symptomdebut - viktig med tidlig
diagnostikk og behandling
• 5-års overlevelse totalt : ca.45 %
Epidemiologi
Incidens i Norge
• Øsofagus
239
• Ventrikkel
470
• Tynntarm
158
• Lever /galle
402
• Pankreas
773
• Colon
2717
• Rectum/anus
1304
• Annen GI
154
___________________________
Totalt
6217
(av 30 099 Kreftregisteret 2012)
5-års overlevelse
(totalt, vil avhenge veldig av stadium)
•
•
•
•
•
•
•
•
Øsofagus
Ventrikkel
Tynntarm
Lever /galle
Pankreas
Colon
Rectum
Anus
15%
24%
19%
5%
60%
67%
80%
Kreftregisteret 2013
Symptomer
Passasjehinder
• kvalme
• oppkast
• forstoppelse
• subileus/ileus
• icterus
Symptomer
Blødning
• blodig oppkast (hemoptyse, hematemese)
• blod i avføringen (melena)
• anemi
– OBS! Jernmangelanemi
Nedsatt almenntilstand
• dårlig matlyst
• vekttap
• slapphet
Smerter
Diagnostikk
• Primær utredning hos egen lege
(anamnese, klinisk us inkl rectal ekspl, blodprøver,
evt hemofec)
• Sekundær utredning ved lokalsykehus
•
•
•
•
•
endoskopi
CT abdomen / bekken
UL lever
rtg. Thorax
blodprøver (inkl. SR, tellinger, elektrolytter,
leverprøver, nyreprøver, CEA?)
Tumormarkører
CEA = Carcinoembryonalt antigen
• Tumormarkør for ADENOCARCINOM, uspesifikk
• Kan brukes for primærtumor i colon/rectum,
mammae, lunge m.fl.
• Parameter for behandlingseffekt
CA-19-9
CA 125
AFP
Hematologi
• Kan ha komplett normal hematologisk status og
samtidig disseminert malign sykdom
• Kan ha uttalt patologisk hematologisk status uten å
ha malign sykdom
• CRP : ikke spesifikk for bakteriell infeksjon, kan
være forhøyet pga. utbredt kreftsykdom
• Patologiske leverprøver under cellegiftbehandling
forventes
Stadieinndeling
Kolorektal cancer
• Rammer spesielt de eldre, 10% under 55 år
• 30% lokalt voksende, 40% har lymfeknutespredning, 20-30% har fjernspredning ved
diagnosetidspunkt.
• De fleste utvikles fra polypper, men kun 5-10%
blir maligne.
Kolorektal cancer
Behandling
Avgjørende faktorer for behandling:
• svulstens lokale utbredelse
• lymfeknutemetastaser / fjernmetastaser
• pasientens alm. tilstand / alder
Eksempel: Utredning CRC
Sykehistorie
Klinisk undersøkelse (palpasjon, rectal eksplorasjon)
Blod i avføringen
Blodprøver, CEA
Endoskopier (øsofagoskopi, gastroskopi, rectoskopi,
kolonoskopi
Biopsi
Røntgenundersøkelser : CT, MR , ultralyd
CT colografi
Nucleærmedisinske undersøkelser, PET
Colonoskopi - polypp
CT abdomen
CT lever med metastaser
UL lever med metastaser
PET undersøkelse av lever og lymfeknute
Kolorektal cancer
- behandling
• Kirurgi
• primærtumor (Nye teknikker: TME)
• Metastaser (lever, lunge)
• Strålebehandling
• preoperativ
• adjuvant / postoperativ
• palliativ
» inoperabel tumor
» metastaser (skjelett, hjerne, bløtvev/lymfeknuter)
» stereotaktisk strålebehandling (lunge, lever, hjerne)
• Cytostatika
• adjuvant
• palliativ
Strålebehandling
Kurativt (analcancer)
• 2 Gy x 27-29 (+MiFu x 1-2)
Kombinert med kjemoterapi
Pre (post) opr ved ca recti
• FLv kur uke 1, 3 og 5 av
behandlingen
• Capecitabine (Xeloda®)
tabletter mand-fred
Palliativt
• 3 Gy x 10-12
• Studie i Kr sand, Marte Cameron
• 4 Gy x 5
• 8 Gy x 1
Strålebehandling
- mange trinn på veien
Før strålebehandling
Etter strålebehandling
Framskritt i medikamentell behandling av
metastatisk kolorektal cancer
1995
En mulighet
5-FU
2000
Flere alternativer
5-FU
Orale fluoropyrimidiner
Irinotecan
Oxaliplatin
Førstelinje effekt, i studier
RR 20%
TTP 4−6 mnd
OS 9−12 mnd
RR 35- 50%
TTP 6−9 months
OS 15-21 months
2005
Mange alternativer
5-FU
Orale fluoropyrimidiner
Irinotecan
Oxaliplatin
Bevacizumab
Cetuximab
RR 50%+
TTP 9+ months
OS 20+ months
Framtid: Optimalisering av kombinasjoner og sekvens
Nye medikamenter
Individualisert behandling basert på prediktive faktorer
”Ikke alle
skritt
fremover er
et
fremskritt”
Regorafenib
Aflibercept
Nye medikamenter
Bedret overlevelse totalt sml med BSC
ca 1,4 mnd
Palliativ kjemoterapi
Sørbye et al Cancer 2009
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk,
behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm
Tarm obstruksjon?
Malign tarmobstruksjon
tynntarm
tykktarm
Malign tarmobstruksjon
Symptomer
Ulike symptomer avhengig av nivå:
abdominal smerte (konstant, kolikk,
krampe lignende)
abdominal distensjon
kvalme med eller uten oppkast
manglende luftavgang
diarre (bakterielt indusert)
obstipasjon
Tarmobstruksjon
Diagnose
High
obstructi
on
Small bowel
obstruction
Low
obstruction
+++
++
+
Distension
-
++
+++
Pain,
colicky
-
++
-/+
Vomiting
Tarmobstruksjon
CT
• årsak
• utbredelse – metastaser?
• CT > 90% spesifisitet
og sensitivitet for nivå og
utbredelse
• avgjørende for å planlegge
behandling
Tarmobstruksjon
Differensial diagnoser
Inflammatorisk tarmsykdom (Mb Crohn, Ulcerøs colitt)
Stråle enteritt
Brokk
Infeksjoner (divertikulitt)
Volvulus
Fremmed legemer
Gallesten
Paralytisk ileus
Ischemiske strikturer
Endometriose
Arrvev/sammenvoksninger
Radiotherapy and adhesions
Radiotherapy and adhesions
Distension
Adhesions
Obstruction
Behandling
Nasogastrisk tube
Redusere sekresjon og kvalme, før evt
kirurgi. Mest aktuelt de første par
dagene
Bør bare brukes i begrenset omfang hos
inoperable pasienter, hvis symptomene
ikke kan kontrollers medikamentelt.
Stomi
Ileostomi (loop) versus
colostomi
Temporært versus
permanent
Viktige faktorer
Ileostomi med høy sekresjon
QoL
• hudirritasjon, smerte,
prolaps
• utfordringer i dagligliv
og seksualliv
Stent
Photo from Lene Larssen
Photo from Truls Hauge
Self-expandable metal stents
(SEMS)
Andre indikasjoner:
– Øsofagus
– Galleveier
– Ventrikkel (Ø-V overgang)
Percutan endoscopisk gastrostomi
(PEG)
Høye obstruksjoner, ikke mulig med kirurgi
Endoskopisk prosedyre
PEG kan benyttes til ernæring, væske og medisinering
Siste lysbildene blir på engelsk….
Treatment strategy MBO
Palliative intent
Important factors to discuss:
(preferably in a multidisciplinary setting with surgeon, radiologist,
specialist in palliative medicine and oncologist)
stage of disease and prognosis
degree of obstruction, single vs multiple localisations
mechanically versus functional etiology
comorbidity
age
nutritional status
the patients thoughts and wishes after information
Peritoneal carcinomatosis
Tumour deposits
Peritoneal carcinomatosis
Treatment strategy
Pharmacological treatment
Analgesics
Antiemetics
Motility stimulating agents
Antisecretory agents
Steroids
Treatment strategy
Pain - analgetics
constant, continuous pain
→ strong opioids (according to WHO guidelines)
• continuous subcutanous infusion
• continuous intravenous infusion
• transdermal treatment (Fentanyl)
colicky or crampy?
→ combination with anti-cholinergics
to reduce spasms and peristalsis
• scopolamine butylbromid (Buscopan)
Treatment strategy
Nausea - antiemetics
Haloperidol (Haldol)
• the drug of choice in patients with complete
obstruction. Works at the chemoreceptor trigger
zone. Administered subcutanously.
• Alternatively Levopromazine (Nozinan) given
subcutanously or as infusion in the evening.
Metoclopramide (Afipran)
• Can be used in patients with functional or
partial obstruction without colic. Mediates bowel
activity and gastrointestinal transit.
• OBS! Contraindicated when complete obstruction
Treatment strategy
Nausea - antiemetics
HT3 (serotonin) antagonists (Zofran, Navoban)
•
when chemical or mechanical stimulation of the gut
lumen provoces excessive release of serotonin,
inhibition of serotonin reduces nausea and vomiting.
Steroids (Medrol, Dexamethasone, Prednisolone)
•
antiemetic effect, synergistic with other antiemetics,
especially serotonin antagonists.
•
antinflammatory effect, reducing peri-tumour and perineural infammatory oedema → improvement in intestinal
transport and less pain.
Treatment strategy
Nausea - antiemetics
Octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR)
• Its inhibitory effect causes a decrease in water and
sodium secretion of the intastinal epithelium.
• The overall effect leads to a disruption of the
”distension-intestinal secretion-peristalsis cycle”
Effect as anti-secretory drug and against nausea and
vomiting.
Studies have shown shorter length of hospital stay and
improved quality of life
Can be given as ”immidiate release” Octreotide the first
two weeks - therafter long acting Octreotide LAR.
Treatment strategy
Hydration
In patients with a curative intent correction of
dehydration and electrolyte abnormalities are very
important
Most patients with bowel obstruction are dehydrated, and
intravenous fluid may reduce nausea and drowsiness
(toxins in non-working bowel)
Terminally ill patients
•
•
No impact on dry mouth or thirst (better effect with
sips of water, aerosol, ice cubes)
Intravenous fluids can prevent dehydration
that may cause agitated confusion or pre-renal failure
with accumulation of matabolites resulting in delirium
and involuntary muscle contractions.
Treatment strategy
Nutrition
The role of total parenteral nutrition (TPN)
should be considered on the basis of diseaseand disease related factors
The use of TPN in advanced incurable cancer
patients is a very controversial issue
• in patients with a better prognosis, and who
may be suitable for chemotherapy or
radiotherapy, TPN can improve QoL and
prolong life.
Treatment strategy
Nutrition
Terminally ill patients with MBO:
• About 50% will not experience hunger or thirst
• A central venous catheter ment for TPN can be
associated with complications (infection,
pneumothorax)
• Terminally ill patients in this setting should not
have TPN
Treatment strategy
Terminal ileus
Important to use optimal
pharmocological and supportive
treatment
”Ileus-pump” - with morphin, haloperidol
and scopolamine butylbromid is often
very effective.
Resö
Bohuslän