Norsk Rheumabulletin

Transcription

Norsk
revmatologisk forening
Medlemsblad
for Norsk
Revmatologisk Forening • Nummer 1 • 2015
NRFs Julekurs i Lillestrøm
Smerter ved revmatiske sykdommer
Seminar om fremtidens spesialistutdanning
Internasjonal svangerskapskongress i Trondheim
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening
Utgivelser 2015:
26 mars
11 juni
24 september
25 november
Ansvarlig utgiver Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Redaktør Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Produksjon Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Sverige
www.mediahuset.se
Tel +46 (0)31-707 19 30
Annonser Dan Johansson
[email protected]
Olle Lundblad
[email protected]
Design Peo Göthesson
[email protected]
Trykk ÅkessonBerg AB
Box 148
361 22 Emmaboda
Sverige
www.akessonberg.se
Distribusjon
ISSN892-090X
ISSN Online 1893-7438
Innhold 1/2015
2
3
4
5
8
15
Redaktørens ledere: Vi må tenke på fremtiden
18
20
Fra varme bad til genteknologi
Styret Norsk Revmatologisk Forening
Referat fra årsmøtet i NRF 2014
Ny kunnskap og betre resultat – er det behov for
nye prioriteringar for revmatologisk praksis?
Internasjonal konferanse om befruktning, graviditet
og revmatiske sykdommer
24 Faglige budskap fra den internasjonale svangerskaps kongressen i Trondheim
25
27
Seminar om fremtidens spesialistutdanning
30
34
Nye LIS-TNF/BIO avtaler
Webløsning som viser kliniske data i Norsk
pasientregister – revmatologene først ute
Beste abstrakts eller posters, NRF julemøte i 2014
Distribueres som posttidning
Omslagsbild:
Bjørvika, Oslo. (Foto: Morten Almeland)
www.legeforeningen.no/id/6162
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015
1
SLIK REDAKTØREN SER DET
Vi må tenke på fremtiden
J
ulemøtet i ny ”design” ble vellykket arrangert i
uke 48. Styret var spent på tilbakemeldingene,
som ble svært positive. Konseptet over 3 dager,
med 2 kurs og et seminar gir muligheter for å arrangere kurs med variert faglig oppdatering. Det store
deltakerantallet tolker styret som om kursprogrammet og lokaliseringen var veloverveid.
Sett av uke 48 for julekurset også i 2015.
Kurskomiteen hadde lagt ned et betydelig arbeid
og ikke minst har komiteleder Frode Fjeldberg brukt
mye fritid til kursforberedelser.
Stor takk til Frode!
Vår alltid velvillige og oppdaterte journalist Per
Lundblad har skrevet en fyldig reportasje. Per skriver også for Svensk Rheumabulletin. Han er godt
kjent i begge lands revmatologiske miljøer og setter
pris på å lage reportasjer fra våre møter.
Stor takk til Per for gode reportasjer og som viser
bredden i revmatologi faget.
Nylig er han også blitt æresmedlem i Svensk revmatologisk forening, en velfortjent utmerkelse for
mangeårig god formidling av faget revmatologi i
Sverige og Norge.
På julemøtet var det muntlig presentasjoner av 7
abstracts om verdifull norsk forskning. Disse publiseres i dette nummeret, mens foredragene fra kurset
kan du finne på hjemmesiden –
www. Legeforeningen.no/nrf.
Faglige møteplasser er viktig å beholde og utvikle.
Fjorårets internasjonale kongress ”8.th International Congress on Reproduction, Pregnancy and
Rheumatic Disease” – ble vellykket arrangert for andre gang i Trondheim. Reportasje er skrevet av Per,
de faglige høydepunktene oppsummert av faglig leder ved Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) – overlege
Marianne Wallenius.
Leder Dag Soldal har skrevet en svært leseverdig artikkel om sine tanker om fremtiden for revmatologifaget. Artikkelen er en oppsummering av innlegget
han holdt under seminaret på julekurset. Et blikk
inn i fremtiden er alltid nyttig, ikke minst i lys av et
tilbakeblikk på fagets utvikling, noe Monika Østensen har oppsummert i en annen leseverdig artikkel.
Sonja Pedersen har funnet et bilde av et ”mystisk”
apparat som skulle virke mot revmatisme, som kan
gi oss perspektiv på utvilingen.
Både fagfolk og pasienter bør være glad for at vi
lever i 2015.
2
<<Innhold
På seminaret var også fremtidens spesialistutdanning temaet. En oppsummering av debatten med
synspunkter på flere tema som spesialistkomiteen
jevnlig diskuterer presenteres. Hvordan blir opplæringen når avdelingene om få år kanskje ikke lenger
har senger? Kan vi støtte forslaget om at utdanningstiden reduseres til 5 år?
Årets LIS/BIO- anbud er offentliggjort og sikkert
kjent for de fleste. Årets anbudsresultat publiseres
også i dette medlemsbladet. LIS ønsker og verdsetter at fagmiljøet selv tar ansvar for å publisere
anbudet. Den store prisreduksjonen på Remsima
overrasket mange. Hvordan hver avdeling og hvert
foretak vil forholde seg til dette, blir spennende å
følge med på. Del gjerne din avdelings erfaring med
andre.
Norsk pasientregister er et sentralt helseregister
med mye informasjon. Registeret har som mål å publisere mer informasjon relevant for kliniske miljøer. Revmatologi er et pilotfag i et prosjekt for å
virkeliggjøre målet. På seminaret fikk vi en innføring i planene, og en artikkel skrevet av prosjektdirektør Tom Christensen i Norsk Pasientregister gir
oss mer informasjon.
Referat fra årsmøtet er viktig å formidle i flere informasjonskanaler – dere kan lese det på hjemmesiden
og i denne utgaven av medlemsbladet.
Gudleik Jørstad ble på årsmøtet valgt som nytt Ylfmedlem i styret – velkommen til Gudlleik!
ERIK RØDEVAND
Redaktør Norsk Rheumabulletin og
styremedlem Norsk revmatologisk forening.
Styret Norsk Revmatologisk Forening 2015
Leder
Dag Soldal
Sørlandet sykehus
Gamle dagers TENS?
Sekretær
Inger Myrnes Hansen
Helgelandssykehuset
Mo i Rana
Web-red.
Frode Fjelberg
Betanien hospital
Kasserer
Ellen Apalset
Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat
Dette apparatet har vært i vår familie i en årrekke. Det sies at det
skal være kjøpt i mellomkrigsårene til en i slekten som strevde med
revmatisme/revmatisk feber. Ved å plassere de elektriske elektrodene rundt på kroppen skulle det gi lindring av smerter og stivhet.
Apparatet er produsert av firmaet N. Jacobsen Kristiania. Det er
batteridrevet og merket med tallet 21. Om det betyr at det er apparat nr. 21 eller produsert i 1921 vet jeg ikke.
Firmaet N Jakobsen Elektriske Verksted ble etablert i 1891 i
Kristiania og drev med produksjon av elektriske apparater, telefoner, elektromedisinsk utstyr mm. Sannsynligvis er det her apparatet ble produsert.
Med i boksen ligger Court-plaster med påskriften Dieu et Mon
Droit :,, Gud og min rett,,. Court -plaster virker å være plaster/kluter innsatt med et materiale som skulle sikre overføring av de elektriske impulsene.
SONJA PEDERSEN
Styremedlem/redaktør
Erik Rødevand
St. Olavs Hospital
Styremedlem
Bertha Storesund
Praktiserende revmatolog
Haugesund
Styremedlem
Berit Grandaunet
NTNU/St. Olavs Hospital
Overlege ved revmtologisk avdeling ved Norlandssykehuset i Bodø
YLF-repr.
Gudleik Jørstad
Sykehuset Østfold i Moss og
Diakonhjemmet sykehus
<<Innhold
3
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Referat fra årsmøtet i Norsk revmatologisk forening 2014.
Torsdag 27.11.14, Thon Hotel Arena Lillestrøm kl.16.15
AGENDA:
41 medlemmer møtte fram
Årsmøtesaker:
1. Valg av ordstyrer: Helena Andersson, ingen motforestillinger.
2. Valg av referent: Elisabet Langseth Esperø, ingen motforestillinger.
3. Godkjenning av innkalling: Godkjent uten motforestillinger.
4. Godkjenning av agenda: Godkjent uten motforestillinger.
5. Styrets årsrapport for 2014 ved sekretæren. Årsberetning fra styret ble lagt fram ved sekretær Inger Myrnes Hansen.
6. Godkjenning av årsrapporten for 2014. Godkjent uten motforestillinger.
7. Rapporter fra ulike komiteer.
Fagrådet ved ordstyrer, ingen supplerende opplysninger. Godkjent uten motforestillinger, også godkjent arbeidsmetode.
Spesialitetskomiteen ved Erik Rødevand, tas til etteretning.
DRG-utvalget ved Sigrid Ødegård. Bjørn Yngvar Nordvåg informerer om at det foreligger en utarbeidet anbefalt kodeliste og oppdatert prosedyrekodeliste, det oppfordres til at dette legges på NRFs hjemmeside.
Stipendutvalget ved ordstyrer, godkjent uten motforestillinger.
Eular Standing Comittee on Investigative Rheumatology ikke mottatt årsrapport.
Eular Standing Comittee on Epidemiology levert skriftlig fra Till Uhlig, ikke lagt fram.
Eular Standing Comittee on Clinical Affairs ved Bjørg-Tilde Fevang.
Eular Standing Comittee on Pedriatic Rheumatology ved sekretær Inger Myrnes Hansen.
Eular Standing Comittee on Health Professionals (skal ikke rapportere til årsmøtet).
Eular Standing Comittee on Education and Training ved Guro Goll.
Eular Standing Comittee on Imaging ved ordstyrer Helena Andersson.
8.
Budsjett 2015 og orientering om ikke avsluttet regnskap 2014.
Gjennomgått ved kasserer Ellen Margrethe Apalset.
Kasserer gjorde rede for at styret har vedtatt å støtte ultralydkurs i en overgangsperiode, ingen motforestillinger.
Budsjett og regnskap ble godkjent ved akklamasjon, ingen motforestillinger.
9. Kontingent for assosierte medlemmer.
Vedtatt å kontinuere kontigenten på kr.400, ingen motforestillinger.
10.Suppleringsvalg.
Valg av ny YLF-representant. Gudleik Jørstad valgt ved akklamasjon
Fagråd. Ett nytt medlem. Wenche Koldingsnes gjenvalgt for 1 år ved akklamasjon
11. Drøfting forslag fra OUS-Rikshospitalet vedr. nasjonalt kompetansetjeneste for systemiske bindevevssykdommer og primære systemiske vaskulitter.
Øyvind Molberg orienterte om bakgrunn for evt søknad høsten 2015. OUS ønsker å søke (intern enighet), forutsatt
nasjonal støtte fra det revmatologiske fagmiljøet. Målet med nasjonalt kompetansesenter vil være kvalitetssikring av
behandlingskjedene, bidra til økt kunnskap om sykdommene og bidra til informasjon/opplæring av pasienter og fastleger. Kommentar fra salen om at det vil være bra å øke og samle kompetansen. Alle helseregioner vil bli representert i en faggruppe. Spørsmål fra salen om hvorfor man vil være kompetansesenter på både bindevevssykdommer og
vaskulitter. Svar om at det vil være naturlig å samle og løfte kompetansen på begge som helhet. Støtte fra salen om at
kompetansen bør oppfattes som å representere alle regioner- ikke bare Oslo-området. Viktig at slik virksomhet blir
utadvendt, slik at hele fagmiljøet drar nytte av kompetansen. Tilleggskommentar om at det vil være naturlig å knytte dette til et nasjonalt register. Kompetansesenteret vil også ønske å samarbeide med andre fagmiljøer. Årsmøtet var
samlet positiv til søknaden.
12. Valg av revisor. Nåværende revisor er RSM Hasner, Kjeldstrup & Wiggen AS. valgt videre ved akklamasjon.
4
<<Innhold
Julekurset 2014 ble avholdt i Lillestrøm rett utenfor Oslo.
D
en første dagen, onsdag før selve
kurset begynte, ble det som vanlig
arrangert et seminar.
I år ble det også arrangert et kurs av og
for i hovedsak LIS-leger, men også overleger kunne delta.
Det hadde tittelen Smerter ved revmatiske sykdommer.
Ordstyrer og møteleder for denne dagen var Karoline Lerang, LIS-lege ved
Oslo universitetssykehus.
Frode Fjeldberg ønsket alle velkommen
til denne dagen.
– Vi er 33 deltagere i dag, og omtrent
hundre deltagere på julekurset fra torsdag til fredag. Det er et imponerende antall deltagere, sa Frode.
Øverst på pasientenes ønskeliste
Første foredragsholder var Hilde Berner
Hammer. Tittelen på hennes foredrag var
Pasienter med inflammatorisk, degenerativ
og kronisk idiopatisk smerte – Hva er hva?
– Ved revmatiske sykdommer, er det
flere årsaker som forårsaker smerter, sa
Hilde.
Det finnes tre smertetyper: Nociseptive smerter som skyldes inflammasjon – og
skader, nevropatiske smerter som har patologi i nervenes forløp og kroniske idiopatiske smerter – fibromyalgi og kroniske
muskel- og skjelettsmerter. Det viktigste
er å skille den første smertetypen fra den
tredje, fortsatte Hilde.
– Smerteopplevelse og smerteadferd
påvirkes av en rekke faktorer – psykiske
og fysiske forhold, sosiale forhold og kulturelle normer.
Opplevd smerte er en sum av oppadstigende impulser, nedadgående modulering
og et komplekst samspill mellom hjernesentrene, forklarte hun.
Hilde viste at i en studie som tok for seg
hvilke helsemessige områder som pasienter med revmatoid artritt helst ønsket
å forbedre (12 forskjellige områder) så lå
smerte øverst på ønskelisten.
– Sykehistorie med generalisert smerte som må ha vært tilstede i minst tre måneder. Smerter både på høyre og venstre
side av kroppen, over og under beltestedet, samt i ryggen.
Karoline Lerang
Forskjellige typer smerter
Hilde presenterte også litt smertefysiologi.
Følenervene (Aα-fibre) er tykke, myeliniserte nerver som registrerer trykk, berøring og vibrasjon. De leder impulsene
raskt og er normalt ikke smerteførende.
Smertenervene er Aδ-fibre og C-fibre.
– Aδ-fibre er tynne, myeliniserte nerver
som leder impulsene langsommere enn
Aα-fibre. C-fibre er tynne, umyeliniserte
nerver som leder impulsene langsomt.
Nociseptorer signaliserer smerte, har
nakne nerveender og forekommer rikelig i periost, leddkapsler, ligamenter og
sener. De finnes ikke i leddbrusk og kompakt bein, har høy terskel for å aktiveres
og mange stumme nociseptorer.
Definisjonen på nevropatisk smerte er
smerte på grunn av skader på nerver og
nervevev perifert eller i CNS.
Noen eksempler på kroniske/langvarige idiopatiske smerter er blant annet fibromyalgi, ryggsmerter, tensjonshodepine
og kroniske muskelskjelettsmerter.
Hilde fortsatte med å beskrive fibromyalgi, og presenterte ACR sin definisjon fra
1990.
<<Innhold
Revmatologisk smertevurdering
Det er vist en økt sannsynlighet for utvikling av utbredte smerter dersom en lokalisert smerte varer i lang tid.
– Fibromyalgi utvikles med mindre
sannsynelighet hvis den opprinnelige
vevsskaden tilheler og smerten blir borte
innen en tre måneders tid.
Hilde avsluttet med en presentasjon av
hvordan man skal gjennomføre en revmatologisk smertevurdering.
– Hvis det er en inflammasjon skal
den behandles optimalt. Er det en degenerasjon skal man informere, symptombehandle, forsøke med vektreduksjon og
fysisk aktivitet.
Hva om det er nevropatisk smerte?
Hvis CTS eller annen impingement skal
man operere pasienten. Hvis annen etiologi, eventuelt henvise til nevrolog.
– Er det kronisk idiopatisk smerte? Da
er informasjon viktig. Man kan tilby fibromyalgi/kronisk muskelsmertekurs, med
oppfølging hos fastlegen, oppsummerte
Hilde.
Risikofaktorer
Karin Øien Forseth snakket om kroniske
smerter med spesielt fokus på uforklarte
smertetilstander. Hun minnet om smertens hensikt.
– Det er et varsel om pågående vevsskadelig prosess – og dette er viktig, sa Karin.
Hun presenterte en rekke risikofaktorer for kroniske utbredte smerter.
– De som er mest utsatt er kvinner, middelaldrende, hardt arbeidende og de med
lav utdannelse. Dessuten, hvis man har
hatt langvarige lokaliserte smerter, dårlig søvnkvalitet, har vært utsatt for stress,
psykologisk stress og har mange uspesifikke symptomer.
5
�
Karin Øien Forseth og Hilde Berner Hammer
Fibromyalgi (FM) er en modellsykdom
for kronisk utbredt smerte. FM har også
hyppig komorbiditet med andre sykdommer.
– 84 % av pasientene med FM har en
eller flere andre sykdommer. Revmatiske
sykdommer er de mest vanlige.
Karin snakket også om medisinske
uforklarte symptomer (MUPS). Det blir
definert som uspesifikke helseplager som
ikke lar seg påvise med vanlige medisinske
undersøkelser ved røntgen, blodprøver eller andre tester. MUPS utgjør 1/3 av alle
konsultasjoner i allmennpraksis.
I sin oppsummering konstaterte Karin
at uforklarte kroniske smerter er hyppig
forekommende og at de har flere ledsagende symptomer.
– Utbredt smerte er verre enn lokalisert
smerte. Lokalisert smerte er en risikofaktor for utbredt smerte, dårlig søvnkvalitet
og stress. Mange uspesifikke symptomer
er også risikofaktorer. Disse risikofaktorene bør oppfattes som røde flagg – med
tanke på å forebygge utbredte kroniske
smerter!
Studier på omskjæring og gipset arm
Audun Stubhaug beskrev fysiologien ved
kroniske smerter.
– Det er ekstremt store variasjoner i
”smerteterskelen” til de forskjellige pasientene. Smerteintensiteten ved eksperimenter etter operasjoner og kroniske
tilstander varierer svært mye fra pasient
til pasient, konstaterte Audun.
Spørsmålet er hvorvidt årsaken til en
lav terskel for smerte sitter i hjernen eller
6
i genene. Tvillingstudier har vist at genene
forklarer en veldig stor andel av variansen
angående smertefølsomhet.
– 60 % av de kalde smertene skyldes
arvelighet, mens kun 25 % av de varme
smertene skyldes arvelighet. Det er forskjellige gener involvert ved forskjellige
smertetyper, fortsatte han.
Smertefulle prosedyrer kan gi langvarige endringer i responsen. Audun fortalte om erfaringer fra en kanadisk studie på
omskjøring av fem dager gamle guttebarn,
hvor man sammenlignet de som hadde
blitt omskåret uten smertestillende med
de som hadde fått smertestillende. Når de
så i 4 – 6 måneders alder ble vaksinert, reagerte de barna som hadde blitt omskåret
uten bedøvelse kraftigere under selve vaksinasjonen.
Audun snakket også om plastisitet, og
sammenlignet det med at alle de som har
blitt solbrente, vet at huden i ettertid blir
sensitiv for berøring – det oppstår også et
område rundt selve solbrentheten som
blir mer følsomt. Det er et eksempel på
plastisitet, og det samme fenomenet oppstår ved nerveskader.
En studie på 21 friske forsøkspersoner
som hadde gipset underarm i fire uker viste at etter de fire ukene så hadde samtlige
en temperaturforskjell, 12 av 21 hadde endret følesans, fire hadde ”temporal summasjon” og syv hadde spontan smerte.
– Forandringene varte i opptil fem uker
etter at de hadde fjernet gipsen! Så smertefysiologi er kompleks, har høy plastisitet og individuell variasjon, oppsummerte
Audun.
<<Innhold
Krever ulike behandlinger
Audun fortsatte sitt foredrag etter lunsj,
for å snakke om behandling av kroniske
smerter.
– Når vi starter en behandling, må vi bestemme oss for hva målet med behandlingen skal være. Skal behandlingen redusere
smerten, skal den føre til bedre funksjon
– eller bedre søvn? Spørsmålet er hva som
er en meningsfull smertebehandling, understreket han.
Hva man har til rådighet er medikamenter, nevrostimulering, nevroablasjon,
kognitive teknikker og fysisk/myofasciell behandling. Audun presenterte også
et sitat fra den franske filosofen Voltaire:
”Doctors pour drugs – of which they know
little, for diseases of which they know less,
into patients – of whom they know nothing.”
– Jeg synes dette stemmer selv i dag, la
han til.
Audun presenterte et pasienttilfelle
med postherpetisk nevralgi, det var en
mann som hadde hatt smerter i 13 år etter
en lyskebrokkoperasjon. Det er flere mekanismer i forbindelse med denne smerten, og han understreket at de krevde ulike
behandlinger.
Deretter presenterte Audun systematisk flere behandlingsalternativer for
kroniske smerter, og begynte med lokal
behandling: Lidocaine 5 % plaster og Quetenza (8 % capsaicin) plaster.
– Capsaicin frigjør substans P i perifere
nerveterminaler.
Duloksetin har en effekt på fibromyalgi
Legemidler til behandling av inflammasjon er paracetamol, NSAIDs, kortikosteroider, og antirevmatika.
NSAIDs kan forårsake bivirkninger,
spesielt hos eldre pasienter. Nå har det
kommet en lokal gel uten bivirkninger, og
som gir en god effekt.
– Jeg hadde ikke så mye tro på gelen da
den kom, men nå finnes det studier som
viser at den er effektiv, fortsatte Audun.
Han fortsatte med å beskrive ulike behandlinger mot smerter og kom snart frem
til opioider.
– Opioider kan brukes som en del av
den totale behandlingen, men skal ikke
tas i form av injeksjoner, men som peroral
behandling eller eventuelt plaster. Men vi
får inn pasienter som går på injeksjoner!
Morfin virker ved nociseptive smerter
og nevropatiske smerter.
– Men virker det i det lange løp? Det vet
vi ikke med sikkerhet. Spørsmålet angående langtidsbivirkninger dukker også opp.
Audun Stubhaug
Antidepressiva kan brukes ved søvnvansker, for eksempel amitriptylin, nortryptilin og duloksetin.
– Duloksetin har vist ganske gode resultater ved nevropatisk smerte. En Cochrane Review har vist at duloksetin har effekt
på fibromyalgi.
Audun avsluttet med å snakke om spesielle forhold hos eldre pasienter.
– De må ha lokal behandling først. Eldre
pasienter tåler ikke anticholinergika spesielt godt, og kan bli rammet av kognitiv
svikt og falltendens. Det er derfor viktig å
analysere smerten – er den konstant eller
er den aktivitetsutløst?
Skal øke funksjon og livskvalitet på
tross av smerte
Psykologspesialist Ingrid Hyldmo hadde et
foredrag med tittelen ”Psykisk kan du være
selv!” Foredraget handlet om kognitiv terapi i arbeidet med pasienter med smerte.
– Ingrid forklarte tittelen på foredraget
slik: Ofte opplever vi psykologer at pasientene forandrer seg når de oppdager at
vi er psykologer.
Smerte er den vanligste årsaken til kontakt med helsevesenet og har alvorlige
konsekvenser for menneskers livskvalitet, fortsatte hun.
– Smerte innebærer tapte arbeidsdager, utgifter til sykepenger og mer uførepensjon. På tross av nyere kunnskap om
Ingrid Hyldmo
nevrofysiologiske mekanismer, nevroanatomi, psykiske og sosiale faktorer ved
smerte får mange pasienter ikke adekvat
behandling.
Smertebehandling er ikke eliminasjon
av smerte, men å øke funksjon og livskvalitet på tross av smerte, sa Ingrid og
understreket hvor viktig det er at man
kontrollerer at pasienten har forstått hvilken type smerte de har.
– Smertefysiologi forklarer opplevelsen
av smerte like lite som synsfysiologi forklarer opplevelsen av et maleri, påpekte
Ingrid.
Smerte er både fysisk og psykisk
Både akutt og kronisk stress påvirker
smerte.
– Langvarig og sterk stressaktivering
kan bidra til å utløse og vedlikeholde kroniske smerter.
Ingrid beskrev en øvelse som tar sikte
på å kartlegge evnen til å slappe helt av.
– Pust dypt inn og hold pusten noen
sekunder. Hva skjer med spenningsnivået
i kroppen? Prøv igjen – hva skjer med tungeplassering, kjeve, nakke og skuldre? Hva
skjer i det du slipper pusten til?
Kognitiv terapi er en biopsykososial forståelse av egne smerter. Terapien
henspiller til å identifisere tanker, følelser, atferd og kroppssansninger knyttet til
smerten.
<<Innhold
Hun beskrev ”den kognitive diamanten” – en modell de arbeider med.
– Den skal hjelpe pasienten til å se sammenhenger og med det ha mulighet til å
jobbe med de ulike komponentene i smertesirkelen, forklarte Ingrid.
Tankeprosesser, emosjoner og atferd
regulerer og modifiserer smerteopplevelsen. Smerte kan være gjenstand for både
fasilitering og inhibering.
– Selve smerten er det pasienten sier er
vondt – og smerte er både fysisk og psykisk.
Derfor skal man kartlegge smertens
funksjon, sa Ingrid.
Vis interesse for det medisinske, og forklar bakgrunnen for spørsmål angående
smerte, oppsummerte Ingrid.
PER LUNDBLAD
7
Frode Fjeldberg ønsket alle hundre deltakerene velkommen til NRFs Julekurs,
som i 2014 handlet om Nyheter innen revmatologien.
P
rogrammet ble innledet med en
oppdatering på de ulike registrene
som er på plass eller planlagt innen
norsk revmatologi. Først ut var Bjørg-Tilde Fevang som rapporterte om arbeidet til
NORARTRITT.
De har holdt på siden januar 2014. Det
er ikke en studie – men et register som
samler data om våre pasienter med sikte
på å gi en kvalitetsforbedring, sa BjørgTilde (Les mer om registeret i Norsk Rheumabulletin 4/14).
Pilotversjon nummer to
Bjørn-Yngvar Nordvåg fortalte om Norsk
kvalitetsregister for biologiske legemidler
(NOKBIL).
– Det er et tverrfaglig prosjekt som ikke
bare inneholder revmatologi, men et basisregister for mange forskjellige pasientgrupper som går på biologiske legemidler.
Status for NOKBIL er at pilotversjonen
hadde oppstart i april 2014. Men det har
ikke startet opp på nasjonalt nivå ennå,
fordi personvernnemnda avslo en anke i
juni på Datatilsynets avslag på søknad om
konsesjon.
– Det var en overraskelse for departementet, sa Bjørn-Yngvar.
8
Helse Midt-Norge RHF og St. Olavs
Hospital HF har søkt Helse- og omsorgsdepartementet om å opprette forskrift for
NOKBIL under helseregisterloven.
– En ny helseregisterlov vil trolig forsinke prosessen, men kanskje også gi
fordeler gjennom en ny forskrift for kvalitetsregistre, fortsatte Bjørn-Yngvar.
En pilotversjon nummer to har blitt
laget i samarbeid med gastro og dermatologi. Den kan benyttes i lokale kvalitetsregister ved HF og hos avtalespesialister.
– NOKBIL pilot 2 kan benyttes som lokalt kvalitetsregister gjennom Norsk Helsenett. Hver enhet eller avdeling får en
egen dataserver i Norsk Helsenett, som
også er databehandler.
Bjørn-Yngvar avsluttet med å fortelle
hva man bør satse på i fremtiden:
– Et norsk revmatologisk register – et
register inkludert alle bindevevssykdommene, med NOKBIL i bunnen. Et slik
register vil kunne gi en økonomisk besparelse på mange millioner.
Register for barn- og ungdomsrevmatologi
Andreas Diamantopoulos beskrev NORVAS, et flerregionalt kvalitetsregister for
<<Innhold
vaskulitter.
– Målgruppen er alle pasienter som har
en sykdom i gruppen vaskulitter. NORVAS
skal sikre kvaliteten på deres behandling.
Status per 14. oktober er at inklusjon
har startet ved UNN, og skal starte ved
Kristiansand og Haukeland.
NORVAS står for Norsk systemisk bindevevssykdom og vaskulittregister.
Øyvind Palm fortalte om 15 år med registreringer i NOSVAR. Han begynte med
å vise hva det hadde vært brukt til i løpet
av 2014.
– 13 publikasjoner i tidsskrifter og tre
presentasjoner ved EULAR 2014. I tillegg
til tre doktorgrader, prosjekter og avhandlinger, var den imponerende sammenfatningen.
På www.nosvar.no kan man finne flere
rapporter.
NOBAREV er et register for barn- og
ungdomsrevmatologi, med biobank for
kvalitetssikring og forskning, sa Helga
Sanner.
– De som skal inkluderes er juvenil idiopatisk artritt (JIA) med sine seks undergrupper. I tillegg til juvenil systemisk
bindevevssykdom, juvenil systemisk vaskulitt og autoinflammatoriske feber-
Fr.v: Björg-Tilde Fevang, Andreas Diamantopoulos, Marianne Wallenius, Helga Sanner, Øyvind Palm, Bjørn-Yngvar Nordvåg og Karen Minde Fagerli.
syndromer. Det er helt perfekt – det blir
mange variabler, sa hun.
Søknadsprosessen er en tretrinnsrakett.
– Konsesjonen er på plass. Biobanken
er på plass. Søknaden om nasjonal status
er innsendt. Det vi jobber med nå er ITløsningene.
Siden ansvaret for pasientgruppen i
Norge er delt mellom revmatologer og
barneleger, kommer både barneavdelinger
og revmatologiske avdelinger til å foreta
registreringer, avsluttet Helga.
Årlige oppdateringer
Karen Minde Fagerli fortalte om NORDMARD.
– Registeret startet opp i desember
2000, og omfatter revmatiske leddsykdommer – og alle typer av DMARD behandling.
Hun forklarte også at de har satset på
å gi registeret en ansiktsløftning – ”Nye
NOR-DMARD” – og sa at datainnsamlingen skjer via GoTreatIT.
– Dataene skal primært benyttes til
forskning, konstaterte Karen.
REVNATUS er en klinisk database over
svangerskap og revmatiske sykdommer.
Registeret ble opprettet i 2006, men kom
for alvor i gang først i 2008, fortalte Marianne Wallenius.
Målet med REVNATUS er å generere forskjellige forskningsprosjekter ved-
rørende mors sykdom, svangerskap og
postpartal periode. Hensikten er å optimalisere overvåkningen og behandlingen
av svangerskapet og mors sykdom. Samtidig som det gir en kvalitetskontroll for
overvåkningen, behandlingen og oppfølgingen.
Totalt er 548 kvinner med på dette – de
fleste av dem har RA. Man har to pågående
doktorgradsprosjekter.
– Vi starter nå søknadsprosessen for at
REVNATUS skal oppnå status som nasjonalt kvalitetsregister. Det er vårt mål for
2015 – at det ikke kun skal være et forskningsregister, avsluttet Marianne.
Etter disse presentasjonene sa Erik Rødevand fra kurskomiteen at de har tenkt at
disse rapportene fra våre register skal bli
en årlig foreteelse.
– Det var veldig lærerikt – og bra – å bra
å bli oppdatert, sa Erik Rødevand og oppfordret alle deltakerne til å komme med
sine synspunkter.
Bakterier beskytter
Neste sesjon hadde tittelen Vitenskapelig
forskning abstrakter. Det startet med Emilio Besada som kom med to innlegg.
Det første innlegget handlet om en retrospektiv studie på pasienter med granulomatøs polyangitt (GPA). De hadde
undersøkt effektiviteten og sikkerheten
av behandling med rituximab.
– 35 GPA pasienter ble behandlet med rituximab i perioden 2004 til 2011, sa Emilio.
Induksjonsbehandlingen var 1g x 2 med
to ukers intervaller. Vedlikeholdsbehandlingen bestod av enten 2g årlig, eller 1g
hver sjette måned.
26 – 29 % hadde infeksjoner, og 37 %
måtte seponere rituximab.
– Rituximab er effektiv mot tilbakefall
av GPA, men må brukes forsiktig, konkluderte Emilio.
Den andre studien han presenterte
handlet om GPA pasienter som var kroniske bærere av Staphylococcus aureus (SA)
i nesen, og som hadde vedlikeholdsbehandling med rituximab. Nesebactus ble
benyttet av 29 GPA pasienter før og etter
induksjonsbehandlingen med rituximab.
– Pasienter med GPA er ikke oftere bærere av SA i nesen under behandlingen.
Men de som er bærere av SA i nesen, har
ingen økt risiko for tilbakefall og alvorlige infeksjoner. GPA pasienter som er
kroniske SA bærere har mindre kroniske
infeksjoner, var noen av de oppdagelsene
Emilio rapporterte.
Konklusjonen var at statusen til SA bærere kan bli en viktig prognostisk faktor
under behandling av GPA med rituximab.
– SA bærere tåler bedre denne behandlingen. Ikke SA bærere er mer utsatt for
hypogammaglobulinemi og kroniske infeksjoner, oppsummerte Emilio.
<<Innhold
9
�
Emilio Besada
En ny måte for å inhibere TNF-alfa
– Hormoner spiller en rolle ved RA, sa
Anita Kåss da hun presenterte AGRA, en
studie på cetrorelix – en GnRH antagonist.
GnRH står for gonadotropin releasing
hormone, og Anita påpekte at hormoner
spiller en rolle ved RA.
– Når de går ned, som for eksempel under svangerskapet, kan pasienten bli bedre.
AGRA studien er en dobbeltblind, randomisert studie på RA-pasienter med
langvarig, aktiv sykdom. 104 pasienter ble
randomisert til cetrorelix, og 51 pasienter
til placebo. De kunne konstatere en signifikant forskjell på de som hadde fått aktiv
substans allerede etter dag fem.
– CRP gikk ned, i tillegg til morgenstivheten.
Dataene tyder på at hvis man hemmer
GnRH hos RA-pasienter med høye nivåer
av gonadotropin – som postmenopausale
kvinner – så har det raskt en anti-inflammatorisk effekt. GnRH antagonister kan
derfor være en ny måte å inhibere TNFalfa ved RA – og eventuelt andre autoimmune sykdommer.
– Min konklusjon er at det nå er viktig
med langtidsstudier, sa Anita.
Antirevmatisk behandling forbedrer
cellenes kolesteroltransport
Kardiovaskulær risiko ved RA kan ikke
kun forklares ut fra tradisjonelle risikofaktorer og bivirkninger fra medisiner.
Det ser ut som om inflammasjonen også er
viktig i sammenhengen, konstaterte Ivana Hollan.
Hun presenterte en studie som hadde
som mål å undersøke effekten av antirevmatisk terapi (MTX, adalimumab) på cellenes utstrømning (CLC) og opplading
(CEC) av kolesterol.
Det viste seg at adalimumab kun hadde en kortvarig effekt på dette, men ada-
10
Anita Kåss
Ivana Hollan
limumab i tillegg til MTX hadde en bedre
effekt.
Antirevmatisk behandling forbedrer
cellenes kolesteroltransport. Adalimumab
og MTX har en komplementær effekt.
– Antirevmatika kan redusere risikoen for kardiovaskulære sykdommer både
gjennom sin anti-inflammatoriske effekt
og dens effekt på kolesteroltransporten,
oppsummerte Ivana.
Det finnes derfor grunner til et paradigmeskifte:
– Ikke fokuser kun på nivåene av lipoprotein, men også på lipoproteinets kvalitet og funksjon på makrofagene, var
hennes konklusjon.
Lipidsenking reduserer carotisplakk
Ellen Sauar Norli presenterte data fra
NOR-VEAC (Norwegian Very Early Arthritis Clinic). Det er et multisenter, observasjonsstudie med to års oppfølging.
– Noen pasienter med tidlig monoartritt utvikler kroniske inflammatoriske
revmatiske lidelser i løpet av to år, fortalte Ellen.
De fleste som oppfyller RA kriteriene
fra 2010 ved første besøk, hadde monoartritt i et stort ledd. Pasientene med monoartritt i et lite ledd som ikke oppfylte
kriteriene ved oppstart, oppfylte dem heller ikke to år senere.
– Monoartritt i ankelen hadde spesielt
liten tendens til å utvikle seg til RA eller
en annen kronisk inflammatorisk lidelse,
sa Ellen.
Silvia Rollefstad fortalte om en studie
på rosuvastatin (Crestor).
– Pasienter med RA og carotisplakk har
økt risiko for akutt koronarsyndrom. Pasienter med RA har 2-3 ganger hyppigere
carotisplakk sammenlignet med resten av
befolkningen, sa Silvia.
Studien heter RORA-AS og er en åpen,
prospektiv intervensjonsstudie. 86 sta-
<<Innhold
Ellen Sauar Norli
tin-naive pasienter med carotisplakk og
inflammatorisk leddsykdom ble behandlet med rosuvastatin til LDL mål (mindre
enn 1,8 mmol/L) i 18 måneder. Nivået av
carotisplakk ble evaluert med ultralyd ved
oppstart og ved studieslutt.
– Intensiv lipidsenking med rosuvastatin induserte regresjon av carotis aterosklerose og reduserte LDL signifikant hos
pasienter med inflammatorisk leddsykdom, oppsummerte Silvia.
Sykdomsaktiviteten ser ut til å influere
effekten av anti-aterosklerotisk behandling, fortsatte hun.
– Våre resultater indikerer at det er mulig å redusere den aterosklerotiske byrden
hos pasienter med inflammatoriske leddsykdommer, konkluderte Silvia.
Ultralyd ved storkarsvaskulitt
Andreas Diamantopoulos avsluttet sesjonen. Han snakket om ultralydfunn hos pasienter med storkarsvaskulitt (LVV).
– Som vi alle vet, er Takayasus arteritt
(TA) og storcellet artritt (GCA) to vanlige
varianter av storkarsvaskulitt. Det er også
den vanligste formen for vaskulitt – 32
pasienter per år og 100.000 personer blir
rammet, sa Andreas.
Han fortsatte med att beskriva Color
Doppler Ultrasound (CDUS).
– CDUS har høy spesifisitet og sensivitet for å diagnostisere GCA – 100 %, respektive 90 %. Teknikken kan identifisere
storkarsengasjement hos opptil 50 % av
pasientene med GCA.
Studien han presenterte viste at ultralydfunn i aorta, temporale og supraaortiske arterier hos pasienter med LVV viser
seg å være svært identifiserbare. Det er
også svært lett å lagre ultralydfunn på film
for senere evaluering.
– Men det krever erfaring fra vaskulær
ultralyd for å oppnå gode resultater, oppsummerte Andreas.
Silvia Rollefstad
Anna Hoffman Vold
Helena Andersson
Store forskjeller i forekomsten av SSc
i Norge
Ettermiddagen ble viet til nyheter om
sklerodermi, myositter og SLE. Først ut
av foredragsholderne var Anna Hoffman
Vold som snakket av sklerodermi (SSc).
Hun presenterte anbefalinger angående screening for pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) ved SSc som nylig hadde
blitt publisert og som var basert på konsensus av eksperter.
– For SSc pasienter med sklerodermi
lignende sykdommer – årlig EKKO og
lungefunksjonstest. Ved nye symptomer
på PAH skal EKKO, lungefunksjonstest og
proBNP (= peptid som produseres i hjertemuskulatur og utskilles til sirkulasjon ved
påvirkning av hjertet) gjennomføres.
Klassifikasjonskriteriene for 2013 angående SSc har høy sensitivitet og spesifisitet og bør derfor benyttes, fortsatte Anna.
DETECT kalkulator er et nytt verktøy
for vurdering av pasienter med hensyn til
EKKO og høyere kat.
SSc er sjeldnere i Norge enn i Sør-Europa, og det er stor variasjon mellom
fylkene i Norge. Buskerud har 14,4 per
100.000 innbyggere og Telemark har 5,2
per 100.000 innbyggere.
Det foregår mye forskning på dette
feltet. Anna fortalte at det er etablert et
samarbeid med Jebsen senter for inflammatoriske sykdommer. Det handler om
rollen til mikrobiologi. Et samarbeid med
UCLA i USA angående dette er også etablert.
– Når det gjelder cytokiner ved SSc,
så er sera på 298 SSc pasienter analysert
med 15 cytokiner. Data på de resterende
SSc pasientene til den nasjonale kohortundersøkelsen vil bli samlet inn i løpet at
2015. Et samarbeid med flere norske rev-
matologiske avdelinger er etablert for analyser og publikasjoner.
I sin oppsummering sa Anna at lungefibrose ved baseline kan predikere videre
forløp, og at stamcelletransplantasjon har
vist lovende resultater på SSc pasienter.
høy alder, nekrotiske sår og dysfagi er
prognostiske tegn på utvikling av kreft hos
DM pasienter.
– NXP-2 og TIF-1 gamma er markører
for malignitet.
Et nytt antistoff er påvist ved inklusjonslegememyositt (IBM), og det pågår
forskning på nye behandlingsmetoder
med bimagrumab og arimololol, avsluttet hun.
Studie på rituximab ved myositt
Helena Andersson fortalte om nyheter i
forbindelse med myositt (IIM). Det har
komet nye klassifikasjonskriterier, og hun
kunne fortelle at det finnes en webkalkulator som også er enkel å bruke ved hjelp
av en smartphone på www.imm.ki.se/
biostatistics/calculators/iim.
En internasjonal studie ble gjennomført
med tanke på å undersøke den genetiske
arkitekturen til IIM samt å identifisere genetiske forskjeller mellom ulike kliniske
undergrupper av sykdommen.
– Det er den største genetiske studien som er utført til nå, og den bekrefter
at HLA er den mest assosierte regionen.
Studien har også bevist at det er genetiske
forskjeller mellom undergruppene.
Angående behandlingstilbud for polymyositt og dermatomyositt, så pågår det
forskning på sifalimumab (et humant anti-TNF-alfa antistoff ) i en fase Ib studie.
Det pågår også en randomisert, dobbelblind placebokontrollert multisenter studie på tocilizumab.
Helena viste også resultatene fra en
egen studie på rituximab.
– Lungefunksjonen ble forbedret, og
omfanget av interstitiell lungesykdom ble
redusert. Median tiden for oppfølging var
52 måneder. Den høyeste nytten var for
pasienter med kortere tid enn 12 måneders sykdomshistorie og/eller akutt eller
forverret interstitiell lungesykdom.
I sin oppsummering sa Helena at menn,
<<Innhold
Antistoffer oppstår lenge før utbruddet
av sykdommen
Roald Omdahl avsluttet dagen med nyheter om SLE.
– Lupus er en prototype på autoimmun
sykdom, med tap av immunologisk toleranse, har multiorganaffeksjon, gir kronisk inflammasjon med autoantistoffer og
har flere sykdomsundergrupper, oppsummerte Roald.
SLE er en heterogen tilstand fordi kliniske manifestasjoner varierer sterkt.
Prevalensen i Skandinavia er 60 – 70 per
100.000. Det er rasemessige forskjeller.
– I USA er SLE økende. Grunnen til dette tror man kan skyldes gener, men det kan
også skyldes miljøfaktorer, sa Roald.
Forekomsten er høyest hos middelaldrende kvinner.
Man vet det har å gjøre med østrogen –
men ikke bare det. Man bør reflektere over
hvorfor nettopp kvinner blir rammet oftere av autoimmune sykdommer enn menn.
Autoantistoff profilen, den genetiske
bakgrunn, inflammatoriske signalveier og
respons på behandling for SLE – alle disse varierer.
Autoantistoffer oppstår tidlig ved SLE,
lenge før utbruddet av sykdommen. Ifølge en amerikansk studie oppstår autoantistoffer fem år før sykdomsutbruddet.
11
�
En heterogen sykdom må ha spesialtilpasset behandling
En studie viser at SLE-pasienter har høyere
nivåer av interferon alfa i serumet sammenlignet med kontroller. Mange behandlinger
går ut på å inhibere interferon alfa.
– Generelle prinsipper for behandlingen er å indusere remisjon og hindre organskader, forhindre oppbluss og å bevare
pasientens livskvalitet.
En ny trend ved handling er Treat to
Target.
– Det blir anbefalt av en internasjonal
ekspertgruppe, og kommer mer og mer for
SLE. Vi revmatologer er jo vant med dette
fra RA, påpekte Roald.
Nettopp fordi det er en heterogen sykdom, bør behandlingen spesialtilpasses.
– Det er ulike defekter og dysreguleringer av signalveier, og derfor usannsynlig at
ett medikament har effekt på alle undergrupper. Utfordringen vil være å identifisere defekten, avsluttet han.
I den påfølgende diskusjonen fikk Roald spørsmål om vi bruker for lite belimumab i forhold til disse pasientene.
– Jeg tror vi bruker for lite biologiske
legemiddel i forhold til alle pasienter med
autoimmune sykdommer – bortsett fra
ved RA, AS og PsA, svarte Roald.
Fast Track reduserer risikoen for å bli
blind
Geirmund Myklebust innledet den andre
kursdagen med å fortelle om nyheter angående polymyalgia revmatika (PMR) og
temporalarteritt.
– Spørsmålet er om det finnes så mye
nytt. Når det gjelder PMR, er det mangel
på store prospektive studier med ”rene”
pasientmaterialer, sa Geirmund.
Det er fortsatt mangel på medikamenter som kan erstatte steroider, eller redusere bruken av disse. Man bør derfor være
forsiktig med å trekke for mange konklusjoner, påpekte han.
Nye klassifikasjoner for PMR kom i
2012, og for å stille diagnosen, er ultralyd
den mest gunstige teknikken.
– Vi har også andre metoder for å påvise
patologi – ved hjelp av MR og PET-scan,
fortsatte Geirmund og viste bilder.
Han viste også bildediagnostikk av storcellet artritt (GCA), og fortalte at det kommer flere studier hvor man sammenligner
ultralyd med biopsi for diagnostisering av
GCA.
Geirmund beskrev også virksomheten
med Fast Track GCA klinikk i Kristiansand. Klinikken krever umiddelbar vurdering av nyhenviste pasienter.
– Vi har fulgt disse pasientene, og ser at
12
Geirmund Myklebust
Tore K. Kvien
Fast Track er avgjørende for å redusere risikoen for blindhet hos pasientene!
Fast Track reduserer også behovet for
innleggelse. Ettersom de bruker ultralyd
for å stille en raskere diagnose, bør flere
leger ved avdelingen beherske UL av store kar.
For GCA er det fortsatt mangelfull
kunnskap om patogenese. Geirmund
snakket også om risikoen for kreft.
– Mange har meninger om risikoen
for kreft ved PMR, men det finnes ikke så
stort underlag. En studie fra i fjor viser en
liten økning i risikoen. En metaanalyse viser en trend.
Når det gjelder GCA viser en metaanalyse en økt risiko, men Geirmund påpekte
risikoen for bias.
– Man må være forsiktig – studiene er
preget av seleksjon av pasientmateriale,
oppsummerte han.
pasientene som fikk rituximab i kombinasjon med metotreksat som først og fremst
ble rammet av infeksjoner. Og det er et
viktig budskap, fortsatte Andreas.
Infeksjoner er fortsatt den hyppigste
dødsårsaken ved AAV. Alder og infeksjoner er signifikante prediktorer for dødelighet, understreket Andreas.
– 500 mg rituximab i seks måneder er
mer effektivt enn AZA som vedlikeholdsbehandling, avsluttet Andreas.
Infeksjoner er den vanligste dødsårsaken
Andreas Diamantopoulos fortsatte med
nyheter om ANCA-assosierte vaskulitter
(AAV). Han begynte med å beskrive patogenesen med et nekrotiserende protein –
HMGB1.
– En noe omdiskutert studie oppdaget
en korrelasjon mellom HMGB1 og inflammasjon.
En studie fra Tyskland angående epidemiologi viste at forekomsten av AAV mellom 1994 og 2008 hadde blitt fordoblet i
Nord-Tyskland, sammenlignet med SørTyskland.
Innen behandlingen har det vært stor
fremgang i løpet av de siste årene. Andreas
viste en studie på rituximab.
– Den viste at behandlingen er effektiv,
men at den øker infeksjonsrisikoen. En
annen studie viste imidlertid at det var de
<<Innhold
Viktig med tidlig behandling
– Jeg er imponert over å se at det er så mange deltakere her – spesielt så mange unge,
sa Tore K. Kvien da han skulle presentere
nyheter angående revmatoid artritt.
Hans liste fra 2014 med behandlingsstrategier for RA begynner med tidlig diagnose.
– Det er helt sentralt – det kan forebygge leddskader og deformasjoner, understreket Tore.
Han presenterte et forsøk med early arthritis recognition clinic, EARC, hvor fastlegen ble bedt om å sende pasientene til
EARC hvis de hadde misstanke om artritt.
Der ble pasientene screenet av en erfaren
revmatolog for å undersøke leddene.
– Det er en utmerket mulighet til å
samarbeide med primærhelsetjenesten!
Ved hjelp av denne modellen, fant man ut
at man kunne diagnostisere og behandle
pasienter med inflammatoriske leddsykdommer tidligere. Det som er nytt, er at
man har en erfaren revmatolog som gjør
den første sorteringen.
Man må ta hensyn til komorbiditeter.
En pasient som har hatt langvarig sykdom
kan ikke oppnå remisjon – de har ledd som
allerede har fått skader. Tore snakket derfor om konseptet Treat To Target (T2T).
Det innebærer at man setter opp individualiserte behandlingsmål, og følger opp
og korrigerer med mindre målet er nådd.
Kombinasjonsbehandling er mest
effektivt
Dataene viser at pasientenes helse er bedre nå.
– Det er viktig for å støtte vår argumentasjon ovenfor våre politikere: Å satse på
tidlig og god behandling, fortsatte Tore.
Positiv ACPA er den viktigste prediktor for å gi aggressiv behandling av nydiagnostiserte pasienter.
– Den viktigste prediktoren på systemnivået for et godt resultat er tidlig behandling, fortsatte han og viste dataene som
beviser dette.
– Det er tre grunner til at pasientene
ikke får tidlig behandling – at pasienten
selv ikke forstår at han/hun har RA, at
fastlegen ikke forstår det eller at vi har en
for dårlig organisasjon. Og det siste kan vi
gjøre noe med!
Men Tore kunne også vise data som tydet på at revmatologien selv faktisk hadde
blitt bedre på dette området.
Prediktoren for respons på behandling
er antistoffer. En kombinasjon av antiTNF og MTX er den mest effektive behandlingen.
Det norske standpunktet angående
biosimilære legemidler
Det er en økt risiko for kardiovaskulær
(CVD) sykdom ved RA. Tore viste at RApasienter har 70 % høyere risiko for å få
hjerteinfarkt, sammenlignet med normalbefolkningen.
– Det bringer oss til spørsmålet om
hvorvidt det er vi som skal vie oss til dette.
Dataene viser en redusert risiko på 60 %
ved behandling med anti-TNF. Så vår behandling påvirker derfor også risikoen for
hjertesykdommer.
Til slutt ville Tore også ta opp biotilsvarende legemidler.
– Det er en stor interesse for disse. Det
er fordi det er store forskjeller i tilgjengeligheten av biologiske legemidler i verden.
CT-P13 er et biotilsvarende legemiddel for infliksimab og Tore viste studiene
PLANETRA (for RA) og PLANETAS (for
ankyloserende spondylitt).
Det er ingen ting som tyder på at
DMARDs har noen forskjeller på gruppenivå, enten det gjelder effektivitet eller
sikkerhet for pasienter med inflammatoriske revmatiske leddsykdommer. Kostnadene bør derfor være en viktig avgjørende
faktor angående anbefalinger av legemidler ved ulike indikasjoner. Tore oppsum-
Tor Magne Madland
Berit Flatø
merte det norske standpunktet med at
infliksimab nå er tilgjengelig som en biosimilar og gjør det mulig å senke kostnadene på behandling.
Spørsmålet er da om man kan bytte –
”switche” – en pasient som går på infliksimab til biosimilære legemidler.
– For å få svar på dette spørsmålet, gjennomfører nå den norske regjeringen en studie, NOR-SWITCH, for å se om pasienten
blir verre ved et slikt bytte, avsluttet Tore.
– Røyking er en prediktor for seponering av TNF-hemmere i samsvar med
NOR-DMARD. DANBIO viser at røykere
har dårligere respons på TNF-hemmere,
sa Tor Magne.
Han avsluttet med å fortelle om nye legemidler som snart vil være klare. Ustekinumab er nå godkjent for PsO og PsA.
– Abatacept har blitt prøvd, men viste mindre effekt enn ved RA. Det samme
gleder for MabThera. For RoActemra finnes det tilfelle rapporter, men de gir bare
forbedringer i SR og CRP. Apremilast ble
godkjent av FDA i USA for aktiv PsA hos
voksne personer i mars 2014.Apremilast er
forventet å bli markedsført i Norge i løpet
av mai 2015.
Tor Magne avsluttet med å ta opp noen
andre legemidler som kan være aktuelle i
fremtiden: JAK-hemmere, tofacitinib, har
i fase II studier vist gode data for PsO. Dette gjelder også for IL-17-hemmerne secukinumab, ixekizumab og brodalumab.
Røyking er en prediktor for seponering
av anti-TNF
Psoriasisartritt (PsA) er en heterogen sykdom som er krevende å klassifisere og monitorere, sa Tor Magne Madland.
– Calprotectin er den eneste variabel
som signifikant kan assosieres med PsA.
Metotreksat er den mest brukte
DMARD ved behandling, til tross for at
det ikke finnes så mange randomiserte
studier.
Det finnes en eldre studie som viser at
leflunomid har en effekt over placebo, og
Tor Magne fortalte at det nylig har kommet en observasjonsstudie som bekrefter
dette.Det finnes også studier som viser at
salazopyrin har effekt.
Når det gjelder TNF-hemmere, er det
etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab og certolizumab som kan benyttes.
– De har effekt på symptomer, kliniske
funn, røntgenfunn, daktylitt, i varierende
grad på hud, så vel som på kolitt, fortsatte han.
British Society for Rheumatology og
British Health Professionals in Rheumatology kom i 2012 med felles retningslinjer for behandling av PsA med biologiske
legemidler.
Data fra NOR-DMARD viser at
20 – 40 % av pasientene kan få en effekt
ved et bytte av anti-TNF når den første
ikke virker.
Komplekse sykdommer
Febersyndromer var tittelen på forelesningen til Berit Flatø.
– Det er mange sykdommer, med mange
kombinasjoner av bokstaver, sa hun.
De kliniske symptomene er episoder
med feber – og involvering av hud, ledd,
serøse membraner, nervesystemet, øyne
samt at gastrointestinal involvering kan
være mer omfattende enn tidligere antatt.
Mer en 12 syndrom er beskrevet, og Berit gikk gjennom dem.
– Autoinflammatoriske sykdommer
er komplekse sykdommer: Å identifisere
dem klinisk er vanskelig, det er ofte dødelige sykdommer og behandlingsresponsen
kan være dramatisk, fastslo hun.
Flere nye syndrom ble beskrevet i fjor,
men i mange tilfeller er den underliggende mutasjonen fortsatt ikke identifisert,
oppsummerte Berit.
PER LUNDBLAD
<<Innhold
13
Bilder fra julekurset 2014
Anita Kåss fick pris för beste poster på Julekursen.
Abbvies Humanstipendiet inne revmatologi – 100 000 NKR – ble
tildelt Kristin Ursin.
NRF’s Klinikerprisen 2014 ble tildelt Erik Rødevand.
14
<<Innhold
Ny kunnskap og betre resultat
– er det behov for nye prioriteringar
for revmatologisk praksis?
E
g begynte i revmatologien i 1985 og har vore med på ei fantastisk revmatologisk reise, som også er ei solskinshistorie
for svært mange revmatologiske pasientar. Det har skjedd
ei lukkeleg endring frå då faget vårt var å ”lindre og trøyste”, frå
”care to cure”. Før frykta me utvikling av store leddskader, amyloidose og antlantoaxial dislokasjon. I dag har me pasientar som
ikkje har tid til å koma på våre ”ledd”-skular fordi dei er friske og
travle i arbeid eller må prioritera barna. Revmatismesjukehuset
i Kristiansand hadde tidleg på 1980-tallet 117 senger på det meste, så seint som i 1995 var det i Kristiansand og Arendal til saman
45 senger. I dag er det berre tre heildøgnssenger att. Dei er til og
med er lokaliserte i ein medisinsk sengepost. Revmatologien på
Sørlandet sykehus i dag skjer i hovudsak på poliklinikken og hos
avtalespesialistar. Det har skjedd mykje på få år frå forsiktig og
omsorgsfull – til kostbar, effektiv og målstyrt behandling til pasientar som me håpar skal koma i remisjon eller verta friske.
Det er framleis ein lang veg å gå vidare for å utvikla faget. Me kan
sjå mange utfordringar , men det er etter mi meining ikkje berre
spørsmål om å få meir ressursar for å løysa oppgåvene.
• Korleis står det til med revmatologien og dei pasientane me
handsamar i? Er me på rett veg?
• Klarer me alle å følgje med på utviklinga og ta i bruk ny kunnskap til det beste for pasientane våre og samfunnet?
• Er me villige til å ta inn over oss endringar som får betyding
for korleis me organiserer arbeidet vårt? Tenkjer me LEON –
Lågaste Effektive Omsorgs Nivå. Har me svar på at ”en ikke
ubetydelig del av sykehuskapasiteten er beslaglagt av pasienter
som egentlig har behov for andre typer helsetjenester”?
• Klarer me å utdanne dei nye revmatologane? Eller er det dei
nye som må læra opp oss gamle slik som me har opplevd det i
dataalderen, i det nye informasjonssamfunnet, der det er dei
unge som har kunnskapen og har tatt det nye lettast i bruk?
• Har me prioritert rett? Me gjev kostbar behandling til få pasientar samtidig som me har mykje ubrukt kunnskap som kunne hjelpa store grupper med menneskje som har lidingar dei
kanskje ikkje får hjelp for. Vil me ta på oss nye, krevjande og
mindre attraktive oppgåver for personar med diffuse lidingar,
kroniske smertetilstander, eller som har livsstil som gjev helsesvikt som påverkar muskel-skjelett-apparatet?
Eg trur det er viktig at me vågar å utfordra kvarandre om korleis
revmatologien i Noreg skal sjå ut i ei ny tid. Me må ta dei nødvendige og viktige diskusjonane om korleis moderne revmatologi skal organiserast. I kva retning går faget revmatologi fram mot
år 2030? Kva skal vera omfanget av revmatologi-faget og kven
skal avgjera det? Kor skal revmatologien finna sin plass i ei framtidig spesialisthelseteneste? Eg vil koma med nokre innspel, og
det er slett ikkje slik at eg har dei beste svara. Strategiplanarbeidet 2015 i Norsk revmatologisk forening kan gje oss eit høve til
å ta ein systematisk diskusjon, som i neste omgang kan gje oss
gode argument i dei møter me skal ha med brukarane og beslutnings-takarane.
Dei siste 20 åra har sjølvsagt berre vore første steg mot ei betre helse for mange revmatikarar. Me har lov til å venta store positive endringar også i dei neste 20 åra. I dag er målet at flest
mogleg av pasientane skal vera i remisjon. Me kan venta enda
betre helsegevinst når nye kunnskapar om genomet, epigentikken, proteomet, immunsystemet og cellebiologien vert utnytta i
det kliniske arbeidet. Konsekvensane av utviklinga er at leddgikt
kanskje snart kan førebyggjast. Det vil verta mykje mindre behov
for revmakirurgi, og her er det ei utfordring at viktig kompetanse
kan forsvinna. Vidare vil det verta behov for få sengeplassar. Revmatologi vert eit poliklinisk fag med nye metodar særleg innan
bildediagnostikk, og ny diagnostiske verktøy innan immunologien. Me har potensielt ”farlige” medikament, som må monitorerast godt og krev informerte, kompetente og deltakande pasientar
med ansvar for eigen sjukdom.
Når svært tidleg diagnostikk og behandling blir det vanlege, vil
pasientane våre sjå heilt annleis ut enn dei me dagleg møtte mange av i revmatologien fram til 90-tallet. Me som er revmatologar
i dag må læra faget på nytt, for nye revmatologar vil pasientane,
diagnostikken og behandlinga sjå heilt annleis ut enn det me er
vante til. Me må rekna med at dei ferdigheiter som me eldre revmatologar lærte på 70-og 80- talet vil ha mindre betyding, og nye
ferdigheiter og metodar vil dominere i framtida. Kunsten i ei stadig endring er å ta med oss det beste frå det gamle, samtidig som
me systematisk må arbeide for å tilpasse organisasjonane våre til
framgangen i diagnostikk, behandling og oppfølging.
Me likar å plassera faget vårt i det store muskel—skjelettregn-
skapet. Det som rammer flest og kostar mest. MUSSP-kostnadane
vart i 2009 rekna til omlag 14 milliardar for helsetenester, mellom
30-34 milliardar for sjukefråvær og 27 milliardar i trygdeutgifter.
Totale samfunnsøkonomiske kostnader og trygdeutgifter i 2009
låg altså ein stad mellom 69-73 milliardar kroner. Men det er også
ei sanning er at me revmatologar arbeider med ei lita gruppe av
desse pasientane. Dei inflammatoriske revmatiske lidingane og
bindevevssjukdomar er relativt sjeldne . Artrittsjukdomane rammer berre vel 1 % av det norske folket, samtidig som sjukdomane
historisk sett har vore svært alvorlege med store lidingar og funksjonssvikt for den enkelte. Desse pasientane har sjukdomar som
framleis vil ha behov for den spesialiserte medisinen vår. Det er
likevel eit mogleg og eit realistisk mål at me finn nøklar til så tidleg diagnostikk og effektiv behandling at det vil endra oppgåvene
våre. Enten i retning av at tradisjonell revmatologi kanskje forsvinn heilt, eller at me tek på oss nye oppgåver.
Eg tar altså sjansen på å diskutera eit scenario som eg ser allereie no. Det er vel ikkje tvil om at pasientane våre har vorte
friskare. Målsetninga vår med målretta behandling har gjeve
<<Innhold
15
�
gode resultat. Saman med ein behandlingsstrategi som satsar på
”empowerment”, dyktiggjorte revmatikarar og fastlegar, må det
gjera pasientane mindre avhengige av oss. Med andre ord skal
me sjå dei mindre. Dette er ei ønska utvikling og eit resultat av
betre behandling, styrt med lav sjukdomsaktivitet eller remisjon
som mål. Det vil endra pasientgrunnlaget vårt, behandlingstiltaka våre og måten me følgjer pasienten opp på. Om me behandlar
folk med artrittsjukdomar bra, og gjer dei kompetente til å velja
gode tiltak for å halda seg friske (vera i remisjon) treng kanskje
mange av dei ikkje gå til kontroll hos oss.
Ei sanning er at det er mange menneskje som har lidingar som
medisinsk sett er mindre alvorlege, men som gir mykje smerter
og funksjonstap – og som me ikkje har prioritert. Me møter dei
i poliklinikken til vurdering, men utan inflammasjon overlet me
dei til seg sjølv eller til andre for oppfølging. Og det er legitimt
å spørja om det er vår oppgåve å ta ”ansvar” for alle desse andre. Kanskje dei også interesserer oss mindre sidan dei ikkje kan
lækjast med dyre medisinar eller har ”spennande” organ-manifestasjonar. Dei skal ikkje prioriterast framfor dei sjukaste, men
samfunnsøkonomisk og i eit folkehelseperspektiv kan betre innsats for desse ha stor effekt. Spørsmålet er først om og deretter
korleis me som revmatologar kan bidra til å betre helsa for fleire?
Eg meiner uansett at det er vår oppgåve saman med nevrologar,
psykiatarar, ortopedar, fysikalsk-medisinarar og allmennlegar å
bera kunnskapen og forskinga om desse sjukdomane, sjølv om
det kanskje ikkje er me som skal møta pasienten i vårt daglege
arbeid. Me må drøfta korleis me kan få dette til betre enn i dag.
Translasjon
Korleis skal me sikra at ny kunnskap kjem pasientane til gode. Me
har lent oss tungt på legemiddelindustrien. Det har til no og oftast vore verdifullt for pasientane, særleg likar me å sjå på historia om dei biologiske medikamenta som ei suksesshistorie. Men
16
det finst også andre gode historier som me må ta inn over oss. I
Finland oppnår dei like gode klinisk resultat med ei helt anna organisering av revmatologien, og ei anna bruka av biologiske medikament enn oss. Skilnadene er tydelege, og me må ta inn over
oss at ein svært viktig faktor er menneskeleg. Det er dei flinkaste
som får best resultat.
Organisering av revmatologien
Er me villige til å ta debatten om kor ulikt me her i dette ”vårt lille land” organiserer spesialisthelsetenesta til revmatikarane før
styresmaktene ser det? Eg trur ikkje me kan gå utanom dette, og
for NRF er diskusjonen nødvendig når me no i 2015 skal lage ein
strategiplan for arbeidet i dei neste åra. Me må drøfta sjukehusavdelingar versus revmatismesjukehus, og offentlege poliklinikkar
versus avtalespesialistar, og spesialisert rehabilitering versus rehabilitering i kommunane. Denne diskusjonen er vanskeleg. Sjølv
om me kan verta einige om den mest ressurseffektive, tidsriktige
og framtidsretta driftsforma, der ”pasientens helseteneste” vert
ivaretatt etter dei beste prinsippa for utredning og behandling,
kan det å innrette tilbodet ”rett” gå hardt ut over institusjonar,
arbeidsplassar, utdanning, rekruttering, forsking og kanskje omdømmet vårt.
Om spesialistutdanninga
Framtida vår er avhengig av flinke folk, som må ha kunnskapar
om IKT, cellebiologi, tidleg diagnostikk og mykje meir. Kunnskapsutviklinga inkludert bruk av medisinsk-teknisk utstyr og
IKT er slik at dei nye revmatologane må læra opp oss gamle . Korleis skal me klara å rekruttera gode folk til eit fag som nesten ikkje
har akuttmedisin og relativt låge inntekter. Eit fag der suksesskriteriet både no og framover er å sjå pasientar som er nesten friske,
men der me oppgåva til legen er å oppdaga om dei er i risiko for
alvorlig sjukdom, og tilby effektiv behandling for å hindra det.
<<Innhold
Kva taper me på at sengene blir få?
Fagleg – tap av kompetanse, særleg den tverrfaglege, Senger som
opplæringsarena, Tap av omdømme og betyding. Tap av respekt
og tiltrekning/appell for nye medarbeidarar. Alt dette er utfordringar me vil møta.
Eg veit at mange synest at me er heldige på Sørlandet, og at me
har mange revmatologar. Som avdelingsleiar er det heller ikkje
lett å finna argument for å få fleire stillingar. Spørsmålet er meir
om me brukar dei ressursane som me har rett. Treng me alle desse revmatologane?
I vår poliklinikk på Sørlandet ser eg følgjande: Ca 3300 personar med inflammatoriske ledd-og ryggsjukdomar kontrollerast
regelmessig i vår poliklinikk. I dag har desse pasientane tradisjonell oppfølging på poliklinikken i snitt to gonger i året. Med god
behandlingsstrategi vil minst 60 % av desse nå tilrådd behandlingsmål med stabil sjukdom. Dei fleste av desse kan så, saman
med fastlegen og behandlingstilbodet i primærhelsetenesta, ha
ansvar for det meste av den vidare oppfølginga av sjukdomen.
Dersom me på Sørlandet reduserer kontrollane vil det frigjera
mange kontrolltimar. Nokre vil kanskje seia at me har nok av
andre pasientar som me kan bruke denne frigjorte legetida på.
Dette er tala på Sørlandet som viser at desse sjeldnare diagnosane i ein vanleg revmatologisk avdeling ikkje legg beslag på store
ressursar. Ca 900 personar med bindevevssjukdomar har 1200
konsultasjonar/år og ca 150 pasientar med vaskulittar har ca 380
konsultasjonar/år. Det vil seia ca 15 % av konsultasjonane på desse sjeldne pasientane.
PORS – er eit prosjekt ved St. Olavs har tatt dette på alvor. Her
skal pasientar som har en revmatisk sjukdom som er ferdig utreda og som har fått behandling i minimum eitt år slik at sjukdomen er i stabil fase (låggradig eller i remisjon), ikkje lengre
ha rutinekontrollar på Revmatologisk avdeling No tek pasienten
kontakt med sjukehuset om ho eller han treng det, elles klarer
dei seg sjølv i samarbeid med fastlegen. Eg har forstått det slik
at 900 personar er med i ordninga no. Drivkrafta for å få til endringa var lange kontrollventelister og manglande ressursar, spesielt mangel på legar. Høvet gav seg fordi pasientane hadde vorte
godt behandla, og var kompetente, samtidig som ein nytta seg av
systematisk oppgåvegliding til sjukepleiaren og fastlegen. ”Nøden” lærte avdelinga ein ny veg, og dersom dei lukkast er det eit
ansvar me alle har til å organisere tenesta vår slik for å nytte ressursane våre best mogleg utan at det går ut over kvaliteten i behandlinga. Me ser fram til at erfaringane frå PORS blir evaluerte
og delte med oss andre.
Skal me så bruka eventuelt frigjorte legeressursar til andre
oppgåver, nye pasientgrupper og betre behandling av grupper
som er underprioriterte i dag? Er det vårt ansvar som revmatologar å frigjera ressursar til auka innsats for andre sjukdomsgrupper? I innspelet til prioriteringsdebatten har NRF nemnt
grupper som er underprioriterte i dag; krystallartritter, artrose,
fibromyalgi, osteoporose. Dette er utfordrande – i uttalen frå prioriteringsutvalet står det: Prioritering handlar om liv og død, om
sjukdom og lindring, om enkeltmenneskje sine historie og befolkningas helse. Prioritering handlar også om kompliserte, medisinske beslutningar, faglig prestisje, sterke økonomiske interesser
og politisk styring.
Me må vera villige til å diskutera bruk av kostbare medikament
til relativt få pasientar versus effektive rimelige behandlingstiltak som ikkje er tatt i bruk til store sjukdomsgrupper. Utnyttar
me heilt ut T2T –strategien med andre tiltak før me bruker dei
dyre medikamenta våre. Kan desse pengane brukast betre? Me
må også tillate oss å drøfta om det er rett å leggja pasientar inn til
kostbar spesialisert rehabilitering i institusjonar, når dei kanskje
kjem like langt med eit generisk ”dagleg-rehabiliterings-tilbod”
i kommunane. Framtidas rehabilitering når pasientane berre har
avgrensa funksjonstap er generiske; ”Rikt og meiningsfullt liv”,
”Riktig kosthald”, ”Nok mosjon og fysisk aktivitet” og ”Ingen tobakksrøyking”
Me må samtidig ta vare på det beste i revmatologien, som er å
sjå heile mennesket og bry oss. Me må tåla at me ikkje alle er like
gode, men stø kvarandre med mål om at revmatikarane i ”vårt
vesle land” får eit likeverdig tilbod og sjanse til å like god helse
utan omsyn til kor dei bur. Samtidig har me ansvar for å bruka
helsekronene rett. Me må la ikkje motkrefter stå i vegen, for dei
finst. Me må identifisera dei og finna løysningar som gjer nødvendige endringar i faget mogleg.
Eg trur at me må satsa på å vera tilgjengelege med effektive tilbod og høg kompetanse i sjukehusavdelingar i alle region- og
områdesjukehus, i samarbeid med velfungerande avtalespesialistar og nasjonale eller kommunale rehabiliteringstenester. Mei
treng framleis regionale og nasjonale sentre for dei mest alvorlege sjeldne sjukdomane og for spesialisert rehabilitering, men
viktigast er det å kvalifisere dei lokale revmatologane til å finne, diagnostisera og behandle alle typar revmatologiske lidingar.
Endringar kjem – me må vera endringsvillige – og identifisera motkrefter, og ha vilje til å ta diskusjonen før andre bestemmer premissane for framtidas revmatologi. Dermed opnar eg for
ein ny strategidiskusjon og ein ny strategiplan for åra 2016-2020.
Om prioritering
NRF skreiv i vår høyring til prioriteringsutvalet: ”Innenfor revmatologi er det grunn til å tro at for hyppig/ressurskrevende oppfølging av pasienter med mindre alvorlige kroniske tilstander går
på bekostning av de sykeste og nyhenviste/nysyke med utrednings- og behandlingsbehov. Finansiering av tjenester som gir
effektive driftsformer og som preges av at de tilbyr tjenester med
best kvalitet må prioriteres. Dette er tiltak som hver for seg er
noe kostbare, men samlet skaper billigere og mer brukervennlige tjenester og bør gis prioritet. Et eksempel er unødvendig bruk
av døgnopphold framfor bruk av effektive polikliniske pasientforløp. Samtidig må enhver revmatologisk avdeling ha tilgang på
senger for de sykeste!” Dette meiner eg er i tråd med innstillinga
frå Nordheims-utvalet i NOU 2014:12 «Åpent og rettferdig- prioriteringer i helsetjenesten».
<<Innhold
DAG SOLDAL
Leiar NRF
17
Fra varme bad til genteknologi
R
evmatiske sykdommer er folkesykdommen nr. 1 fordi over halvparten av mennesker som er over 50
år gammel lider av en eller annen form
av revmatisme. Det er mange forskjellige
revmatiske sykdommer: felles for dem er
at de er kroniske, forårsaker smerter og
begrenser førligheten og funksjonsevne.
Kostnadene for utredning og behandling
av revmatisk sykdom er betydelige både
for utredning og behandling og for sykepenger og trygdeytelser. Kostnadene for
revmatiske sykdommer samlet topper listen på helsebudsjettet.
Leddplager har ledsaget mennesket
helt fra begynnelsen av sin historie på jorden. Vi kan kanskje trøste oss med at også
dyr har revmatiske problemer. Skjelettundersøkelser av dinosaurier viser at de
både hadde artrose og urinsyregikt. Mange av våre husdyr har artroseforandringer
i ledd, og nedsatt leddfunksjon finnes både
hos hester og kyr. De som har kjæledyr vet
at artrose kan bli et problem også for hund
og katt.
Artrose i ledd ble påvist i skjelett fra
3000 år tilbake og en ”bambusstav” rygg
ble funnet i en 5000 år gammel egyptisk
mumie. Beskrivelse av leddsykdommer
finnes allerede i oldtiden. Urinsyregikt
ble beskrevet av legen Hippokrates omkring 400 før Kristus i Grekenland som
eget sykdomsbilde, mens begrepet rev-
18
matisme kom først i det 16. århundre. Ordet ”revma” kommer fra det greske ordet
”reo” og betyr å flyte. Man trodde nemlig at skadelige væsker fløt i kroppen og
forårsaket leddplager. På denne tiden var
man ikke klar over at det fantes forskjellige revmatiske sykdommer. Man hadde
lite å behandle skjelett – og muskelsmerter med. Plantemedisin og varme bad ble
flittig brukt, spesielt på steder med varme
kilder. Om ikke disse midler hjalp gjorde
man i middelalderen pilgrimsferd til hellige steder og håpet på helbredelse. Kong
Olavs grav i domkirken i Trondheim var et
slikt sted som syke og uføre oppsøkte i håp
om helbredelse.
Først i det 19.århundre fikk man øket
kunnskap om revmatiske sykdommer.
Revmatoid artritt ble første gang beskrevet som eget sykdomsbilde i 1859. Ankyloserende spondylitt ble beskrevet som eget
sykdomsbilde av legene Strümpel, Marie
og Bechterew i 1893.
Før 1950 hersket fortsatt mye usikkerhet når det gjaldt årsaken av revmatiske
sykdommer. Først trodde man at bakterier
var ansvarlig for revmatisk sykdom. Revmatisk feber som var vanlig på denne tid
var forårsaket av en streptokokkinfeksjon,
men de fleste inflammatoriske revmatiske
sykdommer hadde ingen ting med streptokokker å gjøre. Omkring 1920 trodde man
<<Innhold
at RA ble utløst av tuberkulose. Siden gullbehandling ble anvendt i behandlingen av
nyretuberkulose, startet man i 1935 med
å gi gullbehandling til pasienter med RA.
Senere oppdaget man på samme tilfeldige måte virkningen av klorokin, et middel mot malaria. Først i 1950 begynte man
også å skjelne mellom revmatoid artritt
og ankyloserende spondylitt. Man hadde
lite å tilby pasientene med AS og forsøkte
derfor strålebehandling på ryggen som en
smertestillende behandling. Det hjalp mot
smertene, men økte opptreden av leukemi
mange år etter strålebehandlingen.
Jeg fikk mine förste inntrykk av faget rev-
matologi i Haugesunds Sanitetsforenings
Revmatismesykehus i 1968. Norske Kvinners Sanitetsforening eide på denne tid
flere Revmatismesykehus i Norge og bidro til å gi et behandlingstilbud til en ofte
forsømt pasientgruppe. Revmatologien
hadde ikke veldig høy status innen de medisinske fag mellom 1970 og langt ut i 1990
årene. Blant årsakene var nok at revmatologene behandlet kronisk syke pasienter
med ofte lite synlig suksess. Kunnskap om
de ulike revmatiske sykdommer hos almenpraktiserende leger var ofte begrenset, slik at mange pasienter ble henvist til
spesialist først når sykdommen hadde forårsaket synlige eller målbare skader.
Terapien man kunne tilby pasientene
mellom 1950 og 1965 var begrenset spesielt med henblikk på medikamenter. Det
er verdt å merke seg at kjemisk fremstilte
medikamenter for behandling av revmatiske sykdommer først kom i slutten av det
19.århundre. Acetylsalicylsyre (Aspirin) et
stoff som finnes i pilebark ble produsert i
1899. Kortison ble oppdaget 1948 og kom
i bruk allerede 1949. 14 pasienter med
revmatoid artritt ble behandlet med meget god effekt i USA. Det var første gang
at pas. med revmatisk sykdom fikk en behandling som virkelig tok bort symptomene. Det vakte derfor også interesse hos
legene og flere spesialiserte seg i faget. Allerede 1951 oppdaget man bivirkningene av kortison og skjønte at dosen måtte
reduseres. Nye kortikosteroider kom på
marked: Prednison og prednisolon. Andre betennelsesdempende medisiner ble
fremstilt: Fenylbutazon og antimalarika
kom i 1950 årene.
Basisbehandlingen mellom 1950 – 1965
besto av betennekseshemmende medikamenter (antiflogistika), gullpreparater,
prednison og klorokin. Det var storhetstiden for antiflogistika med acetylsalicylsyre gitt i høye doser, 3 g og mere inntil
pasienten fikk øresus. De mest potente
antiflogistika som Indomethacin og Butazolidin hadde en fantastisk virkning, men
gjorde revmatologer til storlevenrandører
av pasienter med maveblødning til gastroenterologene. Kombinasjon av prednison
og NSAID var spesielt skummelt. Kardiale bivirkninger av NSAID var dengang
ukjent, så hvor mange hjerteinfarkt skjedde grunnet behandlingen med antiflogistika er ukjent. Farmasøytisk industri satset
mellom 1970 til slutten av 1990 årene på
utvikling av nye antiflogistika fordi forsøk
å finne effektive DMARD var oftest skuffende.
Gullsalter ble gitt til alle pasienter som
hadde ny oppdaget RA som ikke svarte på
behandling med antimalarika. Unge kvinner med RA, sa en svensk kollega, skulle
forgylles. Det var noe i det siden tidlig behandling med gull kunne føre til remisjon,
men bare 35 % av behandlede pasienter
oppnådde tydelig bedring eller remisjon
av gull. Bivirkningene var ikke til å spøke med. Jeg husker godt en 40 åring fra
Finnmark som fikk gullsprøytene hos distriktslegen. Han sa ikke fra om hudkløe
og utslett, så behandlingen fortsatte inntil
han fikk en exfoliativ dermatitt. Mannen
så ut som om han hadde hatt en 3. grads
forbrenning og håret var blitt helt hvitt.
Fysioterapi og ergoterapi hadde en stor
plass i behandlingen, ikke bare med øvelser og trening men med mye badebehandling: gytjebad, svovelbad, fangopakninger
og parafinbad til vonde hender. Revmatologien dengang var en blanding av bademedisin, fysikalsk medisin, indremedisin
og rehabilitering. Revmatiske sykdommer
kunne ikke helbredes, bare lindres. Målet
med behandlingen var å hindre progresjon
av sykdommen, lindre smerter og forbedre
leddfunksjonen. Liggetiden på revmatismesykehusene var 3 – 6 uker.
Siden medikamenter og fysikalske behandlinger som oftest ikke kunne forhindre at leddene ble ødelagt, kom kirurgene
inn i bildet. Revmakirurgiske inngrep var
på dagsorden i form av synovektomi, artodese og leddproteser. Jeg husker godt jubelen da de förste kneleddsprotesene kom
på markedet.
Forandringer i revmatologien fra 1990
årene til idag
Nye effektive terapier har tilkommet hvis
utvikling var basert på en dypere forståelse av sykdommers patogenese og ikke
på en prøve og feile metode. Det første banebrytende medikament var methotrexat
i 1980 årene fulgt av biologiske medikamenter i 1990 årene. Fremstillingen av
biologiske medikamenter ved genteknologiske metoder var et gjenombrudd. Stoffer
som hemmer tumor nekrose faktor alpha
(TNF alpha) var de første og ble fulgt av
dypt gripende forandringer i faget såvel
som en høyere status av revmatologien i
medisinen. For første gang kunne målet
med terapien bli remisjon av sykdommen, ikke bare lindring av symptomer.
Som en følge ble tidlig diagnostisering og
tidlig behandling sett på som avgjørende
for prognosen. Innføring av nye former
for billeddiagnostikk som ultralydundersøkelse og magnetisk resonans forbedret
betydelig muligheten til å stille en tidlig
diagnose av revmatisk sykdom. Diagnostiske kriterier og terapianbefalinger ble
etablert og aggressiv behandling av tidlig sykdom ble satt som standard. Effekt
av terapi ble vurdert med hjelp av scoring
systemer som avspeiler sykdomsaktiviteten og funksjon. Med bedre terapi fulgte
en nedgang av revmakirurgiske inngrep,
spesielt fjernelse av synovektomi og leddproteser. I løp av de siste 15 år har prognosen og livskvaliteten for pasienter med
betennelsesaktig revmatisk sykdom forbedret seg betydelig. Blant annet har kombinasjonsbehandling med methotrexat og
biologiske medikamenter ført til bedring
hos 60 % av pasientene og til remisjon hos
10 – 30 % alt etter hvor tidlig behandlingen startes i sykdomsforløpet. Langt færre
pasienter blir alvorlig funksjonshemmet
eller invalide.
Strukturforandringer i revmatologien
I de 60 år som har gått fra 1950 årene, har
behandlingstilbudet og omsorgen for revmatikere endret seg betydelig. I Norge
ble det bygget flere Revmatismesykehus
i perioden mellom 1930 og 1960. Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus var
Nordens første revmatismesykehus og
tok imot pasienter fra September 1938.
Det ble innlemmet i Rikshospitalet i 1999.
og fortsatte som en vanlig revmatologisk
avdeling med spesialisering i bindevevsog autoimmune sykdommer. Haugesund
Sanitetsforenings Revmatismesykehus ble
åpnet 1957 og hadde nærmere 130 senger.
Idag er det spesialsykehus for pasienter
med revmatiske sykdommer, og for pasienter med ulike typer hudsykdommer. Lillehammer Revmatismesykehus hadde 60
sengeri 1968, idag har det 48 senger.
Fra omkring året 2000 kom en gradvis
forandring: sengetall av de revmatologiske
avdelinger ble redusert, samtidig ble det
polikliniske tilbud øket og dagbehandling innført. Den revmatologiske avdeling
i Trondheim hadde 24 senger i 1993, idag
har den 6 sengeplasser. Allikevel er nå som
før den samlede omsorgen for pasientene
basert på et tverrfaglig team bestående av
spesialister i revmatologi, revmakriurgi,
sosionomer, ergoterapeuter, fysioterapeuter og sykepleiere med lang erfaring innen
fagområdet.
Fremtiden
Det er fortsatt en lang vei å gå til vi kan
nå målet med en behandling som er individuell tilpasset hver pasient (personalized medicine). Vi mangler enda såkalte
biomarkører som sammen med genetiske faktorer og kliniske symptomer tillater
å lage en terapiplan for den enkelte pasienten. Det trenges fortsatt forskning til å
finne nye terapier som kan hjelpe også de
pasienter som ikke responderer på kombinasjonsbehandlinger. Vi trenger mer
kunnskap om årsaken av revmatiske sykdommer og selve sykdomsprosessen for å
finne ”targeted therapies”. De positive utviklinger som har skjedd gir optimisme at
forskningen vil komme dit. ”Veien blir til
mens vi går.”
MONIKA ØSTENSEN
<<Innhold
19
Internasjonal konferanse om befruktning,
graviditet og revmatiske sykdommer
Teamet bakom kongressen i Trondheim: Fr.v. Marianne Wallenius, Tina Terese Pedersen, Monika Östensen, Carina Skorpen, Hege Koksvik och
Tone Störseth Moksnes.
Denne konferansen ble gjennomført
for åttende gang, og mer enn 186 deltagere fra mange land hadde kommet
til Trondheim den 25. til 27. september
2014 for å delta.
Konferansen ble åpnet av professor
Monika Östensen, som på vegne av arrangementskomiteen ønsket alle velkommen til konferansen.
I
sin velkomsttale påpekte professor Monika Östensen at det hele startet i Jerusalem, hvor man holdt den første
konferansen i 1992.
Siden da har konferansen blitt avholdt
i ytterligere seks byer rundt om i verden –
den andre av disse byene var Trondheim,
noe som gjør Trondheim til den første
byen som arrangerer konferansen for andre gang.
– Siden 1992 har det blitt gjort store medisinske fremskritt angående revmatiske
sykdommer. Pasientenes livskvalitet har
blitt bedre, og det har ført til at flere pasi-
20
enter i fruktbar alder ønsker å stifte familie, påpekte hun.
Fremgang for behandling og neonatal
omsorg
Revmatiske sykdommer reagerer forskjellig på graviditet. Noen opplever en spontan forbedring, mens de fleste blir rammet
av tilbakefall. I noen tilfeller dreier det seg
om alvorlige tilbakefall.
– En graviditet hos en pasient med en
revmatisk sykdom må derfor planlegges, og man bør ta en risikovurdering for
både moren og barnet, fortsatte professor
Östensen.
Formålet med konferansen er derfor
å samle forskere, klinikere og annet helsepersonell som arbeider innen området
for å diskutere utviklingen som har skjedd
innen diagnostisering og behandling av
komplikasjoner under svangerskapet. Det
skal også utarbeides retningslinjer for den
fremtidige utviklingen for å overvåke og
gi god omsorg til denne pasientgruppen,
<<Innhold
oppsummerte hun.
I tillegg til nye behandlingsformer for
revmatiske sykdommer, har man også
gjort andre fremskritt – assistert befruktning, fremgang angående behandling av
svangerskap med høy risiko og en forbedret neonatal omsorg var noen av eksemplene professor Östensen delte med oss
andre.
Hun takket også de farmasøytiske selskapene som var sponsorer for kongressen, samt Helse Midt-Norge RHF, som var
den største sponsoren.
– Uten dem hadde det ikke blitt noen
kongress, påpekte professor Östensen.
Østrogenets betydning
Åpningsforelesningen ble holdt av EULARs
president, professor Maurizio Cutolo.
Han snakket om gonadale hormoner og
revmatiske sykdommer, og begynte med å
beskrive det nevroendokrine systemet.
– Et individs helsetilstand er avhengig
av en balanse mellom det nevroendokrine
Maurizio Cutolo
systemet og immunsystemet. Denne balansen blir forstyrret av autoimmune sykdommer, sa professor Cutolo.
Tilstedeværelsen av østrogenreseptorer i immuncellene er viktig. Østrogen har
både fysiologisk og farmakologisk betydning – det skal blant annet beskytte mot
inntrengere i løpet av svangerskapet. Herav følger at det er en kjønnsforskjell i forekomsten av autoimmune sykdommer.
Østrogenproduksjonen avtar etter
overgangsalderen
En studie ved hjelp av musemodeller fra
2011 viste at aktivitet fra enten østrogenreseptor alfa eller østrogenreseptor beta kan
endre modningen av B-celler, men det er
kun aktivitet fra østrogenreseptor alfa som
er en trigger for autoimmunitet.
Som en følge av dette, er modning og utvalg regulert på forskjellige måter av østrogenet – og denne observasjonen har
klinisk betydning. Vi kan fastslå at det finnes kjønnsforskjeller i forekomsten av
revmatiske sykdommer, fortsatte han.
Østrogenproduksjonen avtar etter
overgangsalderen, og det er grunnen til
at antall menn med inflammatoriske sykdommer øker med alderen, mens antall
kvinner med inflammatoriske sykdommer
avtar med alderen.
– B-celler er viktigere før overgangsalderen – T-celler er viktigere etter overgangsalderen, oppsummerte professor
Cutolo.
Antall regulatoriske T-celler øker
Graviditet er en tilstand av immunologisk
toleranse – samtidig som moren også skal
være i stand til å bekjempe infeksjoner,
konstaterte doktor Frauke Förger.
Regulatoriske T-celler spiller en sentral
rolle i en vellykket graviditet. Perifere regulatoriske T-celler – i motsetning til de
Frauke Förger
Radboud Dolhain
som finnes i thymus – har en avgjørende
rolle i den immunologiske toleransen mellom fosteret og moren.
– Det har vist seg at antall regulatoriske
T-celler øker under svangerskapet, og de
når sitt høyeste nivå i løpet av det andre
trimesteret.
Denne økningen skyldes fosterets antigener (som er hovedårsaken), men også
av hormoner. Når det gjelder forbedring
av RA i løpet av svangerskapet kunne hun
vise at sykdomsaktiviteten korrelerer med
antallet – og funksjonen – av regulatoriske T-celler.
– Disse forholdene er relevante i forbindelse med forbedringen av RA i løpet
av selve svangerskapet, sa doktor Förger.
Ny hypotese angående forbedringen av
RA under svangerskapet
Doktor Radboud Dolhain gav en annen
forklaring på hvorfor RA ble forbedret
under svangerskapet. Han snakket om glykosylering av proteiner (et tillegg av sukkerkjeder til protein).
– Man regner med at omtrent 50 til
70 % av de menneskelige proteinene blir
glykosylert.
Doktor Dolhain beskrev en studie hvor
man hadde funnet ut at en økning av galaktosylation og sialylation blir assosiert
med en forbedring av RA under svangerskapet. Mens reduksjonen av disse to prosessene er forbundet med tilbakefall av RA
etter fødselen.
– Under svangerskapet foregår det
dyptgående forandringer i glykosyleringen.
Fra nå av vil han derfor arbeide videre med en ny hypotese: Forbedring av RA
under svangerskapet er et resultat av endringer i glykosyleringen av flere proteiner,
som til sammen har en nøkkelrolle i immunopatogenesen for RA.
<<Innhold
Ylva Helland
Pasientene ønsker å snakke om sex
Sykepleier Ylva Helland snakket om seksuell dysfunksjon ved revmatiske sykdommer.
– WHO har slått fast at seksualitet er
en sentral del av det å være menneske –
under hele menneskets liv, innledet hun.
Seksuell helse gir en forbedret motivasjon for, og etterlevelse til, behandling
og sykdom. Men bivirkninger og komplikasjoner som påvirker seksualiteten kan
føre til stress og vanskeligheter rundt det
å mestre behandlingen, påpekte sykepleier Helland.
– Seksuell dysfunksjon kan ha flere årsaker: Det kan skyldes fysiske faktorer
som for eksempel smerte, tretthet og stive ledd, men også psykologiske faktorer
som depresjon, angst og en forstyrrelse i
ens eget kroppsbilde. Den medisinske behandling i seg selv kan også resultere i seksuell dysfunksjon.
For pasienter med RA varierer forekomsten av seksuell dysfunksjon mellom
27 og 67 %. Det kan fortone seg som vanskeligheter med å gjennomføre et samleie,
eller at man mister lysten og evnen til å få
tilfredsstillelse.
Hun presenterte en studie de hadde
gjennomført. I den studien hadde man
spurt totalt 274 leger, sykepleierer, fysioterapeuter, psykologer og sosialarbeidere som regelmessig jobbet med pasienter
med revmatisk sykdom om de mente at
seksuelle spørsmål var noe de trodde
hadde relevans for pasientene. 96 % av de
spurte mente at det hadde en relevans –
men 71 % av dem tok aldri, eller sjelden,
initiativ til å diskutere seksuelle problemer med pasientene. Men pasientene ønsket derimot at disse problemene skulle
bli belyst av det personalet de møtte.
– Utdanning – og tid – er viktige faktorer når det gjelder å endre på dette forholdet, sa sykepleier Helland.
21
�
Megan Clowse
Prevensjonsmidler blir ofte ikke brukt
Med få unntak, så rammes ikke kvinner
med revmatiske sykdommer av nedsatt
fruktbarhet. Men det er viktig for disse
kvinnene at graviditeten er godt planlagt.
– Slik at man for eksempel ikke utsetter
fosteret for potensielt farlige medisiner, sa
professor Megan Clowse.
Hun påpekte at ubeskyttet sex forekommer – det er til og med vanlig.
– Mellom 40 og 50 % av kvinner med
SLE risikerer å bli gravide. Av disse bruker
mellom 10 og 25 % aldri prevensjonsmidler, og 10 % av dem bruker det noen ganger, og noen ganger ikke.
En undersøkelse av sveitsiske pasienter med inflammatorisk artritt viste at
en tredjedel av kvinnene som brukte teratogene legemidler ikke brukte prevensjonsmidler. Det ble også påvist åtte
svangerskap hos kvinner som gikk på metotreksat, og hos tre kvinner som gikk på
leflunomid.
– I en undersøkelse som ble utført på
polske pasienter med RA som gikk på leflunomid, fant man ut at 33 % av dem ikke
brukte noen form for prevensjonsmidler,
fortsatte professor Clowse.
Det finnes mange årsaker til at mange
dropper prevensjon. En av disse er at det
forekommer missoppfatninger angående
fertilitet og infertilitet ved revmatiske sykdommer. En annen årsak er bekymringer
rund hvilke effekter prevensjonsmidler
kan ha på den underliggende sykdommen.
– Noen ønsker ikke å bruke ytterligere
medisiner i tillegg til dem de allerede går
på, eller det kan skyldes selve kostnadene
på prevensjonsmidlene.
Den såkalte ”angrepillen” har en graviditetsrate på 1 % hvis den blir tatt i løpet
av 72 timer etter ubeskyttet samleie, og de
kan man få kjøpt på apoteket uten resept.
– Men mange synes det er ubehagelig å
gå inn og kjøpe dem. Jeg anbefaler derfor
alltid mine pasienter å kjøpe dem på forhånd, slik at man har dem liggende hjemme – for så å ta dem i bruk hvis noe skulle
skje, sa professor Clowse.
22
Mihaela Micu
Antonio Brucato
TNF-hemmere og sædkvalitet
Når det gjelder menn med revmatiske sykdommer som ønsker å bli fedre, er tilgangen på data svært begrenset. I noen land
blir det anbefalt at biologisk terapi for
menn bør avbrytes 3 – 6 måneder før befruktningen.
– Men et behandlingsavbrudd kan føre
til at de får et tilbakefall av sykdommen
sin, og et avbrudd kan også påvirke sædkvaliteten, sa doktor Mihaela Micu.
Hun presenterte en studie hvor de undersøkte TNF-hemmeres effekter på sædkvalitet hos pasienter med ankyloserende
spondylitt (AS).
– Det ser ikke ut som om TNF-hemmere
øker risikoen vesentlig for uønskede hendelser i forbindelse med svangerskapet når
de blir gitt til mannlige pasienter under
tidspunktet for befruktning – ikke engang
om de er midt i en langtidsbehandling.
Studien viste i stedet at spermienes
motilitet og vitalitet tvert imot så ut til å
bli forbedret under behandling med antiTNF legemidler.
– I vår studie fant vi også ut at selve sykdomsprosessen ved AS ikke har betydelig
innvirkning på sædkvaliteten, oppsummerte doktor Micu.
Systemisk sklerose blir vanligvis ikke
verre
Doktor Antonio Brucato snakket om systemisk sklerose (SSc) og graviditet.
– Disse pasientene kan gjennomgå en
vellykket graviditet, men de har en betydelig økt risiko for å føde for tidlig (25 %),
at fosteret ikke har normal vekst og at barna har svært lav vekt når de blir født, fastslo han innledningsvis.
Kortikosteroider er assosiert med for
tidlig fødsel, mens folsyre er beskyttende
mot prematuritet.
– Kvinner med alvorlige organskader
bør unngå å bli gravide, og kvinner som
nettopp har fått systemisk sklerose bør
utsette en eventuell graviditet – spesielt
hvis de viser positivt for anti-topoisomerase antistoffer.
<<Innhold
Jim Bender
Selv om det noen ganger blir hevdet
det motsatte, så er fertiliteten normal for
kvinner med etablert SSc – hvis man tar i
betraktning antall kvinner som aldri gifter
seg eller er seksuelt inaktive.
Under svangerskapet bør man så langt
det er mulig unngå kortikosteroider. Man
bør overvåke fosterets vekst samt livmorens og navlestrengens arterielle flyt (fra
og med uke 20).
– Blodtrykket bør måles ofte, og man
bør aggressivt behandle hypertensjon, inkludert preeklampsi.
SSc bruker vanligvis ikke å bli verre i
løpet av svangerskapet. Muskel- og skjellettplager har en tendens til å holde seg
stabile, mens gastroøsofageale symptomer kan forverres. Raynauds fenomen kan
midlertidig bli forbedret og for et mindretall kan hudfortykkelse bli forverret.
– Renal, kardiovaskulær og pulmonal
sykdom ser ikke ut til å bli påvirket av graviditet. Kvinner med pulmonal hypertensjon bør sterkt frarådes fra å bli gravide,
oppsummerte doktor Brucato.
Tilbakefall etter en fødsel – et unntak,
ikke en regel
Professor Clowse kom tilbake for å snakke
om vaskulitt og graviditet.
– Det er ikke så mange graviditeter som
oppstår etter en vaskulitt diagnose. Det
skyldes at kvinnene ofte er eldre ved diagnosen, eller at de er infertile etter at de
har brukt cyclofosmamid eller at de har
gjort et personlig valg om ikke å bli gravide, sa hun.
Etter diagnostisering av vaskulitt blir
man oftere rammet av spontanabort eller
for tidlig fødsel.
Professor Clowse fortsatte å fortelle om
behandling av graviditet ved Takayasus arteritt (TA).
– Behandle aktiv inflammasjon, men
ikke ”stille” sykdom. Det er viktig å overvåke blodtrykket – man kan ikke stole på
blodtrykksmansjett, men man trenger
sentrale blodtrykksmålinger ved fødselen.
Vurder keisersnitt for å unngå anstrengel-
se og hypertensjon ved fødselen, var hennes råd.
Kolkisin under svangerskapet har vist
seg i en studie (234 under behandling
sammenlignet med 964 kontroller) å ikke
gi noen medfødte misdannelser, fortalte
professor Clowse.
I tillegg beskrev hun Duke Autoimmunity Pregnancy Registry (DAP), som begynte å rekruttere pasienter i 2008. I dag
har man data fra mer enn 250 kvinner med
en eller annen form for revmatisk sykdom.
På grunnlag av disse dataene, kunne professor Clowse konstatere at tilbakefall
etter fødselen utgjør unntaket – og ikke
regelen – for kvinner med RA.
– 18,8 % av kvinnene med RA fikk et tilbakefall etter fødselen. 31,2 % av kvinnene
med RA hadde moderat til alvorlig revmatoid artritt sykdomsaktivitet postpartum. Den beste prediktor for postpartum
RA aktivitet var RA aktivitet tidlig under
selve svangerskapet.
– Å fortsette med den medisinske behandlingen, eller raskt sette i gang med
medisinsk behandling igjen etter fødselen,
kan være en måte å redusere tilbakefall
som oppstår etter fødselen, oppsummerte
professor Clowse.
En metode for å ta opp seksuelle
problemer
For første gang i konferansens historie,
ble det organisert parallelle forelesninger.
Under en av disse forelesningene, foreleste Jim Bender, helsepsykolog og sexolog,
om seksualitet ved revmatiske sykdommer.
Doktor Bender innledet med en gjennomgang av litteraturen innen området.
Han kunne konstatere at litteraturen er
begrenset, og at den forskning som finnes
er metodologisk svak.
– Man kan konkludere med at smerte,
tretthet og begrensninger i muskel- og
skjellettsystemet er viktige aspekter for
seksuelle problemer. Seksuell helse er
viktig, men de ansatte i helsevesenet har
en tendens til ikke å ta en proaktiv tilnærming til disse spørsmålene.
Pasientene har et behov av å få bekreftet at intimitet og seksualitet har en verdi som man ikke kan sette spørsmålstegn
ved. De trenger oppmuntring, informasjon
og at den de snakker med er flink til å lytte.
– Pasientene trenger også hjelp, tips og
triks. Det kan dreie seg om samleiestillinger og hvordan man håndterer smerte og
stivhet.
Han beskrev en metode som kalles
Quantum-modellen, hvor spørsmålene
og problemene blir tatt opp. Kort sagt går
modellen ut på at man arbeider med kroppen, med stimuli og med tanker og følelser
på en strukturert måte.
– For å kunne gjøre dette må man ha en
profesjonell holdning til spørsmål om intimitet og seksualitet. Man må identifisere
og håndtere sine egne følelser og gi slipp
på sin egen oppfattelse av hva som er ”normalt”. Det viktigste er at man er klar over,
og viser respekt for, forskjeller: Mannlig
– kvinnelig, hetero- og homoseksualitet,
biseksualitet samt også å forstå kulturelle
forskjeller.
Når man arbeider med dette, er det også
viktig å beherske forskjellige intervjuteknikker – stille åpne spørsmål, vite når man
skal gå videre og å være i stand til å uttrykke seg på en måte, slik at ingen missforståelser oppstår.
Doktor Bender avsluttet med å understreke at man også noen ganger må innse
at man ikke strekker til. I de tilfellene bør
pasienten bli henvist til en spesialist.
Tre pilarer for behandling av graviditet
ved SLE
Tilbake til fellesprogrammet snakket doktor Guillermo Ruiz-Irastorza om rådgivning før graviditet og om risikovurdering
av pasienter med SLE.
– Det finnes seks studier som har undersøkt om det er høyere risiko for å bli
rammet av tilbakefall under svangerskapet
hvis man har SLE. Tre av dem viste at det
er en høyere risiko og tre undersøkelser
vist at det ikke er en høyere risiko for tilbakefall under svangerskapet, konstaterte
han innledningsvis.
Han la til at en av de tre undersøkelsene som avdekker en sammenheng, er hans
egen.
Sterke prediktorer for skader postpartum ved SLE er høy sykdomsaktivitet og
forekomst av skader før graviditeten.
– Man bør ikke fraråde en lupuspasient
å bli gravid, men graviditeten bør skje når
sykdommen er hvilende – for å minimere
risikoen for skader postpartum, fortsatte
doktor Ruiz-Irastorza.
Han presenterte de tre ”pilarene” han
mente behandlingen av kvinner med SLE
bør konsentrere seg om: Koordinering av
medisin og obstetrikk, en veldefinert behandlingsprotokoll og tilgang på en god
neonatalenhet.
Det finnes også en rekke kontraindikasjoner til graviditet – alvorlig pulmonal
hypertensjon, hjertesvikt, kronisk nyresvikt og alvorlig oppblussing av lupus
innenfor de siste seks månedene var noen
av de han nevnt.
– Omtrent to tredjedeler av pasientene
<<Innhold
som hadde blitt henvist til en lupusklinikk
i Storbritannia hadde blitt rådet til ikke å
bli gravide. At dette er et feilaktig råd, har
man vist gjentatte ganger i flere studier,
avsluttet doktor Ruiz-Irastorza.
Viktig å forske videre
De fleste studier viser at det ikke er en
høyere risiko for spontanabort hos kvinner med RA sammenlignet med kontrollpopulasjonen.
– Nærmere bestemt er det seks studier
som sier at det ikke er slik, men én studie
(fra 1986) sier at det er en høyere risiko for
spontanabort hos kvinner med RA. Men
det er kun et par av studiene som er utført
etter år 2000, sa doktor Marianne Wallenius.
Hun presenterte derfor en ny norsk
retrospektiv epidemiologisk studie som
hadde blitt gjennomført i Trondheim.
– Vi fant ut at kvinner med RA hadde en
statistisk signifikant høyere risiko for å bli
rammet av en spontanabort. Men den kliniske signifikansen av den observerte forskjellen er relativt liten.
Hun avsluttet med å påpeke at det er
en mangel på studier hvor man inkluderer risikofaktorer som sykdomsaktivitet
og forekomst av antifosfolipide antistoffer innen dette området.
– Å gjennomføre en slik studie, er en
fremtidig utfordring, oppsummerte doktor Wallenius.
Fra Danmark rapporterte doktor Iris
Marie Jakobsen om en studie med resultater for både mor og foster hos gravide
pasienter med SLE.
– Hos danske kvinner med SLE, fant vi
en høyere frekvens av uønskede resultater i forbindelse med svangerskapet, sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen,
konstaterte hun.
Men de fleste svangerskapene endte allikevel godt.
– Vi fant også ut at nyfødte barn hadde
en høyere frekvens av medfødt hjertefeil,
og dette må vi forske videre på, oppsummerte doktor Wallenius.
PER LUNDBLAD
23
Faglige budskap fra den internasjonale
svangerskapskongressen i Trondheim
Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatisk
sykdom (NKSR) sto som arrangør av ”8.th International Congress on Reproduction, Pregnancy and Rheumatic Disease”
i Trondheim 25.-27.9.2014 med til sammen 186 deltakere.
Målgruppen var revmatologer, gynekologer, jordmødre, sykepleiere og andre helsepersonellgrupper som arbeider med
gravide revmatikere. Kongressen viste at det er stor interesse
for oppdatert kunnskap på feltet.
S
tadig flere kvinner og menn med revmatiske sykdommer
etterspør informasjon om reproduksjon. På grunn av økt
kunnskap om medikamentell behandling i svangerskap,
kartlegging av mulige risikofaktorer samt bedret tverrfaglig samarbeid mellom spesialister og helsepersonellgrupper, kan flere
kvinner med revmatisk sykdom nå gjennomføre svangerskap.
Som hovedpunkter fra kongressen oppsummeres:
– Kvinner med revmatisk sykdom må gjøre mange viktige og
vanskelige valg relatert til den reproduktive fasen i sine liv. De
trenger derfor god veiledning og informasjon om potensielle problemer som kan oppstå både under og etter svangerskap av medisinsk, psykologisk og praktisk art.
– Svangerskap hos kvinner med revmatisk sykdom må planlegges. Risikoanalyse og god informasjon om medikamentell
behandling og medikamentjusteringer må gjøres i planleggingsfasen. I svangerskapet må sykdomsaktiviteten være lavest mulig
og med regelmessig kontroll av fosterets vekst. Et godt samarbeid
mellom aktuelle spesialister er nødvendig for å kunne gjennomføre et svangerskap best mulig. Ofte er det behov for å involvere
flere yrkesprofesjoner, og det er av stor betydning at disse samarbeider og koordinerer oppfølgingen.
– Både maternale og føtale problemer sees hyppigere ved revmatiske sykdommer. Disse problemene er relatert til sykdomsaktivitet, alvorlighetsgrad av sykdom og spesifikk serologi som
f.eks. anti-kardiolipin antistoffer, anti-SSA / SSB antistoffer og
thyroidea antistoffer.
– Svekket immunregulering kan føre til dårlig tilfesting av placenta (placentation) i livmoren som igjen kan føre til spontanabort,
prematur fødsel, preeklampsi eller intrauterin veksthemming.
Graden av avvik i tilfestingen og konstitusjonelle faktorer som
genetikk eller overvekt hos mor påvirker når komplikasjonen
inntreffer og alvorlighetsgrad. Komplekse immunologiske mekanismer er involvert.
– Flere biologiske medikamenter er kommersielt tilgjengelig for
behandling av inflammatorisk artritt, SLE og vaskulitt både før
konsepsjon og eventuelt i svangerskap
– Familieplanlegging inkluderer risikoanalyse ved svangerskap,
råd om prevensjon og justeringer av medikamenter med tanke
på å kunne bli gravid
Etter kongressen er det publisert en oppsummerende artikkel:
Østensen M et al. State of the art: Reproduction and pregnancy
in rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2015;
http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.12.011
– Kvinner med revmatisk sykdom får færre barn enn kvinner
uten slik sykdom på grunn av uavklarte autoimmune forhold eller sykdomsrelaterte fertilitetsproblemer
– Avanserte teknikker innen assistert befruktning kan gi flere
kvinner med fertilitetsproblemer muligheten til å bli gravid
24
<<Innhold
MARIANNE WALLENIUS
Medisinsk faglig leder av Nasjonalt senter for
svangerskap og revmatisk sykdom, St. Olavs Hospital
Seminar om
fremtidens spesialistutdanning
T
emaene på styrets seminar i forbindelse med julemøtet var rettet mot
fremtiden. I Norsk Rheumabulletin
nr 3/2014 er rapporten om den foreslåtte
omlegging av spesialistutdanningen presentert. I nr 4/2014 er tanker om dagens
spesialistutdanning omtalt.
Seminaret var en mulighet til å kunne
diskutere ulike sider ved dagens og fremtidens spesialistutdanning. Noen synspunkter presenteres.
Er det behov for senger for å gi en god
spesialistutdanning?
Synspunktene varierte – fra klar tale fremført av avdelingsoverlege Lars Grøvle i
Moss – se bort fra sengene, bruk poliklinikken som læringsarena, eventuelt med utvidet åpningstid.
Opplæring i sengepost kan føre til feillæring – la han til. Andre mente at LIS bedre
kan ”formes” på en sengepost.
I Drammen/Vestre Viken planlegges
nytt sykehus, da blir en ofte utfordret i forhold til å tenke nytt. Avdelingen i Drammen har ikke lenger egne senger, kun
poliklinisk drift, men i planleggingen av
det nye sykehuset opplyste avdelingsoverlege Åse Lexberg om planer om å organisere ”immunologiske senger” i samarbeid
med indremedisinske spesialiteter som
nyre- og infeksjonsmedisin.
Det høres fornuftig ut og vil kunne føre
til at en større del av utdanningen kan
gjennomføres ved samme sykehus. Personlig håper jeg Åse lykkes med å få til en
slik modell.
Det er pasientbehovet som avgjør behovet for senger, ikke utdanningen, mestersvenn relasjonen må inn i poliklinikken,
men hvordan? Det kan tenkes ulike modeller.
Noen avdelinger har avsatt overlegeressurs til daglig supervisjon, en ordning
LIS-legene mener gir god læringseffekt og
skaper trygghet i arbeidssituasjonen.
Under et avdelingsbesøk nylig uttalte
en LIS-lege – at for artrittsykdommene,
er det ikke lenger nødvendig å tjenestegjøre ved en sengeavdeling, noe som er nødvendig for å lære om systemsykdommene.
Igjen klar tale og et synspunkt spesialitetskomiteen bør diskutere grundig.
Tap av senger er et tap for spesialisert
rehabilitering – mente avdelingsoverlege
Frode Krøll ved Revmatismesykehuset på
Lillehammer. Et viktig innspill.
Vil tap av senger føre til tap av faglig respekt og tap av fagets attraktivitet for nye
revmatologer – spurte leder Dag Soldal.
Spørsmålet forble ubesvart og synspunkter ønskes.
Innhold fremfor volum i fremtidens
spesialistutdanning?
Tradisjonelt har en tenkt volum i spesialistutdanningen, jo flere pasienter en
kommer i kontakt med, jo mer solid kli-
<<Innhold
nisk kunnskap erverves. Kanskje er det på
tide å revurdere denne tankegangen. Perioden i spesialisering bør i fremtiden i større grad bli en opplæringstid, og ikke bare
er periode med opplevd stort ansvar og arbeidspress.
En slik tilnærming krever god og mer
intensiv supervisjon og veiledning samt at
LIS-leger mer bevist eksponeres for ulike pasientkategorier og problemstillinger.
Ved noen avdelinger forsøker en dette
allerede.
Felles lærearenaer med andre fag mente flere det var viktig å utvikle, en jobb som
hver avdeling og sykehus må tilpasse lokale forhold og muligheter.
Utdanningen må i hovedsak forbli en
praktisk opplæring, og dersom utdanningstiden kortes ned til 5 år, mente flere at forskning bør falle bort som tellende
tjeneste.
Tellende tjeneste i et annet fag var heller ikke så viktig å beholde, dersom utdanningslengden blir 5 år. Vakt bør inngå
i opplæringen, spesielt for å lære selvstendighet og tiltro til egne beslutninger. Vakt
bør ikke knyttes til drift av senger, men
til behovet for tilgjengelig revmatologisk
kompetanse.
Uansett bør det være et mål at en skal
utdanne spesialister som har likeverdige
kunnskaper og som kan fungere som overlege ved alle landets avdelinger. Det kan
bli en utfordring å få til.
25
�
Med nettkurs inn i fremtiden
I forslagene til ny spesialistutdanning, er
økt bruk av nettkurs foreslått. Nettkurs er
imidlertid tidkrevende å utvikle og oppdatere.
Revmatologien har ikke tradisjon for
at læring skjer via nettkurs og spesialitetskomiteen har informasjon om at kun
8 norske leger har gjennomført noen av
EULARs nettkurs.
Bør EULARs nettkurs godkjennes som
tellende kurs i spesialistutdanningen?
Det går ”rykter” om at er en del av spesialistutdanningen i Nederland gjennomføres via EULARs nettkurs. Bør vi gjøre det
samme? Spesialitetskomiteen har begynt
å arbeide med spørsmålet, og anbefaler at
flere gjennomfører et eller flere av kursene. De er av høy kvalitet og oppdateres av
høykvalifiserte kollegaer, noe som bør gjøre det overflødig å utvikle våre egne kurs.
Norske legers kunnskapsnivå bør trolig i
fremtiden dokumenteres å være på nivå
med europeiske kollegaer. Gjennomføring av EULARs nettkurs kan være en god
start.
Bedre integrering av den norske spesialistutdanningen med andre lands spesialistutdanning, kan også være et mål.
UEMS – en sammenslutning av fagmedisinske foreninger i hvert fag i mange europeiske land – har som formål å samordne
utdanningsprogrammene i ulike land. Det
er utarbeidet et ”kjernedokument” for hva
spesialistutdanningen minimum bør inneholde. Når det skal skapes nytt innhold i
utdanningen, må et slik dokument nøye
gjennomgås for å vurderes hva som bør
implementeres.
De fleste mente at en mer målstyrt utdanning er positivt, og en nedkorting av
utdanningstiden til 5 år kan aksepteres.
Inndelingen i gruppe 1 og 2 avdelinger
vil i fremtiden bli mindre relevant og muligens falle bort. Tjenestegjøring ved mer
enn en avdeling blir det fortsatt behov for,
da avdelingene ikke har en ensartet pasientpopulasjon, ulik faglig profil og forskjellige driftsmodeller.
Faste stillinger for LIS er vedtatt, men
hvordan dette skal praktiseres er fortsatt
uklart.
Spesialitetskomiteen takker seminardeltakerne for viktige synspunkter og innspill.
Bør EULARs nettkurs
godkjennes som tellende kurs i
spesialistutdanningen?
ERIK RØDEVAND
Leder spesialitetskomiteen i revmatologi
26
<<Innhold
Webløsning som viser kliniske data
i Norsk pasientregister
– revmatologene først ute
I
februar 2015 vil revmatologene ha tilgang til en webløsning
som viser data de har rapportert til Norsk pasientregister. Utviklingen gjøres i tett samarbeid med klinikere for å sikre at
det blir et nyttig verktøy for å følge, sammenligne, kvalitetssikre
og forbedre den revmatologiske virksomheten. Løsningen vil på
sikt også inneholde statistikk over medisinsk kodingskvalitet basert på nye indikatorsett.
Når feil oppdages og korrigeres, så blir datakvaliteten bedre
Norsk pasientregister gjennomfører kvalitetssjekker ved mottak
av data. Feil og mangler blir meldt tilbake til den rapporterende
enhet som kan rette opp feil og sende data inn på nytt. Den nye
webløsningen gir klinikere tilgang til sine egne innrapporterte
data, der de også kan sammenligne seg med andre. På denne måten kan de enklere følge med på relevant medisinsk statistikk og
egen kodingskvalitet, oppdage feil og gjøre korrigeringer. Norsk
pasientregister skal lage rutiner for å ivareta innspill fra klinikere som benytter løsningen, og forbedring av datakvaliteten vil få
spesiell oppmerksomhet.
Hvordan startet dette arbeidet?
Det var på revmatologisk høstmøte i Tromsø i 2012 at Bjørn Yngvar Nordvåg fra St. Olavs hospital informerte om NOKBIL (Kvalitetsregister for biologiske legemidler) og Øyvind Christensen
fra Norsk pasientregister fortalte om mulighetene for klinisk relevant tilbakemelding. Nye ideer var presentert og prosjektet for
Klinisk relevant tilbakemelding ble etablert i 2013. Prosjektet inkluderte en bredt sammensatt arbeidsgruppe der revmatologene
Erik Rødevand og Bjørn Yngvar Nordvåg deltok.
Trinn 1: Kartlegge behov og prøve ut en prototype
Første aktivitet var å utrede behovet for klinisk relevant tilbakemelding i somatisk spesialistmedisin og utredningen resulterte i egen forprosjektrapport som ble publisert i 2014. Innspill
fra en pilotgruppe i revmatologi for de første utprøvninger av en
webløsning, samt et høringsmøte i referansegruppen inngikk i
rapporten som konkluderer med at klinikere, klinikk- og avdelingssjefer, analytikere og forskere har behov for:
• Klinisk relevante data om fagområder, diagnoser, prosedyrer,
komplikasjoner og behandlingsnivå for å følge, kvalitetssikre,
sammenlikne og utvikle egen virksomhet. • De relevante data skal vises i en webløsning med faste og variable rapporter.
• God datakvalitet.
• Statistikk over medisinsk kodingskvalitet.
• Forenklet innrapportering.
Forprosjektrapporten er publisert på helsedirektoratet.no under
temasiden til Norsk pasientregister. Her finnes også mer informasjon om prosjektet med blant annet deltagere i de ulike arbeids- og pilotgrupper.
Trinn 2: Videreutvikling og test av webløsningen
Etter at behovene var kartlagt startet arbeidet med å videreutvikle webløsningen som viser klinisk relevante data for revmatologi som ble valgt som pilotområde. Helsedirektoratet har nettopp
valgt et nytt publiseringsverktøy som nå prøves ut for arbeidsgruppen for prioritering av innhold til en første testversjon som
skal ut i god tid før neste møte i pilotgruppen 5.2.2105. Løsningen
skal være brukervennlig og inneholde gode oversikter med faste
rapporter og mulighet for å lage egne tilpassede rapporter. Revmatolog Arild Faxvaag, professor i Helseinformatikk, har kommet med i arbeidet i 2014 og har bidratt med viktig kunnskap og
utvidet perspektivet for løsningens innhold og funksjon.
Revmatologene ønsker innhold som viser:
Hva har vi? – Informasjon om pasientpopulasjonen
– Opplysninger om pasientpopulasjonen med demografiske data
fordelt etter alder, kjønn og diagnosegrupper, rater for diagnosegrupper med hoved- og bidiagnoser, type opphold (døgn,
dag, poliklinikk) og med mulighet til å presentere data på flere
nivå ( RHF, HF, avdeling og seksjon).
– På lengre sikt ønskes mer granulert informasjon som tjenestested og fagenhet, bydelsnivå og prevalens og antall nye tilfeller.
Hva gjør vi? – Informasjon om prosedyrer og tiltak
– Hvilke prosedyrer og antall prosedyrer som utføres og på hvilket omsorgsnivå de utføres (døgn, dag eller poliklinikk). Det
ønskes aktivitetsrapporter knyttet til prosedyrer.
<<Innhold
27
�
– På lengre sikt ønskes oversikt over bruk av biologiske legemidler basert på ATC kodene, ratenivå for kirurgi sammenlignet
med tilsvarende for biologiske legemidler med trender. Oversikt over bruk av H resepter basert med koblete data fra reseptregisteret. Oversikt over leddprotesefeltet med koblete data fra
leddproteseregisteret. Det ønskes at NPR-melding endres for å
håndtere innrapportering av prosedyrer koblet mot diagnoser.
Hvordan går det? – Resultater av behandling og tiltak
– De resultater som kan frembringes ønskes vist. Så som komplikasjoner, rehabilitering, reinnleggelser, dødsdato.
– På lengre sikt ønskes komorbiditet, dødsårsaker, score for behandlingsresultat (behandlingskvalitet).
Hvordan er pasientforløpene?
– Revmatologene ønsker oversikt over pasientforløpene knyttet
til ulike revmatologiske diagnosegrupper i egen klinikk med
spesifiserte ventetider til gjennomført utredning og behandling med fristbrudd.
– De ønsker også et grunnlag for å kunne gjøre pasientstrømanalyser i forhold til opptaksområde og hvordan pasientene fordeler seg på ulike behandlingssteder.
– På sikt ønskes oversikt over pasientforløp i hele spesialisthelsetjenesten med opplysninger om hvilke andre spesialisthelsetjenester som ytes, herunder hos avtalespesialister, samt
indikatorer på henvisningspraksis og antall pasienter på venteliste. De to siste mangler i Norsk pasientregister s datagrunnlag slik det er nå.
Revmatologene ønsker altså et utvidet datainnhold fra hele
spesialisthelsetjenesten og siste tiden har det framkommet ønsker om koblet informasjon fra ulike andre registre så som dødsårsaksregister, reseptregister og kreftregister. Slik funksjonalitet
vil ikke være med i første versjon av løsningen, men vil utredes og
vurderes inn i kommende versjoner av løsningen.
mer bruk av databaser og datavarehus samt nytt verktøy for å vise
statistikk på web. Klinisk relevant tilbakemelding vil være en av
de første som tar i bruk dette, men det forsinker også prosjektets
leveranser noe idet en kan påregne at den teknologiske modernisering vil pågå i hele 2015 parallelt med de omtalte leveranser.
Urologi er neste fagområde som kan se egne data
Neste spesialitet ut er urologi der det tas sikte på en første publisering sommeren 2015. Urologene har vært klare fra starten på
at de ønsker at data fra NPR kobles med andre relevante registre før publisering. Målsettingen er å gjennomføre det i løpet av
prosjektperioden som går ut 2016. Dødsårsaksregisteret, Kreftregisteret, patologiregisteret og reseptregisteret er foreløpig på
urologenes ønskeliste.
Psykisk helsevern for voksne og barn/unge samt tverrfaglig
rusbehandling følger på
Norsk pasientregister utreder nå behovene i psykisk helsevern
voksne og barn/unge, samt tverrfaglig rusbehandling, og vil publisere en forprosjektrapport våren 2015. Det skal gjennomføres pilotering for disse fagområdene fra første kvartal 2015 med
forventet publisering januar 2016. I 2016 vil en gjennomføre publisering for øvrige somatiske spesialiteter etter en prioritering,
samt pilotere og publisere fagområdet rehabilitering på basis av
utredning i 2015. Det pågår også et eget prosjekt for publisering
av prehospitale data som foreløpig er begrenset til ulike skadedata.
Oppsummering
Norsk pasientregister er nå i gang med å publisere en foreløpig
versjon av klinisk relevant tilbakemelding for revmatologi i tråd
med behovene i klinikken. Interesserte revmatologer kan følge
arbeidet når en lenke til dette blir bekjentgjort. Helsedirektoratet
ved Norsk pasientregister er veldig takknemlig for revmatologimiljøets innsats for å gå foran i dette nybrottsarbeidet.
Trinn 3: Løsning for revmatologer i drift
Første testversjon av webløsning for klinisk relevant tilbakemelding er planlagt å være i drift fra 5. februar 2015. Norsk pasientregister moderniserer sin teknologiske plattform og går over til
28
<<Innhold
The 13th International Symposium
on Sjögren’s Syndrome
19th-22nd May 2015, Bergen, Norway
www.sicca.org/isss2015
<<Innhold
29
Nye LIS-TNF/BIO avtaler i perioden
1.3.2015 – 29.2.2016
De viktigste endringene i 2015 tilbudene er:
Orion tilbyr Remsima® med 72 % lavere pris enn maksimalpris
for Remicade og 69 % lavere pris enn tilbudsprisen på Remicade.
Omsetningstallene viser at flere pasienter nå får denne behandlingen siden helseforetakenes utgifter til disse legemidlene økte
fra 1,8 milliarder i 2013 til 2,1 milliarder kroner i 2014.
Første års kostnad for Cimzia går ned med kr 13 163,-. Startpakning nå med 10 sprøyter.
Spesielle forhold kan påvirke legemiddelvalg hos individuelle pasienter, blant annet:
Første års kostnad for Simponi ferdigfylt sprøyter går ned med kr
20 088. Startpakning med 3 ferdigfylte sprøyter. 1. års kostnad for
penn er kr 52 315 dyrere enn for ferdigfylt sprøyte.
For Humira øker årskostnad ved standarddosering RA, AS og
PSA med kroner kr 12 470,-, Crohn og psoriasis med kr 12 948,og Ulcerøs kolitt med kr 14 383,- pr. pasient. Totalt betyr dette at
helseforetakene får en merkostnad på ca 50 millioner kroner i
2015 hvis forbruket av Humira er uendret i forhold til 2014. Fem
pasienter med RA vil kunne behandles i ett år med Remsima for
samme medikamentkostnad som en pasient som behandles med
Humira.
Helseforetakenes lojalitet til avtalene har vist seg å være en viktig faktor i arbeidet for å oppnå lavere priser. I år er det spesielt
viktig å gjennomføre tiltak for kostnadsreduksjoner som igjen gir
helseforetakene mulighet til å behandle flere pasienter.
• Brukervennlighet, deriblant pasientens evne til å håndtere preparatet og injeksjonshyppighet.
•Spesielle sykdomsmanifestasjoner (for eksempel fistel ved
Crohns sykdom, aktiv iridocyklitt og tarminflammasjon ved
ankyloserende spondylitt).
• Infusjonskostnader og lokal kapasitet på infusjonsbehandling.
• Reisekostnader for behandling.
• Kjente prediktorer for respons (for eksempel revmatoid faktor/anticycliske citrullinerte peptider (anti-CCP) positivitet
ved bruk av ritugangimab, intoleranse for syntetiske DMARDs
som komedikasjon ved bruk av biologiske legemidler ved revmatoid artritt).
• Bivirkningsprofil, for eksempel basert på konsistente registerdata og andre spesielle individuelle forhold, for eksempel komorbiditeter.
Revmatoid artritt, første gangs bruk
Rimeligste alternativ infusjon/injeksjon:
Preparat
Infliksimab (Remsima®)
Certolizumab (Cimzia®)
Kostnad i kr
26 011*
61 035
Merknad
Infusjon
Injeksjon
Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2
og 6, deretter hver 8. uke
200 mg ferdigfylt sprøyte, Startpkn. 10 sprøyter
varenr. 51 46 39.
400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én dag)
ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg
annenhver uke.
Tilbudte pasientadministrerte legemidler:
Preparat
Golimumab (Simponi®)
30
Abatacept (Orencia®)
Tocilizumab
Kostnad i kr
61 035
61 414
104 316
Merknad
varenr. 51 46 39.
Injeksjon 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én
dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg
annenhver uke.
50 mg ferdigfylt sprøyte inklusiv startpakning 3
Injeksjon sprøyter varenummer 57639. 50 mg en gang i
måneden.
125 mg ferdigfylt sprøyte
<<Innhold
Injeksjon
uten iv induksjon
annenhver uke.
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
61 035
Injeksjon
61 414
Injeksjon
varenr. 51 46 39.
400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én
annenhver uke.
50 mg ferdigfylt sprøyte inklusiv startpakning 3
sprøyter varenummer 57639. 50 mg en gang i
måneden.
uten iv induksjon
104 316
Injeksjon
Tocilizumab
RoActemra®)
107 498
Injeksjon
113 729
Injeksjon
114 693
Injeksjon
Etanercept (Enbrel®)
118 851
Injeksjon
123 126
Injeksjon
25 mg x 2 per uke
Sett med pulver og sprøyte med
injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte
Adalimumab (Humira®)
131 602
Injeksjon
40 mg ferdigfylt sprøyte/penn
hver annen uke
162 mg hver uke
50 mg ferdigfylt penn.
50 mg en gang i måneden.
Behandling initieres med en bolusdose som gis
ved intravenøs infusjon. Etter bolusdosen gis
første dose med 125 mg subkutan injeksjon
innen en dag, etterfulgt av 125 mg injeksjon én
gang i uken.
50 mg x 1 per uke. Ferdigfylt penn
Tilbudte legemidler for infusjon:
Preparat
Kostnad i kr
Preparat
Kostnad
i kr
26 011*
Merknad
Infusjon
Infliksimab
(Inflectra®)
26
41011*
244
Infusjon
Infusjon
Infliksimab
Infliksimab (Inflectra®)
(Remicade®)
41 438*
244
83
Infusjon
Infusjon
Infliksimab
Tocilizumab(Remicade®)
(RoActemra®)
Tocilizumab
(RoActemra®)
83 438*
125 514
Infusjon
Infusjon
125 514
Infusjon
145 228
Infusjon
145 228
Infusjon
*Ved kjøp av 1-pakning økes årskostnad med kr 481.
Merknad
Pasient 75 kg. 8 mg/kg kroppsvekt,
gitt en gang hver 4. uke.
Pasient 75 kg. 8 mg/kg kroppsvekt,
Pasient 75 kg
gitt en gang hver 4. uke.
Ved oppstart; < 60 kg 500 mg, ≥ 60 kg
Pasient 75 kg
≤ 100 kg 750 mg, > 100 kg 1000 mg. Etter
Ved
oppstart;
< 60 kg gis
500samme
mg, ≥ 60
kg uke
første
administrasjon
dose
≤2 100
kg
750
mg,
>
100
kg
1000
mg.
Etter
og 4 uker etter den første infusjon og
deretter
første
gis samme dose uke
hver 4.administrasjon
uke.
2 og 4 uker etter den første infusjon og deretter
hver 4. uke.
2
*Ved kjøp av 1-pakning økes årskostnad med kr 481.
Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et biologisk legemiddel:
Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et biologisk legemiddel:
For pasienter som har måttet slutte med første valgt biologisk legemiddel på grunn av manglende effekt
eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ:
For pasienter som har måttet slutte med første valgt biologisk legemiddel på grunn av manglende effekt
eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ:
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
Preparat
Rituximab (MabThera®)
Rituximab (MabThera®)
Kostnad
i kr
96 408
96 408
Infusjon
Infusjon
<<Innhold
Behandling 2 ganger første år med
Merknad
�
2000 mg x 2
Behandling 2 ganger første år med
2000 mg x 2
31
ANKYLOSERENDE SPONDYLITT MED RADIOGRAFISK SAKROILEITT*
Ankyloserende
spondylitt
med radiografisk sakroileitt*
Rimeligste alternativ
infusjon/injeksjon:
Preparat
Preparat
Preparat
Infliksimab
(Remsima®)
Certolizumab
(Cimzia®)
Kostnad
Kostnad ii kr
kr
Kostnad
i
kr
43
43 352
352
43 352
61
61 035
035
61 035
Infusjon
Infusjon
Infusjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Merknad
Merknad
Pasient
75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2
Merknad
Pasient
75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2
og
6, deretter
8.per
ukekg. Induksjon uke 0, 2
Pasient
75 kg,hver
5 mg
200
mg ferdigfylt
sprøyte,
200
mg
ferdigfylt
sprøyte,
og
6,
deretter
hver
8.
uke
Startpkn. 10 sprøyter varenr.
51 46 39
Startpkn.
10 sprøyter
varenr. 51 46 39
200
mg
ferdigfylt
sprøyte,
400
mg (somsprøyter
2 injeksjoner
à 200
mg39
på én dag)
Startpkn.
varenr.
51 46
ved
uke 0,10
2 og 4, etterfulgt
ved
uke
0, 2 og
4, etterfulgtà 200 mg på én dag)
400
mg
(som
2
injeksjoner
av 200 mg annenhver uke.
av
annenhver
uke.
ved200
ukemg
0, 2
og 4, etterfulgt
av 200 mg annenhver uke.
Tilbudte
Tilbudte pasientadministrerte
pasientadministrerte legemidler:
legemidler:
Preparat
Kostnad
Preparat
Kostnad ii kr
kr
Preparat
Kostnad i kr
61
Certolizumab
61 035
035
Certolizumab
(Cimzia®)
(Cimzia®)
61 035
Certolizumab
(Cimzia®)
Golimumab
61
(Simponi®)
61 414
414
Merknad
Merknad
200
mg
Merknad
200
mg ferdigfylt
ferdigfylt sprøyte,
sprøyte,
Injeksjon
Injeksjon
Golimumab
(Simponi®)
61 414
113
113 729
729
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Golimumab
(Simponi®)
Etanercept
(Enbrel®)
113
729
118
118 851
851
Injeksjon
Injeksjon
Etanercept
(Enbrel®)
118 851
123
123 126
126
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Adalimumab
(Humira®)
123 126
131
131 602
602
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
131 602
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Startpkn.
10
varenr.
Startpkn.
10 sprøyter
sprøyter
varenr. 51
51 46
46 39
39
200 mg
mg (som
ferdigfylt
sprøyte,
400
2
injeksjoner
à
200
mg
på
400
mg
(som
2
injeksjoner
à
200
mg
på én
én
Startpkn.
10 sprøyter
varenr.
51 46
39
dag)
ved
uke
0,
2
og
4,
etterfulgt
av
200
mg
dag)
ved
uke
0,
2
og
4,
etterfulgt
av
200
400 mg (som
2 injeksjoner à 200 mg på mg
én
annenhver
uke.
annenhver
uke.
dag)
ved
uke 0, sprøyte
2 og 4, etterfulgt av 200 mg
50
mg
ferdigfylt
50
mg ferdigfylt
annenhver
uke. sprøyte
50
mg
gis
en
gang
ii måneden.
50
mg
gis
en
gang
måneden.
50 mg ferdigfylt
sprøyte
50
mg
ferdigfylt
penn
50
penn
50 mg
mg ferdigfylt
gis en gang
i måneden.
50
mg gis
en
ii måneden.
50
en gang
gang
måneden.
50 mg
mg gis
ferdigfylt
penn
50
mg
x
1
per
uke.
penn
50
x 1 en
pergang
uke. iFerdigfylt
Ferdigfylt
penn
50 mg
mg gis
måneden.
25
mg
x
2
per
uke
25
mg
x
2
per
uke
Sett
med
pulver og
Sett
med
og sprøyte
sprøyte med
med
25 mg
x 2pulver
per uke
injeksjonsvæske/
injeksjonsvæske/ ferdigfylt
ferdigfylt sprøyte
sprøyte
Settmg
med pulversprøyte/penn
og sprøyte med
40
40
mg ferdigfylt
ferdigfylt sprøyte/penn
injeksjonsvæske/
ferdigfylt sprøyte
annen
hver
uke
annen
uke sprøyte/penn
40 mg hver
ferdigfylt
annen
hver
uke
*Sakroileitt
*Sakroileitt påvist
påvist ved
ved røntgenundersøkelse
røntgenundersøkelse som
som definert
definert ved
ved modifiserte
modifiserte New
New York
York kriterier
kriterier
*Sakroileitt påvist ved røntgenundersøkelse som definert ved modifiserte New York kriterier
Tilbudte
Tilbudte legemidler
legemidler for
for infusjon:
infusjon:
Preparat
Preparat
Kostnad
Kostnad ii kr
kr
Merknad
Merknad
Pasient
75
Pasient
75 kg,
kg, 5
5 mg
mg per
per kg.
kg. Induksjon
Induksjon uke
uke 0,
0,
Merknad
22 og
og 6,
6, deretter
deretter hver
hver 8.
8. uke
uke
Pasient 75
75 kg,
kg, 555 mg
mg per
per kg.
kg. Induksjon
Induksjon uke
uke 0,
0,
Pasient
Pasient
75
kg,
mg
per
kg.
Induksjon
uke
0,
Infliksimab
43
352
(Inflectra®)
68
Infusjon
(Inflectra®)
68 740
740
Infusjon
og 6,
6, deretter
deretter hver
hver 8.
8. uke
uke
22 og
og
6,
deretter
hver
8.
uke
Pasient 75
75 kg,
kg, 555 mg
mg per
per kg.
kg. Induksjon
Induksjon uke
uke 0,
0,
Pasient
Pasient
75
kg,
mg
per
kg.
Induksjon
uke
Infliksimab
68 740
(Remicade®)
139
063
Infusjon
KSIAL SPONDYLOARTRITT
UTEN RADIOGRAFISK
BEKREFTELSE
PÅ0,
(Remicade®)
139
063
Infusjon
og 6,
6, deretter
deretter hver
hver
8. uke
uke
22 og
8.
og
6,
deretter
hver
8.
uke
Pasient 75 kg, 5 mg perSAKROILEITT
kg. Induksjon uke 0,
SPONDYLITT
InfliksimabANKYLOSERENDE
(Remicade®)
139
063
InfusjonUTEN2RADIOGRAFISK
Preparat
Infliksimab
(Remsima®)
Kostnad
i kr
43
43 352
352
A
Infusjon
Infusjon
*
(
)
Aksial spondyloartritt* uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt
(uten radiografisk sakroileitt)
44
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
61 035
Injeksjon
118 851
Injeksjon
123 126
131 602
4
Injeksjon
Injeksjon
200 mg ferdigfylt sprøyte,
Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39
400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én
annenhver uke.
25 mg x 2 per uke
Sett med pulver og sprøyte med
injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte
40 mg ferdigfylt sprøyte/penn
annen hver uke
*Aksial spondyloartritt klassifiseres i henhold til ASAS kriterier fra 2009. Sykdommen skal være alvorlig med objektive tegn på
inflammasjon vist ved positive MRI og/eller forhøyet CRP.
32
<<Innhold
PSORIASIS ARTRITT
Psoriasis artritt
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
43 352
Infusjon
61 035
Injeksjon
annenhver uke.
Preparat
Sprøyte
Penn
Kostnad i kr
Merknad
61 035
Injeksjon
annenhver uke.
61 414
Injeksjon
50 mg en gang i måneden.
113 729
Injeksjon
50 mg penn en gang i måneden.
Ustekinumab (Stelara®)
117 479
Injeksjon
118 851
Injeksjon
123 126
Injeksjon
131 602
Injeksjon
Ustekinumab (Stelara®)
163 890
Injeksjon
Pasient under 100 kg.
Ferdigfylt sprøyte 45 mg ved
uke 1 og 5, deretter hver 12. uke.
25 mg x 2 per uke, sett med pulver og sprøyte
med injeksjonsvæske/ferdigfylt sprøyte
Pasient over 100 kg
Ferdigfylt sprøyte 90 mg
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
43 352
Infusjon
68 740
Infusjon
Infliksimab (Remicade®)
139 063
Infusjon
6
<<Innhold
33
Beste abstrakts eller posters
NRF julemøte i 2014
1
Rosuvastatin induced carotid plaque regression in patients with inflammatory joint diseases:
The RORA/AS study
S. Rollefstad1, E. Ikdahl1, J. Hisdal 2, I.C. Olsen3, I. Holme4, H.B. Hammer3, K.T. Smerud5, G.D. Kitas6, T.R. Pedersen7,8, T.K. Kvien3, A.G. Semb1
Preventive Cardio-Rheuma Clinic, Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, 2Section of Vascular Investigations, Oslo University Hospital Aker, Oslo,
Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, 4Department of biostatistics, epidemiology and health economics, Oslo University Hospital, Ullevål, Oslo,
5
Smerud Medical Research International AS, Drammensveien 41, N-0271 Oslo, 6Dudley Group NHS Foundation Trust, West Midlands, United Kingdom, 7Centre of Preventive Medicine, Oslo University Hospital, Ullevål, Oslo, 8Faculty of Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway
1
3
Background
Patients with rheumatoid arthritis (RA) and carotid artery plaques (CP) have increased risk of acute coronary syndromes. Statin treatment with low density lipoprotein cholesterol (LDL-c)
goal < 1.8 mmol/L is recommended for patients with CP in the
general population. In the ROsuvastatin in Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis and other inflammatory joint diseases
(RORA-AS) study, the aim was to evaluate the effect of 18 months
intensive rosuvastatin treatment on change in CP height.
Methods
Eighty-six patients (60.5% female) with CP and IJD [RA (n=55),
ankylosing spondylitis (n=21) and psoriatic arthritis (n=10)] were
treated with rosuvastatin to obtain LDL-c goal. CP height was
evaluated by B–mode ultrasound.
Results
Age was 60.8±8.5 years (mean±SD). At baseline, median number
and height of CP was 1.0 (range 1-6) and 1.80 mm (IQR 1.60, 2.10).
Change in CP height after 18 months rosuvastatin treatment was
2
-0.19±0.35 mm (p<0.001). Baseline and change in LDL-c was
4.0±0.9 mmol/L and -2.3±0.8 mmol/L (p<0.001). Mean LDL-c level during 18 months rosuvastatin treatment was 1.7±0.4 mmol/L.
The degree of CP height reduction was independent of the LDLc level exposure during the study period (p=0.36). Attainment of
LDL-c < 1.8 mmol/L or the change in LDL-c did not influence
the degree of CP height reduction (p=0.44 and p=0.46, respectively). The higher the CP was at baseline - the larger height reduction after 18 months with rosuvastatin treatment (p< 0.001).
Joint disease activity during the study period was inversely associated with change in CP height (p=0.02), so that patients with
the highest disease activity had the smallest change in CP height
and vice versa.
Conclusion
This is the first clinical study showing that intensive lipid lowering with statin induced regression of atherosclerosis in patients with IJD. Our results indicate that disease activity may
influence the effect of anti-atherosclerotic treatment.
Cetrorelix, a Gonadotropin-Releasing Hormone Antagonist, Demonstrates Efficacy and Significantly
Reduces Cytokines in Patients with Active Longstanding Rheumatoid Arthritis with High Gonadotropin Levels: A Proof-of-Concept, Double-Blind, Randomized Trial
Anita Kåss, Ivana Hollan, Morten Wang Fagerland, Peter Torjesen, Hans Christian Gulseth, Øystein Førre. Annual Meeting of the American College of
Rheumatology 2013, San Diego; 10/2013
Background
The pathogenesis of rheumatoid arthritis (RA) is unclear, and
treatment options can be improved. Gonadotropin-releasing
hormone (GnRH) stimulates immune responses (1). Inhibiting
GnRH, by cetrorelix, has shown anti-inflammatory effects in RA.
GnRH antagonists primarily lower the gonadotropins, luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone. Therefore, in
this study, we wanted to assess the effects of a GnRH antagonist
in RA patients who had the highest baseline gonadotropin levels
i.e. who experienced the largest gonadotropin reductions.
34
Methods
Predefined endpoints from our proof-of-concept, randomized,
double-blind, single-site Norwegian AGRA study (N=99, ITT population) with active longstanding RA have been reported earlier
(ClinicalTrials.gov NCT00667758). Patients were randomized
using computer-generated allocation (1:1) in dynamic blocks stratified for sex. Patients were assigned to cetrorelix s.c (5mg days
1-2, 3mg days 3-5) or corresponding volumes of placebo. Herein
we report ITT post hoc assessments among patients with high
gonadotropin levels ( i.e levels>median, N=27 Cetrorelix, N=26
<<Innhold
Placebo). Only our predefined primary and secondary endpoints
were used in these analyses. Linear regression assessed between
group differences for continuous endpoints adjusting for baseline values (ANCOVA). Dichotomous endpoints were compared
with the Pearson chi-squared test.
Results
The original primary endpoint, DAS28CRP was significantly reduced in the cetrorelix group (-1.0) compared to placebo (0.4)
by day 5 (p=0.010). Significantly more patients achieved ACR20,
DASCRP≤3.2, and DAS28CRP<2.6 in the cetrorelix group vs.
placebo (Figure 1). CRP (p=0.042), TNF-α (p=0.045) and IL1-β
(p=0.034) were significantly reduced compared to placebo by day
15 (Figure 2). Baseline demographics were similar between the
cetrorelix and placebo groups. Patients were older and almost all
female in the high gonadotropin groups (98% F; mean age 59yr)
vs. whole AGRA population (72% F; mean age 55yr). The incidence of adverse events was similar between groups.
Conclusion
The data suggest that inhibiting GnRH in RA patients with high
gonadotropin levels, such as postmenopausal females, has rapid
anti-inflammatory effects. GnRH antagonism might represent a
novel mode of action for TNF-α inhibition in RA, and potentially
other autoimmune diseases.
Explanation of Late Breaking Abstract
This is the first RCT of GnRH-antagonism in RA. We demonstrate efficacy through DAS28CRP reduction, and CRP, TNF-alpha
and Il-1beta reduction in active longstanding RA patients with
high gonadotropins. This may explain why more females develop
RA and why onset is associated with postpartum and menopause,
and remission in pregnancy.
Reference
1 Chen A et al. The neuropeptides of GnRH-II and GnRH-I are produced by
human T cells and trigger laminin receptor gene expression, adhesion, chemotaxis and homing to specific organs. Nat Med 2002; 8: 1421-6.
�
<<Innhold
35
3
Chronic nasal carriage of Staphylococcus aureus does not increase the risk of relapse and severe infections in granulomatosis with polyangiitis patients when receiving rituximab maintenance
treatment.
Saur et. al
Background
Chronic nasal carriage of Staphylococcus aureus (SA) has been
shown to increase the risk of relapse in patients with Granulomatosis with polyangiitis (GPA). B cell depletion with Rituximab
(RTX) is effective in inducing and maintaining remission in GPA.
However B cell depletion and hypogammaglobulinemia during
RTX could increase the risk of chronic SA nasal carriage.
Objective
To investigate the effect of long-term RTX treatment on chronic
SA nasal carriage, the risk of relapses, severe infections and hypogammaglobulinemia in GPA patients.
Methods
Cohort study with prospectively collected nasal swab data in 29
GPA patients on RTX (median RTX dose of 9 g) treatment for a
median period of 49 months. Patients (52 % men , median age 50
(19-75) at RTX initiation, 86 % PR3-ANCA positive, 3 % MPOANCA positive and 10 % ANCA negative, 66 % and 59 % with
respectively pulmonary and renal involvement) had received a
cumulative dose of cyclophosphamide of 17 (0-250) g.
Nasal swabs were collected prior and during RTX for a median of 3 and 9 swabs respectively. Persistent SA nasal carriage was
defined as the presence of SA in more than 75 % of nasal swabs.
cell count after RTX 2 g (p=0.023) and larger decline of total Ig
after RTX 2g (p=0.045) and at last visit (p=0.021).
Conclusion
Long-term RTX maintenance therapy in GPA patients did not
influence SA nasal carriage status. Persistent SA carriage during
long-term RTX treatment did not increase the risk of relapses
and infections and was associated with a lower risk of developing
hypogammaglobulinemia. Our results suggest that long-term
RTX treatment is better tolerated in GPA patients with chronic
SA nasal carriage.
Figure
Kaplan-Meier analysis of the probability of developing hypogammaglobulinemia according to nasal carriage of Staphylococcus aureus
during rituximab maintenance.
Results
The frequency of persistent SA nasal carriage did not change before (20 %) and after RTX (28 %) (p=0.562). Persistent SA nasal
carriage did not increase the risk of relapses (p=0.646), severe
infections (p=0.357) or hypogammaglobulinemia (p=1.00), but
reduced the risk of chronic infections (p=0.033) during RTX.
Patients without nasal SA carriage during RTX maintenance
were at increased risk to discontinue RTX due to hypogammaglobulinemia (p=0.048) (Figure). They had less lung involvement
(p=0.032), more disease activity at baseline (p=0.010), lower CD4
4
Long-term efficacy and safety of pre-emptive maintenance therapy with rituximab in Granulomatosis with Polyangiitis: results from a single centre.
Emilio Besada et. al
Objective
Rituximab (RTX) is an anti-CD20 antibody used successfully in
Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) for induction and maintenance of remission. Our study aims to evaluate the long term
efficacy and safety of chronic pre-emptive RTX therapy in GPA.
Methods
Retrospective study of 35 GPA patients treated with RTX between April 2004 and September 2011 for active disease and
maintenance. RTX was initiated as two 1-gram infusions 2 weeks apart and thereafter 2gr RTX was re-administered annually.
36
Patients were followed for 47 (2-88) months. They received a median RTX dose of 8g (2-13) dealt in 5 (1-10) rounds.
Results
All patients had a clinical response, but 9 relapses were recorded (flare rate of 6.6 /100 patient-years). At last visit, 22 patients
were still treated with RTX as 13 patients (37%) had discontinued
RTX mainly due to hypogammaglobulinemia (62%). Nine patients (26%) had severe infections (infection rate of 6.6/100 patient-years) and 10 patients (29%) had chronic infections.
<<Innhold
Risks factors for severe infections are older age, renal involvement, high cumulative dose of cyclophosphamide, high prednisolone dose at last visit, low CD4/CD8 ratio and a significant
drop in total immunoglobulins after the first RTX round and under maintenance.
Risks factors for chronic infections are low total immunoglobulins under maintenance, low B cells at baseline and possibly a
high RTX cumulative dose.
5
Conclusion
Long term pre-emptive RTX maintenance was efficacious in reducing the risk for relapse but was discontinued in a third of the
patients. The patients’ net state of immunodeficiency under RTX
changes over time as low level of total immunoglobulins increased the risk for infections.
FRI0258
IMPROVEMENT OF CELL CHOLESTEROL TRAFFICKING-RELATED LIPOPROTEIN
FUNCTIONS IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS TREATED WITH ADALIMUMAB
P.L. Meroni1, N. Ronda2, D. Greco2, MP Adorni2, F. Zimetti2, E. Favari2, M.O. Borghi3, I. Hollan4, G. Hjeltnes5, K. Mikkelsen5, F. Bernini 2
Department of Clinical Sciences and Community Health, University of Milan, & Division of Rheumatology, Istituto G. Pini, & IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Italy.
of Pharmacy, University of Parma, Parma, Italy; 3Dept. of Clinical Sciences and Community Health, University of Milan & IRCCS Istituto Auxologico Italiano,
Italy; 4 Lillehammer Hospital for Rheumatic Diseases, M. Grundtvigsv, Lillehammer, Norway. 5Dept. of Medicine, Innlandet Hospital Trust, Lillehammer, Norway.
2Dept.
Background. RA is associated with accelerated atherosclerosis. HDL in RA have reduced capacity to promote cell cholesterol efflux (CEC) while LDL have
increased cholesterol loading capacity on macrophages (CLC). Inflammation and immune disturbances are among the mechanisms proposed. Anti-TNFα agents
appear to reduce cardiovascular risk in RA, but their effects on serum lipid profile is variable and on lipoprotein function unknown.
Objectives.
We studied the modifications of lipoprotein function with respect to cell cholesterol trafficking after adalimumab therapy in RA
and the direct effects of adalimumab on macrophage cholesterol trafficking in vitro.
Methods. Serum was drawn from 56 patients with RA, 34 treated with methotrexate (MTX), 22 starting with adalimumab in addition to ongoing MTX (MTX-ADA),
before and after 3 and 6 months of treatment. We measured: serum lipid profile; CLC with cholesterol measurement by fluorimetric technique; CEC with
radioisotopic technique.
LIPID PROFILE
SERUM CELL CHOLESTEROL LOADING CAPACITY (CLC)
MTX baseline
3 months
6 months
HDL-C (mg/dL)
53.5 ± 13.9
57.71 ± 19.56
61.06 ± 20.0**
LDL-C (mg/dL)
128.8 ± 38.1
132.5 ± 36.6
140.6 ± 41.7*
TC (mg/dL)
216.4 ± 41.8
220.2 ± 41.6
234.1 ± 50.6*
Triglycerides(mg/dL)
114.1 ± 47.8
100.8 ± 35.5
110.6 ± 50.5
* p < 0.05 and ** p < 0.001 vs baseline
V
I
V
O
MTX+ADA baseline
3 months
6 months
HDL-C (mg/dL)
58.7 ± 17.7
64.05 ± 17.6*
63.7 ± 20.1
LDL-C (mg/dL)
133.6 ± 40.7
139.5 ± 44.9
136.7 ± 41.6
TC (mg/dL)
224.3 ± 47.9
233.8 ± 48.7
231.3 ± 48.6
Triglycerides (mg/dL)
109.1 ± 30.6
107.4 ± 30.8
115.2 ± 30.8
* p = 0.05 vs baseline
Serum CLC at baseline and after 6 months of treatment with MTX and MTX-ADA.
Macrophage cholesterol content after incubation with patient’s sera is expressed as
micrograms per milligram of proteins. Statistical significance was calculated by paired
Student’s t test.
SERUM CELL CHOLESTEROL EFFLUX CAPACITY (CEC)
S
T
U
D
Y
CORRELATIONS OF CEC
MTX-ADA 6 months
DAS28
MTX-ADA baseline
8
8
6
6
DAS28
I
N
4
2
0
p < 0.02
4
2
0
2
4
6
ABCG1-mediated CEC%
0
8
0
2
µM/L homocysteine
µM/L homocysteine
MACROPHAGE CHOLESTEROL
EFFLUX
B
***
**
12
40
% cholesterol efflux
9
6
3
0
30
20
10
m
ed
iu
m
al
se
ru
no
m
rm
al
se
ru
m
A
D
A
no
rm
ed
iu
m
m
D
A
A
H
D S
A
H
S
0
A
S
T
U
D
Y
A
µg cholesterol/mg protein
V
I
T
R
O
MACROPHAGE CHOLESTEROL
UPTAKE
A me
D
A diu
m m
n
D orm edi
A
u
no al s m
rm er
al um
se
ru
m
I
N
Adalimumab pre-treatment of macrophages reduces cholesterol uptake from normal serum and
hypercholestrolemic serum (HC) (panel A) and does not modify cell cholesterol efflux (panel B).
<<Innhold
8
MTX-ADA 6 months
15
10
5
0
2
4
6
ABCG1-mediated CEC%
Serum SR-BI-, ABCA1-, ABCG1-mediated CEC before and after 3 and 6 months of treatment with MTX and
MTX-ADA. Values are expressed as percentage of cholesterol in cell supernatants over total cell cholesterol.
Statistical significance was calculated by paired t test.
6
25
20
0
4
ABCG1-mediated CEC%
MTX-ADA baseline
25
A
1
8
p = 0,07
20
15
10
5
0
0
2
4
6
ABCG1-mediated CEC%
8
After treatment with MTX-ADA, and not MTX, the amount of HDL specifically
promoting ABCG1-mediated cholesterol efflux correlates with disease activity
(DAS28) and inversely with the cardiovascular risk marker homocysteine.
Conclusions
MTX treatment ameliorates HDL capacity to
promote cell cholesterol efflux. Adalimumab
addition to MTX results in decreased cell
cholesterol loading capacity of serum and
improvement in HDL functional properties,
both potentially inhibiting foam cell
formation. Adalimumab directly reduces
macrophage cholesterol uptake. These
effects may be relevant especially in RA
patients with aggressive disease who need
anti-TNFα and are particularly prone to
accelerated atherosclerosis.
�
37
6
High Interobserver Agreement on Ultrasonographic Findings in Patients with Large Vessel Vasculitis
AP Diamantopoulos 1, J Geiger 2, F Lohne 3, G. Myklebust 1, WA Schmidt 4
Department of Rheumatology, Hospital of Southern Norway Trust Kristiansand, Norway, 2Department of Radiology, Freiburg University, Germany, 3Unilabs Røntgen Institutt
Kristiansand, Norway, 4Immanuel Krankenhaus Berlin, Medical Center for Rheumatology Berlin-Buch, Berlin, Germany.
1
Background
Ultrasound has a high sensitivity and specificity regarding the
diagnosis of giant cell arteritis (GCA). Ultrasound can also depict extracranial large vessel vasculitis (LVV) in both GCA and
Takayasu arteritis (TA) patients. Until now, no studies have examined the inter-observer agreement of the ultrasonographic findings in LVV patients.
Hence, the aim of this study was to examine the inter-observer
agreement of the ultrasound examination of temporal arteries
and large vessels in LVV patients.
Methods
This study is a part of the MUSES project (Magnetic resonance
angiography vs Ultrasonography in Systemic large vEssel vasculitiS), a prospective cross-sectional study. Patients who were
diagnosed with LVV by ultrasound, MRA or CTA were identified and included in the study at the Department of Rheumatology, Hospital of Southern Norway Trust in Kristiansand from
January 2014 to June 2014. One ultrasonographer experienced
in the use of vascular ultrasound (APD) examined and recruited the LVV patients. The common temporal (TC), temporal parietal branch (TP), temporal frontal branch (TF), carotid (AC),
subclavian (AS), vertebral (AV), axillary (AA) arteries, abdominal aorta (AAR) and ascending thoracic aorta (TAR) were scanned in all patients. Films of ultrasound evaluation of every artery
7
both in longitudinal and transverse view (TAR-only longitudinal
view) were recorded, and these data were surveyed by an expert
on vascular ultrasound (WAS) who was blinded to clinical and
laboratory data. To calculate the inter-observer agreement the
Cohen's kappa test has been used.
Results
Nineteen patients were included in this study [(9 males, 10 females, median age 65 (32-78)]. Eighteen patients were diagnosed
with GCA and one with TA. Six patients had new onset LVV and
13 had long lasting [(mean disease duration 3.3 years, 95% CI 1.954.67)]. Median CRP was 5 mg/l (1-133) and ESR 25 mm/hr (4-112).
The inter-observer agreement for the various arteries was: TC
0.94 (95% CI 0.82-1.00), TP 0.94 (95% CI 0.83-1.00), TF 0.87 (95%
CI 0.70-1.00), AC 0.67 (95% CI 0.45-0.89), AS 0.94 (95% CI 0.841.00), AV 0.84 (95% CI 0.54-1.00), AA 1.00, TAR 1.00. None of
the patients had affection of the abdominal aorta on ultrasound
examination.
Conclusion
Ultrasonographic findings of aorta, temporal and supraaortic arteries in patients with LVV appears to be highly reproducible
and can be recorded in films for further evaluation. Nonetheless,
good experience on vascular ultrasound is required to achieve
these promising results.
Joint Distribution And Outcome In 350 Patients With Monoarthritis Of Less Than 16 Weeks Duration:
Data From A Multicenter Longitudinal Observational Study In Eastern Norway.
Ellen Sauar Norli1,2, Gina Hetland Brinkmann1,3, Tore K. Kvien1, Olav Bjørneboe2, Anne Julsrud Haugen3, Halvor Nygaard4, Cathrine Thunem5,
Elisabeth Lie1 and Maria Dahl Mjaavatten1,
Diakonhjemmet Hospital, 2Martina Hansens Hospital, 3Østfold Hospital Trust, 4Revmatismesykehuset Lillehammer, 5Betanien Hospital.
1
Background/Purpose
Cohort studies are essential to provide better understanding of
the prognosis of acute monoarthritis, but few studies have focused on this issue. Our objective was to study the joint distribution
and 2-year outcome of patients with new-onset monoarthritis,
with a particular focus on outcome according to the joint involved.
Methods
1119 patients (age 18-75 years) with arthritis of less than 16 weeks
duration were included in the NOR-VEAC study from 2004 to
2010. Patients with crystal arthritis, septic arthritis, osteoarthritis or arthritis due to trauma were excluded. 364 patients (33%)
had monoarthritis (clinical synovitis of one joint only) at baseline. Follow-up data were available for 350 patients (96%), and
221 (63%) had 2-year follow-up data. Patients with incomplete
follow-up were included to avoid bias, as more patients achieving remission tended to be lost to follow-up before 2 years than
those who did not.
38
Results
Median (25-75 percentiles) duration of joint swelling among the
350 patients with monoarthritis was 23 (7-48) days, mean (SD)
age was 46 (14) years, 52.0% were females, 6.6% anti-CCP pos.
(14% missing), 8.6% RF pos. (11% missing), 11% anti-CCP and/or
RF pos. (14% missing). The most frequently affected joints were
the knee (49.1%), ankle (16.9%) and wrist (14.0%) and relatively
few patients had small joint involvement (table).
15 patients (4.3%) fulfilled the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis (RA) at baseline; these had
mostly wrist and small joint involvement. Two patients with clinical synovitis of the knee fulfilled the criteria as a result of additional tender joints. Nine additional patients fulfilled the criteria
during follow-up, of whom 8 presented with large joint arthritis
(table). No patients with ankle monoarthritis ever fulfilled the
criteria, nor progressed to a clinical diagnosis of RA within 2 years of follow-up.
55 patients (16%) were diagnosed with reactive arthritis at
baseline, 11 patients (3%) with psoriatic arthritis (PsA) and 3
<<Innhold
patients (1%) with other spondyloarthritides (SpA). During follow-up only 5 more patients were classified as PsA and 2 more as
other SpA. The patients finally diagnosed with PsA had monoarthritis of the knee (n=8), wrist (n=4), hand (n=2), elbow (n=1)
and foot (n=1) at presentation. The corresponding numbers for
other SpA were knee (n=2), ankle (n=2) and hip (n=1). In addition 5 (1.4%) patients were diagnosed as Löfgren’s sarcoidosis. In
261 patients (74.6%) the arthritis had resolved without DMARD
treatment at last follow-up. 49 patients (14.0%) were prescribed
with DMARDs, 188 (53.7%) received intra-articular corticosteroids, and 80 (22.9%) systemic corticosteroids.
Conclusions
Few patients with acute or recent onset monoarthritis seem to
develop chronic inflammatory joint disease over two years. The
likelihood of developing RA or other chronic rheumatic diseases
was lowest in patients with monoarthritis of the ankle.
Sonopatologikurs 2015
Haugesund 9-11. september
Hold av dagene- kursprogram og
mer informasjon kommer senere
<<Innhold
39
Annonse
<<Innhold

Norsk Rheumabulletin

Transcription

Similar documents

1 April 2011 LIS-TNF/BIO AVTALER 2011, revidert april 2011

1 Helse Sør-Øst RHF Helse Vest RHF Helse Midt

Innhold 1/2012

Norsk Rheumabulletin

Norsk Rheumabulletin

Hva er tidsriktig revmatologisk behandling Om Treat To Target og

Ble kvitt ryggsmertene

Morten Brændengen: GI-traktus v/onkolog

Last ned