Vaginal Delivery and Anal inkontinens

UTREDNING OG BEHANDLING AV ANAL
INKONTINENS
Nazir Naimy
PhD, Overlege
Bekkensenter/Gastrokirurgisk avdeling.
1
nazi m
UTREDNING OG BEHANDLING AV ANAL
INKONTINENS
• Anatomi
• Fysiologi
• Utredning:
–Diagnostiske verktøy
–Tolkning av funn
• Behandlingsmetoder
2
Anal lukkemuskel (internt og eksternt analsfinkter)
3
Anorektal anatomi og fysiologi
4
Nerveforsyning til anorektum
SympatikusParasympatikus+
5
Anatomi av det enteriske nervesystemet
6
Anal inkontinens
Avførings konsistens
7
23.12.2014
Analsfinkter,Nerveforsyning,Anal kanal lengde
Symetri,Arrvev,Betenelse.
Kolorektal sensibilitet,motorikk, elastisitet,
senrtal persepsjon
Årsaker til anal inkontinens
• Lukkemuskelskade:
– Vanskelig fødsel: ruptur, bruk av tang
– Episiotomi
– Endetarmskirurgi for fistel, hemorroide, abscess, fissur osv.
– Seksuell vold
– Andre skader
8
Årsaker til anal inkontinens
(fortsetter)
• Nerveskader:
– Sentrale nervesykdommer/-skader
– Perifer nevropati: Diabetes mellitus (DM), o.a.
– Perifer nerveskader: Ryggkirurgi
– Fødselsrelaterte nerveskader
– Bekkenkirurgi/stråling: rektum, urogenital organer
– Langvarige tømningsvansker
9
Endringer i anal hviletrykk før og 4 mnd. etter
vaginalfødsel og Keisersnitt.
116
114
Serie1
112
110
108
106
104
102
Før S.sectio
10
Etter S.sectio
Før vaginalfødsel
Etter vaginalfødsel
Endringer i anal knipetrykk før og 4 mnd. etter
vaginalfødsel og keisersnitt.
175
170
165
160
Serie1
155
150
145
Før S.sectio
11
Etter S.sectio
Før vaginalfødsel
Etter vaginalfødsel
Anal rest pressure measured four months after C.section,normal vaginal birth and different grade of anal
sphincter rupture
120
100
Serie1
Anal manometry values
80
60
40
20
12
0
S.section
Vaginal delivery
Rupture gr.3A
Rupture gr.3B
Rupture gr.4
Changes in anal squeeze pressure after c.section and different grades of anal sphincter rupture
after due to child birth
180
160
161
150
anal squeeze pressure HG mm
140
122
120
115
100
100
Series1
80
60
40
20
0
S.section
13
Vaginal delivery
Rupture gr.3A
Rupture gr.3B
Rupture gr.4
Wexner score differences beween c.section, normal vaginal deliver and different grades of anal sphincter rupture
due to child birth
3,5
3
Wexner score
2,5
2
Serie1
1,5
1
0,5
0
S.section
14
Vaginal delivery
Rupture gr.3A
Rupture gr.3B
Rupture gr.4
Årsaker til anal inkontinens
(fortsetter)
• Forandringer i rektums kapasitet og elastisitet:
– Redusert kapasitet:
• Proktitt pga IBD, stråling, kronisk infeksjon
• Rektum som er utsjaltet over lengre periode
• Neo-rektum etter rektumreseksjon: LAR-syndrome (LARS)
• Økt trykk fra naboorganer:
– Urinblære
– Uterus
– Bekkentumores
– Annet
15
Forandringer i rektums kapasitet (fortsetter)
• Økt rektumkapasitet: Hovedsakelig obstipasjon
– Kronisk tømningsvansker/kronisk obstipasjon
– Primær dysmotilitet: Hirschprungs sykdom
– Sekundær dysmotilitet:
-Nerveskade etter bekkenkirurgi eller -skade
-Nerveskade etter ryggoperasjon eller annet
traume
16
Årsaker til analinkontinens
• Løs avføring
• Rektumprolaps
• Psykologiske faktorer
• Idiopatiske
17
(fortsetter)
Diagnostiske metoder for analinkontinens
utredning
1. Anamnese.
2. Inspeksjon og palpasjon
3. Anorektoskopi/kolonoskopi: direkte visualisering av anorektal
evt. kolonmukosa
4. Barium-enema: kontrastundersøkelse av rektum og kolon
5. Defekografi: video-visualisering av defekasjon
18
Diagnostiske metoder for anorektal utredning (forts.)
8. Anal trykkmåling:
9. Rektum-”compliance”
10. Anal ultralyd
11. Pudendal nerveledningshastighet: ”Pudendal Nerve Motor
latency” (PNML) og EMG.
19
Anamnese
• Vaginal fødsel: vanskelig fødsel, ruptur, tangbruk, episiotomi
• Anorektale operasjoner: hemorroide, abscess, fistel, tumor o.a.
• Gynekologiske operasjoner: hysterektomi o.a.
• Metabolske og endokrine tilstander: Diabetes,hypo-/hyperthyreoidisme
o.a.
• Nevrologiske sykdommer og skader: MS, Parkinson, spinalskader o.a.
• IBD: Crohns sykdom, ulcerøs kolitt
• Kolitt/proktitt: infeksiøs eller kollagen kolitt, idiopatisk osv.
20
Anamnese (forts.)
• Malabsorpsjon: ”Dumping” syndrom, cøliaki o.a.
• Stråling: stråleskade av rektum, kolon, tynntarm, analsfinkter,
bekkennerver
• Avføringsvaner: hyppighet, konsistens, toaletttid, bruk av finger i anus/vagina
• Avføringslekkasje av store mengder vs. ”søling”?
• Inkontinens for fast avføring, løs avføring eller flatus (ink.skår)
• Aktiv inkontinens kontra passiv?
21
Anamnese (forts.)
• Andre ledsagende symptomer: urininkontinens, trykkfølelse/smerter i
bekken eller abdomen osv.
• Eksem perianalt
• Bruk av bleie eller truseinnlegg.
• Uteaktivitet, sosial aktivitet, arbeidsforhold, familie,
partnerforhold/ekteskap
• Mental helse og livskvalitet
• Mest mulig systematisk innsamling og registrering av informasjon
(standardiserte og validerte skjemaer)
22
Inspeksjon
• Eksem rundt anus
• Sårdannelse, fissur, arr, fistel/sinus
• Assymmetri/deformitet eller gapende anus
• Hemorroider
• Anal-/rektalprolaps
• Perineal descens
• Annet
23
Palpasjon (finger-eksplorasjon)
• Forsiktig palpasjon: kartlegging av mulige ømme og smertefulle punkter mtp
å lokalisere og forbinde symptomer til anatomiske strukturer
• Anal tonus, sfinkterstruktur, endringer i perianalt vev
• Striktur: strukturell kontra funksjonell
• Tumor: anal eller rektal
• Rektocele, Genitalt prolaps, Fekalom
• Fremmedlegeme, annet.
24
Diverse anorektale undersøkleser
• Røntgen oversikt abdomen:
– Det kan skaffe generell oversikt og oppdage obstipasjon
dersom det er mye avføring i kolon/rektum, ellers er det til
liten nytte.
• Anorektoskopi/kolonoskopi:
– Anorektoskopi er alltid nødvendig, men indikasjon for
kolonoskopi er avhengig av alder, symptomer og om det er
foretatt kolonoskopi eller andre typer relevante
undersøkelser tidligere.
25
Barium enema (kontrastundersøkelse av
rektum og kolon)/ CT kolonigrafi
• Dette er også avhengig av symptomer, men som en generell
regel bør man alltid sørge for at kolon er undersøkt enten ved
kolonoskopi, CT kolonografi eller rtg kolon hos pasienter som er
over 50 år.
• Følgende tilstander er mulige å se med rtg.kolon:
•
•
•
•
•
•
26
Kolorektal misdannelse
Tumores
Stenose
Megakolon/megarektum
Fistel mellom rektum/kolon og andre organer
Annet
Kartlegging av rektaltømning (defekografi)
27
Defekografi
Prosedyren:
– Videogjennomlysning av
defekasjonsprosessen etter
installasjon av barium i rektum
– Konsistensen av barium skal være
nærmest som normal avføring
28
Mulige funn ved defekografi undersøkelsen
– Status av analkanalen
– Posisjonen av bekkenbunnen
– Tømningstid
– Rektocele
– Rektumprolaps: internt/eksternt
– Sigmoideocele/enterocele
– Anorektal vinkel
– Annet
Oppstår ofte som
sekvele av
langvarige
tømningsvansker ---Kan føre til retensjon
av avføring,
tømningsvansker og
i noen tilfeller passiv
avføringslekkasje/søl
ing.
29
Anal trykkmåling (manometri)
• Det finnes forskjellige typer utstyr
for trykkmåling
– enkle tonometer
– avanserte datastyrte systemer
Vanligst er:
• Måling av trykk i analkanalen ved hjelp
av vannperfundert kateter som er koblet
til trykksensorer.Kateter trekkes
gjennom hele analkanalen ved hjelp av
motor som har fast hastighet.
• Mikrotips multisensor katheter.
30
Anal trykkmåling (manometri)
• Analtrykk i hvile og knip
• Høytrykkssone
• Analt vektorvolum (anal trykkprofil)
• Anal sfinkterlengde i hvile og knip
• Radial asymmetri av analtrykk (sfinktertrykk)
• Rektal motilitet
31
Nytteverdi av anal manometri
• Rektumprolaps: lavt hviletrykk uten annen forklaring
• Nevrogen svikt av det eksterne analsfinkter: lite eller ingen
forskjell mellom hvile- og knipetrykk
• Pasienter med analinkontinens har som regel lavt hvile- og
knipetrykk.
• Det foreligger stor overlapping av manometri-verdier mellom
kontinente og inkontinente pasienter
• Manometri-verdier må tolkes sammen med resultatet av andre
relevante undersøkelser og symptomer.
32
Anal ultralyd
33
Anal ultralyd
• Klinisk betydning av små og partielle skader av
analsfinkter er usikker
• Stor eller fullstendig skade av analsfinkteret fører til
svekket analfunksjon
• Betydningen av ultralydfunn bør vurderes sammen
med resultatet av andre anorektale tester og
symptomer.
34
Nevrofysiologisk undersøkelse av anorektum
• Ledningshastighet av nervus
pudendalis (PNTML):
– Stimulere pudendalnerve i
bekkenet og registrere respons
i eksterne sfinkter
stimuleringselektrode
Signal registreringselektrode
ST. Marks Hanske
35
Ledningshastighet i nervus pudendalis
(PNTML)
36
Nevrofysiologisk undersøkelse av analsfinkter
• Analsfinkter overflate-EMG:
– elektrodene festes på begge
sider av endetarmsåpningen
(anoderm), tilsvarende subkutan
del av eksterne sfinkter
– Signalene fra muskelaktivitet
registreres
37
Nevrofysiologisk undersøkelse av anorektum
• Nåle-EMG (singelfiber-EMG):
Skade på nervefibre som forsyner
eksterne sfinkter, fører til
- regenerasjon av nervefibre
- dannelse av flere nerveender
- sprouting/polyfasiske signaler
38
Nytteverdig av nevrofysiologisk undersøkelse av
anorektum
• Nerveledningshastighet i nervus pudendalis (PNTML):
– Redusert ledningshastighet kan tyde på nerveskade
– Normal ledningshastighet utelukker ikke skade, fordi få
gjenværende fungerende nervefibre kan transportere
signalene
– Betydelig forsinkelse i signaloverføring, spesielt bilateralt,
sammen med andre indikatorer kan ha betydning i valg av
behandlingsstrategi
39
Nytteverdi av nevrofysiologisk undersøkelse av
analsfinkter• Overflate-EMG (analplugg eller hudelektrode)
– Er upresis og lite egnet for kartlegging av nerveskade på
grunn av bakgrunnstøy og avstand til signalkilde
– Er dårlig reproduserbar
• Nåle-EMG (intramuskular elektrode)
– Kan oppdage nerveskade/dysfunksjon med stor sikkerhet,
men klinisk betydning av små nerveskader er usikker
– Kan gjøres som ambulant måling ved hjelp av spesiallaget
elektrode, men
– Uegnet for rutinebruk på grunn av invasivitet og ubehag
forbundet med prosedyren, og vanskelig tolkning
40
BEHADLING AV ANAL INKONTINENS
• Konservativ behandling av anal inkotinens:
– Korrigering av disponerende faktorer
Diare
Kolitt
Proktitt
Annet
41
Drugs treatment for fecal inkontinens in adults
This review looked at drugs for the treatment of faecal incontinence. These
included anti-diarrhoea drugs or laxatives to regulate stools, and drugs to try
to enhance the tone of muscle around the anus which help to keep it closed.
Sixteen small trials were found, including 558 participants. The review of
these trials found some evidence that anti-diarrhoea drugs may reduce
faecal incontinence for people having liquid stools. However, these drugs
were associated with some side effects. There was some evidence that
drugs to enhance the tone of the muscle around the anus may help, but
more research is needed.
Omar M, Alexander C. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD002116. DOI:
10.1002/14651858.CD002116.pub2 - See more at:
http://summaries.cochrane.org/CD002116/INCONT_drug-treatment-for-faecal-incontinence-inadults#sthash.o7wgav8w.dpuf
42
• Clinical studies have tested the effectiveness
of phenylephrine gel in patients with FI. This is
a selective alpha 1 adrenergic agonist,
increasing internal anal sphincter tone and
resting anal pressure [17, 18]. Amitriptyline, a
tricyclic antidepressant with anticholinergic,
sero- tonergic, and antimuscarinic actions, has
been demonstrated to reduce amplitude and
frequency of rectal motor complexes, increase
colonic transit time, and improve symptoms in
patients with FI or IBS [19–21].
43
Konservativ behandling av analinkotinens
• Knipe øvelse på egenhånd.
• Spesial trening av bekkenbunn muskulatur hos
fysioterapeut.
• Elektrostimulering: Anal eller vaginal stimulering?.
• Biofeedback terapi: motorisk eller sensorisk (60-80 %
effektiv?).
• Analplug ( kan vare akseptable løsning for noen).
44
Exercises of the muscles around the anus with or without
biofeedback (aids for knowing when the muscles are contracting) for
the treatment of faecal incontinence in adults
Exercises to strengthen these muscles and 'biofeedback', where equipment
is used to show people how to use the muscles properly, are often
recommended. There was some evidence from trials suggesting that these
treatments are helpful. If patients who have tried and failed other simpler
treatments, such as changing their diet or using medications, are selected
then biofeedback using computer equipment or rectal balloon is more
beneficial than exercises alone. Exercises and electrical stimulation used in
the anus may be more helpful than vaginal exercises for women with faecal
incontinence after childbirth. About half of the 21 trials were at low risk of
bias. They compared different combinations of treatments and different
outcome measures, making comparison between them difficult. However, a
small number of the larger recent trials provide better evidence.
Norton C, Cody JD. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD002111. DOI: 10.1002/14651858.CD002111.pub3 - See more at:
http://summaries.cochrane.org/CD002111/INCONT
45
Effekten av biofeedback og elektro-stimulering i
behandling av analinkontinens.
• Det finnes ingen forskjell i behandlingseffekt mellom biofeedback
og elektrostimulering.
• Både biofeedback og elektro-stimulering behandlinger har effekt
dersom pasientens egen subjektive vurdering av effekt legges til
grunn.
• Hvis effekten av behandling måles med Wexner score, FIQL
score eller redusert livskvalitet( på visuell analog skala),viser
ingen av de to behandlinger noen effekt .
• Er dette placeboeffekt eller er effektmåling av behandling med
objektiv scoring ikke et egnet verktøy?.
1.Naimy N et al. Disease of Colon and Rectum 2007; 50: 2040-46..
46
Behandlingseffekt basert på patientens
egenvurdering på visuell- analog skala (0-10)
Biofeedback
(N=19)
Electrostimulation
(N=21)
P
Median effekt
(98% CI)
7 ( 3.5, 8.5)
5 (2.8, 6.5)
NS
Pasientens
egenvurdering
av effekt 3 og
høyere (95%
CI)*
79 % (61, 96)
76 % (58, 94)
NS
* Pasientens egenvurdering av behandlingseffekt 3 eller høyere var definert som effekt
og 0-2 som ingen effekt.
47
Operative/kirurgiske behandling av analinkontinens
• Volum ekspanderende injeksjoner:
– Solesta(NASHA/DX) injeksjoner.
– PTK implantat injeksjoner.
– Parmacol pasta
48
Efficacy of dextranomer in stabilised hyaluronic acid for treatment of faecal
incontinence: a randomised, sham-controlled trial.
FINDINGS: 278 patients were screened for inclusion, of whom 206 were randomised
assigned to receive NASHA Dx (n=136) or sham treatment (n=70). 71 patients who received
NASHA Dx (52%) had a 50% or more reduction in the number of incontinence episode,
compared with 22 patients who received sham treatment (31%; odds ratio 236, 95% CI
124-447, p=00089). We recorded 128 treatment-related adverse events, of which two were
serious (1 rectal abscess and 1 prostatic abscess).
INTERPRETATION: Anal injection of NASHA Dx is an effective treatment for faecal
incontinence. A refinement of selection criteria for patients, optimum injected dose, ideal site
of injection, and long-term results might further increase the acceptance of this minimally
invasive treatment
Graf W. Mellgren A. Matzel KE. Hull T. Johansson C. Bernstein M.
Lancet. 2011 Mar 19;377(9770):971-2; PMID: 21420542
49
Operative/kirurgiske behandling av analinkontinens
Radiofrequency behandling (SECCA).
50
The SECCA procedure for faecal incontinence: a review.
Abstract
AIM:
The SECCA system is a treatment option for patients with faecal incontinence and was
introduced into clinical practice in 2002. Clinical studies of radiofrequency energy to treat
patients with faecal incontinence have been published. This article aimed to review all
published series to assess the results of this treatment.
METHOD:
Twelve studies were included. Outcomes analysed included quality of life, the Wexner
incontinence score, anorectal manometry and endoanal ultrasound findings.
RESULTS:
A total of 220 patients from 10 studies were included. In the majority of clinical studies, the
SECCA procedure has been shown to be an effective treatment of mild-to-moderate faecal
incontinence.
CONCLUSION:
When patient selection is appropriate, this treatment has demonstrated
clinically significant improvements in symptoms, as demonstrated by
statistically significant reductions in the Wexner incontinence and quality of life
scores.
Colorectal Dis. 2014 Mar;16(3):167-72. doi: 10.1111/codi.12403.
The SECCA procedure for faecal incontinence: a review.
Frascio M1, Mandolfino F, Imperatore M, Stabilini C, Fornaro R, Gianetta E, Wexner SD.
51
Temperature-controlled radiofrequency energy in patients with anal
incontinence: an interim analysis of worldwide data.
Felt-Bersma RJ.
Abstract
BACKGROUND:
Controlled delivery of radiofrequency energy (SECCA procedure) as treatment for anal
incontinence (AI) was introduced 15 years ago. Since then, several clinical studies have
emerged. This article evaluates the clinical response and sustainability of SECCA for patients
with AI.
METHODS:
Only original clinical studies retrieved from PubMed and Medline were included. The outcome
measures, faecal incontinence scores, definition of response, clinical results and anorectal
evaluation were analysed.
RESULTS:
Ten studies were included, which involved 150 original patients. Three studies reported a longterm follow-up. The one-year follow-up shows a moderate effect, which declines somewhat over
time. Only minor temporary side-effects are reported and none of the patients declined
treatment.
CONCLUSION:
SECCA is a safe and well-tolerated procedure that is easy to perform without any serious shortor long-term complications, but with only a moderate clinical effect that declines over time.
Results of randomized, sham-controlled controlled trials are awaited
gastroenterology 2014 May;2(2):121-5. doi: 10.1093/gastro/gou016. Epub 2014 Apr 12
52
Operative/Kirurgisk behandling av analinkontinens
• Sakral Nervestimulering(SNS):
– Ved intakt analsfinkter eller partiell skade.
– Ved intakt nervebane eller partiell skade.
Plassering av elektroden
53
54
55
56
BACKGROUND:
Sacral nerve stimulation (SNS) is now well established as a treatment for fecal incontinence (FI)
resistant to conservative measures and may also have utility in the management of chronic
constipation; however, mechanism of action is not fully understood. End organ effects of SNS
have been studied in both clinical and experimental settings, but interpretation is difficult due to
the multitude of techniques used and heterogeneity of reported findings. The aim of this study
was to systematically review available evidence on the mechanisms of SNS in the treatment of
FI and constipation.
METHODS:
Two systematic reviews of the literature (performed in accordance with the Preferred Reporting
Items for Systematic reviews and Meta-Analyses framework) were performed to identify
manuscripts pertaining to (a) clinical and (b) physiological effects of SNS during the
management of hindgut dysfunction.
KEY RESULTS:
The clinical literature search revealed 161 articles, of which 53 were deemed suitable for
analysis. The experimental literature search revealed 43 articles, of which nine were deemed
suitable for analysis. These studies reported results of investigative techniques examining
changes in cortical, gastrointestinal, colonic, rectal, and anal function.
CONCLUSIONS & INFERENCES:
The initial hypothesis that the mechanism of SNS was primarily peripheral motor
neurostimulation is not supported by the majority of recent studies. Due to the large body of
evidence demonstrating effects outside of the anorectum, it appears likely that the influence of
SNS on anorectal function occurs at a pelvic afferent or central level.
Neurogastroenterol Motil. 2014 Sep;26(9):1222-37. doi: 10.1111/nmo.12388.
A systematic review of sacral nerve stimulation mechanisms in the treatment of fecal incontinence and constipation.
Carrington EV1, Evers J, Grossi U, Dinning PG, Scott SM, O'Connell PR, Jones JF, Knowles CH.
57
Meta-analysis: sacral nerve stimulation versus conservative
therapy in the treatment of faecal incontinence
34 studie publisert fra 1995-2008
Totale 944 pasienter/665 implantert
Conclusion: SNS results in significant improvement in objective
and subjective measures for faecal incontinent pasients.
Int J Colorectal diseases (2011) 26; 275- 294
58
In this study we reviewed our 10-year experience of the medium- to long-term success
of sacral nerve stimulation (SNS) for faecal incontinence, with particular reference to
the resource implications of running such a service.
METHOD:
All patients treated with permanent SNS implants for faecal incontinence from 2001 to 2012 were
identified from a prospective database. The patients underwent follow up at 3 and 6 months, with annual
review thereafter. They were divided into four groups: group 1, patients optimized after two reviews;
group 2, patients optimized after further review; group 3, patients who failed to reach a satisfactory state;
and group 4, patients who had a good initial result with subsequent failure.
RESULTS:
Eighty-five patients underwent permanent SNS with a median follow up of 24 (range: 3-108) months.
Group 1 included 30 (35%) patients; group 2 included 27 (32%) patients [median of two (range: 2-6)
additional visits]; group 3 included 18 (21%) patients [median of six (range: 3-10) additional visits]; and
group 4 included 10 (12%) patients [median interval to failure was 54 (range: 24-84) months]. Twentyseven per cent of our patients had an unsatisfactory outcome and the cost of follow up for these patients
was £36,854 (48.7% of the total follow-up costs).
CONCLUSION:
The study highlights the significant resource implications of running an SNS service
with a large proportion of patients requiring prolonged review, with more than onequarter having an unsatisfactory outcome at a substantial cost.
Colorectal Dis. 2014 Sep;16(9):719-22. doi: 10.1111/codi.12686.
Resource implications of running a sacral neuromodulation service: a 10-year experience.
McMullin CM1, Jadav AM, Hanwell C, Brown SR.
59
Tibial Nerve stimulation
30 minutes
12 weeks
60
Tibial Nerve stimulation
61
Systematic review of tibial nerve stimulation to treat faecal incontinence
BACKGROUND:
Two forms of tibial nerve stimulation are used to treat faecal incontinence (FI): percutaneous (PTNS) and transcutaneous
(TTNS) tibial nerve stimulation. This article critically appraises the literature on both procedures.
METHODS:
A systematic review was performed adhering to the PRISMA framework. A comprehensive literature search was
conducted, with systematic methodological quality assessment and data extraction. Summary measures for individual
outcome variables are reported.
RESULTS:
Twelve articles met eligibility criteria; six related to PTNS, five to TTNS, and one to both procedures. These included ten
case series and two randomized clinical trials (RCTs). Case series were evaluated using the National Institute for Health
and Care Excellence quality assessment for case series, scoring 3-6 of 8. RCTs were evaluated using the Jadad score,
scoring 4 of a possible 5 marks, and the Cochrane Collaboration bias assessment tool. From one RCT and case series
reports, the success rate of PTNS, based on the proportion of patients who achieved a reduction in weekly FI episodes of
at least 50 per cent, was 63-82 per cent, and that of TTNS was 0-45 per cent. In an RCT of TTNS versus sham, no
patient had a reduction in weekly FI episodes of 50 per cent or more, whereas in an RCT of PTNS versus TTNS versus
sham, 82 per cent of patients undergoing PTNS, 45 per cent of those having TTNS, and 13 per cent of patients in the
sham group had treatment success.
CONCLUSION:
PTNS and TTNS result in significant improvements in some outcome measures; however, TTNS was not superior to sham
stimulation in a large, adequately powered, RCT. As no adequate RCT of PTNS versus sham has been conducted,
conclusions cannot be drawn regarding this treatment.
Thin NN, Horrocks EJ, Hotouras A, Palit S, Thaha MA, Chan CL, Matzel KE, Knowles CH.
Br J Surg. 2013 Oct;100(11):1430-47
62
The study assessed the initial experience with posterior tibial nerve stimulation (PTNS) for faecal
incontinence and compared it with sacral nerve stimulation (SNS) performed in a single centre during
the same timespan.
Method
A retrospective review of a prospectively collected database was conducted at the colorectal unit,
University Hospital, Nantes, France, from May 2009 to December 2010. Seventy-eight patients
diagnosed with chronic severe faecal incontinence underwent neurostimulation including PTNS in 21
and SNS in 57. The main outcome measures were faecal incontinence (Wexner score) and quality of
life (Fecal Incontinence Quality of Life, FIQL) scores in a short-term follow-up.
Results
No significant differences were observed in patients' characteristics. Of 57 patients having SNS, 18
(32%) failed peripheral nerve evaluation and 39 (68%) received a permanent implant. Two (5%)
developed a wound infection. No adverse effects were recorded in the PTNS group. There was no
significant difference in the mean Wexner and FIQL scores between patients having PTNS and SNS
at 6 (P = 0.39 and 0.09) and 12 months (P = 0.79 and 0.37). A 50% or more improvement in Wexner
score was seen at 6 and 12 months in 47% and 30% of PTNS patients and in 50% and 58% of SNS
patients with no significant difference between the groups.
Conclusion
Posterior tibial nerve stimulation is a valid method of treating faecal incontinence in the short term
when conservative treatment has failed. It is easier, simpler, cheaper and less invasive than SNS with
a similar short-term outcome
Presented as a short communication at the 8th Annual Meeting of the European Society of Coloproctology, Belgrade,
Serbia, 25–27 September 2013.
63
Nantes, France
Operative/Kirurgisk behandling av analinkontinens
• Behandling av disponerende årsaker:
– Rektum prolapse, rektocele osv.
64
Operative/Kirurgisk behandling av analinkontinens
Anal Sfinkter rekonstruksjon: ved store deffekt.
65
The aim was to assess long-term results and quality of life following anterior anal
sphincter repair for anal incontinence.
PATIENTS AND METHODS:
Twenty-three female patients underwent anterior anal sphincteroplasty over a 10-year period
between January 1999 and January 2009 in a gynecological surgery department. Patients were
asked to complete pre- and postoperative questionnaires comprising the Jorge and Wexner
incontinence score. The secondary objective was to assess pre- and post-sphincteroplasty
symptom severity and sexual quality of life. Mean follow-up was 87 months (median, 91.5
months). Kaplan-Meier time-to-event analysis was applied.
RESULTS:
Mean age was 52 years (±15.2), and mean postoperative Jorge and Wexner score, 7.5/20
(±4.1). Seventeen patients (85 %) declared themselves satisfied by the repair; 12 (60 %) showed
good fecal continence. Fecal incontinence had a negative impact on quality of life for 15 % and on
sexuality for 50 % of patients. Kaplan-Meier analysis showed 85 % conservation of anal
continence correction at 1 year, 74 % at 48 months, 67 % at 60 months, and 48 % at 84 months.
CONCLUSIONS:
Overlapping anterior anal sphincter repair provided lasting improvement in fecal incontinence, with
satisfactory long-term functional results. At 84 months' follow-up, 48 % of patients maintained
good fecal continence, with a satisfaction rate of 85 %. Anal sphincteroplasty may be a first-line
attitude in young female fecal incontinence patients with a recent sphincter defect following initially
undiagnosed obstetric trauma and also restores perineal comfort.
Int J Colorectal Dis. 2014 Nov;29(11):1377-83. doi: 10.1007/s00384-014-2005-9. Epub 2014 Sep 4.
Long-term outcome after overlapping anterior anal sphincter repair for fecal incontinence.
Lamblin G1, Bouvi
66
Operative/Kirurgisk behandling av analinkontinens
• Dynamisk Gracilis transposisjon: ved manglende sfinkter apparat
som ikke kan repareres.
67
The Fenix continence restoration system
68
Kunstig analsfinkter protese
69
Kunstig analsfinkter protese
70
Kunstig analsfinkter protese
71
Operative/Kirurgisk behandling av analinkontinens
• Appendekostmi : for antgrade kolon irrigasjon.
• Permanent stomi.
• Annet
72
SAMMENDRAG
• Analinkontinens kan oppstår som isolert eller i kombinasjon med
andre symptomer som for eksampel; tømningsvansker,svakt
bekkenbunn/urogenital prolapse, urin inkontinens eller
bekkensmerter.
• Årsakssammenheng er noen ganger tydelig, men ofte
sammensatt.
• En enkelt undersøkelse vil sjelden føre til avklaring.
• Utredning må være systematisk, og diagnosen bør derfor basere
seg på et bredt utvalg av diagnostiske metoder.
• Behandling bør vare multidisiplinære og tilpasset hver enkelt
pasient.
73
SAMMENDRAG
• Konservativ og enkle behandlingsmetoder bør alltid prøves først
før man anvender invasive og kostabare behandlings metoder.
• Det er ikke mulig å gjøre alle kontinente, men gode informasjon
om sykdoms mekanisme kan føre til mestrinsfølelse og
forbedring av livskvalitet for de alle fleste pasienter.
74