Hva er tidsriktig revmatologisk behandling Om Treat To Target og

Treat
To
Target
Göran Karlsson
Avdoverlege
Revma
NLSH, Bodö
Arbeid og RA
• Ved RA har 25-50% sluttet å arbeide 10 år
etter sykdomsstart.
• 50-90% har sluttet å arbeide før 65 år
• Flere undersøkelser har vist økt
arbeidsdeltagelse etter start av biologisk
medikasjon ved revmatoid artritt*
*J. Augustsson et al Ann Rheum Dis ,2010.
Treat to Target – målstyrt behandling
• BT`s behandling – ”mmHg”
• Diabetes mellitus – ”HbA1c”
• Hyperkolesterolemi – ”Kolesterol”
Treat to Target – målstyrt behandling
• DAS 28
• SDAI, CDAI
• ACR 20,50,70
DAS 28
•
•
•
•
Antall ømme ledd (0-28)
Antall hovne ledd (0-28)
Senkning (mm/h)
Pasientens vurdering av sykdomsaktivitetet (0100mm VAS)
DAS28 beregnes uti fra en komplisert
matematisk formel til et verdi mellom 0.5 – 9.
SDAI- forenklet sykdomsaktivitet
indeks
•
•
•
•
Summen av:
Antall ømme ledd (av 28)
Antall hovne ledd (av 28)
Pasientens vurdering av sykdomsaktivitet (010)
• Legens vurdering av sykdomsaktivitet (0-10)
• CRP
CDAI – Clinical Disease Activity index
• Summen av:
• Antall ømme ledd (av 28)
• Antall hovne ledd (av 28) Pasientens vurdering
av sykdomsaktivitet (0-10)
• Pasientens vurdering av sykdomsaktivitet (010)
• Legens vurdering av sykdomsaktivitet (0-10)
Feilkilder ved vurdering av
sykdomsaktivitet
• Aktivitetsskåren ved RA – DAS 28 – er svært
påvirkelig av ømme ledd og pasientens
egenvurdering av aktivitet.
• Leddgiktspasienter med fibromyalgi trekk vil
kunne skåre høyt
• Fatigue
Behandling
av
Revmatoid
artritt, en
balanseakt
Moderne behandling av revmatoid
artritt
• Tidlig behandling
• Aggressiv behandling, fulldose methotrexate,
rask tillegg av biologisk preparat
• Tett kontroll
• Sikte mot remisjon
Moderne behandling av revmatoid
artritt
• Lavdose Prednisolon under oppstartfasen
• Lokale steroidinjeksjoner i ledd
• Observant på risikofaktorer for
hjertekarsykdom
• Observant på osteoporose utvikling
• Fortsatt behov for tverrfaglig behandling og
rehabilitering
Nasjonale rettingslinjer for biologisk
behandling
• Konsensus, minst 2 spesialister tar beslutting
om biologisk behandling
• Minst ett DMARD skal være forsøkt før man
begynner med biologisk legemiddel.
• Aktiv revmatoid artritt, med DAS 28 > 3,2
• Erosiv sykdom og anti-CCP positiv sykdom
forsterker indikasjon
• Kontroll efter 3,6,12 måneder første året ev
hyppigere
1/3 regelen
• 1/3 svært god effekt
• 1/3 middels effekt
• 1/3 liten effekt
Effekt av biologiske legemidler
• Effektiv reduksjon av betennelse
• Hindrer eller reduserer leddestruksjoner
• Bedrer funksjon og øker arbeidsevne
Proteseoperasjoner blant pasienter med rheumatoid artritt registrert i
Nasjonalt Register for Leddproteser, Norge
Totalt(19942008)
1998 RA
pasienter
2008 RA
pasienter
Hofteproteser 2595
165
141
Kneproteser
2313
177
148
Ankel
173
1
14
Tær
741
59
29
skulder
696
51
44
Albue
536
37
18
Håndledd
112
12
2
Fingre
2424
217
75
Totalt
9495
719
471
«Fewer and older patients with RA need total knee
replacement»Scand J Rheumatol 2012;41:345-349
• During 1980-2010
• Conclusion: «There is a clear decrease in
annual incidence of total knee replacement in
RA, while among OA patients the incidence is
increasing steadily. Futhermore, patients with
RA seem to recieve their TKR at an older age.
Both of these findings suggets improving longterm outcome in RA»
Biologisk behandling/ Revmakirurgi
ved rev avd i Bodø
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Antall
Operasjoner
NLSH
Bodø
92
91
78
35
33
39
23
10
Antall
Pas
På Bio
Beh
NLSH
233
254
Ca 600
Hva skal man være oppmerksom på
ved bruk av biologiske legemidler
• Obs økt infeksjonsfare. Vaksinasjon.
- Tuberkulose
- Atypiske infeksjoner
- Uvanlige forløp, evt. Lite symptomer selv ved
alvorlige infeksjoner som sepsis
• Pause i forbindelse med infeksjoner og
inngrep
• Allergiske bivirkinger
Aktuelle biologiske legemidler ved
revmatoid artritt
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Adalimumab(Humira)
Anakinra(Kineret)
Certolizumab(Cimzia)
Etanercept(Enbrel)
Golimumab(Simponi)
Infliximab(Remsima,Inflectra, Remicade)
Rituximab(Mabthera)
Abatacept(Orencia)
Tocilizumab(Roactemra)
Kostnad biologiske legemidler
• Helseforetakenes utgifter til disse legemidlene
har økt fra 1,6 milliarder i 2011, til 1,7 i 2012,
1,8 i 2013, 2,1 milliarder kroner i 2014.
• Gjennomsnittlig utgjør dette kr 420,- per
innbygger i Norge
LIS-TNF/BIO AVTALER 2013 og 2015
Revmatoid artritt, første gangs bruk
Preparat
Kostnad i kr 2013
Kostnad i kr 2015
Merknad
Certolizumab
(Cimzia)
86 600
61 035
200mg ferdigfylt
sprøyte
Golimumab
(Simponi)
88 715
61 414
50mg ferdigfylt
sprøyte
Etanercept(Enbrel)
90 835
123 126
25mgx2 per uke
pulver
Golimumab
(Simponi)
108 833
113 729
50mg ferdigfylt
penn
Etanercept(Enbrel)
117 819
118 851
50mg per uke ferdig
sprøyte/Penn
Abatacept(Orencia)
119 012
114 693
125mg ferdigfylt
sprøyte uten iv
induksjon
Adalimumab
(Humira)
120 064
131 602
40mg ferdigfylt
sprøyte
LIS-TNF/BIO avtaler 2013 og 2015, revmatoid
artritt legemidler for infusjon
Preparat
Infliximab
(Remicade)
(Inflectra)
(Remsima)
Kostnad i kr 2013
Kostnad i kr 2015
Merknad
Pasient 75 kg, 3mg
per kg, 8 ukers
intervall
87 918
83 438
41 244
26 011
Tocilizumab
(RoActemra)
119 781
125 514
Pasient 75kg
Infliximab
(Remicade)
131 877
Infusjon
Pasient 75 kg,
4,5mg per kg 8
ukers intervall
Abatacept(Orencia)
144 225
145 228
Pasient 75 kg.
Infliximab(
Remicade)
175 836
Infusjon
Pasient 75 kg, 6mg
per kg, 8 ukers
intervall.
Revmatoid artritt, etter første gangs
bruk av et biologisk legemiddel
Preparat
Kostnad i kr 2013
Kostnad i kr 2015
merknad
Rituximab
(MabThera)
92 248
96 408
Behandling hver 6.
måned
Fremtidig behandling
•
•
•
•
•
Mye vil skje i årene som kommer!
Biosimilars; Remsima, Inflectra …
Nye targets, nye målrettede substanser
Perorale substanser, JAK hemmere
Men vil de bli bedre enn eksisterende biologiske
DMARDs (sikkerhet og bivirkninger)?
• Og vil de hjelpe pasientene uten respons på
eksisterende behandling?
• Vil nye legemidler bidra til å redusere forskjell i
tilgjengelighet i et europeisk/globalt perspektiv?
Fremtidig behandling
• Register for oppfølging og kvalitetssikring.
God
Tur
Hjem