docNorsk Rheumabulletin
download 
Report Transcription
Norsk Rheumabulletin
Norsk Rheumabulletin Norsk revmatologisk forening Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening • Nummer 3 • 2014 NOR-SWITCH – byttestudien Olav Bjørneboe – 30 år på Martina Hansens Hospital Julekurset – 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar Norsk Revmatologisk Foreningforening Norsk revmatologisk Norsk Rheumabulletin Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2014: 27 mars 13 juni 26 september 21 november Ansvarlig utgiver Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected] Redaktør Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected] Produksjon Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Sverige www.mediahuset.se Tel +46 (0)31-707 19 30 Annonser Dan Johansson [email protected] Olle Lundblad [email protected] Design Peo Göthesson [email protected] Trykk ÅkessonBerg AB Box 148 361 22 Emmaboda Sverige www.akessonberg.se Distribusjon ISSN892-090X ISSN Online 1893-7438 Distribueres som posttidning Innhold 3/2014 4 5 6 Ledere: Revmatologi i små faglige miljøer Styret Norsk Revmatologisk forening Redaktörens ledere: Ingenting blir noen gang som før og ingen vei tilbake? 7 Møte med styret i svensk revmatologisk forening 10 Medlemsstatus Norsk Revmatologisk Forening 2014 11 Olav Bjørneboe – 30 år på Martina Hansens Hospital 16 18 22 NOR-SWITCH – byttestudien NorVas, Norsk vaskulittregister og biobank, er i gang! Fremtidens spesialistutdanning – endringer i struktur og innhold 24 ST-läkarutbildning i reumatologi i Sverige 28Julekurset – 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar 34 Hvor mange sengeplasser finnes ved revmatologiske avdelinger? 38 41 Rygg-fellen (The Backtrap) Kortisonets historie Omslagsbild: Martina Hansens Hospital, Sandvika. (Foto: Per Lundblad) www.legeforeningen.no/id/6162 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 1 Pasienter med RA responderer signifikant bedre på behandling med parenteral vs. oral metotreksat.1) Metex® Bytte fra tabletter til parenteral metotreksatbehandling reduserer forekomsten av GI bivirkninger.2) • Forhåndsfylt engangssprøyte med metotreksat – enkelt og praktisk • 50 mg/ml konsentrasjon gir det minste tilgjengelige injeksjonsvolum • Fast dose med fargekode – en sprøyte, en dose • 10 styrker – 7,5 til 30 mg (intervall på 2,5 mg) • 24 måneders holdbarhet og kan oppbevares i romtemperatur En følelse av frihet… metotreksat Metex® 50 mg/ml Indikasjoner: Metex er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, forskjellige former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, alvorlig vedvarende, invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling, f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter, samt mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Dosering: Metex skal injiseres én gang per. uke. Bivirkninger: De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte sprøyter som inneholder 0,15 ml, 0,20 ml, 0,25 ml, 0,30 ml, 0,35 ml, 0,40 ml, 0,45 ml, 0,50 ml, 0,55 ml eller 0,60 ml oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1 og 6 sprøyter med fast kanyle til subkutan bruk og injeksjonstørk. Alle pakningsstørrelser er tilgjengelige med graderingsmerker. ATC-kode: L01BA01. SPC Oppdateringsdato: 21.03.2014. Referanser: 1) J. Braun et al. Arthritis & Rheumatism. 2008;58(1):73–81. 2) L Rutkowska-Sak et al. Reumatologia 2009; 47, 4: 207–211. Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no Medac Box 120, SE-432 23 Varberg Tlf: +46 340 - 64 54 70 Faks: +46 340 - 64 54 79 [email protected] www.medac.se Metex® 50 mg/ml Indikasjoner Metex er indisert til behandling av: • aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, • polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat. • alvorlig vedvarende invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling som f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, samt kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter. • mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikke har ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer. Refusjonskode: ICPC B99 Immunsvikt INA L88 Reumatoid artritt/reumatisk sykdom L99 Bindevevssykdom INA L99 Leddlidelse ved inflammatorisk tarmsykdom L99 Psoriasisartritt S91 Psoriasis Vilkår nr 31, 136 132 - Bivirkninger De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Følgende overskrifter brukes for å klassifisere bivirkningene etter frekvens: Svært vanlige (≥ 1/10), vanlige (≥ 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (≥ 1/1000 til < 1/100), sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås ut i fra tilgjengelige data). Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper): Svært sjeldne: Det har vært rapportert om individuelle tilfeller av lymfom som gikk tilbake i en rekke av tilfellene etter seponering av metotreksatbehandlingen. I en nylig studie kunne det ikke fastslås at metotreksatbehandling øker forekomsten av lymfomer. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni. Mindre vanlige: Pancytopeni. Svært sjeldne: Agranulocytose, alvorlig beinmargshemming. Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer: Mindre vanlige: Utløser diabetes mellitus. Nevrologiske sykdommer: Vanlige: Hodepine, tretthet, døsighet. Mindre vanlige: Svimmelhet, forvirring, depresjon. Svært sjeldne: Nedsatt syn, smerter, muskelasteni eller parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak), krampeanfall, meningisme, paralyse. Ikke kjent: Leukoencefalopati. Øyesykdommer: Sjeldne: Synsforstyrrelser. Svært sjeldne: Retinopati. Hjertesykdommer: Sjeldne: Perikarditt, perikardeffusjon, perikardial tamponade. Karsykdommer: Sjeldne: Hypotensjon, tromboemboliske hendelser. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili. Symptomer som tyder på potensielt alvorlig lungeskade (interstitiell pneumonitt) er: tørr, ikke-produktiv hoste, kortpustethet og feber. Sjeldne: Lungefibrose, Pneumocystis carinii pneumoni, kortpustethet og bronkialastma, plevraeffusjon. Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Stomatitt, dyspepsi, kvalme, manglende appetitt. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Faryngitt, enteritt, oppkast. Sjeldne: Magesår. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré, toksisk megakolon. Sykdommer i lever og galleveier (se pkt. 4.4): Svært vanlige: Forhøyede nivå av transaminaser. Mindre vanlige: Cirrhose, fibrose og fettdegenerering av leveren, redusert serumalbumin. Sjeldne: Akutt hepatitt. Svært sjeldne: Leversvikt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre vanlige: Fotosensibilisering, hårtap, økning i revmatiske noduler, herpes zoster, vaskulitt, herpetiform utbrudd i huden, urtikaria. Sjeldne: Økt pigmentering, akne, ekkymose. Svært sjeldne: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom), økte pigmentendringer i neglene, akutt paronyki, furunkulose, telangiektasi. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlige: Artralgi, myalgi, osteoporose. Sykdommer i nyre og urinveier: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i urinblæren, nedsatt nyrefunksjon, vannlatingsforstyrrelser. Sjeldne: Nyresvikt, oliguri, anuri, elektrolyttforstyrrelser. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i vagina. Svært sjeldne: Nedsatt libido, impotens, gynekomasti, oligospermi, menstruasjonsforstyrrelser, vaginal utflod. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Sjeldne: Allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk, allergisk vaskulitt, feber, konjunktivitt, infeksjon, sepsis, svekket sårheling, hypogammaglobulinemi. Svært sjeldne: Lokal skade (dannelse av steril verkebyll, lipodystrofi) på injeksjonsstedet etter intramuskulær eller subkutan administrasjon. Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger avhenger av doseringsnivået og hyppigheten av administrasjonen. Siden alvorlige bivirkninger kan oppstå selv ved lave doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege med korte intervaller. Når metotreksat gis intramuskulært, kan lokale bivirkninger (brennende følelse) eller skade (dannelse av steril abscess, destruksjon av fettvev) ofte oppstå på injeksjonsstedet. Subkutan administrasjon av metotreksat tolereres godt lokalt. Det ble kun observert lette lokale hudreaksjoner som avtok under behandlingen. Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Farmakoterapeutisk gruppe: Folsyreanaloger ATC-kode: L01BA01 Holdbarhet: 2 år. Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 °C. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte sprøyter som inneholder 0,15 ml, 0,20 ml, 0,25 ml, 0,30 ml, 0,35 ml, 0,40 ml, 0,45 ml, 0,50 ml, 0,55 ml eller 0,60 ml oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 4, 6, 12 og 24 sprøyter med fast kanyle til subkutan bruk og injeksjonstørk. For intramuskulær og intravenøs bruk må det brukes en nål som er egnet for disse administrasjonsveiene: Nålen som er inkludert i pakningen er kun egnet til subkutan bruk. Alle pakningsstørrelser er tilgjengelige med graderingsmerker. Ikke alle rrelser er pålagt markedsført. SPC, version date: 21.03.2014. Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no ICD D80 D81 D82 D83 D84 L40 M05 M06 M07 M08 M13.0 M30 M31 M32 M33 M34 M35 M45 M46.1 M46.8 M94.1 Vilkår: 31 132 136 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel Kombinert immunsvikt Immunsvikt forbundet med andre større defekter Vanlig variabel immunsvikt Annen immunsvikt Psoriasis Seropositiv reumatoid artritt Annen reumatoid artritt Leddlidelser ved psoriasis og inflammatorisk tarmsykdom Juvenil artritt Uspesifisert polyartritt Polyarteritis nodosa og beslektede tilstander Andre nekrotiserende vaskulitter Systemisk lupus erythematosus [SLE] Dermatopolymyositt Systemisk sklerose Annen systemisk affeksjon av bindevev Ankyloserende spondylitt Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen Residiverende polykondritt Vilkår nr 31, 136 31, 136 31, 136 31, 136 31, 136 - Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv på blå resept. Behandlingen skal være instituert i sykehus eller av spesialist i revmatologi. Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Metex® 50 mg/ml Mg per pakning 0,15 ml 6 x 0,15 ml 0,20 ml 6 x 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 6 x 0,30 ml 0,35 ml 0,40 ml 6 x 0,40 ml 0,45 ml 0,50 ml 6 x 0,50 ml 0,60 ml 7,5 mg 6 x 7,5 mg 10 mg 6 x 10 mg 12,5 mg 15 mg 6 x 15 mg 17,5 mg 20 mg 6 x 20 mg 22,5 mg 25 mg 6 x 25 mg 30 mg * AUP per pakning 174,40 867,90 183,60 921,10 211,50 214,20 1098,00 239,80 239,80 1245,50 251,00 251,00 1310,70 277,80 * Prisliste, Statens legemiddelverk, August 2014 metotreksat SLIK LEDER SER DET Revmatologi i små faglige miljøer J eg har siden 1994 vært revmatolog ved Rana sykehus, senere Helgelandssykehuset Mo i Rana. Jeg har tatt indremedisindelen for revmatologi også på medisinsk avdeling, Rana sykehus, og jeg hadde min revmatologitjeneste fra Rheumatikersjukhuset Östersund i Sverige og Revmatologisk avdeling ved Nordlandsykehuset i Bodø. Jeg var med i det indremedisinske vaktsystemet fram til høsten 2005. Det å holde seg vaktkompetent krevde såpass mye av både arbeidstid og fritid at jeg valgte å gå ut av det indremedisinske fagfeltet for å kunne holde på med revmatologi 100 % I mange år var jeg alene som revmatolog. Etter hvert kom noen vikarer som kom regelmessig, og da var det jo straks et faglig miljø. I 2009 ble revmatolog nr. 2 fast ansatt og var her i noen år. Han valgte etter hvert å reise tilbake til hjemlandet Ungarn, men vikarierer fortsatt her noen uker i året. Vi har altså en ubesatt stilling. Det bør være to spesialister på en poliklinikk. I Helse Nord har revmatologien vært en del av den såkalte kronikersatsningen. Det er laget en handlingsplan for revmatologi, også med et utdanningsprogram. Det har ført til bedre og mer formalisert samarbeid i Helse Nord. Vi har årlige overlegesamlinger og felles internundervisning på telestudio. Ved avdelingen har vi et ultralydapparat, et polarisasjonsmikroskop og et lite kapillaroskop. Vi håper og ønsker at vi snart skal få dataprogrammet Go Treat IT. Infusjonsbehandlingen foregår på en dagenhet som er på samme sted som kreftpoliklinikken. Vi har en revmasykepleier som både holder på med infusjoner, og har en del oppfølging av Dmards- og biologisk behandling. En fysioterapeut og en ergoterapeut er også en del av det tverrfaglige teamet. De gir også informasjon til ny-diagnostiserte og deltar på lærings og mestringskursene. 4 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 Vi har ingen senger. Ved behov for innleggelse på revmatologisk avdeling blir pasienten henvist til avdelingen i Bodø. Noen pasienter har også oppfølging fra UNN eller andre universitetsavdelinger pga sykdommens art, dette gjelder særlig sklerodermi- og vaskulittpasientene. Vi tar oss stort sett av artrittpasientene, men også de fleste bindevevssykdomspasientene ved vår poliklinikk. Det er klart at jeg savner et faglig større miljø med flere kolleger i det daglige. Jeg ville nok ha foretrukket å jobbe ved en større avdeling, men det er ikke forenlig med mitt ønske om å bo i Mo i Rana. Godt samarbeid med de andre avdelingene i Helse Nord, gjør at jeg synes vi har et godt tilbud til de aller fleste revmatikerne i vårt område, og jeg synes at revmatologi er godt egnet fag å utøve også i mindre fagmiljøer. Jeg har også arbeidet med en studie av spondylartritt pasienter i Rana. Jeg har samlet inn mye data. Jeg har vært med på en genetisk undersøkelse av ankyloserende spondylitt pasienter og jeg har hatt noen postere på kongresser. Det hadde nok vært en fordel å være i et akademisk miljø, da ville nok forskningsarbeidet mitt gått fortere. INGER MYRNES HANSEN styremedlem Norsk revmatologisk forening og overlege Helgelandsykehuset Mo i Rana Styret Norsk Revmatologisk Forening 2014 Leder Dag Soldal Sørlandet sykehus NRFs klinikerpris for 2014 Det utlyses herved en klinikerpris på kr 25.000 til en revmatolog i Norge som har gjort en ekstraordinær innsats innenfor faget revmatologi. ”Humanprisen” fra Abbvie endres fra i år til å bli et forskningsstipend – Humanstipendet. Styret i NRF mener at revmatologer som har vist at de er ildsjeler i norsk revmatologi også bør tilgodeses med en pris. Styret i NRF ønsker derfor å fortsette tradisjonen med å utdele en "klinikerpris" til en praktiserende revmatolog i Norge som innen vårt fagfelt har brukt sin kompetanse og energi til å bedre forholdene for revmatikere. Kandidaten skal på en fremragende måte ha bidratt med • Betydelig interesse og engasjement for revmatologi i Norge • Klinisk innsats for å bedre pasientens hverdag • Inspirasjon og kunnskapsformidling blant kolleger Styret i NRF vil gjerne ha forslag fra landets revmatologer og LIS-leger til kandidater som fortjener denne prisen for 2014. Prisen deles ut i forbindelse med foreningens julemøte. Forslag sendes før 1/11-14 til NRF’s styre ved sekretær Inger Myrnes Hansen. [email protected] Sekretær Inger Myrnes Hansen Helgelandssykehuset Mo i Rana Web-red. Frode Fjelberg Betanien hospital Kasserer Ellen Apalset Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Styremedlem Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund Styremedlem Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital YLF-repr. Nina Paulshus Sundlisæter Diakonhjemmet og Oslo Universitetssykehus – Rikshospitalet Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 5 SLIK REDAKTØREN SER DET Ingenting blir noen gang som før og ingen vei tilbake? Ingenting blir noen gang som før og ingen vei tilbake – synger Bjørn Eidsvåg. M ye er endret innen revmatologien de siste årene og fortsatte endringer står for døren – enten vi liker det eller ikke. Spørsmålet er ikke lenger om vi kan forhindre endringer, men om vi i det hele tatt kan påvirke dem og eventuelt på hvilken måte. Grunnleggende viktig er å ha en bevist strategi dersom en ønsker å påvirke utviklingen på områder som behandlingskvalitet, rammebetingelser, forskning og ikke minst i kampen om helsekronene. Har vi en slik strategi og ikke minst en strategi for å være synlige som et viktig og interessant fag? I dette nummeret kommer en oppdatering på antallet senger (offisielt heldøgnsplasser) og antall innlagte pasienter (offisielt heldøgnsopphold) ved de ulike avdelingene. Det er store variasjoner. Enkelte avdelinger har ikke, eller nesten ingen senger, noen har få senger og relativt mange innlagte pasienter og noen har mange senger og mange innlagte pasienter. Ulik «profil» mellom avdelingene kan muligens forklares med nokså ulike rammebetingelsene. Revmatologiske avdelinger er lokalisert i alt fra lokalsykehus med eller uten akuttfunksjoner, universitetssykehus, som egne avdelinger i private ideelle sykehus eller som egne private ideelle sykehus. Mange avdelinger er også organisert i en klinikkstruktur med andre avdelinger, noe som ofte fører til en skjerpet intern ressurskonkurranse. I alle fall er revmatologien ikke langt fra å bli et nesten utelukkende poliklinisk utøvd fag, en utvikling som neppe kan skrus tilbake. Hvordan skal et fag nesten uten senger hevde seg i diskusjonen om ressursene? 6 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 Spesialistutdanningen forslås endret og fokus vil også bli rettet mot spesialisters etterutdanning. Utdanningstiden forslås nedkortet til 5 år og skal gjøres mer strukturert. Legeforeningens rolle vil bli svekket og ansvaret overtatt av myndighetene. Kortere utdanningstid foreslås kompensert med mer målstyrt utdanning med etterprøvbare læringsmål og kunnskapstesting for å kontrollere om målene nås. Med nedbygde tradisjonelle læringsarenaer som sengepostene, må opplæring i poliklinikkene styrkes. Dette krever ressurser – i hovedsak spesialister som bruker mer tid på opplæring enn i dag. Et sammendrag av utredningen som er på høring presenteres. Styret og spesialitetskomiteen vil om kort tid gi et høringssvar til Legeforeningen. Svenskene gjennomfører ofte endringer før oss. Nye ideer hentes ofte fra Sverige. Utdanning var tema under fellesmøtet med Svensk revmatologisk forening i mai. YLF-medlem i styret i Svensk revmatologisk forening – Yulia Stennikova – har skrevet en artikkel om de endringer som er gjennomført i Sverige, endringer som også foreslås i Norge. Artikkelen er skrevet på svensk, et språk jeg regner med alle leser og forstår. Yulia er selv fra Sibir, nærmere bestemt Irkutsk, men har bodd i Sverige i mange år. Dere kan også lese om hvilke betraktninger styremedlem Inger Myrnes Hansen gjør seg om faget og hvordan det utøves ved Helgelandsykehuset, et lokalsykehus midt i Norge, hvor hun store deler av tiden jobber uten andre revmatolog kollegaer. I Moss har det i mange år vært drevet en ryggpoliklinikk. Lars Grøvle gir oss inn- blikk fra «skrå vinkel» hvilke utfordringer som oppstår i møte med ryggpasienter, og hvordan vi forholder oss til symptomer og sykdommer i ryggen. I høst starter den lenge annonserte byttestudien med det klingende navnet NORSWITCH. Studien koordineres fra Diakonhjemmet sykehus. Tore Kvien er hovedansvarlig- i et intervju gir han oss innblikk i studiens begrunnelse og formål. Som vanlig presenteres en avdelingdenne gangen Martina Hansens Hospital – en avdeling lokalisert i et privat ideelt sykehus. Det regionale vaskulittregistret NORVAS er etablert i Tromsø og har startet innsamling av data. Wenche Koldingsnes har skrevet en orientering. Informasjon om julekurset kan dere også lese om, informasjon som dere også finner på foreningens hjemmesiden – http://legeforeningen.no/nrf. Styret er spent på om konseptet 3 dager, 2 kursprogram og 1 seminar vil «revitalisere» julekurset og gjøre det til en attraktiv faglig og sosial arena i foreningen. Hvis dere i tillegg til å lese Norsk Rheuma- bulletin og besøke hjemmesiden, ønsker å lytte til popularisering av revmatologien, følg lenken http://radio.nrk.no/serie/kroppen-nrk-p1kn og lytt til et artig program om kroppen, hvor Trond Viggo Torgersen har en 60 minutters humørfylt samtale med Clara Gjesdal om muskel-skjelett sykdommer som beinskjørhet, leddgikt, ryggsmerter og behovet for kalktilskudd. Velkommen til Lillestrøm og julekurset! ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin Møte med styret i svensk revmatologisk forening S tyret har lenge hatt ønske om et fellesmøte med styret i Svensk revmatologisk forening. Etter lang tids planlegging ble det første møtet arrangert i Fjällbacka den 2. og 3. juni. Fjällbacka ligger idyllisk til på den svenske vestkysten omtrent 7 mil sør for Svinesund. Best kjent er byen som Ingrid Bergmans fødeby og at den danner rammen for Camilla Läckbergs krimfortellinger. Formålet med møtet var å utveksle erfaringer og ideer i det faglige- og fagpolitiske arbeidet. Styrets tanke var at vi trolig har mye å lære av våre svenske kollegaer. Dette er et unikt møte og kjennes spennende – innledet leder av svensk revmatologisk forening Ralph Nisell og ønsket oss velkommen, før han presenterte svensk revmatologisk foreningens styre og vi ble presentert for vertskapet. Om svensk revmatologisk forening Svensk revmatologisk forening ble dannet i 1946. Revmatologi har alltid vært en egen spesialitet (basisspesialitet) i Sverige slik som i Norge. Foreningen har 520 og 90 assosierte medlemmer. Styret består av 8 personer som har definerte roller, omtrent de samme, men gjennomgående mer definerte enn i vårt styre. En viktig aktivitet er utgivelse av Svensk Rheumabulletin, som har vært utgitt i ca. 30 år. For 7-8 år siden ble det innledet et samarbeid med Mediahuset, det samme firmaet som vi også samarbeider med. I tillegg til det vanlige medlemsbladet som kommer 5 ganger i året, publiseres i tillegg en utgave som presenterer svensk revmatologisk vitenskap (RB-vetenskap) som blant annet publiserer alle postere og abstracts presentert på det nye Vårmøtet eller Reumadagarna som kurset nå heter. Bladene har hver sin redaksjonskomite. Av faglige møter arrangerer foreningen foruten Reumadagarne, utviklingsdagarna/registerdagene, revmatologidagen sammen med Dagens Medicin. Foreningen deltar årlig på Almedalsveckan sammen med Svensk Revmatkerforbund. Almedalsveckan er Sveriges største politiske møteplass, en arena hvor en kan presentere seg for politikere og andre beslutningstakere. Almedalveckan tilsvarer omtrent Arendalsuka, den nye norske politiske møteplassen. Alle disse arrangementene viser at foreningen er en aktiv faglig og fagpolitisk aktør, noe det står respekt av og som Norsk revmatologisk forening kan lære av. Etterutdanning (videreutbildning) er en viktig aktivitet i foreningen. Fokuset nå er innføring av biotilsvarende legemidler (biosimilars), lederskapsutvikling av revmatologer slik at noen kan ta på seg fremtidige lederoppgaver ved avdelingene og et kontinuerlig arbeid med å utvikle landets kvalitetsregistre. Arbeidet er blitt så omfattende at foreningen har ansatt en lønnet sekretær/daglig leder av aktivitetene, organisert gjennom et eget selskap SRF-Service AB. Foreningen har også arbeidsgrupper som utarbeider retningslinjer for behandling av ulike sykdommer som RA, SLE med flere. Vår forening har ikke slike arbeidsgrupper, noe vi kanskje bør diskutere og eventuelt etablere. I tillegg er det etablert et professorkollegium med landets 15 professorer i revmatologi, noe vi eventuelt også bør opprette? Kvalitetsarbeid i Sverige Boel Mørck orienterte om hvilken betydning registrene har hatt for svensk revmatologi. De svenske revmatologiske registrene, som før var eid av foreningen, er nå overført fra foreningen til helsemyndighetene, et stort og langvarig arbeid som har tatt mye tid. Dataløsningen for registrene ble presentert, en løsning med god funksjonalitet. En av funksjonene er at hver lege kan følge hver pasient i forhold til sykdomsgrad/aktivitet med f.eks. DAS 28 eller CRP. Registeret er også et viktig dialogverktøy i møte med pasienten. Registret oppdateres hver dag. Et viktig formål ved registrene er «benchmarking» mellom sykehus og regioner. Sammenligninger viser at det er ulikheter i sykdomsutfall på gruppenivå og bruk av biologiske legemidler. All informasjon er offentlig tilgjengelig. Resultatene brukes til å avsløre svakheter og gjøre forbedringer. Diskusjoner om at det er ulikheter i pasientpopulasjonene mellom ulike avdelinger som forklarer forskjeller, er i Sverige en uinteressant diskusjon i følge Boel Mørck. Dokumentasjon av disse ulikhetene virker drivende for utviklingen av faget og er en styrke i dialogen med politikere og beslutningstakere. Transparente resultater skaper større forståelse for faget og revmatologiens gode resultater med stor helsegevinst og verdi for pasientene, var Boel Mørcks konklusjon. Vårt bidrag Leder Dag Soldal presenterte Norsk revmatologisk forening og orienterte om revmatologien i Norge, med særlig fokus på offentlige sykehusforetak vs. ideelle private sykehus og de forskjeller det fører til. Erik Rødevand orienterte og innledet til diskusjon om konsekvensene for videreutdanningen av revmatologer når legemiddelindustrien ikke lenger betaler reise og opphold ved internasjonal kongresser. Den norske ordningen også blir innført i Sverige fra 2015. Oppsummert fant begge styrene møtet så vellykket, at det ble avtalt å møtes igjen på samme sted til omtrent samme tid i mai i 2015. ERIK RØDEVAND Styremedlem Norsk revmatologisk forening Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 7 Infliksimab Første biotilsvarende legemiddel som er basert på et monoklonalt antistoff. Caring. Constant. Confidence. Remsima™ har 39 % lavere pris enn Remicade® (infliksimab)* Remsima anbefales i LIS-TNF/BIO avtaler fra februar 2014 og er her førstevalg ved behandling med infusjon på samtlige godkjente indikasjoner.* Remsima er godkjent til behandling av voksne med: • Revmatoid artritt • Ankyloserende spondylitt • Psoriasisartritt • Psoriasis Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet (Remicade®). Pakning og pris Remsima pulver til konsentrat til infusjonsvæske leveres i en pakning med 1 hetteglass (varenummer: 171486). Hvert hetteglass inneholder 100 mg infliksimab. Pris 1 stk.: 2951,64 kr (LIS-AUP, apotekets utsalgspris). og til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med: • Crohns sykdom • Ulcerøs kolitt * LIS-TNF/BIO avtaler 2014. www.lisnorway.no ORION PHARMA AS | GJERDRUMSVEI 8 | PB 4366 NYDALEN | 0402 OSLO TLF: 40 00 42 10 | WWW.ORIONPHARMA.NO Anbefales i LIS-TNF/BIO avtaler fra februar 2014* Infliksimab Caring. Constant. Confidence. C Remsima «Celltrion» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B02 PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat. Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet med metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved røntgen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl. antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende. Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert i kombinasjon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt: Behandling av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsykdommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal gis av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer. Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør være optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/ kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/ kg opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom: Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg 6 uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fistulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdommen kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs kolitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 6.-8. uke. Ved manglende respons etter 6 uker/2 doser bør behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres. Fornyet behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Dersom tegn eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis innen 16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner: Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart av behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefalinger. Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning: Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitueres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske 9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over 2 timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med antihistamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes. Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for infliksimab, andre murine proteiner eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner, kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan utvikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons er sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling, har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis. Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl. samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon under behandling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller antifungal behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv tuberkulose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidioidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov for behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. leverskade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning ≥5 × øvre normalgrense, seponeres behandlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for infeksjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen biologisk behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for bivirkninger, inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan resultere i starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende syndrom etter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS og perifer demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende sykdom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-TNF-behandling. Seponering bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av behandling ved storrøyking. Forsik-tighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere ved tidligere malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av malignitet. Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse anbefales spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi foretas regelmessig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko for dysplasi eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet utvises ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og behandling seponeres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk hjelp skal oppsøkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske inngrep, inkl. artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling. Eldre: Oppmerksomhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av alvorlige infeksjoner hos pasienter ≥65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinasjon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes. Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering av levende vaksiner anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst 6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder etterpå. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme. Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier: Infeksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert reaksjon, smerte. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni, anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon, hypotensjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødming. Hud: Debut av eller forverret psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler), urticaria, utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi. Immunsystemet: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (f.eks. sepsis, cellulitt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier: Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné, epistakse. Muskelskjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske: Vertigo, svimmelhet, hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Psykiske: Depresjon, insomni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerte, tretthet, feber, reaksjon på injeksjonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon, intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom. Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea, hudpapillom, hyperkeratose, unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende syndrom, serumsyke eller serumsykelignende reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose, soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle: Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt. Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer, plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske: Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier: Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Undersøkelser: Autoantistoff-positiv. Øye: Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige: Nedsatt sårheling. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose, trombotisk trombocytopenisk purpura, pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar: Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk, vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon. Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeksjoner (som invasive soppinfeksjoner, (pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, koksidiomykose, kryptokokkose, blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykobakteriell, listeriose, salmonellose) og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfeksjoner, reaktivering av hepatitt B. Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luftveier: Interstitiell lungesykdom (inkl. raskt progredierende sykdom, lungefibrose og pneumonitt). Nevrologiske: Transvers myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS (multippel sklerose-lignende sykdom og optisk nevritt), perifere demyeliniserende sykdommer (Guillain Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lymfom, non-Hodgkins lymfom, Hodgkins sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser: Unormal komplementfaktor. Øye: Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under eller innen 2 timer etter infusjon. Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt. Lever/galle: Leversvikt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsakelig hos ungdom og unge voksne med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), Merkelcellekarsinom. Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon. Forekomst av alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre (≥65 år). Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil 20 mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger L04A B02 side d. Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNAteknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av TNFα er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med forhøyet sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske celler til inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling er det sett reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artrittpasienter med reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på 1, 3, 5, 10 eller 20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC. Fordeling: Median Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig vaskulær distribusjon. Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var medianverdiene for Cmax på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal halveringstid 8-9,5 dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekonstituering og fortynning. Pakninger og priser: 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 (maks AUP). Medlemsstatus Norsk Revmatologisk Forening 2014 Fordeling: Medlemskategori/aldersgruppe: Godkj spes. Ikke spes. < 30 år Pensj < 75 år Pensj 75 år + Ass medl. Student TOTAL 5 1 5 30–39 år 13 75 3 88 40–49 år 60 17 5 77 50–59 år 55 3 2 58 60–66 år 30 0 1 3 31 67–69 år 9 3 1 12 70–74 år 0 12 > = 75 år TOTAL 167 100 16 12 17 1 17 17 16 300 Pensj 75 år + Ass medl. 2 8 186 Fordeling: Medlemskategori/kjønn: Godkj spes. Ikke spes. Pensj < 75 år Student TOTAL Kvinner 103 81 Menn 64 19 16 15 8 114 TOTAL 167 100 16 17 16 300 Fordeling: Aldersgruppe/kjønn: 10 Man Kvinne TOTAL < 30 år 1 4 5 30–39 år 20 68 88 40–49 år 18 59 77 50–59 år 16 42 58 60–66 år 21 10 31 67–69 år 11 1 12 70–74 år 12 > = 75 år 15 2 17 TOTAL 114 186 300 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 12 Olav Bjørneboe – 30 år på Martina Hansens Hospital Revmatologisk avdeling ved Martina Hansens Hospital i Sandvika like vest for Oslo behandler pasienter med alle typer revmatiske sykdommer. Avdelingen er den nest største i Norge. Legene ved avdelingen har høy kompetanse, og har etablert et godt samarbeid med sykehusene i regionen. H er har overlege Olav Bjørneboe jobbet i 30 år – like lenge som den revmatologiske avdelingen har vært i drift. Hvert år utfører avdelingen til sammen mer enn 10.000 konsultasjoner, inkludert pasienter med osteoporose. Sengeposten med sine 24 sengeplasser hadde i 2013 hele 1.066 innleggelser. – I dag jobber det syv overleger, fire LIS-leger og 32 sykepleiere på den revmatologiske avdelingen, forteller Olav. Spesialister i revmakirurgi, sosionomer, ergoterapeuter og fysioterapeuter er også knyttet til avdelingen. Avdelingen tilbyr også rehabilitering og har et stort og moderne treningsbasseng. Sykehuset ble til ved hjelp av donasjon Martina Hansens Hospital er et privat non-profit sykehus. Driften blir finansiert av Helse Sør-Øst. Olav forklarer at forskjellen er at helseforetaket ikke eier selve bygningen. – Vi har også vårt eget styre, legger han til. Det er en interessant historie bak sykehusets oppstart. Herman Hansen (1819 – 1892) ble født under svært enkle kår, men jobbet seg opp som leverandør av appelsiner – og ble derfor kalt ”Appelsin-Hansen”. Da han døde var han en meget rik mann, og hans søster Martina arvet alt. Da hun selv døde året etter sin bror, hadde den barnløse Martina i sitt testamente donert bort en stor sum penger til fattige barn med tuberkulose. Denne pengegaven ble starten for Martina Hansens Hospital som ble innviet i april 1936. Alene i to år I dag tilbyr sykehuset ortopedi, revmatologi og revmakirurgi. – På den revmatologiske avdelingen foregår diagnostikk, behandling og til og med rehabilitering, sier Olav. For å bli undersøkt på poliklinikken kreves det at pasienten har en henvisning fra sin fastlege eller en annen lege. Poliklinikken tar også imot pasienter med beinskjørhet. Beintettheten måles da ved bruk av moderne utstyr, og man tilbyr både medisinsk og ikke-medisinsk behandling. – Når sykehuset startet opp med revmatologi i 1984, var det ingen andre i Akershus fylke som kunne tilby behandling for revmatiske sykdommer. – Som et resultat av dette var det flere og flere revmatologiske pasienter som kom til oss. På den tiden var jeg den eneste overlegen ved sykehuset, forteller Olav. Først to år senere kom den første kollegaen, og siden da har det økt jevnt og trutt til dagens bemanning. Olav forteller at det lå 100 henvisninger og ventet da han startet. – På den tiden var vår kunnskap be- Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 11 � Overlege Olav Bjørneboe, seksjonsoverlege Anne Prøven, overlege Julia Kruse, overlege Shagaye Nabizade, LIS-lege Marianne Angelshaug, LIS-lege Anniken Slagsvold og LIS-lege Birthe Romsoe. grenset, så derfor kunne vi ikke gjøre så mye for våre pasienter. I dag derimot, er det så mye vi må kjenne til og må holde styr på, forklarer han. Skulle flytte til Karibia Hvordan det gikk til at Olav ble revmatolog er også en spennende historie. – Jeg og min kone bodde i Alta, hvor jeg er født. Da jeg ble ferdig utdannet som lege søkte jeg på en jobb som allmennpraktiker på Caymanøyene i Karibien. Jeg var sikker på at jeg ville få den jobben, så vi hadde allerede flyttet fra Alta i forbindelse med avreisen og bodde midlertidig i Stockholm. Det var der jeg fikk avslag på min søknad. Plutselig stod Olav på bar bakke uten en fremtidig jobb. Han ringte derfor til Huddinge sykehus i Stockholm og spurte om de hadde en jobb til meg. – De spurte når jeg kunne komme, og jeg svarte at ”jeg kan komme i morgen”. Og slik ble det også – dagen etter begynte jeg å jobbe på medisinsk avdeling. Dette var i 1975, og nå befant Olav seg altså i Stockholm i stedet for Cayman- 12 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 øyene. Han kom på at han hadde hatt en studiekamerat som hadde en far som var revmatolog, og kameraten hadde anbefalt Olav om også å bli revmatolog. – Så jeg ringte til Revmatologisk avdeling på det Karolinska sykehuset i Stockholm, og fikk det som på den tiden ble kalt ”FV-block” i revmatologi på det Karolinska sykehuset. ”Et flott ortopedisk miljø” I løpet av den tiden han var på Karolinska sykehuset, jobbet Olav på den medisinske avdelingen. Han kan fortelle at de hadde mye å gjøre og at han derfor lærte seg mye der. – Siden ble jeg rekruttert til Umeå i Sverige. Min kone studerte psykologi, og kunne fullføre sin utdanning der, så det passet bra. Vi dro dit, og jeg likte meg veldig godt i Umeå. Etter Umeå kom Olav tilbake til Norge. Han fikk jobb på OSR i Oslo. – Jeg syntes miljøet var veldig annerledes på OSR, i forhold til det jeg hadde blitt vant til i Umeå. Derfor trivdes jeg ikke så veldig godt. Så jeg flyttet til Diakonhjem- mets sykehus som en av tre leger. Det var på den tiden vi begynte å foreskrive Salazopyrin og Methotrexate på alvor – men Methotrexate ble benyttet i svært små doser, forteller Olav. På Diakonhjemmet hadde Olav kun blitt ansatt som vikar, så han søkte på en fast stilling som ble utlyst ved Martina Hansens Hospital. – Jeg syntes jeg kom hit til et flott ortopedisk miljø. Totalt var vi – på hele sykehuset – syv leger, og jeg ble altså den eneste som var dedikert til revmatologi. Vendepunktet kom i 1999 Dette var i 1984, i dag har Olav fått medalje for de 30 årene han har jobbet ved sykehuset. – Da jeg fikk medaljen, sa jeg at her har det alltid vært hyggelig å jobbe, og jeg har hele tiden fått mulighet til å utvikle meg – takket være at jeg alltid har hatt slike fantastiske kollegaer! Men den revmatologiske «tunnelen» var i 1984 lang og uten noen lys i sikte. – På en konferanse jeg var på i Brest i 1994 begynte jeg å få ta del i dataene på in- Vi skal være forutsigbare, tilgjengelige og ha høy kvalitet på det vi gjør. Kan vi klare det, så gjør vi en bra jobb. fliksimab. Vi var en av de første enhetene i Norge som begynte med Remicade i 1999. Dette var et vendepunkt, og siden da har det vært noe helt annet å jobbe som revmatolog – og mye morsommere! Vi spør Olav om han, med sin lange erfaring, mener det har vært flere milepæler innen revmatologien? – Steroidene som har fulgt oss gjennom årene er en slik milepæl – man kan ikke forestille seg en revmatologisk hverdag uten steroider. Når de benyttes med sunn fornuft, er de bra! Methotrexate var en annen milepæl i årene 1975 til 1976, men siden gikk man dessverre ned på dosene. Fortsatt behov for revmakirurgi Olav forklarer at han alltid har trivdes som revmatolog og han mener det var et godt valg han gjorde. Når vi spør om det – i dagens situasjon – relativt høye antall sen- ger, svarer han at de alltid har behandlet pasienter etter ”combined unit” modellen på Martina Hansens Hospital. – Noen mener det er gammeldags, men personlig synes jeg det fungerer bra. Vi spør også om hvor vanlig det er med revmakirurgi i dag. – Mellom to og tre ganger i uken har jeg behov for at en revmakirurg undersøker en pasient. Det dreier seg om ca 200 pasienter i året, så behovet er der fortsatt – og vil trolig vedvare i fem til ti år fremover, svarer han. Forskningen på Martina Hansens Hospital blir for det meste utført på den ortopediske avdelingen, sier Olav. – Men den revmatologiske avdelingen utfører også forskningsprosjekter i samarbeid med Diakonhjemmets sykehus. Vi er med i NORSWITCH, men vi er også med i ARCTIC og NORVEAC. En av våre leger er i ferd med å ta sin doktorgrad. Tre visjoner Olav understreker også at de alltid har hatt et godt samarbeid med Norsk Revmatikerforbund i Akershus. – Vi reiser ut tre ganger i året og har ulike informasjonsmøter. Det har vi holdt på med nesten hele tiden mens jeg har jobbet her, og jeg vet at dette blir det satt stor pris på. Han avslutter med å fortelle at de har tre visjoner for den revmatologiske avdelingen ved Martina Hansens Hospital: – Vi skal være forutsigbare, tilgjengelige og ha høy kvalitet på det vi gjør. Kan vi klare det, så gjør vi en bra jobb. Ettersom avdelingen, ifølge Olav, alltid skårer høyt når pasientene evaluerer den i pasientundersøkelser, noe som er beviset på at vi har lykkes. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 13 juvenil idiopatisk artritt LIS 2014 HUMIRA er rimeligste TNF-hemmer for barn over 43 kg1,2,3 doseres annenhver uke Referanser: 1. HUMIRA SPC. 2. ENBREL SPC. 3. http://www.lisnorway.no/lisnorway/vedlegg/LIS-TNF-BIO-anbefalinger-2014.pdf ©2014 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu Tlf: 67 81 80 00 • Mai 2014 Humira «AbbVie» ©2014 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu Tlf: 67 81 80 00 • Mai 2014 Pasienten bør instrueres til å oppsøke medisinsk hjelp ved tegn/symptomer på tuberkuløs infeksjon (f.eks. vedvarende hoste, vekttap, lavgradig feber, slapphet) under eller etter adalimumabbehandling. Opportunistiske infeksjoner, inkl. invasive soppinfeksjoner er observert hos pasienter som behandles med adalimumab. Disse infeksjonene er ikke konsekvent blitt gjenkjent hos pasienter som tar TNF-antagonister, noe som har ført til forsinkelser av hensiktsmessig behandling, noen ganger med fatale følger. Hos pasienter som utvikler symptomer som feber, malaise, vekttap, svette, hoste, dyspné og/eller lungeinltrat eller andre alvorlige og systemiske sykdommer med eller uten samtidig sjokk, bør en invasiv soppinfeksjon mistenkes og behandling med adalimumab avbrytes omgående. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos pasienter som behandles med TNF-antagonister, og som er kroniske bærere av viruset (dvs. overateantigen positive). Noen tilfeller var fatale. Pasienter bør testes for HBV-infeksjon før start av behandling med adalimumab. For pasienter som testes positiv for hepatitt B-infeksjon, anbefales det å konsultere en lege med ekspertise på behandling av hepatitt B. HBV-bærere som krever behandling med adalimumab bør overvåkes nøye mht. sykdomstegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen, og ere måneder etter avsluttet behandling. Adalimumab bør seponeres hos pasienter som utvikler HBV-reaktivering og effektiv antiviralterapi med passende støttebehandling bør startes. TNF-antagonister er i sjeldne tilfeller satt i sammenheng med oppblussing eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiogrask indikasjon på demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og optikusnevritt, og perifer demyeliniserende sykdom, inkl. Guillain-Barrés syndrom. Forskrivende lege bør utvise varsomhet ved bruk til pasienter med tidligere eksisterende eller nylig oppståtte demyeliniserende sykdommer i det sentrale/perifere nervesystemet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leukemi og andre maligniteter kan ikke utelukkes. Sjeldne tilfeller av hepatosplenisk T-cellelymfom hos pasienter behandlet med adalimumab er identisert. Denne sjeldne typen av T-cellelymfom har meget aggressivt sykdomsforløp og er vanligvis fatal. Den potensielle risikoen ved samtidig bruk av azatioprin eller 6-merkaptopurin og adalimumab bør vurderes nøye. Alle pasienter, særlig de med en tidligere omfattende immunsuppressiv terapi eller psoriasispasienter med en tidligere PUVA-behandling, bør undersøkes for nærvær av ikke-melanom hudkreft, før eller under behandling med adalimumab. Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. adalimumab. TNF-antagonister skal brukes med forsiktighet til KOLS-pasienter og storrøykere med økt risiko for maligniteter, pga. risiko for maligniteter. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f.eks. pasienter med langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende kolangitt), eller som har en forhistorie med dysplasi eller kolonkarsinom, bør regelmessig screenes for dysplasi før terapi initieres og gjennom hele sykdomsforløpet. Evalueringen skal omfatte koloskopi og biopsi etter lokale anbefalinger. Sjeldne tilfeller av pancytopeni inkl. aplastisk anemi er rapportert med TNF-antagonister. Alle pasienter bør rådes til øyeblikkelig å søke medisinsk hjelp hvis de utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, bloduttredelser, blødninger, blekhet) under behandling med adalimumab. Seponering av behandling med adalimumab bør vurderes hos pasienter med bekreftet signikante hematologiske abnormaliteter. Samtidig administrering av levende vaksine anbefales ikke, da data mangler. Det anbefales, hvis mulig, at pediatriske pasienter vaksineres i tråd med gjeldende vaksinasjonsveiledninger før behandling startes. Pasienter som behandles med adalimumab kan få kombinerte vaksinasjoner, med unntak av levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til spedbarn eksponert for adalimumab intrauterint anbefales ikke før 5 måneder etter morens siste injeksjon med adalimumab under graviditeten. Ved samtidig bruk av en TNFantagonist har det vært observert forverret kongestiv hjertesvikt og økt mortalitet pga. kongestiv hjertesvikt. Det bør utvises varsomhet ved bruk av adalimumab hos pasienter med lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandlingen skal seponeres hos pasienter som utvikler nye eller forverrede symptomer på kongestiv hjertesvikt. Videre behandling med adalimumab skal stoppes dersom pasienten utvikler symptomer på lupuslignende syndrom og er positiv for antistoffer mot dobbelkjedet DNA. Alvorlige infeksjoner er observert ved samtidig bruk av anakinra og etanercept (TNF-antagonist), uten å gi tilleggseffekt sammenlignet med etanercept alene. Lignende bivirkninger kan også forekomme ved kombinasjonen av anakinra og andre TNF-antagonister. Kombinasjonen av adalimumab og anakinra anbefales derfor ikke. Samtidig administrering av adalimumab med andre biologiske DMARDs (f.eks. anakinra og abatacept) eller andre TNF-antagonister anbefales ikke basert på mulig økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Begrenset erfaring med kirurgiske inngrep hos pasienter behandlet med adalimumab. Under operasjon skal pasienten følges nøye opp mht. infeksjoner, og nødvendige tiltak må iverksettes. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere en vedvarende brotisk striktur som kan kreve kirurgisk behandling. Alvorlige infeksjoner forekommer oftere hos pasienter >65 år behandlet med adalimumab enn hos pasienter <65 år. Noen av dem fatale. Man skal være særlig oppmerksom på risiko for infeksjoner ved behandling av eldre. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet anbefales ikke. Kvinner i fertil alder anbefales sterkt å benytte sikker prevensjon under og i minst 5 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Amming skal unngås i minst 5 måneder etter siste behandling. Fertilitet: Ukjent. Ingen data tilgjengelig. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Leukopeni (inkl. nøytropeni og agranulocytose), anemi. Gastrointestinale: Abdominal smerte, kvalme, oppkast. Hud: Utslett (inkl. eksfoliativt utslett). Infeksiøse: Luftveisinfeksjon (inkl. nedre og øvre luftveisinfeksjon, lungebetennelse, sinusitt, faryngitt, nasofaryngitt og herpesvirus pneumoni). Lever/galle: Stigning i leverenzymer. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i skjelett og muskulatur. Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Lipidøkning. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. erytem). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Trombocytopeni, leukocytose. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, dyspepsi, reuksøsofagitt (GERD), Sjøgrens syndrom. Hjerte/kar: Takykardi, hypertensjon, ushing, hematomer. Hud: Forverring eller nytt tilfelle av psoriasis (inkl. palmoplantar pustular psoriasis), pruritus, urticaria, blåmerker (inkl. purpura), dermatitt (inkl. eksem), onykolyse, hyperhidrose, alopesi. Immunsystemet: Hypersensitivitet, allergier (inkl. sesongbetinget allergi). Infeksiøse: Systemiske infeksjoner (inkl. blodforgiftning, candidiasis og inuensa), intestinale infeksjoner (inkl. viral gastroenteritt), hud- og bløtvevsinfeksjoner (inkl. paronyki, cellulitt, impetigo, nekrotiserende fasciitt og Herpes zoster), øreinfeksjoner, orale infeksjoner (inkl. Herpes simplex, oral herpes, tanninfeksjoner), infeksjoner i reproduksjonsorgan (inkl. vulvovaginal soppinfeksjon), urinveisinfeksjoner (inkl. pyelonefritt), soppinfeksjoner, leddinfeksjoner. Luftveier: Hoste, astma, dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Muskelspasmer (inkl. forhøyet kreatinfosfokinase i blod). Nevrologiske: Parestesier (inkl. hypoestesi), migrene, kompresjon av nerverot. Nyre/urinveier: Hematuri, nedsatt nyrefunksjon. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, forhøyet urinsyre, unormale natriumverdier i blod, hypokalsemi, hyperglykemi, hypofosfatemi, dehydrering. Svulster/cyster: Godartet svulst, hudkreft unntatt melanom (inkl. Basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom). Undersøkelser: Koagulasjons- og blødningsforstyrrelser (inkl. forlenget aktivert partiell tromboplastintid), positiv test på autoantistoff (inkl. dobbelkjedet DNA), forhøyet laktatdehydrogenase i blod). Øre: Svimmelhet. Øye: Synsforstyrrelser, konjunktivitt, blefaritt, hevelse i øye. Øvrige: Brystsmerter, ødem, svekket tilhelning, pyreksi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Idiopatisk trombocytopenisk purpura. Gastrointestinale: Pankreatitt, dysfagi, ansiktsødem. Hjerte/ kar: Arytmi, kongestiv hjertesvikt, hjerteinfarkt, vaskulær arteriell okklusjon, tromboebitt, aortaaneurisme. Hud: Nattesvette, arrdannelse. Immunsystemet: Sarkoidose. Infeksiøse: Opportunistiske infeksjoner og tuberkulose (inkl. koksidioidomykose, histoplamose og mycobactrium avium kompleks-infeksjon), nevrologiske infeksjoner (inkl. viral meningitt), øyeinfeksjoner, bakterieinfeksjoner, divertikulitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Lever/galle: Kolecystitt og kolelitiasis, hepatisk steatose, forhøyet bilirubin i blod. Luftveier: Kronisk obstruktiv lungesykdom, interstitiell lungesykdom, pneumonitt, lungeemboli, pleuravæske. Muskel-skjelettsystemet: Rabdomyolyse, systemisk lupus erythematosus. Nevrologiske: Tremor, cerebrovaskulær sykdom, nevropati. Nyre/urinveier: Nokturi. Psykiske: Humørforandringer (inkl. depresjon), angst, søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Svulster/cyster: Lymfom, solid organneoplasme (inkl. brystkreft, svulst i lunge, svulst i skjoldkjertel), melanom. Øre: Døvhet, øresus. Øye: Diplopi. Øvrige: Inammasjon. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon. Hjerte/kar: Hjertestans. Hud: Erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, angioødem, kutan vaskulitt. Immunsystemet: Anafylaksi. Lever/galle: Hepatitt, reaktivering av hepatitt B, autoimmun hepatitt. Luftveier: Lungebrose. Nevrologiske: Multippel sklerose, demyeliniseringsforstyrrelser (f.eks. optisk nevritt, GuillainBarrés syndrom). Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Svulster/cyster: Leukemi. Etter markedsføring: Hud: Forverring av dermatomyositt symptomer. Lever/galle: Leversvikt samt mindre alvorlige leversykdommer som kan oppstå før leversvikt, f.eks. hepatitt inkl. autoimmun hepatitt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (HSTCL), merkelcellekarsinom (nevroendokrin hudkarsinom). Oppsummering av sikkerhetsprol: De mest vanlig rapporterte bivirkninger er infeksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon og sinusitt), reaksjoner på injeksjonsstedet (erytem, kløe, blødning, smerte eller hevelse), hodepine og smerter i skjelett og muskulatur. Alvorlige bivirkninger er rapportert. TNF-antagonister påvirker immunsystemet og kan påvirke kroppens forsvar mot infeksjon og kreft. Fatale og livstruende bivirkninger (inkl. sepsis, opportunistiske infeksjoner og TB), HBVreaktivering og forskjellige maligniteter (inkl. leukemi, lymfom, HSTCL og merkelcellekarsinom) er rapportert. Alvorlige hematologiske, nevrologiske og autoimmune reaksjoner er rapportert (inkl. sjeldne tilfeller av pancytopeni, aplastisk anemi, sentrale og perifere demyeliniseringsforstyrrelser og tilfeller av lupus, lupusrelaterte tilstander og Stevens-Johnsons syndrom). Overdosering/Forgiftning: Dosebegrensende toksisitet er ikke observert. Høyeste doseringsnivå som har vært undersøkt er multiple intravenøse doser på 10 mg/kg. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B04 side d. Egenskaper: Klassisering: Selektivt immunsuppressivt middel. Adalimumab er et rekombinant humant monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Binder seg spesikt til TNF og nøytraliserer TNFs biologiske funksjon ved å blokkere interaksjonen med TNF-reseptorene p55 og p75 på celleoveraten. Modulerer også biologiske responser som induseres eller reguleres av TNF, deriblant endringer i mengden av adhesjonsmolekyler som er ansvarlig for leukocyttmigrasjonen (ELAM, VCAM-1 og ICAM-1). Fordeling: Distribusjonsvolum: 5-6 liter. Halveringstid: Ca. 2 uker. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Må ikke fryses. Hver ferdigfylte penn/sprøyte kan oppbevares ved temperaturer opptil maks. 25°C for en periode på opptil 14 dager, og kastes hvis den ikke brukes innen 14 dager. Andre opplysninger: Leveres både i ferdigfylte penner og ferdigfylte sprøyter klare for bruk samt i hetteglass. 40 mg ferdigfylt penn og 40 mg ferdigfylt sprøyte er tilgjengelig for pasienter for administrering av 1 full 40 mg dose. 40 mg pediatrisk hetteglass er tilgjengelig for administrering av dose mindre enn 40 mg. Inneholder ikke konserveringsmidler. Pakninger og priser: 2 × 0,8 ml (ferdigfylt penn + injeksjonstørk i blister) kr 9.372,-. 2 × 0,8 ml (ferdigfylt sprøyte + injeksjonstørk i blister) kr 9.372,-. 2 × 0,8 ml (hetteglass + 1 steril injeksjonssprøyte, 1 nål, 1 hetteglassadapter og 2 injeksjonstørk) kr 9.372,-. Sist endret: 25.04.2014 NOHUM140137. THAU Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B04 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 40 mg/0,8 ml: Hver ferdigfylte penn/sprøyte og hvert hetteglass inneh.: Adalimumab 40 mg, mannitol, sitronsyremonohydrat, natriumsitrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter når responsen på andre sykdomsmodiserende antirevmatiske legemidler inkl. metotreksat ikke har vært tilstrekkelig. Behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Adalimumab kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet. Gitt i kombinasjon med metotreksat har adalimumab vist seg å redusere progresjonshastigheten av den strukturelle leddskaden, målt ved røntgenundersøkelser, og å forbedre den fysiske funksjon. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt hos barn og ungdom 2-17 år som har respondert utilstrekkelig på et eller ere sykdomsmodiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs). Adalimumab kan gis som monoterapi i tilfelle intoleranse mot metotreksat eller når fortsettelse av behandling med metotreksat ikke er hensiktsmessig. Adalimumab er ikke studert hos barn <2 år. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasis artritt hos voksne når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodiserende antirevmatiske legemidler ikke har vært tilfredstillende. Adalimumab har vist å redusere progresjonshastighet av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen, og å forbedre fysisk funksjon. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi. Aksial spondylartritt uten radiogrask bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Behandling av voksne med alvorlig aksial spondylartritt uten radiogrask bekreftelse på ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inammasjon vist ved økt CRP og/eller MRI, som har respondert utilstrekkelig eller er intolerante overfor NSAIDs. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos voksne pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slik behandling. Pediatrisk Crohns sykdom: Behandling av alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pediatriske pasienter (6-17 år) som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi inkl. primær ernæringsterapi, et kortikosteroid og et immunmodulerende legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling, inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin (6-MP) eller azatioprin (AZA), eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig kronisk plakkpsoriasis hos voksne pasienter som ikke har respondert på eller har kontraindikasjon til, eller er intolerante overfor andre systemiske terapier, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Dosering: For å bedre sporbarheten av biologiske legemidler, skal handelsnavn og batchnummer registreres tydelig. Under behandling med adalimumab bør annen samtidig terapi (f.eks. kortikosteroider og/eller immunmodulerende midler) være optimalisert. Doseopphold kan være nødvendig, f.eks. før operasjon eller hvis alvorlige infeksjoner oppstår. Gjenopptak av behandling etter et opphold på 70 dager eller lenger vil føre til lik klinisk respons og sikkerhetsprol som før oppholdet. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Det bør fortsettes med metotreksat under behandling med adalimumab. Under monoterapi, kan noen pasienter som opplever redusert respons på preparatet ha nytte av en doseøkning til adalimumab 40 mg hver uke. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og aksial spondylartritt uten radiogrask bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Crohns sykdom: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg initialt (ved uke 0) etterfulgt av 40 mg fra uke 2. Ved behov for rask behandlingsrespons kan følgende doseringsregime brukes: 160 mg i uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), og 80 mg i uke 2. Risikoen for bivirkninger er høyere ved sistnevnte doseringsregime. Anbefalt dose etter induksjonsbehandling er 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever redusert respons kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Pediatrisk Crohns sykdom: Barn <40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 40 mg ved uke 0, etterfulgt av 20 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 80 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 2 injeksjoner på 1 dag), etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 20 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 20 mg ukentlig. Barn ≥40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg ved uke 0, etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 160 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 4 injeksjoner på 1 dag eller som 2 injeksjoner daglig på 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 40 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 40 mg ukentlig. Fortsatt behandling hos pasienter som ikke responderer innen uke 12, bør vurderes nøye. Ulcerøs kolitt: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 160 mg ved uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller som 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Etter induksjon er anbefalt dose 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever en reduksjon i respons, kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Tilgjengelig data tyder på at klinisk respons vanligvis oppnås innen 2-8 ukers behandling. Behandling bør ikke fortsette hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tiden. Psoriasis: Voksne: Anbefalt dose er initialt 80 mg etterfulgt av 40 mg etter 1 uke, og deretter 40 mg hver 2. uke. Behandling over 16 uker bør nøye overveies hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Barn 2-12 år: Anbefalt dose 24 mg/m2 kroppsoverate til maks. 20 mg (for barn 2-<4 år) og til maks. 40 mg (for barn 4-12 år) hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt: Høyde (cm) Total kroppsvekt (kg) 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 80 0,2 0,3 0,3 0,3 90 0,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 100 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 110 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 120 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 130 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 140 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,81 150 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,81 0,81 160 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 170 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 180 0,6 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 1 Maks. enkeldose er 40 mg (0,8 ml). Ungdom 13-17 år: 1 dose på 40 mg hver 2. uke, uavhengig av kroppsoverate. Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12 uker. Fortsettelse av behandlingen hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden bør vurderes nøye. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Erfaring mangler. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Administrering: S.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for et eller ere av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller annen kraftig infeksjon som sepsis, samt opportunistiske infeksjoner. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Pasienter som tar TNF-antagonister er mer mottagelige for alvorlige infeksjoner. Nedsatt lungefunksjon kan øke risikoen for infeksjoner. Derfor må pasienter overvåkes nøye med henblikk på mulige infeksjoner, deriblant tuberkulose, før, under og etter behandling med adalimumab. Da eliminasjon av adalimumab kan ta opptil 4 måneder, bør overvåking fortsette ut denne perioden. Behandling bør ikke innledes hos pasienter med aktive infeksjoner, inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner, før infeksjonene er under kontroll. Hos pasienter som har vært utsatt for tuberkulose eller har reist i områder hvor det er høy risiko for tuberkulose eller endemiske mykoser, som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose, skal nytte og risiko avveies før start av behandlingen. Pasienter som utvikler en ny infeksjon i løpet av behandlingen bør overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig diagnostisering. Dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis bør adalimumab seponeres og passende behandling med antimikrobielle eller antimykotiske legemidler startes inntil infeksjonen er under kontroll. Legen bør utvise varsomhet i forbindelse med bruk av adalimumab til pasienter som har hatt gjentatte infeksjoner eller som har underliggende lidelser som predisponerer for infeksjoner, inkl. samtidig bruk av immunsuppressive legemidler. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis, pga. bakterielle, mykobakterielle, invasive sopp-, parasitt-, virus- og andre opportunistiske infeksjoner, som listeriose, legionellose og pneumocystose er rapportert. Andre alvorlige infeksjoner inkl. pneumoni, pyelonefritt, septisk artritt og septikemi er sett i kliniske studier. Sykehusinnleggelse eller fatale følger assosiert med infeksjoner er rapportert. Tilfeller av tuberkulose er rapportert, inkl. reaktivering og nyoppstått tuberkulose. Tuberkulosetilfellene var pulmonale og ekstrapulmonale, dvs. disseminerte. Alle pasienter må vurderes med henblikk på både aktiv eller inaktiv (latent) tuberkuløs infeksjon før adalimumabbehandling innledes. Evalueringen bør omfatte en detaljert medisinsk vurdering av pasientens tidligere historie med tuberkulose eller mulig tidligere eksponering for mennesker med aktiv tuberkulose, samt tidligere og/eller pågående immunsuppressiv behandling. Passende screeningtester (dvs. tuberkulin hudprøve og thoraxrøntgen) bør gjennomføres. Forskrivende lege bør være oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller har immunsvikt. Behandling skal ikke innledes ved diagnostisert aktiv tuberkulose. Hvis latent tuberkulose mistenkes, bør lege, ekspert på tuberkulose, konsulteres. Hvis latent tuberkulose diagnostiseres må passende tuberkulose profylaksebehandling startes, før behandling med adalimumab begynner og iht. lokale retningslinjer. Bruk av tuberkulose profylaksebehandling bør også vurderes før oppstart med adalimumab hos pasienter med ere eller signikante risikofaktorer for tuberkulose til tross for negativ tuberkulosetest, og hos pasienter med en tidligere historie med latent eller aktiv tuberkulose hvor tilstrekkelig behandling ikke kan bekreftes. Tilfeller av reaktivert tuberkulose har hendt til tross for tuberkulose profylaksebehandling. Noen pasienter med vellykket behandling for aktiv tuberkulose, har igjen utviklet tuberkulose under behandling med adalimumab. NOR-SWITCH – byttestudien At det nå har kommet biotilsvarende – biosimilar på engelsk – legemiddel til Remicade betyr at det nå er en mulighet for å senke legemiddelkostnadene til de store pasientgruppene som benytter medisinen. Remsima og Inflektra – eller CT-P13, som er det opprinnelige navnet på substansen – er betydelig billigere. Disse to biotilsvarende legemidlene ble godkjent av EMA og norske helsemyndigheter høsten 2013. D et bør påpekes at når Det europeiske legemiddelbyrå (EMA) godkjenner et biotilsvarende legemiddel, er det en bekreftelse på at det har samme effekt som originallegemiddelet. Et eventuelt bytte mellom et originallegemiddel og et biotilsvarende legemiddel hos pasienter som allerede får behandling er ikke en del av godkjenningen. Spørsmålet er om det er i samsvar med pasientsikkerheten å bare bytte ut Remicade med CT-P13 hos pasienter som benytter Remicade med godt resultat? For å undersøke dette, har man i Norge utviklet studien NORSWITCH som blir ledet av Tore K. Kvien på Diakonhjemmet Sykehus. Norsk Rheumabulletin fikk et intervju med han. To forskjellige produktnavn – Utgangspunktet for NOR-SWITCH er den store interessen for biotilsvarende legemiddel. Naturligvis er det først og fremst et spørsmål om pris, forklarer Tore. Han viser med hjelp av et kart fra en nylig publikasjon at det er store forskjeller i Europa når det gjelder tilgang til biologiske legemidler. Det er en markant forskjell mellom landene, men Norge tilhører de som ligger helt øverst når det gjelder tilgang på biologiske legemidler. – Tilgangen på biologiske legemidler har en direkte sammenheng med landets brutto nasjonalprodukt (BNP), påpeker Tore. CT-P13 er utviklet av det sørkoreanske selskapet Celltron, og det markedsføres under to forskjellige produktnavn – Remsima og Inflektra. Man kan ikke gjøre en direkte sammenligning med vanlige generika – som er en nøyaktig kopi av et molekyl – fordi de biologiske legemidlene fremstilles med avanserte biologiske metoder og består av et mye større molekyl. Det betyr at det kan være små forskjeller og variasjoner i deres konstruksjon, i forhold til de opprinnelige preparatene. Debatten rundt disse legemidlene har vært stor, med flere som er for og imot. Teoretisk sett kan de dessuten faktisk vise seg å være bedre enn originalen (såkalt "biobetters"). Forverres sykdommen ved et bytte? NOR-SWITCH er en randomisert, dobbeltblindet, parallellgruppe studie som skal vurdere sikkerheten og effektiviteten rundt det å bytte fra den originale infliksimab til biotilsvarende infliksimab – sammenlignet med å fortsette behandlingen med original infliksimab hos pasienter med RA, spondyloartritt, psoriasisartritt, inflammatoriske tarmsykdommer (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom) og psoriasis. Pasientene må ha vært på stabil behandling med Remicade i minst 6 måneder for å være kandidater for inklusjon i studien. 16 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 Tore K. Kvien på Diakonhjemmet Sykehus. Foto: Per Lundblad. Det er kun sykepleieren som blander infusjonen (og den personen som kontrollerer legemidlet) som vet hvilket preparat pasienten får. Etter randomisering følges pasientene i 12 måneder. – Det primære målet med studien er å finne ut om sykdommen blir forverret av et bytte. Dette måler vi ved å bruke en score for den aktuelle sykdommen. Endepunktet kan også nås hvis det er enighet mellom legen og pasienten om at en forverring faktisk er tilfelle og at forverrelsen leder til en endring i behandlingen, fortsetter Tore. Man ønsker også å måle kostnadseffektiviteten og ta prøver til en biobank. PLANETRA (for RA) og PLANETAS (for ankyloserende spondylitt) er de to kliniske studier som ligger til grunn for godkjenning av CT-P13 i Europa. – Det vi ønsker å finne ut, er om en pasient som fremgangsrikt blir behandlet med Remicade kan bytte til CT-P13, og om byttet er trygt og effektivt for den enkelte pasient. På gruppenivå har man i de to tidligere studiene ikke vært i stand til å se noen forskjell, understreker Tore. Han legger til at dette er den eneste studien i sitt slag i verdens som han kjenner til. Må kunne gjennomføres i den daglige kliniske virksomheten Totalt vil studien inkludere 500 pasienter, og her kan Tore se at det kan oppstå et problem. Studien må også være utformet slik at den kan gjennomføres i den daglige kliniske virksomheten – samtidig som den må være av høy kvalitet. – Pasienten må selvfølgelig gi informert samtykke til å delta i studien. En pasient som går på en velfungerende behandling, er kanskje ikke så veldig villig til å bytte. De fleste aktuelle avdelinger i Norge innenfor revmatologi, dermatologi og gastroenterologi har uttrykt interesse for å delta i NOR-SWITCH. Totalt vil det dreie seg om ca 30-35 sentra i Norge, men det endelige antall vil først vært klart når alle kontrakter er på plass. – Noen få avdelinger mener at det er sikkert og trygt å bytte ut fra nåværende dokumentasjon og har skiftet pasienter fra Remicade til Remsima og vil derfor ikke være aktuelle deltakere i studien. Planleggingen av studien startet i mars etter forankring av studien hos de regionale fagdirektørene. – Studien må også være utformet slik at den kan gjennomføres i den daglige kliniske virksomheten – samtidig som den må være av høy kvalitet, fortsetter Tore. Dagen før vårt besøk (13. august) fikk man endelig godkjennelsen fra legemiddelverket og regional etiske komite Helse Sør-Øst, forteller han videre. – Vi forventer nå å komme i gang med studien i slutten av september – et nasjonalt oppstartsmøte vil bli avholdt den 10. september. Blir finansiert av den norske stat NOR-SWITCH har allerede oppnådd internasjonal oppmerksomhet, og det er også stor interesse fra farmasøytisk industri, både i Norge og internasjonalt. – Representanter fra farmasøytisk industri har argumentert for et mer komplisert design, men da hadde studien ikke vært gjennomførbar, konstaterer Tore. Denne type forskning blir normalt ikke finansiert av kommersielle aktører, og er som regel heller ikke så attraktive for forskningsgrupper å iverksette. Derfor har den norske stat gått inn med 20 millioner kroner for å finansiere dette prosjektet. Tore siterer ordlyden i statsbudsjettet for 2014 hvor man har bevilget penger til studien: ”Formålet med studien er å dokumentere hvorvidt slikt bytte er trygt.” – Beskrivelsen har vi tolket og oppfattet at man ikke skal bytte før studien er gjennomført og resultatene har blitt offentliggjort, sier han. EULAR har i sine oppdaterte retningslinjer sagt at biotilsvarende legemidler er en del av behandlingen i dag – men de har ingen anbefalinger nå på grunn av mangel på studier. European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) er mer skeptiske fordi de to studiene som ligger til grunn for godkjenningen fra EMA ikke har inkludert pasienter med inflammatoriske tarmsykdommer. – I Canada er CT-P13 godkjent på samme måte som i Europa – men ikke for inflammatoriske tarmsykdommer, forteller Tore. Et stort potensial for lavere legemiddelkostnader Helse Sør-Øst RHF fikk i oppdrag å gjennomføre studien av Helse og Omsorgsdepartementet. Diakonhjemmet Sykehus er det koordinerende senteret og Tore er hovedkoordinator for studien. – Men vi trenger støtte og engasjement fra helseforetakene, revmatologer, gastroenterologer og dermatologer – derfor har disse spesialitetene og de fire helseregionene representanter i prosjektgruppen, forteller han. I tillegg er det representater i prosjektgruppen med spesialkompetanse innenfor statistikk, immunogenisistet og gjennomføring av strategiske studier. – De tre relevante pasientorganisasjonene er også representert som brukerrepresentanter i prosjektgruppen og har vært viktige partnere i drøftinger rundt opplegget for studien, og spesielt pasientinformasjon. NorCRIN har vært en svært viktig samarbeidspartner i planleggingsfasen og vil bidra med kompetanse og praktisk bistand i organisering og gjennomføring av studien. Monitorering av studien vil bli utført av de regionale helseforetakene. Det er mulig å få ned kostnadene betydelig: I 2014 er Remsima 39 % billigere enn Remicade, Inflektra 33 % billigere. Patentet for Remicade utløper i de fleste land i EU i februar 2015 – så det er all grunn til å anta at vi vil høre mer angående denne studien i nærmeste fremtid. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 17 NorVas, Norsk vaskulittregister og biobank, er i gang! Generelt om vaskulitter Vaskulitter, som innebærer inflammasjon i karvegg, er relativt sjeldne tilstander, har mange ulike kliniske fremtoninger og kan være svært alvorlige. Etter Chapel Hill Consensus definition av 2012 defineres og inndeles vaskulitter først etter karstørrelse: i store kar, mellomstore kar og småkarsaffeksjon. Småkarsvasklitter deles igjen inn i ANCA-assosierte vaskulitter og immunkompleks vaskulitter. I tillegg finnes vaskulitter med variabel størrelse på affiserte kar, og vaskulitter i enkeltorgan (Tabell 1) Alvorligheten av vaskulitter kan illustreres ved de ANCA assosierte vaskulittene (AAV) som har en vel dobbel så høy dødelighet som normalbefolkning, og fortsatt utvikler ca. 20 % nyresvikt med behov for dialyse og transplantasjon. Gjennom de siste 20 årene har bedre muligheter for tidlig diagnostikk ved påvisning av ANCA, samt bedret bildediagnostikk ført til klart økt interesse for vaskulittsykdommene. European Vasculitis Society (EUVAS, http://www.vasculitis.org) har i denne perioden gjennomført en rekke randomiserte kliniske studier som har gitt oss mer kunnskap om behandling og forløp av sykdommene, en kunnskap vi ønsker å implementere i Norsk Vaskulittregister. Tradisjonelt har vaskulitter vært behandlet av mange ulike spesialister, alt etter hvilket organ som er mest affisert. Dog har revmatologer og nyreleger hatt hovedansvaret. Utredning, behandling og oppfølging av vaskulitt-pasienter har variert mye rundt i landet. På grunn av vaskulittenes alvorlighet og sjeldenhet vil oppfølging i et kvalitetsregister kunne bli av stor betydning. NorVas Da er det gledelig å melde at Norsk vaskulittregister og biobank (NorVas) er i gang. NorVas er et kvalitetsregister med mål om å forbedre tilbudet til pasienter med vaskulitter, og øke kunnskapen om vaskulitter generelt. NorVas fikk godkjenning fra Datatilsynet i desember 2013. Registeret er opprettet som et flerregionalt register med driftsmidler fra Helse Nord og med 18 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 databehandleransvar ved UNN. Databasen som skal motta data fra de ulike helseforetak, vil bli utarbeidet av Helse Nord IKT høsten 2014. Styringsgruppen for registeret, består av 2 representanter fra hver helseregion: • Andreas Diamantopoulos, overlege, dr. med ved revmatologisk avdeling, Sørlandet sykehus HF, Helse Sør-Øst. Leder for styringsgruppen. • Åse Stavland Lexberg, avdelingsoverlege Revmatologisk seksjon, NRH, Drammen sykehus, Vestre Viken HF, Helse Sør-Øst. •Bertha Storesund, praktiserende spesialist og overlege ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Helse Vest. • Bjørg-Tilde Svanes Fevang, overlege dr. med, Revmatologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus, Helse Vest (faglig leder for NorArtritt). •Knut Aasarød, avdelingsoverlege dr. med ved nyremedisinsk avdeling St Olavs Hospital HF, Helse Midt-Norge. •Erik Rødevand, styremedlem i Norsk Revmatologisk Forening og avdelingsoverlege ved revmatologisk avdeling St Olavs Hospital HF, Helse Midt-Norge. • Hans-Arne Myhre, overlege ved nyremedisinsk avdeling, Nordlandssykehuset HF- Bodø, Helse Nord. •Synøve Kalstad, avd. overlege revmatologi /avd. leder ved avdeling for Hud, ØNH og revmatologi, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Helse Nord. Teknisk løsning Styringsgruppen har vedtatt at man vil starte med å bruke vaskulittmodulen i GTI som verktøy for å samle inn data. Aktuelle data vil eksporteres en gang i døgnet til databasen. Flere HF er godt i gang med inklusjon av pasienter. Første versjon av Vaskulittmodulen i GTI benyttes, men det vil komme en revidert versjon innen 6 måneder, etter at man nå har fått erfaringer med versjon 1. Man vil senere se om det blir behov for å utvikle et alternativt web-basert verktøy for datainnsamling dersom flere HF ikke har GTI. Formålet for NorVas • Sikre kvalitet og enhetlig utredning, behandling og oppfølging av systemiske vaskulitter. •Evaluere praksis mhp. utredning, behandling, oppfølgning, resultater og sikkerhet for pasienter med vaskulittsykdommer i Norge. – På bakgrunn av registrerte data, bidra til målrettet kvalitetsforbedring både lokalt og nasjonalt. •Dokumentere behandlingseffekt og komplikasjoner. • Gi oversikt over bruk av biologiske legemidler ved vaskulitter . – Gi data på effekt og komplikasjoner til slik behandling. – Gi oversikt over bruken av biologiske legemidler i landet, ulik fordeling? – Levere data til NOKBIL. • Gi den enkelte behandlende enhet mulighet til å evaluere sin virksomhet og sammenligne seg med nasjonale data. • Bidra til økt kunnskap om vaskulitter og behandlingen av disse tilstander ved å gi grunnlagsdata for epidemiologisk og klinisk forskning på behandlingseffekt og utfallsmål, inklusiv livskvalitet. Biobank vil også gi mulighet for studere genetiske forhold. • Spre kunnskap både i fagmiljø og befolkningen om vaskulitter. • Gi data på hvordan tilbudet til vaskulittpasienter er fordelt i landet og tilstrebe at tjenesten er rettferdig fordelt. Hjemmeside for registeret er etablert, www.norvas.no. Her finnes samtykkeskjema, protokoll, vedtekter for styringsgruppen og for utlevering av data fra registeret, samt veiledning for diagnostikk, behandling og oppfølging av ANCA assosierte vaskulitter. Norsk revmatologisk forening (NRF) har bedt Sørlandet sykehus utarbeide tilsvarende veiledning for storkarvaskulitter, som da også vil bli lagt på denne hjemmesiden. Hjemmesiden skal også inneholde mer pasientinformasjon, og de offisielle årsrapporter. Aktuelle data for registrering Data som skal innsamles til registeret er data som anses nyttige i klinisk oppfølging av pasienter. Når data registreres i GTI vil man få et oversiktlig og klinisk nyttig redskap for å vurdere pasientens tilstand med hensyn til videre behandling og oppfølging av pasienten. En del data, spesielt i den pasientrapporterte del, er likt med det som samles inn til artrittregisteret, NorArtritt. Aktuelle data for innsamling til NorVas er: •Diagnose – Tidspunkt for debutsymptom og diagnose (diagnostiske kriterier for avkryssing foreligger). –For pasienter som inkluderes etter debut: antall residiv før inklusjon om mulig med dato og BVAS, samt om mulig: kumulative doser av cyclofosfamid og rituximab. •Laboratorieprøver: – Hemoglobin, leukocytter, CRP, kreatinin, eGFR, IgG, PR3- og MPO-ANCA, urin stix for albumin og blod, albumin-kreatin ratio. • Sykdomsaktivitet og organskade – skåres ved de skår som brukes i europeiske studier: Birmingham vasculitis activity score (BVAS) og Vasculitis damage index (VDI). –Legen skal gi en vurdering av sykdomsaktvitet i henhold til remisjon, lett/alvorlig residiv, vedvarende sykdom. • Utredning ved debut og residiv – Bildediagnostikk og annen utredning registreres med hensyn til patologi eller ikke. – Biopsier: lokalisasjon, patologi ja/nei •Medikasjon – registreres som i GTI for artrittsykdommer: biologiske medikamenter og DMARD. – I tillegg spesial- og tilleggsbehandling som er aktuell for vaskulitter, ved avkryssing. • Alvorlige hendelser – alvorlig infeksjon og alvorlig cytopeni. • Pasientrapportering (skjer før konsultasjonen hos lege): – Livskvalitet (Rand36 som er en videreutvikling av SF36), fatigue, smerte, komorbiditet, røyking/snusing, utdanning, yrkessituasjon, høyde, vekt. Tabell 1. Storkarsvaskulitter Large vessel vasculitis (LVV) Takayasu arteritt (TAK) Kjempecelle arteritt Giant cell arteritis (GCA) (artreritis temporalis) Mellomstor kars vaskulitt (MVV) Polyarteritis nodosa (PAN) Kawasakis sykdom Kawasakis disease (KD) Småkarsvaskulitter (SVV) ANCA assosierte vaskulitter (AAV) Mikroskopisk polyangiitt (MPA) Granulomatose med poyangiitt (GPA) (Wegners granulomatose) Eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA) (Churg Strauss syndrom) Immunkompleks vaskulitter Anti-GBM sykdom Cryoglobulin vaskulitt (CV) IgA vaskulitt (IgAV) (Henoch Schønleins purpura) Hypokomplement vaskulitt (HUV) (anti-C1q vaskulitt) Variable vessel vasculitis (VVV) Behcet Behcet’s disease (BD) Cogan Cogan’s syndrome (CS) Singel organ vasculitis (SOV) (foreløpig ikke inkludert i NorVas) Eks: Hudvaskulitt CNS vaskulitt Skilles fra begrenset affeksjon av en systemisk vaskulitt, eller en vaskulitt med kjent årsak Vaskulitt assosiert med annen sykdom (ikke inkludert i Norvas) Eks: Revmatoid vaskulitt Lupus vaskulitt Framdrift: Registerledelsen vil invitere seg ut til de ulike avdelinger for å gi informasjon og opplæring for registrering. Spesielt vil det være viktig å få til en ens forståelse for hvordan man skårer i BVAS og VDI. Dette arbeidet starter høsten 2014. Som beskrevet i formålet skal registeret gi årlige rapporter og hver avdeling vil kunne se sine data i forhold til landsgjennomsnitt. Data kan utleveres til forsking for alle deltagende miljøer så fram de nødvendige godkjenninger for prosjektet foreligger. Avgjørelsen for dette ligger i styringsgruppen. Det daglige arbeidet ledes av revmatolog fra UNN, med sekretærhjelp fra felles registerenhet ved UNN. Rådgiver ved SKDE har vært med i hele arbeidet med å utvikle NorVas. SKDE og HelseNord IKT vil fortsatt være medarbeider i registerarbeidet. Vi ønsker en god høst og velkommen til NorVas-aktivitet ved landets avdelinger! WENCHE KOLDINGSNES Faglig leder NORVAS- registeret og overlege Universitetssykehuset i Nord- Norge Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 19 The ENBREL way • Ingenfunnavnøytraliserendeantistoffer1 • Sikkerhetsprofilenstøttesav: -20årssamletkliniskerfaring -3millionerpasientår 1.SPC09.01.2014 Antistoffer mot Enbrel har blitt detektert i sera hos noen pasienter behandlet med etanercept. Alle disse antistoffene har vært ikke-nøytraliserende og er vanligvis forbigående. Det er tilsynelatende ingen korrelasjon mellom antistoffutvikling og klinisk respons eller bivirkninger. Mange faktorer påvirker effekt og bivirkning ved biologiske legemidler samt hvordan den individuelle pasienten responderer på et biologisk legemiddel. Tilstedeværelse eller fravær av nøytraliserende antistoffer til legemidlet er en av disse faktorene og tillater ingen konklusjoner om den totale effekten eller sikkerheten av et legemiddel. Forekomsten av antistoffer mot legemidlet påvirkes også av flere faktorer som inkluderer kombinasjonsbehandling med immunsupprimerende legemidler som f eks metotreksat. E2013-0064 C Enbrel «Pfizer» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B01 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg og 50 mg: Hver ferdigfylt penn/sprøyte inneh.: Etanercept 25 mg, resp. 50 mg, sakkarose, natriumklorid, L-argininhydroklorid, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumhydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 25 mg, mannitol (E 421), sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg til barn: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 10 mg, mannitol (E 421), sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: Etanercept i kombinasjon med metotreksat er indisert for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne, når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler, inkl. metotreksat (hvis ikke kontraindisert), har vært inadekvat. Etanercept kan gis som monoterapi ved metotreksatintoleranse eller når fortsatt behandling med metotreksat er uhensiktsmessig. Etanercept er også indisert for behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne, som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Etanercept gitt alene eller i kombinasjon med metotreksat er vist å redusere progresjonshastighet av leddskade målt ved røntgen og bedrer fysisk funksjon. Juvenil idiopatisk artritt: Behandling av polyartritt (revmatoid faktor positiv eller negativ) og utvidet oligoartritt hos barn og ungdom fra 2 år, som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Preparatet er ikke undersøkt hos barn <2 år. Behandling av psoriasisartritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Behandling av entesittrelatert artritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progressiv psoriasisartritt hos voksne, når respons på tidligere sykdomsmodifiserende antirevmatisk behandling ikke har vært tilstrekkelig. Etanercept er vist å bedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt, og å redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen. Bekhterevs sykdom: Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt), som ikke har respondert på konvensjonell terapi. Plakkpsoriasis: Behandling av voksne med moderat til alvorlig plakkpsoriasis, som ikke har respondert på eller er intolerante overfor annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA, eller hvor slik behandling er kontraindisert. Pediatrisk plakkpsoriasis: Behandling av kronisk alvorlig plakkpsoriasis hos barn og ungdom fra 6 år, som er utilstrekkelig kontrollert, eller intolerante overfor andre systemiske behandlinger eller lysterapi. 10 mg til barn: Kun til behandling av juvenil idiopatisk artritt og pediatrisk plakkpsoriasis. Dosering: Behandling bør initieres og overvåkes av spesialister med erfaring i diagnostisering og behandling av indikasjonene. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke. Alternativt er det vist at 50 mg 1 gang pr. uke er sikkert og effektivt. Plakkpsoriasis: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Alternativt kan 50 mg gis 2 ganger pr. uke i opptil 12 uker, om nødvendig etterfulgt av en dose på 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Behandling bør fortsette til remisjon oppnås, i opptil 24 uker. Kontinuerlig behandling utover 24 uker kan være nødvendig hos enkelte voksne pasienter. Behandlingen bør seponeres hos pasienter som ikke responderer etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Psoriasisartritt og Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Juvenil idiopatisk artritt: Barn ≥2 år og ungdom: Anbefalt dose: 0,4 mg/kg (maks. 25 mg pr. dose), gitt 2 ganger pr. uke med 3-4 dagers intervall mellom dosene, eller 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Seponering bør vurderes hos pasienter som ikke har vist respons etter 4 måneder. Begrensede data tyder på at sikkerhetsprofilen hos barn i alderen 2-3 år er omtrent som hos barn ≥4 år og voksne, ved s.c. administrering av 0,8 mg/kg pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet til barn <2 år, ved juvenil idiopatisk artritt. Pediatrisk plakkpsoriasis: Barn ≥6 år: Anbefalt dose: 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke i inntil 24 uker. Behandling bør avsluttes hos pasienter som ikke viser respons etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet for barn <6 år ved plakkpsoriasis. Tilberedning: Hetteglass: Rekonstitueres med 1 ml vann til injeksjonsvæsker før bruk. Ferdigfylt sprøyte og ferdigfylt penn: Bør oppnå romtemperatur (15-30 minutter) før injeksjon. Administrering: Til s.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Sepsis eller risiko for utvikling av sepsis. Behandling skal ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner. Forsiktighetsregler: Kanylehetten på den ferdigfylte sprøyten og den ferdigfylte pennen inneholder lateks som kan forårsake hypersensitivitetsreaksjoner ved håndtering eller administrering til personer med kjent eller mulig lateksallergi. Pasienter skal utredes for infeksjoner før, under og etter etanerceptbehandling, tatt i betraktning at gjennomsnittlig eliminasjonshalveringstid er ca. 70 timer (7-300 timer). Alvorlige infeksjoner, sepsis, tuberkulose og opportunistiske infeksjoner inkl. invasive soppinfeksjoner listeriose og legionellose er rapportert ved bruk av preparatet. Infeksjonene skyldtes bakterier, mykobakterier, sopp, virus og parasitter (inkl. protozoer). I enkelte tilfeller har bestemte sopp- og andre opportunistiske infeksjoner ikke blitt gjenkjent. Dette har resultert i forsinket behandling og av og til død. Risiko for opportunistiske infeksjoner (f.eks. eksponering av endemiske mykoser) bør vurderes ved infeksjonsevaluering av pasienter. Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling må overvåkes nøye. Ved alvorlig infeksjon, bør behandlingen avsluttes. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos pasienter med kroniske infeksjoner. Forsiktighet bør utvises ved tidligere gjentatte eller kroniske infeksjoner eller underliggende tilstander som kan disponere for infeksjoner, f.eks. fremskreden eller dårlig kontrollert diabetes. Tilfeller av aktiv tuberkulose, inkl. miliærtuberkulose og tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering er rapportert. Før oppstart med etanercept skal alle pasienter utredes for både aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose, inkl. en detaljert anamnese med tidligere tuberkulose, mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller nåværende immunsuppressiv behandling. Passende «screening»-tester, f.eks. tuberkulintest og røntgenbilde av brystet, bør utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan forekomme). Vær oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos alvorlig syke eller im-munsupprimerte pasienter. Ved aktiv tuberkulose, skal behandling med etanercept ikke igangsettes. Ved latent tuberkulose må behandling for latent tuberkulose startes før oppstart med etanercept, og nytte-risikoforholdet ved etanerceptbehandling skal vurderes nøye. Alle pasienter skal oppfordres til å søke råd fra lege dersom tegn/ symptomer på tuberkulose oppstår (f.eks. vedvarende hoste, svinn/vekttap, svak feber) under eller etter etanerceptbehandling. Reaktivering av hepatitt B (HBV) er sett hos tidligere HBV-smittede pasienter som samtidig fikk TNF-antagonister. Dette inkluderer reaktivering av hepatitt B hos pasienter som var anti-HBc-positive, men HBsAg-negative. Pasienter skal testes for HBV-infeksjon før behand-lingen initieres. Ved positiv test anbefales konsultasjon hos lege med ekspertise i behandling av hepatitt B. Forsiktighet skal utvises ved behandling av tidligere HBV-smittede pasienter. Disse pasientene skal overvåkes mht. tegn/symptomer på aktiv HBV-infeksjon under hele behandlingen og i flere uker etter avsluttet behandling. Det finnes ikke tilstrekkelige data fra behandling av pasienter som er smittet med HBV og som får antiviral behandling sammen med TNF-antagonistbehandling. Hos pasienter som utvikler HBV-infeksjon skal behandlingen stoppes og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling initieres. Forverring av hepatitt C er rapportert. Preparatet bør brukes med forsiktighet hos pasienter som tidligere har hatt hepatitt C. Allergiske reaksjoner, inkl. angioødem og urticaria, er rap-portert. Dersom alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon oppstår, bør behandlingen avbrytes umiddelbart og nødvendig behandling igangsettes. Det er ukjent om preparatet kan redusere kroppens forsvar mot infeksjoner. Sikkerhet og effekt hos pasienter med immunsuppresjon er ikke vurdert. Tilfeller av leukemi er rapportert ved behandling med TNF-antagonister. Mulig risiko for å utvikle lymfom, leukemi eller andre hematopoetiske eller solide maligniteter kan ikke utelukkes basert på nåværende kunnskap. Det bør utvises forsiktighet når behandling vurderes til pasienter som tidligere har hatt maligniteter eller når fortsatt behandling av pasienter som utvikler maligniteter vurderes. Maligniteter, enkelte ganger dødelige, er rapportert hos barn, ungdom og unge voksne (opptil 22 år, behandlingsinitiering ≤18 år). Omtrent halvparten av disse tilfellene var lymfomer. De andre tilfellene representerte en rekke forskjellige maligniteter, inkl. sjeldne maligniteter som typisk forbindes med immunsuppresjon. Risiko for utvikling av maligniteter hos barn og ungdom kan ikke utelukkes. Melanom og non-melanom hudkreft (NMSC) er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. etanercept. Svært sjeldne tilfeller av Merkel-celle-karsinom er rapportert etter markedsføring. Periodiske hudundersøkelser anbefales for alle pasienter, spesielt ved økt risiko for hudkreft. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av pancytopeni og svært sjeldne tilfeller av aplastisk anemi, noen med dødelig utfall. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som tidligere har hatt bloddyskrasi. Pasienter/foreldre/foresatte skal informeres om omgående å ta kontakt med lege ved utvikling av tegn og symptomer på bloddyskrasi eller infeksjoner (f.eks. vedvarende feber, sår hals, blåmerker, blødning, blekhet). Pasienten bør undersøkes øyeblikkelig, inkl. full blodtelling. Ved bekreftet bloddyskrasi bør preparatet seponeres. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av CNS-demyeliniseringsforstyrrelser og i svært sjeldne tilfeller perifere demyeliniserende polynevropatier. Ved forskrivning til pasienter med eksisterende eller begynnende demyeliniseringssykdommer, eller til pasienter med antatt økt risiko for dette, bør nytte-risikoforholdet vurderes, inkl. nevrologisk vurdering. Det bør utvises forsiktighet ved kongestiv hjertesvikt (CHF). Det er rapportert om mulig forverring av CHF ved behandling med etanercept. Pasienter med eksponering for varicellavirus bør midlertidig avslutte behandlingen og vurderes for profylaktisk behandling med Varicella zoster immunglobulin. Sikkerhetsprofilen av etanercept gitt i kombinasjon med metotreksat tilsvarer profiler rapportert med etanercept eller metotreksat alene. Langtidsstudier mht. sikkerheten av kombinasjonen pågår. Langvarig sikkerhet ved kombinasjon med andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler er ikke fastslått. Bruk i kombinasjon med andre systemiske behandlinger eller lysbehandling for psoriasis er ikke undersøkt. Skal ikke brukes for behandling av alkoholisk hepatitt, og forsiktighet bør utvises ved bruk hos pasienter som har moderat til alvorlig alkoholisk hepatitt. Etanercept anbefales ikke til behandling av Wegeners granulomatose. Hypoglykemi er rapportert etter initiering av etanercept hos pasienter som får behandling for diabetes, og en reduksjon i den antidiabetiske behandlingen hos enkelte av disse pasientene kan være nødvendig. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert etter behandling med etanercept hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt (JIA). Forsiktighet anbefales ved behandling av eldre og spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forekomsten av infeksjoner. Det anbefales at pediatriske pasienter immuniseres iht. gjeldende retningslinjer, før behandlingen igangsettes. Administrering av levende vaksiner til spedbarn bør først skje 16 uker etter morens siste dose med Enbrel. Interaksjoner: Kan tas sammen med glukokortikoider, salisylater (med unntak av sulfasalazin), ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), analgetika, metotreksat, digoksin og warfarin. Voksne som fikk etanercept i tillegg til sulfasalazin, opplevde nedgang i gjennomsnittlig antall hvite blodceller sammenlignet med de pasientene som ble behandlet med kun etanercept eller sulfasalazin. Klinisk signifikans er ukjent. Forsiktighet bør utvises når kombinasjonsbehandling med sulfasalazin vurderes. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig. Kombinasjonsbehandling med etanercept og anakinra eller abatacept, er ikke anbefalt. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Etanercept krysser placenta og er blitt påvist i serum hos spedbarn der etanercept er brukt under graviditet, noe som kan føre til høyere infeksjonsrisiko hos spedbarnet. Ingen studier på bruk hos gravide. Bruk anbefales ikke. Amming: Utskilles i morsmelk. Det bør vurderes om amming/behandling skal fortsettes/avbrytes, basert på en vurdering av barnets fordeler av amming og morens fordeler av behandling. Fertilitet: Fertile kvinner skal anmodes om å bruke sikker prevensjon under behandling og i 3 uker etter avsluttet behandling. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Infeksjoner (inkl. øvre luftveisinfeksjoner, bronkitt, cystitt og hudinfeksjoner). Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødninger, hematom, erytem, kløe, smerte og hevelse). Disse opptrer vanligvis i første måned og varer i gjennomsnitt 3-5 dager. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Kløe. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner. Dannelse av autoantistoffer. Øvrige: Feber. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/ lymfe: Trombocytopeni. Hud: Angioødem, urticaria, utslett, psoriasislignede utslett og psoriasis (inkl. nytt utbrudd eller forverring og pustulær, hovedsakelig i håndflater og på fotsåler). Immunsystemet: Systemisk vaskulitt (deriblant antinøytrofil cytoplasmaantistoff-positiv vaskulitt). Infeksiøse: Alvorlige infeksjoner (inkl. pneumoni, cellulitt, septisk artritt, sepsis og parasittinfeksjon). Luftveier: Interstitiell lungesykdom, inkl. pneumonitt og pulmonal fibrose. Svulster/cyster: Non-melanom hudkreft. Øye: Uveitt, skleritt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Anemi, leukopeni, nøytropeni, pancytopeni. Hjerte/kar: Forverring av kongestiv hjertesvikt. Hud: Kutan vaskulitt (inkl. leukocytoklastisk vaskulitt), Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme. Immunsystemet: Alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaksjoner (inkl. angioødem, bronkospasmer), sarkoidose. Infeksiøse: Tuberkulose, opportunistiske infeksjoner (inkl. invasive sopp-, protozo-, bakterielle og atypiske mykobakterielle infeksjoner og Legionella). Muskelskjelettsystemet: Subakutt kutan lupus erythematosus, diskoid lupus erythematosus, lupus-lignende syndrom. Lever/galle: Økte nivåer av leverenzymer, autoimmun hepatitt. Nevrologiske: Kramper, CNSdemyeliniseringsforstyrrelser som minner om multippel sklerose, eller lokaliserte demyeliniseringstilfeller som f.eks. optikusnevritt og transvers myelitt. Svulster/cyster: Lymfom, melanom. Svært sjeldne (<1/10 000): Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse. Nevrologiske: Perifere demyeliniserende polynevropatier inkl. Guillain-Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati, demyeliniserende polynevropati og multifokal motor nevropati. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Makrofag aktiveringssyndrom, forverring av symptomer på dermatomyositt. Infeksiøse: Listeria, reaktivering av hepatitt B. Svulster/cyster: Leukemi. Merkel-celle-karsinom. Det er ukjent hvordan langtidsbehandling påvirker utviklingen av autoimmune sykdommer. Det er rapportert om pasienter, inkl. de med positiv revmatoid faktor, som har utviklet sjeldne tilfeller av andre autoantistoffer i forbindelse med lupus-lignende syndrom eller utslett, som ved klinisk presentasjon og biopsi svarer til subakutt kutan lupus eller diskoid lupus. Generelt er bivirkningene hos barn med juvenil idiopatisk artritt og plakkpsoriasis av samme type og frekvens som sett hos voksne. Alvorlige bivirkninger, inkl. varicella, med tegn/symptomer på aseptisk meningitt som ble behandlet uten sekvele, blindtarmbetennelse, gastroenteritt, depresjon/personlighetsforstyrrelser, hudsår, øsofagitt/gastritt, septisk sjokk grunnet type A streptokokker, diabetes mellitus type I og infeksjoner i bløtdeler og postoperative sår. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt, inkl. noen få tilfeller som indikerer positiv gjentatt provokasjon («rechallenge»). Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Det er ikke observert dosebegrensende toksisitet. Høyeste dosenivå som er vurdert er i.v. startdose på 32 mg/m2 etterfulgt av s.c. doser på 16 mg/m2 gitt 2 ganger pr. uke. Behandling: Intet kjent antidot. Se Giftinformasjonens anbefalinger for etanercept: Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α)-hemmere L04A B side 92 d i Felleskatalogen 2013. Egenskaper: Klassifisering: Immunsuppressiv. Human tumornekrosefaktorreseptor p75 Fc fusjonsprotein. Virkningsmekanisme: Kompetitiv hemming av binding av tumornekrosefaktor (TNF) til reseptorer på celleoverflaten, noe som hemmer TNF-mediert cellulær respons. Påvirker også biologiske responser kontrollert av andre molekylære undergrupper (f.eks. cytokiner, adhesjonsmolekyler eller proteinaser) som er indusert eller regulert av TNF. Absorpsjon: Absorberes sakte fra injeksjonsstedet, maks. plasmakonsentrasjon ca. 48 timer etter en enkeltdose. Absolutt biotilgjengelighet er 76%. Med 2 ukentlige doser forventes ca. dobbelt så høye steady state-konsentrasjoner sammenlignet med en enkeltdose. 25 mg: Cmax: 1,65 ±0,66 μg/ml og AUC: 235 ±96,6 μg/ml/time. Fordeling: Distribusjonsvolumet ved steady state er 10,4 liter. Halveringstid: Ca. 70 timer. Clearance: 0,066 liter/time. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap 2-8°C. Skal ikke fryses. Kan oppbevares ved maks. 25°C i én enkeltperiode på opptil 4 uker, og skal deretter ikke avkjøles igjen. Skal kasseres dersom det ikke brukes i løpet av 4 ukers oppbevaring utenfor kjøleskap. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene og pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Kjemisk og fysisk stabilitet for pulver og væske til injeksjonsvæske etter rekonstituering: Er vist for 6 timer ved maks. 25°C. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør preparatet brukes umiddelbart etter rekonstituering. Andre opplysninger: Ferdigfylt sprøyte er til engangsbruk til pasienter som veier >62,5 kg. Hetteglass 10 mg og 25 mg er tilgjengelig for administrering av doser <25 mg. Oppløsningen i ferdigfylt sprøyte skal være klar til lett blakket, fargeløs eller svakt gul og kan inneholde små gjennomsiktige eller hvite proteinpartikler. Oppløsningen i hetteglass skal være klar og fargeløs til svakt gul, uten klumper, flak eller partikler. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 25 mg: 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 4748,80. 50 mg: 4 stk. (ferdigfylt penn) kr 9171,20. 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 9171,20. Pulver og væske til injeksjonsvæske: 25 mg: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 4748,80. 10 mg til barn: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 1956,10. Sist endret: 25.11.2013 Fremtidens spesialistutdanning – endringer i struktur og innhold H elsedirektoratet publiserte i 2013 en utredning om fremtidens spesialitetsstruktur. På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet Helsedirektoratet en ny utredning om konsekvensene av ny spesialitetsstruktur for leger. Rapporten – fremtidens legespesialister – konsekvensutredning av forslag om ny spesialitetsstruktur for leger – ble offentliggjort i juni . Begge utredningene er nå ute på høring. Rapportene beskriver en del generelle endringer som vil gjelde alle fag. Begge utredningene har hovedfokus på de kirurgiske og indremedisinske hoved- og grenspesialitetene og hvordan disse skal endres. Umiddelbart kan det synes som at fag som revmatologi og andre fag som i stor grad driver elektiv virksomhet og i hovedsak behandler kroniske sykdommer er «glemt», men de forslåtte endringene vil også få konsekvenser for vårt fag. De viktigste foreslåtte endringene • Tidskravet reduseres fra 5 til 6 år. • Turnustjenesten, endres til felles kompetanseplattform på 1.5 år, og blir første del av spesialiseringene. 1,5 år kommer i tillegg til 5 års spesialisering. • Forskning som tellende tjeneste foreslås fjernet. • Valgfri tjeneste dvs. tjeneste i et annet relevant fag foreslås fjernet. • Skillet mellom gruppe 1 og gruppe 2 avdelinger fjernes. • Tjenestegjøring ved 2 ulike sykehus/avdelinger må likevel påregnes. • Tidligere hovedfokus på tjenestetid erstattes av fokus på læringsmål. •Det forslås testing av læringsmålene dvs. ulikeformer for kompetansetesting underveis i spesialiseringsperioden, men ingen endelig eksamen. • Større vektlegging av veiledning og supervisjon dvs. at tjenesten får et større opplæringsfokus. • Innføring av en del felles kurs for alle spesialiteter, så kalte langsgående kompetansemoduler for alle spesialiteter. • Ny spesialitet i mottaks- og indremedisin. 22 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 Generell modell for ny innholdssturktur. Endret innholdsstruktur For å kunne starte med spesialisering, forutsettes gjennomført turnustjenesten eller det som skal betegnes felles kompetanseplattform for alle spesialiteter. Samtidig gjøres denne tjenesten tellende i spesialiseringen, men kommer i tillegg til de 5 årene spesialiseringen foreslås vil vare. Denne delen betegnes også spesialistutdanningens del 1. Deretter kommer en tjenesteperiode med betegnelsen felles faglig kompetanseplattform (del2), som skal utformes ulikt for medisinske og kirurgiske fag. For revmatologien med betydelig krav om indremedisinsk tjeneste, foreslås det at krav om indremedisinsk tjeneste må tilpasses denne «modulen». Deretter kommer den spesialitetsspesifikke utdanningstiden (del3), altså den delen hvor en kan konsentrere seg om det faget en skal bli spesialist i, for eksempel revmatologi. Bortsett fra at en må starte med felles kompetansemodul (turnustjenesten) er det ikke avgjort om at en må starte med del 2 før en går videre til del 3, eller om rekkefølgen blir valgfri. En «tvungen» rekkefølge vil i alle fall gi mindre fleksibilitet og kapasitetsproblemer. Nye kurs og mer e- læring I tillegg til fagsspesifikke kurs som i dag, forslås det innføring av såkalte felles kompetansemoduler for alle spesialiteter med vekt på ledelse, pasientlogistikk, samhandling, kommunikasjon, etikk, systemforståelse, kvalitetsarbeid, lover, forskningsforståelse og kunnskapshåndtering altså omfattende tema, som en ser for seg gjennomført som et kurs på ca. 30 timer. Det antydes at kursrammen må utvides til ca. 200 timer fordelt over hele spesialiseringsløpet. I dag er kravet i revmatologi ca. 140 kurstimer. Samtidig legges det opp til at flere av kursen gjennomføres som e-læring (nettkurs). Nettkurs kan være nyttige, men kan ikke erstatte tradisjonelle kurs gjennomført i samlinger og som legger til rette for erfaringsutveksling, nettverksbygging og diskusjoner. Slike arenaer må etter min mening i størst mulig grad bevares og heller utvides og forbedres. Hvilke strukturendringer er aktuelle for revmatologien? Utredningene omtaler ikke revmatologien eller andre fag med lignende utdanningsstruktur spesifikt. Det er ingen forslag om Således forventes få eller ingen endringer i vårt fag når det gjelder struktur, men utdanningslengde og innholdet vil endres. å omgjøre hovedspesialiteter til grenspesialiteter, altså revmatologi til en grenspesialitet under for eksempel indremedisin. Det er derimot forslag om å begrense fremtidige muligheter for å danne nye grenspesialiteter, da alle grenspesialiteter innen kirurgi og indremedisin omgjøres til hovedspesialiteter (se faktaramme). Det er heller ikke forslag om å slå sammen spesialiteter. Således forventes få eller ingen endringer i vårt fag når det gjelder struktur, men utdanningslengde og innholdet vil endres. Dagens utdanning – behov for forbedringer? Etter 8 år som medlem av spesialitetskomiteen og nå en periode som leder, er det en del gjennomgående svake sider ved dagens utdanning. Først og fremst er mangelfull veiledning og supervisjon, noe spesialitetskomiteen hvert år påpeker i tilbakemelding til avdelingene, en svakhet. De fleste avdelinger har de senere årene hatt et «produksjonsfokus» og brukt LISlegene som en produksjonsressurs, trolig med den tanke at hyppig pasientkontakt fører til god erfaringsbasert klinisk læring, mens veiledning og supervisjon svikter. Utredningene gir inntrykk av å gi spesialistutdanningen et større opplæringsfokus, en god intensjon, men med betydelig risiko for at det blir misforhold mellom ambisjoner og realiteter. Det beskrives riktignok en påkrevet ressursøkning, og at det stilles krav om obligatorisk veilederutdanning for spesialister. Universitetene er tiltenkt en større rolle i dette arbeidet, på bekostning av Legeforeningen som i dag ansvarlig for å påse at spesialistutdanningen gjennomføres etter reglene. I Norsk Rheumabulletin nr.2/2014 er det beregnet et behov for 34 nye spesialiststillinger for å kunne ivareta undervisningsbehovet. Alle reformer vil koste, og dersom ressursene blir tilført, vil det nok føre til en bedre opplæring enn i dag. Legeforeningen stiller seg positiv til disse gode intensjonene, men risikoen for at det bare blir «tomme ord» synes betydelig. Større vektlegging av definerte læringsmål støttes av Legeforeningen. Det betyr Faktaramme ny spesialitetsstruktur • Videreutvikling av spesialiteten generell indremedisin til ny spesialitet mottaks- og indremedisin • Indremedisinske grenspesialiteter omgjøres til hovedspesialiteter • Kirurgiske grenspesialiteter omgjøres til hovedspesialiteter • Gastroenterologisk kirurgi får ny funksjon som vaktbærende kirurgisk hovedspesialitet • Legeforeningens rolle svekkes, mens rollen til helseforetakene, universitetene, og myndighetene styrkes • Ny rådsstruktur – et overordnet råd for prinsipielle spørsmål og et for hver spesialitet en fremtidig mer målstyrt framfor dagens i hovedsak tidsstyrte utdanning. Samtidig forslås det innføring av formelle kompetansetester, noe Legeforeningen ikke støtter. I dag brukes sjekklister for å dokumentere en del konkrete kunnskaper og ferdigheter. Spesialitetskomiteen har i flere år jobbet med revisjon av dagens sjekklister. Nye sjekklister er allerede utarbeidet og oversendt Legeforeningen som sender dem videre til Helsedirektoratet for godkjenning. Uavhengig av fremtidige endringer, vil de reviderte sjekklistene trolig bli gyldige i løpet av 2014. Komiteen vil nokså umiddelbart videreføre arbeidet med revisjon av de nye sjekklistene. Fokus vil bli enda tydeligere læringsmål og dokumenterbare kompetansekrav. Denne utviklingen anses som riktig, men forutsetter at fagmiljøet selv via tilstrekkelig innflytelse er med å definerer læringsmålene. Hvordan skal revmatologien stille seg til endringene? Utredningene er lagt ut på høring og styret og spesialitetskomiteen vil sende inn høringssvar til Legeforeningen. Revmatologi er en av spesialitetene med lengst utdanningstid- i dag 6 år. Det kan virke som Helsedirektoratet allerede har bestemt at utdanningstiden skal forkortes til 5 år etter turnustjenesten. Kan vi eller er det hensiktsmessig å forsøke og påvirke utdanningslengden, eller skal vi konsentrere oss om å påvirke innholdet i utdanningen, som å bevare mu- ligheten til at forskning og annen relevant tjeneste i noen grad fortsatt skal bli regnet som tellende tjeneste? Personlig mener jeg at de fagmedisinske foreningene må arbeide for å forbli en faglig premissleverandør også i fremtiden, selv om Legeforeningens rolle kan bli svekket og myndighetenes rolle blir tydeligere. På seminaret den 26. november vil styret og spesialitetskomiteen informere om de foreslåtte endringene, men ønsker i like stor grad synspunkter og innspill som kan forbedre og modernisere revmatologutdanningen uansett hvilke endringer som til slutt blir vedtatt. ERIK RØDEVAND Leder spesialitetskomiteen i revmatologi Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 23 ST-läkarutbildning i reumatologi i Sverige Varje ST-läkare ska ha en handledare som har specialistkompetens i den avsedda specialiteten samt har genomgått handledarutbildning I dag finns det 90 ST-läkare i Sverige som tjänstgör på reumatologiska kliniker på regionsjukhus och länssjukhus eller är en del av internmedicinska kliniker på länsdelssjukhus. Sverige är indelat i sex regioner och det finns sex studierektorer som har övergripande ansvar för STläkarutbildning inom reumatologi för sin region. I Svensk Reumatologisk Förenings (SRF) styrelse finns en utbildningsansvarig och ST-läkarrepresentant ( i Norge Ylfrepresentant) ST-utbildningen styrs av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring från 2008. Författningen består dels av en allmän del med gemensamma bestämmelser för alla specialiteter, dels av en specifik del med alla målbeskrivningar, delmål, för respektive specialitet. Den allmänna delen handlar om hur en legitimerad läkare ska uppnå specialistkompetens. Det ska fullgöras genom tjänstgöring som läkare under handledning (veiledning) och genom deltagande i kompletterande utbildning. De målen som ska uppnås förtydligas i Socialstyrelsens målbeskrivningar bestående av tjugo delmål. Delmål 1-12 klargör medicinska kunskaper och färdigheter för att kunna utföra ett självständigt arbete och omfattar reumatiska sjukdomar samt vanliga tillstånd inom angränsande kunskapsområden för att kunna bedriva differentialdiagnostik. Delmål 13-20 handlar om kompetenskrav för kommunikation, ledarskap samt kompetens inom medicinsk vetenskap och kvalitetsarbete. Specialisttjänstgöringen är sammanlagt minst fem år, den som redan genomfört forskarutbildning inom ämnet medicin kan genomföra ST under 4,5 år. Det är verksamhetschefen som är ansvarig för 24 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 hur specialisttjänstgöringen ska genomföras och regelbundet utvärderas. SRF har utarbetat rekommendationer som är planeringsstöd för ungefärliga tider för tjänstgöringar och kurser för ST-läkare i reumatologi. Reumatologisk tjänstgöring är vanligtvis minst 3 år, inklusive tid för uppfyllande av de allmänna kompetenserna (delmål 13-20). Övrig tid fördelas mellan sidotjänstgöringar i relevanta specialiteter med huvuddelen inom internmedicinska specialiteter (oftast minst 1,5 år). Många STläkare genomför också kortare placeringar inom klinisk immunologi, hud, medicinsk rehabilitering, ortopedi och handkirurgi. Beroende på hur mycket högspecialiserad reumatologi man kommer i kontakt med under huvudtjänstgöringen brukar 0,5-1 års regionplacering ingå i de 3 åren reumatologi. Varje ST-läkare ska ha en handledare som har specialistkompetens i den avsedda specialiteten samt har genomgått handledarutbildning. Handledningen bör ges regelbundet och handlar i första hand om ST-läkarens utveckling i yrkesrollen samt utgår från det individuella utbildningsprogrammet, ST-kontrakt, som ska revideras regelbundet. Som en del av lärandemetoder för att up- pnå de olika kompetenskrav finns det olika kurser att tillgå. Socialstyrelsen ansvarar för rekommenderade kurserna (SK-kurser) som täcker de medicinska delmålen. De kurserna är: • Kroniska artritsjukdomar • Inflammatoriska systemsjukdomar • Reumatologisk farmakoterapi • Reumatologisk immunologi •Ovanliga reumatologiska systemsjukdomar •Akutmedicin. De första fem kurser anordnas av reumatologer men inte Akut medicin, vilket innebär visst problem avseende tillgänglighet. Utbildningsansvariga tillsammans med studierektorer ansvarar för långsiktig planering av SK-kurser för att försöka tillgodose att det finns kontinuerlig tillgång till kursplatser samt intresse från ST-läkarna. Kursutbudet omfattar även en del andra utbildningar som man kan välja utifrån sina intressen, bland annat Bild och funktionsdiagnostik, Muskuloskelettalt ultraljud, Barnreumatologi, Differentialdiagnostik, Ovanliga reumatologiska systemsjukdomar. Kurser för att täcka de allmänna delmålen 13-20, d.v.s. handledarutbildning, ledarskap, sjukvårdsorganisation samt kurs inom vetenskaplig teori och metod, brukar anordnas lokalt eller regionalt. Det avsätts 10 veckor för genomförandet av skriftligt individuellt arbete enligt vetenskapligt syn och förhållningssätt inklusive kurstid. Andra utbildningsformer inkluderar möjlighet till lästid, ca 4 timmar/vecka, nationella och regionala ST-dagar samt diagnostiska provet i reumatologi. Det sistnämnda är en bra instrument för STläkare och handledare att följa ST-läkarens personliga kunskapsutveckling med möjlighet att planera framtida teoretiska utbildningar samt eventuella sidoutbildningar. SRF rekommenderar även att ST-läkare genomför ”medsittning” minst en gång per år tillsammans med handledare eller annan specialist för att fortlöpande utvärdera klinisk förmåga. Ansökan om bevis om specialistkompe- tens prövas av Socialstyrelsen, det sker på en blankett och lärandemetoder i målbeskrivningarna ska redovisas genom intyg på särskilda blanketter, det gäller t.ex. kliniska tjänstgöringar, auskultationer, kur- ser, skriftliga individuella arbeten. Det finns utsedda granskare inom Socialstyrelsen som kan ta hjälp av SRFs granskare i tveksamma fall. Föreskrifter för läkares ST-utbildning är under revidering och planeras träda i kraft under våren 2015. Målet med de nya föreskrifterna är att förtydliga regelverket och förenkla ansökningsförfarande, se över specialitetsindelningen och reglerna för hur specialister utanför EU/EES ska få tillgodoräkna sig utlandstjänstgöring. Det nuvarande konceptet för ST-utbildningen i Sverige är väldefinierat och styrs av detaljerade målbeskrivningar vil- ket underlättar genomförandet av specialisttjänstgöringen och ger möjlighet till ST-läkarna för bra teoretisk utbildning. Samtidigt tenderar uppfyllandet av allmänna kompetensmål och relativt omfattande dokumentationskrav att ta en väsentlig del av ens kliniskt arbete. Varje enskild ST-läkare har tillsammans med sin handledare möjlighet att utforma specialisttjänstgöringen utefter egna förutsättningar och verksamhetens behov. Den stora fördelen med konkreta målbeskrivningar är möjlighet till likvärdig ST-utbildning oavsett vilken klinik man arbetar på. YULIA STENNIKOVA ST-lege, Østersund ST-styremedlem, Svensk revmatologisk forening CongressPartner har i samarbeide med Norsk Revmatologisk forening, gleden av å presentere et felles norsk turprogram til ACR kongressen i Boston 13. –18. november 2014. CongressPartner er en av Norges mest erfarne arrangører av kongressreiser, og vi arrangerer årlig et stort antall reiser for norske bedrifter og foreninger. Reiser du med CongressPartner er du i trygge hender under hele reisen. Hvorfor bruke CongressPartner istedenfor å ordne det selv på internet. Det er flere grunner til at vi anbefaler å bruke oss. For det første så prøver vi å samle de norske på ett eller maks 2 hoteller. Vi har våre representanter til stede under hele kongressen om noe skulle skje. Vi ordner også med registrering for alle, og for alle som registrerer via oss, så henter vi ut kongressmaterialet. Skulle uforutsette ting skje, som i San Diego i fjor hvor kongressarrangøren overbooket, så tar vi ansvaret og kostnaden med å flytte alle til ett minst like godt alternativt hotell. Vi har plukket ut gode hoteller til hver av kongressene. Hotellene er valgt med omhu, ut fra beliggenhet og standard. Fra hotellene skal det være enkelt å ta seg til kongress senteret enten til fots eller med annet kommunikasjonsmiddel. Vi har besøkt alle våre hoteller, og kvalitet sikrer produktet. Ta kontakt med oss i CongressPartner og spør Nina eller Rita om ett konkret tilbud på kongressen. Telefon: 48 30 70 00 • E-mail: [email protected] • www.congresspartner.no � Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 25 1. Preparatomtale for Stelara®, september 2013 Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel +47 24 12 65 00, Fax +47 24 12 65 10, www.janssen-cilag.no PHNOR/STE/0214/0002 Stelara® har vist seg å forbedre tegn og symptomer hos voksne pasienter med aktiv psoriasisartritt etter 2 induksjonsdoser ved uke 0 og 4, deretter 1 dose hver 12. uke.1 JC-140063-1 Lev livet uten pause Stelara «Janssen» Immunsuppressiv, interleukinhemmer. ATC-nr.: L04A C05 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 45 mg og 90 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Ustekinumab 45 mg, resp. 90 mg, sukrose, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1 Indikasjoner: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som ikke responderer på, har en kontraindikasjon mot eller ikke tåler annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat (MTX) og PUVA (psoralen og ultrafiolett A). Stelara, alene eller i kombinasjon med MTX, er for behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne pasienter når responsen til tidligere behandling med ikke-biologisk sykdomsmodifiserende antirevmatisk legemiddel (DMARD) ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Skal brukes under veiledning og oppfølging av lege med erfaring i diagnostisering og behandling av psoriasis eller psoriasisartritt. Plakkpsoriasis: Kroppsvekt ≤100 kg: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Kroppsvekt >100 kg: Startdose 90 mg s.c., etterfulgt av 90 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. 45 mg er også effektivt for disse pasientene, men 90 mg gir større effekt. Psoriasisartritt: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Alternativt kan 90 mg brukes hos pasienter med kroppsvekt >100 kg. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ikke undersøkt og ingen doseringsregimer kan derfor anbefales. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen tilgjengelige data. Eldre (≥65 år): Ingen forskjell i effekt eller sikkerhet sammenlignet med yngre pasienter, men antall pasienter ≥65 år er imidlertid ikke tilstrekkelig til å fastslå om de reagerer annerledes. Forsiktighet skal utvises pga. høyere forekomst av infeksjoner hos eldre. Administrering: Injiseres s.c. Unngå hudområder med psoriasis som injeksjonssted, hvis mulig. Etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk og i samråd med lege, kan pasienten selv injisere preparatet. Legen må sikre egnet oppfølging. For utfyllende instruksjoner for administrering, se pakningsvedlegg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktiv og klinisk viktig infeksjon (f.eks. aktiv tuberkulose, se Forsiktighetsregler). Forsiktighetsregler: Ustekinumab kan øke risikoen for infeksjoner og reaktivere latente infeksjoner. Alvorlige bakterielle-, sopp- og virusinfeksjoner er observert. Det bør utvises forsiktighet ved kronisk infeksjon eller stadig tilbakevendende infeksjoner. Før igangsetting av behandling bør ev. tuberkulose avklares. Ustekinumab må ikke gis ved aktiv tuberkulose. Behandling av latent tuberkulose bør igangsettes før administrering. Anti-tuberkulosebehandling bør også vurderes ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose der det ikke kan bekreftes tilfredsstillende behandlingsutfall. Pasienten bør følges nøye mht. symptomer eller kroppslige funn på aktiv tuberkulose under og etter behandling. Pasienten bør rådes til å søke medisinsk hjelp dersom symptomer eller kroppslige funn indikerer tilstedeværelse av infeksjon. Ved alvorlig infeksjon bør pasienten følges opp nøye og ustekinumab bør ikke tas før infeksjonen er kurert. Immunsuppressiver kan potensielt øke risikoen for malignitet. Utvikling av kutan og nonkutan malignitet er sett i studier med ustekinumab. Maligne funn omfatter bryst, kolon, hode og nakke, nyre, prostata og thyreoideakreft. Frekvensen er sammenlignbar med normalpopulasjonen. Forsiktighet bør utvises ved tidligere malign sykdom, eller ved fortsatt behandling etter utvikling av malignitet. Alle pasienter (spesielt >60 år) med langvarig immunsuppressiv eller PUVA-behandling, bør overvåkes for ikke-melanom hudkreft. Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner er rapportert, i enkelte tilfeller flere dager etter behandling. Anafylaksi og angioødem har forekommet. Ved anafylaktisk eller annen alvorlig overfølsomhetsreaksjon må adekvat behandling igangsettes, og administrering av ustekinumab seponeres umiddelbart. Kanylehetten som dekker nålen på den ferdigfylte sprøyten er laget av tørr naturgummi (et derivat av lateks), som kan gi allergiske reaksjoner hos individer sensitive for lateks. Vaksiner med levende virus eller bakterier (som Bacillus Calmette-Guerin, BCG) bør ikke gis samtidig med ustekinumab. Før vaksinering med levende virus eller bakterier bør behandling med ustekinumab seponeres i minst 15 uker og ikke gjenopptas før tidligst 2 uker etter vaksinering. Lege bør konsultere Felleskatalogtekst for aktuell vaksine for ytterligere informasjon og veiledning om samtidig bruk av immunsuppressiver etter vaksinering. Inaktiverte eller ikke-levende vaksiner kan gis samtidig med ustekinumab. Langtidsbehandling undertrykker ikke humoral immunrespons på pneumokokkpolysakkarid- eller tetanusvaksiner. I psoriasisstudier er sikkerhet og effekt ikke undersøkt ved kombinasjon med immunsuppressiver, inkl. biologiske preparater eller fototerapi. I psoriasisartrittstudier så ikke samtidig bruk av MTX ut til å påvirke sikkerheten eller effekten av ustekinumab. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk og andre immunsuppressiver bør vurderes. Forsiktighet bør utvises ved overgang fra andre biologiske immunsuppressiver. Preparatet er ikke vurdert hos pasienter som har gjennomgått spesifikk immunterapi. Påvirkning på hyposensibilisering er ukjent. Interaksjoner: Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med ustekinumab, se Forsiktighetsregler. Interaksjonsstudier er ikke utført hos mennesker. Farmakokinetiske studier har undersøkt hvordan ustekinumabs farmakokinetikk påvirkes av legemidler som brukes hyppig av psoriasispasienter (inkl. paracetamol, ibuprofen, acetylsalisylsyre, metformin, atorvastatin, levotyroksin). Ustekinumabs farmakokinetikk ble ikke påvirket av samtidig bruk med MTX, NSAIDs, orale kortikosteroider, eller tidligere eksponering for anti-TNFα-midler hos pasienter med psoriasisartritt. Ingen indikasjoner på interaksjon med disse legemidlene. In vitro-data indikerer ikke behov for dosejustering ved samtidig bruk av CYP 450-substrater. Graviditet, amming og fertilitet: Kvinner i fertil alder skal bruke adekvate prevensjonsmetoder under behandlingen og i minst 15 uker etter avsluttet behandling. Graviditet: Ikke tilstrekkelige data fra gravide. Som en sikkerhetsforanstaltning anbefales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist utskillelse i lave nivåer i morsmelk. Ukjent om ustekinumab absorberes systemisk etter inntak. Grunnet bivirkningspotensialet hos småbarn, må det vurderes hva som er mest hensiktsmessig, å avslutte ammingen eller behandlingen, tatt i betraktning fordelene ved amming/behandling. Fertilitet: Effekten av ustekinumab på human fertilitet er ikke undersøkt. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré, kvalme. Hud: Pruritus. Infeksiøse: Dentale infeksjoner, øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt. Luftveier: Orofaryngeale smerter. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerte, myalgi, artralgi. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Øvrige: Tretthet, erytem på injeksjonsstedet, smerte på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Pustuløs psoriasis. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner (inkl. utslett, urticaria). Infeksiøse: Cellulitt, herpes zoster, virusinfeksjon i øvre luftveier. Luftveier: Tett nese. Nevrologiske: Facialisparese. Psykiske: Depresjon. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødning, hematom, indurasjon, hevelse og pruritus). Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner (inkl. anafylaksi, angioødem). Ukjent: Infeksiøse: Divertikulitt, pneumoni, appendicitt, kolecystitt og sepsis. Ca. 6% utvikler antistoffer (flest med lav titer) mot ustekinumab. Ingen assosiasjon mellom utviklingen av antistoffer mot ustekinumab og utviklingen av reaksjoner på injeksjonsstedet er funnet. Flesteparten som var antistoffpositive mot ustekinumab hadde nøytraliserende antistoffer. Effekten tenderer til å være lavere ved utvikling av antistoffer, men positiv antistofftest ekskluderer ikke klinisk respons. Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser opp til 6 mg/kg er gitt i.v. i kliniske studier uten dosebegrensende toksisitet. Ved overdosering bør pasienten følges mht. symptomer eller kliniske bivirkningsfunn og relevant symptomatisk behandling igangsettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A C05 side d. Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG1κ monoklonalt antistoff til interleukin (IL)-12/23, fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi i murin myelomcellelinje. Virkningsmekanisme: Binder seg med spesifisitet til det delte p40-proteinets subenhet av humant cytokin interleukin IL-12 og IL-23. Hemmer bioaktiviteten til IL-12 og IL-23 ved å forhindre p40 fra binding til IL-12Rβ1-reseptorproteinet uttrykt på overflaten av immunceller. Ustekinumab bindes ikke til IL-12 eller IL-23 som allerede er bundet til IL-12Rβ1-reseptorer på celleoverflaten. Dermed er det ikke sannsynlig at ustekinumab bidrar til komplement eller antistoffmediert cytotoksisitet for celler med IL-12- og/eller IL-23-reseptorer. Unormal regulering av IL-12 og IL-23 er assosiert med immunmedierte sykdommer som psoriasis og psoriasisartritt. Ved å binde den delte p40-subenheten til IL-12 og IL-23 har ustekinumab klinisk effekt ved både psoriasis og psoriasisartritt gjennom avbrytelse av Th1- og Th17-cytokine baner, som er sentrale for patologien til disse sykdommene. Absorpsjon: Mediantid for Tmax er 8,5 dager etter s.c. enkeltdose på 90 mg hos friske frivillige. Median Tmax etter s.c. enkeltdose på 45 mg/90 mg hos psoriasispasienter er sammenlignbar med Tmax sett hos friske frivillige. Absolutt biotilgjengelighet etter s.c. enkeltdose er estimert til å være 57,2%. Fordeling: Median distribusjonsvolum under terminal fase etter i.v. enkeltdose er 57-83 ml/kg. Halveringstid: Median halveringstid er ca. 3 uker (15-32 dager). Utskillelse: Median systemisk clearance etter i.v. enkeltdose er 1,99-2,34 ml/dag/kg. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C) i originalpakningen. Må ikke fryses. Må ikke ristes. Holdbarhet 2 år. Andre opplysninger: Kun til engangsbruk. Pakninger og priser: 45 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 093827. 90 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 093838. Sist endret: 29.10.2013 Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel +47 24 12 65 00, Fax +47 24 12 65 10, www.janssen-cilag.no Julekurset – 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar Endret struktur på julekurset ble vedtatt på årsmøtet i 2013. En egen kurskomite bestående av Pawel Mielnik, Åse Lexberg og Erik Rødevand har under ledelse av styremedlem Frode Fjeldberg utarbeidet programmet. Når dere leser dette, er kursene for lengst kommet i kurskatalogen med mulighet for vanlig påmelding via Norsk revmatologisk foreningens- eller Legeforeningens hjemmeside. E Vi håper at så mange som mulig av poste- n egen arbeidsgruppe ledet av Nina Paulshus Sundlisæter og 3 andre entusiastiske LIS- leger har bidratt med å lage det såkalte «Smertekurset» et kurs med tema som både LIS- leger og overleger bør lære mer om. Det blir altså to kurs over tre dager. Et nytt opplegg som styret håper medlemmene vil finne attraktivt. Vi håper de fleste melder seg på begge kurs, noe som ikke er obligatorisk, men sterkt ønskelig både for LIS-leger og overleger. Tre kursdager gir også mer tid til å bli kjent med hverandre. I dette medlemsbladet finner dere kursprogrammene for begge kursene og også for styrets seminar som arrangeres samtidig som «Smertekurset», alle med attraktive program. re som er presentert ved andre kongresser og møter, kan presenteres også på vårt nasjonale møte. Så langt tiden rekker må de også presenteres muntlig den 27.11 om formiddagen – se kursprogrammet For å stimulere til faglig utvikling blir det under middagen den 27.11 delt ut priser og stipend. Styret har vedtatt å opprette en pris på 10.000 kroner for beste poster som presenteres under møtet – se egen plakat. Nytt av året er også foreningens Klinikerprisen på 25.000 kroner. Den er ikke endelig utformet, slik at dere må følge md på hjemmesidene når det gjelder vedtekter og tidsfrister for søknad. Humanprisen, som omgjøres til Humanstipendet, vil også bli utdelt på mid- dagen under julekurset. Endringene kan dere lese mer om i dette nummeret. Stipendet fra Scandinavian Research Foundation ble delt ut på den skandinaviske kongressen i Stockholm i september. I fremtiden blir dette stipendet delt ut under de skandinaviske kongressene og ikke av de nasjonale fagmedisinske foreningene. For detaljer om kursene, påmelding, reservering av overnatting og annen informasjon, er hjemmesidene informasjonskilden – følg med på de løpende oppdateringene som kommer der. Norsk revmatologisk forening Norsk Revmatologisk Forening Pris for beste poster 10.000 kroner til beste poster under julemøtet 2014 Vinneren må presentere resultatene under julemøtets sesjon om forskning og registernyheter den 27. november. Abstrakts sendes sekretær Inger Myrnes Hansen [email protected] innen 1.11.14 28 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 Program Julekurset Thon Hotel Arena Lillestrøm Norsk revmatologisk forening Seminar om prioritering og spesialistutdanning i revmatologi Onsdag 26. november 10.30-16.00 Seminaret er åpent for alle medlemmer i Norsk revmatologisk forening, men styret oppfordrer spesielt også avdelingsledere som ikke er medlemmer til å delta. Påmelding via hjemmesiden til Norsk revmatologisk forening. Ingen seminar avgift. Dagpakke dekkes av Norsk revmatologisk forening. Reise og overnatting må deltakerne dekke selv. Med forbehold om endringer. Program Velkommen ved leder Dag Soldal 10.30 – 11.15 Ny kunnskap og bedre resultater – behov for nye prioriteringer for revmatologisk praksis Dag Soldal 11.15 – 11.45 Fag og praksis hånd i hånd – virker de nye prioriteringsveilederne i revmatologi faglig fornuftige? Erik Rødevand 11.45 – 12.30 Prosjekt – klinisk relevant tilbakemelding fra NPR Helsedirektoratet 12.30 – 13.30 Lunsj 13.30 – 14.15 Styrker og svakheter ved dagens utdanning av revmatologer Medlemmer av spesialitetskomiteen 14.15 – 15.00 Omlegging av spesialistutdanningen – kortere, men like god? Medlemmer av spesialitetskomiteen 15.00 – 15.15 Pause 15.15 – 16.00 Utdanning uten heldøgnplasser – fullverdig eller mangelfull? Medlemmer av spesialitetskomiteen Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 29 Program Julekurset Thon Hotel Arena Lillestrøm Norsk revmatologisk forening Smerter ved revmatiske sykdommer Onsdag 26. november 10.30-17.00 Kursarrangør: Norsk revmatologisk forening Kursets formål: Valgfritt kurs i revmatologi Læringsmål: Ny kunnskap om smertetyper, smertefysiologi, smerteepidemiologi og smertebehandling Påmeldingsfrist: 20.10-2014. Målgruppe: Leger i spesialisering i revmatologi, spesialister i revmatologi Kurskomite: Frode Fjeldberg, Åse Lexberg, Nina Sundlisæter, Pawel F. Mielnik, Erik Rødevand, Karoline Lerang, Daniel Hammenfors, Agnethe Malm Gulati Kursleder: Nina Sundlisæter Program 10.30 – 11.10 Pasienten med inflammatorisk smerte, degenerativ smerte og kronisk idiopatisk smerte, – hva er hva? Hilde Berner Hammer, Diakonhjemmet sykehus 11.10 – 11.20 Pause 11.20 – 12.00 Smerteepidemiologi og uforklarte smertetilstander (fibromyalgi, MUPS, sentralt sensitiviseringssyndrom). Karin Øien Forseth, Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet 12.00 – 12.10 Pause 12.10 – 13.00 Smertefysiologi ved kroniske smerter – hvorfor? Audun Stubhaug, Oslo Universitetssykehus Ullevål 13.00 – 13.50 Lunsj 13.50 – 14.30 Medikamentell behandling av smerte hos den polikliniske revmatiske pasienten. Audun Stubhaug, Oslo Universitetssykehus Ullevål 14.30 – 15.15 Kognitiv tilnærming til smerte hos den polikliniske revmatiske pasienten. Ingrid Hyldmo, Diakonhjemmet Sykehus 15.15 – 15.30 Pause 15.30 – 17.00 Fremtidig utdanning av spesialister i revmatologi. Nina Sundlisæter, Diakonhjemmet sykehus 30 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 Program Julekurset Thon Hotel Arena Lillestrøm Norsk revmatologisk forening Nyheter innen revmatologi Torsdag & Fredag, 26. – 27. november Kursets formål: Valgfritt kurs i revmatologi for revmatologer og LIS-leger under utdanning til revmatolog, og andre interesserte. Antall deltagere:100 Kurstimer: 12 Påmeldingsfrist: 20.10-2014. Påmelding via lenke i DNFLs kurskatalog. Læringsmål: Formidle ny kunnskap om revmatiske sykdommer. Kurskomite: Frode Fjeldberg, Åse Lexberg, Nina P. Sundlisæter, Pawel F. Mielnik, Erik Rødevand Kursleder: Frode Fjeldberg. E-mail: [email protected] Program torsdag 26 november Program fredag 27 november 08.30 – 10.30 Nyheter fra nasjonale, flerregionale og lokale registre. 09.00 – 09.45 Nyheter om polymyalgia revmatika og temporalarteritt. v/ Geirmund Myklebust. 10.30 – 10.45 Pause 10.45 – 12.00 Presentasjon av revmatologisk forskning i 2013 og 2014. 12.00 – 13.00 Lunsj 13.00 – 13.45 Nyheter om sklerodermi. v/ Øyvind Midtvedt 13.45 – 14.30 Nyheter om myositt. v/ Helena Anderson 14.30 – 15.00 Pause 15.00 – 16.00 Nyheter om SLE. Foredragsholder ikke endelig bestemt 16.15 – 19.15 Årsmøte Norsk revmatologisk forening. 09.45 – 10.30 Nyheter om ANCA-assosierte vaskulitter v/ Andreas Diamantopoulos 10.30 – 10.45 Pause 10.45 – 11.30 Nyheter om revmatoid artritt. v/ Tore Kristian Kvien 11.30 – 12.00 Nyheter om psoriasisartritt. v/ Tor Magne Madland. 12.00 – 13.00 Lunsj 13.00 – 13.45 Nyheter om febersyndromer. v/ Berit Flatø 13.45 – 14.30 Nyheter om osteoporose. v/ Tove Borgen og Erik Fink Eriksen 14.30 – 15.00 Pause 15.00 – 15.45 Nyheter om urinssyregikt. v/ Till Uhlig 15.45 – 16.00 Oppsummering og diskusjon om tema til julemøtet 2015. Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 31 NYHET ! Nå tilgjengelig i subkutan (SC) formulering. RoActemra® monoterapi 1 Når kombinasjonsbehandling med MTX ikke er aktuelt for dine RA-pasienter Referanser 1) SPC, RoActemra 162 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt sprøyte pr. 230414 NO/RACTE/1408/0012 ® RoActemra «Roche» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A C07 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 162 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Tocilizumab 162 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, L-arginin, L-argininhydroklorid, L-metionin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1 KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Tocilizumab 20 mg, sukrose, polysorbat 80, dinatriumfosfatdodekahydrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne pasienter som enten ikke har respondert tilfredsstillende på eller som har vist intoleranse for tidligere terapi med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD) eller tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere. Hos disse pasientene kan RoActemra gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat, eller hvor fortsatt behandling med metotreksat ikke anses som egnet. Målt med røntgen, har RoActemra vist å redusere raten av leddskadeprogresjon og å forbedre fysisk funksjon når det er gitt i kombinasjon med metotreksat. Konsentrat til infusjonsvæske: Behandling av aktiv systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA) hos pasienter fra 2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med NSAIDs og systemiske kortikosteroider. RoActemra kan brukes som monoterapi (ved intoleranse for metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet) eller i kombinasjon med metotreksat. Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA) (revmatoid faktor positiv eller negativ og utvidet oligoartritt) hos pasienter ≥2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med metotreksat. RoActemra kan gis som monoterapi i tilfeller ved intoleranse for metotreksat eller når videre behandling med metotreksat ikke er egnet.Dosering: Behandling skal initieres av lege med erfaring i diagnostikk og behandling av RA, sJIA eller pJIA. Alle pasienter som behandles med RoActemra skal få utdelt pasientkort. Aktiv revmatoid artritt (RA): Injeksjonsvæske: Anbefalt dosering er 162 mg s.c. 1 gang hver uke. Ved overgang fra i.v. infusjonsvæske til s.c. injeksjonsvæske, skal pasienten administrere den første dosen av s.c. injeksjonsvæske under oppsyn av kvalifisert helsepersonell. Pasienten kan injisere RoActemra selv etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk, og dersom legen mener det er hensiktsmessig. Pasientens egnethet for s.c. bruk hjemme bør sjekkes, og pasienter bør instrueres til å informere helsepersonell dersom de opplever symptomer på en allergisk reaksjon, før administrering av neste dose. Pasienter bør oppsøke lege umiddelbart hvis de utvikler symptomer på alvorlige allergiske reaksjoner (se Forsiktighetsregler). Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres DMARDdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til injeksjoner annenhver uke eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner ukentlig eller annenhver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN, og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. Platetall <50: RoActemra seponeres. Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dosering er 8 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang hver 4. uke. For personer som veier >100 kg, anbefales ikke doser >800 mg pr. infusjon. Doser >1,2 g er ikke undersøkt. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til 4 mg/kg eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg eller 8 mg/kg iht. klinikk. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. Platetall <50: RoActemra seponeres. Systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 12 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på klinisk forbedring innen 6 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom bedring ikke vises i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Beslutningen om seponering bør baseres på klinisk vurdering av aktuell pasient. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemra-administreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Dosereduksjon pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt hos sJIA-pasienter. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg hver 4. uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 10 mg/kg en gang hver 4. uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på at klinisk bedring kan sees innen 12 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom pasienten ikke viser bedring i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemra-administreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Det er mange komorbide tilstander som kan påvirke laboratorieverdiene ved pJIA, og beslutningen om å seponere tocilizumab pga. unormale laboratoriesvar, bør være basert på klinisk vurdering av den enkelte pasient. Reduksjon av tocilizumabdosen pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt ved pJIA. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonen bør monitoreres nøye ved moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt av injeksjonsvæske hos barn og ungdom <18 år er ikke fastslått. Sikkerhet og effekt av konsentrat til infusjonsvæske hos barn <2 år er ikke fastslått. Ingen data er tilgjengelige. Eldre: Dosejustering ikke nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Konsentrat til infusjonsvæske: Steril, pyrogenfri natriumklorid injeksjonsvæske 9 mg/ml (0,9%) trekkes opp aseptisk fra en infusjonspose (100 ml pose for pasienter ≥30 kg og 50 ml pose for sJIA/pJIA-pasienter <30 kg), tilsv. det volumet av konsentratet som pasienten skal ha. Forskrevet mengde konsentrat (0,4 ml/kg for pasienter ≥30 kg, 0,6 ml/kg for sJIA-pasienter <30 kg og 0,5 ml/kg for pJIA-pasienter <30 kg) trekkes opp fra hetteglasset og overføres til infusjonsposen, som da får et bestemt sluttvolum. For pasienter ≥30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 100 ml. For sJIA/pJIA-pasienter <30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 50 ml. Oppløsningen blandes ved sakte å vende posen for å unngå skumdannelse. Tilberedes aseptisk. Administrering: Injeksjonsvæske: Det totale innholdet (0,9 ml) av ferdigfylt sprøyte administreres s.c. Anbefalte injeksjonssteder (mage, lår og overarm) skal roteres, og injeksjoner bør aldri gis i føflekker, arr, eller områder hvor huden er øm, har blåmerker, er rød, hard, eller ikke er intakt. Ferdigfylt sprøyte skal ikke ristes. Pakningsvedlegget inneholder instruksjoner. Konsentrat til infusjonsvæske: Ferdig tilberedt infusjonsvæske gis i.v. over 1 time. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktive, alvorlige infeksjoner. Forsiktighetsregler: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Alvorlige og iblant dødelige infeksjoner er rapportert hos pasienter som får immunsuppressive legemidler. Behandling skal ikke initieres ved aktiv infeksjon. Dersom pasienten utvikler alvorlig infeksjon, bør RoActemra seponeres inntil infeksjonen er under kontroll. Det bør utvises forsiktighet ved vurdering av bruk hos pasienter med residiverende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller underliggende tilstander (f.eks. divertikulitt, diabetes og interstitiell lungesykdom) som kan predisponere for infeksjoner. Overvåking for snarlig diagnostisering av alvorlige infeksjoner anbefales, da tegn og symptomer ved akutt inflammasjon kan reduseres i forbindelse med suppresjon av akuttfasereaksjonen. Effekten av RoActemra på C-reaktivt protein (CRP), nøytrofiler og infeksjonssymptomer skal vurderes når en pasient evalueres for mulig infeksjon. Pasienten skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Tuberkulose: Pasienten bør screenes for latent tuberkulose (TB) før behandling startes. Pasienter med latent TB bør behandles med standard antimykobakteriell terapi før RoActemra initieres. Viral reaktivering: Viral reaktivering (f.eks. hepatitt B-virus) er rapportert ved biologisk terapi for revmatoid artritt. I kliniske studier ble pasienter som testet positivt for hepatitt ekskludert. Komplikasjoner til divertikulitt: Bør brukes med forsiktighet ved intestinal ulcerasjon eller divertikulitt i anamnesen. Pasienter med symptomer på divertikulittkomplikasjoner, f.eks. abdominalsmerter, blødning og/eller uforklarlig endring i avføringsmønster med feber, skal undersøkes snarest med tanke på gastrointestinal perforasjon. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner er rapportert ved infusjon av RoActemra. Slike reaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Hvis en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig hypersensitivitet/alvorlig infusjonsrelatert reaksjon inntreffer, skal behandling med RoActemra stoppes umiddelbart og seponeres permanent. Aktiv leversykdom og nedsatt leverfunksjon: Behandling med RoActemra, spesielt ved samtidig bruk med metotreksat, kan være forbundet med forhøyede hepatiske transaminaser. Det bør derfor utvises forsiktighet ved aktiv leversykdom eller nedsatt leverfunksjon. Økt hepatisk transaminase: Forbigående eller intermitterende mild til moderat økning av hepatiske transaminaser uten progresjon til leverskade er rapportert. Økt frekvens av forhøyede verdier ble observert når potensielt hepatotoksiske legemidler (f.eks. metotreksat) ble gitt i kombinasjon med RoActemra. Når klinisk indisert bør andre leverfunksjonstester, inkl. bilirubin, vurderes. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av RoActemra-behandling ved ASAT/ALAT >1,5 × ULN. Ved ASAT/ALAT >5 × ULN anbefales ikke behandling. Hos RA-pasienter bør ASAT og ALAT måles hver 4.-8. uke i de første 6 behandlingsmånedene, deretter hver 12. uke. Ved ASAT/ALAT >3-5 × ULN som bekreftes med gjentatte prøver, bør RoActemra seponeres. Hematologiske forandringer: Reduserte verdier for nøytrofile granulocytter og trombocytter er sett ved behandling med RoActemra 8 mg/kg i kombinasjon med metotreksat. Det kan være økt risiko for nøytropeni hos pasienter som tidligere er behandlet med en TNF-hemmer. For pasienter som ikke tidligere er behandlet med RoActemra er initiering ikke anbefalt ved absolutt nøytrofiltall (ANC) <2 × 109/liter. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av behandling ved lave trombocyttverdier (trombocyttall <100 × 103/µl). Uavbrutt behandling frarådes ved ANC <0,5 × 109/liter eller trombocyttall <50 × 103/µl. Alvorlig nøytropeni kan være assosiert med økt risiko for alvorlige infeksjoner, selv om det hittil ikke har vært noen klar assosiasjon mellom nedgang i nøytrofiler og forekomst av alvorlige infeksjoner i kliniske studier. Hos RA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres 4-8 uker etter behandlingsstart og deretter iht. standard klinisk praksis. Lipidverdier: Økning i lipidverdier inkl. totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol og triglyserider er observert. Hos flertallet av pasientene var det ikke tegn på økt forekomst av aterogenese, og pasienter med økt totalkolesterol responderte på behandling med lipidsenkende legemidler. Måling av lipidverdier bør gjøres 4-8 uker etter initiert RoActemra-behandling. Pasienter bør behandles for hyperlipidemi iht. lokale kliniske retningslinjer. Nevrologiske sykdommer: Behandlende lege bør være oppmerksom på symptomer på nyoppstått demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet. Risiko for demyeliniserende sykdom ved bruk av RoActemra er ukjent. Maligne lidelser: Pasienter med RA har økt risiko for maligne lidelser. Immunmodulerende legemidler kan øke risikoen for malignitet. Vaksinasjon: Levende og svekkede levende vaksiner bør ikke gis samtidig med RoActemra, da klinisk sikkerhet ikke er fastslått. Det anbefales at alle pasienter er à jour mht. all immunisering i samsvar med gjeldende retningslinjer for immunisering, før oppstart av RoActemra-behandling. Tidsintervallet mellom administrering av levende vaksiner og oppstart av RoActemra-behandling, bør være i samsvar med gjeldende retningslinjer for vaksinering og immunsuppressive midler. Kardiovaskulær risiko: Pasienter med RA har økt risiko for kardiovaskulære sykdommer og risikofaktorer (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi) bør behandles iht. klinisk praksis. Kombinasjon med TNF-hemmere: Ingen erfaring med bruk av RoActemra kombinert med TNF-hemmere eller annen biologisk behandling. Bruk av RoActemra sammen med andre biologiske legemidler anbefales ikke. Sporbarhet: For å forbedre sporbarhet av biologiske legemidler bør handelsnavnet for det administrerte produktet være tydelig registrert (eller oppgitt) i pasientens journal. Bilkjøring og betjening av maskiner: Pasienter med svimmelhet i forbindelse med behandlingen, skal rådes til ikke å kjøre bil eller bruke maskiner før svimmelheten har forsvunnet. Konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Pasienter (også inkl. yngre barn med sJIA eller pJIA som ikke har evne til å kommunisere sine symptomer) og foreldre/foresatte av sJIA- eller pJIA-pasienter, skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Egnet anafylaksibehandling bør derfor være tilgjengelig. Økt hepatisk transaminase: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør ALAT- og ASAT-nivået måles på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Hematologiske forandringer: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Natrium: Preparatet inneholder 1,17 mmol (26,55 mg) natrium pr. maks. dose på 1200 mg. Må tas i betraktning hos pasienter på kontrollert natriumdiett (saltfattig diett). Doser <1025 mg av dette legemidlet inneholder <1 mmol (23 mg) natrium, dvs. så godt som natriumfritt. Makrofagaktivering-syndrom (MAS): Alvorlig, livstruende sykdom som kan utvikles hos sJIA-pasienter. Det er ikke utført kliniske forsøk med pasienter med aktiv MAS. Interaksjoner: Ekspresjon av hepatiske cytokrom P-450-enzymer hemmes av cytokiner, f.eks. IL-6, som stimulerer kronisk inflammasjon. Enzymekspresjonen kan derfor normaliseres under behandling med potent cytokinhemmende terapi, som tocilizumab. IL-6 reduserer ekspresjon av CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19 og CYP 3A4 in vitro. Tocilizumab normaliserer ekspresjonen av disse enzymene. Ved oppstart eller seponering av tocilizumabbehandling, bør pasienter som tar legemidler som justeres individuelt, og som metaboliseres via CYP 3A4, 1A2, 2C9 eller 2C19 (f.eks. atorvastatin, kalsiumkanalblokkere, teofyllin, warfarin, fenytoin, ciklosporin eller benzodiazepiner), monitoreres da doseøkning kan bli nødvendig for å beholde terapeutisk effekt. Effekten av tocilizumab på cytokrom P-450-enzymaktiviteten kan vedvare i flere uker etter seponering, pga. lang halveringstid. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kvinner i fertil alder må bruke adekvat prevensjon under og i opptil 3 måneder etter avsluttet behandling. Preparatet bør ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Ved ev. behandling må nytten av amming for barnet vurderes mot nytten av behandling for kvinnen. Fertilitet: Tilgjengelige data antyder ingen effekt på fertilitet. Bivirkninger: Hyppigst rapportert ved monoterapi eller i kombinasjon med DMARDs er øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt, hodepine, hypertensjon og forhøyet ALAT. RA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Stoffskifte/ernæring: Hyperkolesterolemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni, nøytropeni. Gastrointestinale: Abdominal smerte, munnulcerasjon, gastritt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett, pruritus, urticaria. Infeksiøse: Cellulitt, pneumoni, oral herpes simplex, herpes zoster. Luftveier: Hoste, dyspné. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, vektøkning, forhøyet total bilirubin. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Reaksjoner på administreringsstedet; perifert ødem, hypersensitivitetsreaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Stomatitt, magesår. Infeksiøse: Divertikulitt. Nyre/urinveier: Nefrolitt. Stoffskifte/ernæring: Hypertriglyseridemi. pJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, nedsatt antall nøytrofile. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. sJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Undersøkelser: Nedsatt antall nøytrofile. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Overdosering/Forgiftning: Se Giftinformasjonens anbefalinger for interleukinhemmere L04A C side d. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Injeksjonsvæske: Beskyttes mot lys og fuktighet. Dersom den ferdigfylte sprøyten ikke brukes innen 5 minutter etter at hetten er fjernet, må den kastes. Konsentrat til infusjonsvæske: Beskyttes mot lys. Etter fortynning: Infusjonsoppløsningen bør brukes umiddelbart. Ferdig oppløsning er stabil i opptil 24 timer i kjøleskap (2-8°C). Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 4 × 0,9 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 12408,30. Konsentrat til infusjonsvæske: 4 ml (hettegl.) kr 1404,10. 10 ml (hettegl.) kr 3415,90. 20 ml (hettegl.) kr 6790,60. Sist endret: 19.08.2014. Hvor mange sengeplasser finnes ved revmatologiske avdelinger og kan det ha betydning for spesialistutdanningen? I Norsk Rheumabulletin 1/2012 ble antallet senger ved de revmatologiske avdelingene presentert. I dette nummeret presenteres en oppdatering og noen tanker og spørsmål om mulige konsekvenser for spesialistutdanningen. I mange medisinske fag har antallet senger ofte vært uttrykk for et fagområdes status. Et fagområde med mange senger har ofte vært ansett som mer betydningsfullt enn et fagområde med få senger. Tradisjonelt har revmatologien været drevet med utgangspunkt i et stort antall senger. I generalplaner fra 70-80 tallet ble behovet for senger beregnet til flere tusen. Bedre behandling har ført til at utviklingen har gått i motsatt retning, og sengetallet er kraftig redusert. Hvordan er statusen i 2014 ved landets avdelinger? Gjenspeiler det nåværende antallet sengeplasser behovet? Er det mulig å gi pasientene er forsvarlig tilbud med få eller i fremtiden kanskje ingen senger? Har vi fortsatt senger det egentlig ikke er behov for? Kan sengetallet påvirke rammebetingelsene for å drive god spesialistutdanning? Spesialitetskomiteen i revmatologi diskuterer jevnlig disse spørsmålene. En bekymring er at mangel på sengeplasser fører til svekket spesialistutdanning i akutte revmatologiske problemstillinger. Komiteen antar at mangel på senger i egne avdelinger fører til at pasienter med akutte revmatiske tilstander ikke kommer til revmatologiske avdelinger. Det kan føre til at de ikke er tilgjengelige for læring for leger i utdanning (LIS). Pasienter med akutte revmatologiske problemstillinger blir trolig ofte, som en konsekvens av få senger, innlagt i f. eks. ortopediske- eller indremedisinske avdelinger, og dermed behandlet av leger innen disse spesialitetene, og ikke av revmatologer som kjenner sykdommene best. Er dette en utvikling som faget ønsker? Hvordan kan vi eventuelt endre en slik utvikling? Vi må forutsette at pasientene får best behandling av spesialister i den spesialiteten som problemstillingen tilhører. 34 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 Slik helsevesenet i dag er organisert, er mange revmatologiske avdelinger underlagt en «klinikkstruktur» dvs. at avdelingen er i samme organisatoriske enhet med andre fag. Slik organisering har ført til at mer eller mindre beslektede fag også må dele de tilgjengelige sengeressursene, sykepleiere og annet helsepersonell. Kan denne organiseringen svekke det tverrfaglige aspektet av spesialistutdanningen? Fra 2012 til 2014 har det vært en reduksjon fra 229 sengeplasser til 177, altså en reduksjon på 52 heldøgnsplasser, noe som er ganske mye på 2 år. Dersom en betrakter sengeplasser som ressurser, kan en spørre seg om disse ressursene (les økonomiske midler) er overført til andre fag eller omdisponert til andre oppgaver innen revmatologi f. eks nye legestillinger. Utarmes vi for ressurser, også til nødvendig opplæring av nye spesialister og annen nødvendig fagutvikling? Flere overlegestillinger har styret dokumentert behov for (se Norsk Rheumabulletin nr2/2014). Det er behov både for å bedre behandlingskapasiteten og for å gi mer og bedre supervisjon og veiledning til LIS-legene. For å gi en oversikt over sengeplassene, har jeg inndelt avdelingene i 3 grupper. Gruppe 1: Ved avdelinger i lokal- og områdesykehus, er det et lavt antall sengeplasser, til sammen 19 som behandler ca. 650 heldøgnspasienter. Gruppe 2: I hovedsak er det avdelinger ved universitetssykehus med et moderat antall senger, til sammen 62 sengeplasser som behandler ca. 4100 heldøgnspasienter. Gruppe 3. Avdelinger med et betydelig antall sengeplasser, til sammen 96 sengeplasser, som behandler ca. 5000 heldøgnspasienter. Disse avdelingene er lokalisert i private ideelle sykehus, altså «tradisjonelle» avdelinger som også driver betydelig rehabilitering. Alle avdelingene har status som utdanningsavdelinger. Spesialistreglene stiller ikke noe krav om tjeneste ved sengeenhet. Det er derfor heller ikke noe krav til avdelingene om å ha en sengeenhet med et visst antall senger (heldøgnsplasser) for å være godkjent utdanningsavdeling. Det er heller ikke knyttet noe formelt krav om senger for å ha status som gruppe Gruppe 1: Avdelinger med lavt antall disponible senger, antall heldøgnsopphold (innlagte) og organisering. Kilde: SERUS- rapporter 2013 Avdeling Disponible senger Levanger 2 Antall pas. heldøgn 9 Organisering Førde 2 37 Felles enhet med nevrologi og andre Drammen 2 79 Felles enhet med nevrologi og andre Moss 0 (4 i 2013) 0 (135 i 2013) Felles enhet med ortopedi Kongsvinger 8 8 Felles enhet med ortopedi og rehabilitering Sørlandet 3 + 4 hotellplasser 183 Felles enhet med indremedisin Bodø 2 330 Felles enhet med nevrologi Totalt 19 646 Felles enhet med indremedisin Gruppe 2: Avdelinger med moderat antall disponible senger, antall heldøgnsopphold (innlagte) og organisering. Kilde SERUS- rapportene 2013 Avdeling Disponible senger Antall pas. heldøgn Organisering St. Olavs 6 400 Egen avdeling UNN 4 456 Felles enhet med Ålesund 6 392 Felles enhet med fysikalsk medisin og rehabilitering Haukeland 13 718 Egen avdeling Oslo Universitetssykehus 18 (8 voksne + 10 barn) 1200 (voksne og barn) Voksne – felles enhet med hudsykdommer og infeksjonsimmunologi Barn – felles enhet med barneavdelingen Diakonhjemmet sykehus 15 1000 Egen avdeling Totalt 62 4166 Gruppe 3: Avdelinger med betydelig antall disponible senger, antall heldøgnsopphold (innlagte) og organisering. Kilde: SERUS rapportene 2013 Avdeling Disponible senger Antall pas. heldøgn Organisering Revmatismesykehuset A/S Lillehammer 24 1408 Eget sykehus Martina Hansens Hospital 22 1000 Egen avdeling Betanien Hospital 171 1443 Egen avdeling Haugesund Revmatismesykehus 33 1583 Eget sykehus Totalt 96 5434 ca.10 revmakirurgiske-, ca.15 rehabilitering- og ca.8 utredning- og behandlingsenger (Liv Lefsaker, personlig meddelelse) 1 1 eller gruppe 2 utdanningsavdeling. Det er således mulig å gjennomføre hele spesialistutdanningen i revmatologi for eksempel ved gruppe 1 avdelinger som knapt har senger. Sengeplasser er enkelt å telle. I forrige oversikt (Norsk Rheumabulletin 1/2012) ble det argumentert med at hver avdeling burde ha minimum 5 senger for at den kunne gi en innholdsmessig og kvalitativ tilfredsstillende utdanning. Seks avdelinger fyller ikke et slikt krav i dag. Oversikten viser stor variasjon mellom avdelingene i antall senger og hvor mange som behandles i dem. I 2 senger behandles årlig 9 heldøgnspasienter i Levanger og 330 i Bodø. En sengeenhet som kun behandler 9 pasienter pr. år har neppe noen læremessig verdi, mens en enhet som behandler 330 pasienter utvilsomt har det, er en påstand jeg som leder av spesialitetskomiteen vil hevde. Bør definisjonen på en sengeenhet med læremessig verdi endres fra en nedre grense for antall senger til en nedre grense for antall behandlede pasienter? Bør vi heller slutte å telle senger, og rette blikket mot hvilken aktivitet som utøves i de disponible sengene- altså fra å telle antall pasienter som behandles til hva de behandles for og på hvilken måte? En fortsatt utvikling mot enda færre disponible sengeplasser, kan neppe stoppes eller vesentlig forsinkes med argumenter om at utdanningens forringes. Det er behov for nytenkning. Om et spesialiseringsløp fra avdelinger med svært få sengeplasser, fører til et annet kunnskapsgrunnlag som spesialist, enn LIS-leger som også har tjeneste fra avdelinger med et større antall sengeplasser er uvisst, men diskuteres også jevnlig i Spesialitetskomiteen, en diskusjon som sikkert bli mer påtrengende å ta stilling til i lys av de endringer av spesialistutdanningen som foreslås av Helse- og omsorgsdepartementet. Utfordringen blir uansett hvordan vi kan skape det innhold i spesialistutdanningen som vi ønsker og pasientene trenger når antall sengeplasser er lavt og muligens fortsatt reduseres. Denne artikkelen stiller flere spørsmål enn den besvarer. På årets foreningsseminar, som arrangeres den 26. november, vil endringer i spesialistutdanningen bli satt på agendaen. Både styret og spesialistkomiteen trenger innspill og forslag som kan gjøre fremtidens spesialistutdanning god og fremtidsrettet. Har du meninger, tanker og forslag om fremtidens spesialistutdanning i revmatologi – sett av dagen – ta turen til Lillestrøm! ERIK RØDEVAND Styremedlem Norsk revmatologisk forening og leder spesialitetskomiteen i revmatologi Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 35 Referanser: 1. Simponi (golimumab) SPC 07.10.2013 *Indikasjon: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tåler eller har medisinske kontraindikasjoner for slik behandling. RA=Revmatoid artritt, AS=Ankyloserende spondylitt, PsA=Psoriasisartritt, UC=Ulcerøs kolitt Før forskrivning se preparatomtalen for Simponi. ulcerø jent for s kolit 1* t NYHET ! Nå god k UC | Ulcerøs kolitt PsA | Psoriasisartritt AS | Ankyloserende spondylitt RA | Revmatoid artritt C1 Simponi «Janssen Biologics» ATC-nr.: L04A 806 Sist endret: 10.01.2014 Pakninger og priser: 50 mg: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 9703,10. 1 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 9703,10. 100 mg: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 18710,00. 1 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 18710,00. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Skal ikke omrystes. Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG1κ monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Tumornekrosefaktor alfa (TNFα)-hemmer. Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane bioaktive former av humant TNFα, og forhindrer binding av TNFα til dens reseptorer. Nøytraliserer TNFα-indusert ekspresjon av adhesjonsmolekylene E-selektin, VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) og ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) på celleoverflaten til humane endotelceller. In vitro hemmes også TNF-indusert utskillelse av interleukin-6 (IL-6), IL-8 og GM-CSF (granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor) fra humane endotelceller. Absorpsjon: Tmax = 2-6 dager. Biotilgjengelighet 51%. Fordeling: Distribusjonsvolum = 115 ± 19 ml/kg. Halveringstid: Terminal t1/2 = 12 ± 3 dager. Steady state nås etter ≤12 uker. Clearance = 6,9 ± 2 ml/dag/kg. Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser ≤10 mg/kg gitt i.v. har ikke medført toksiske effekter. Ved overdose skal pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger og symptomatisk behandling iverksettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B06 side d. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon (nasofaryngitt, faryngitt, laryngitt og rhinitt). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/ lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Dyspepsi, gastrointestinal smerte, buksmerte, kvalme. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Kløe, utslett. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner (bronkospasme, hypersensitivitet, urticaria), autoantistoff-positiv. Infeksiøse: Bakterieinfeksjoner (f.eks. cellulitt), virusinfeksjoner (f.eks. influensa og herpes), bronkitt, sinusitt, overflatiske soppinfeksjoner. Lever/galle: Økt ALAT og ASAT. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Øvrige: Feber, asteni, reaksjon på injeksjonsstedet (erytem på injeksjonsstedet, urticaria, indurasjon, smerte, blåmerker, pruritus, irritasjon, parestesi). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Leukopeni, trombocytopeni, pancytopeni. Endokrine: Thyreoideaforstyrrelse (f.eks. hypotyreoidisme, hypertyreoidisme og struma). Gastrointestinale: Forstoppelse, gastrointestinale inflammatoriske sykdommer (f.eks. gastritt og kolitt), gastroøsofageal refluks, stomatitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (nyoppstått eller forverret), arytmi, iskemiske koronare arteriesykdommer, trombose (f.eks. dyp venetrombose eller aortatrombose), Raynauds fenomen, rødming. Hud: Psoriasis (nyoppstått eller forverring av eksisterende psoriasis, palmar/plantar og pustuløs), urticaria, vaskulitt (kutan), alopesi, dermatitt. Infeksiøse: Septisk sjokk, sepsis, nedre luftveisinfeksjon (f.eks. pneumoni), opportunistiske infeksjoner (f.eks. invasive soppinfeksjoner (histoplasmose, koksidiomykose, pneumocystose), bakteriell, atypisk mykobakteriell infeksjon og protozoiske), abscess, bakteriell artritt. Kjønnsorganer/bryst: Brystsykdommer, menstruasjonsforstyrrelser. Lever/galle: Gallesten, leversykdommer. Luftveier: Astma og relaterte symptomer (f.eks. pipende pust, og bronkial hyperaktivitet), interstitiell lungesykdom. Nevrologiske: Demyeliniserende lidelser (sentrale og perifere), balanseforstyrrelser, smaksforstyrrelse, parestesi. Nyre/urinveier: Sykdommer i urinblære, nyresykdommer. Psykiske: Depresjon, insomni. Stoffskifte/ ernæring: Økt blodglukose, økte lipider. Svulster/cyster: Svulster (f.eks. hudkreft, plateepitelkarsinom og melanocyttnevus). Øye: Synsforstyrrelser (f.eks. tåkesyn og svekket synsskarphet), konjunktivitt, allergi i øyet (f.eks. kløe og irritasjon). Øvrige: Benfrakturer, ubehag i brystet. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Hudavflassing. Immunsystemet: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon), vaskulitt (systemisk), sarkoidose. Infeksiøse: Hepatitt B-reaktivering, tuberkulose, pyelonefritt, infeksiøs bursitt. Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Svulster/cyster: Lymfom, leukemi, melanom. Øvrige: Svekket tilheling. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Svulster/cyster: Merkelcellekarsinom, hepatosplenisk T-cellelymfom. MSD (Norge) AS, Postboks 458 Brakerøya, 3002 Drammen, telefon 32 20 73 00, telefaks 32 20 73 10. Copyright © 2013.01.31 Merck Sharp & Dohme Corp., et datterselskap av Merck & Co., Inc. All rights reserved. RHEU-1099010-0000 (nov. 2013) Denne evalueringen bør inkludere koloskopi og biopsier i henhold til lokale anbefalinger. Hos pasienter med nylig diagnostisert dysplasi som behandles med Simponi, bør fordeler og risiko for den individuelle pasient gjennomgås nøye og det bør overveies om behandlingen skal fortsette.Vis forsiktighet ved bruk av Simponi hos unge, mannlige pasienter med inflammatorisk tarmsykdom som også behandles med azatioprin eller 6-merkaptopurin på grunn av risiko for hepatosplenisk T-celle lymfom (rapportert ved bruk av andre tumornekrosefaktor alfa-hemmende preparater i denne pasientpopulasjonen). Det anbefales at levende vaksiner ikke gis samtidig med Simponi. Simponi er ikke anbefalt for bruk under graviditet og amming. Pasientvarselskort inneholder sikkerhetsinformasjon til pasienten. Kortet skal utleveres til pasienten med forklaring av bruken og vise dette til enhver behandlende lege under og i 6 måneder etter Simponi behandling. Detaljert informasjon om bl.a. effekt og sikkerhet kan finnes i gjeldende preparatomtale og www.felleskatalogen.no. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Risiko kan ikke utelukkes pga. begrenset erfaring. Bruk hos gravide anbefales ikke; skal kun gis dersom det foreligger et klart behov. Golimumab hemmer TNFα og det er derfor mulig at bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos den nyfødte. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter på svangerskapsforløp, embryo-/ fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Kvinner i fertil alder må bruke sikker prevensjon for å unngå graviditet under og i minst 6 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent, men golimumab utskilles i morsmelk hos aper, og humane immunglobuliner skilles ut i melk. Amming frarådes under og i minst 6 måneder etter siste behandling.. Interaksjoner: Alvorlige infeksjoner og nøytropeni er sett ved samtidig bruk av anakinra og anti-TNF-behandling. Samtidig bruk med andre biologiske legemidler som brukes til behandling av de samme sykdommene, inkl. anakinra og abatacept, er assosiert med økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner. Kombinasjon med abatacept eller anakinra anbefales derfor ikke. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med golimumab. Samtidig behandling med infeksiøse agens og golimumab er ikke anbefalt. Selv om kombinert bruk med metotreksat resulterer i høyere steady state through-konsentrasjoner av golimumab hos pasienter med RA, PsA eller AS, er det ingen data som støtter behovet for dosejustering av hverken golimumab eller metotreksat. lidelser. Nytte/risiko må derfor vurderes nøye før oppstart med golimumab ved eksisterende eller nylig inntruffet debut av demyeliniserende tilstander. Dersom noen av disse lidelsene utvikles skal seponering av golimumab vurderes. Kirurgi: Det foreligger begrenset sikkerhetserfaring fra kirurgi inkl. artroplastikk. Den lange halveringstiden bør tas i betraktning dersom kirurgi er planlagt. En pasient som trenger kirurgi bør overvåkes nøye for infeksjoner, og passende tiltak bør iverksettes. Immunsuppresjon: TNF-hemmende legemidler kan påvirke vertsforsvaret mot infeksjoner og maligniteter, siden TNF medierer inflammasjon og modulerer den cellulære immunresponsen. Autoimmune prosesser: Det relative underskuddet av TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan utløse en autoimmuniseringsprosess. Dersom en pasient utvikler symptomer som indikerer et lupuslignende syndrom etter behandling, og pasienten utvikler antistoffer mot dobbelttrådet DNA, må behandlingen avsluttes. Hematologiske reaksjoner: Det er rapportert pancytopeni, leukopeni, nøytropeni, aplastisk anemi og trombocytopeni hos pasienter behandlet med TNF-hemmere. Med golimumab er cytopenier inkl. pancytopeni rapportert sjelden. Pasienter bør anbefales å søke øyeblikkelig medisinsk hjelp dersom de utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Ved bekreftede signifikante hematologiske abnormaliteter skal seponering vurderes. Samtidig behandling med andre biologiske legemidler: Samtidig bruk av golimumab og andre biologiske legemidler som brukes mot de samme sykdommene, anbefales ikke, pga. muligheten for økt risiko for infeksjoner, og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Vaksinasjoner: Pasienten kan vaksineres, men ikke med levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til spedbarn som har vært utsatt for infliksimab i livmoren, er ikke anbefalt de første 6 måneder etter morens siste infusjon under svangerskapet. Infeksiøse agens: Behandling med infeksiøse agens, som f.eks. levende, svekkete bakterier (f.eks. instillasjon av tuberkulosevaksine i urinblære til kreftbehandling), kan resultere i kliniske infeksjoner, inkl. systemiske infeksjoner. Samtidig behandling med golimumab er ikke anbefalt. Allergiske reaksjoner: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon) er sett. Noen har oppstått etter 1. administrering av golimumab. Dersom en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig allergisk reaksjon oppstår, skal golimumab seponeres umiddelbart og nødvendig behandling igangsettes. Svimmelhet kan forekomme etter administrering og kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Lateksoverfølsomhet: Beskyttelseshetten på den ferdigfylte sprøyten og pennen inneholder lateks og kan forårsake allergiske reaksjoner hos individer som er overfølsomme for lateks. Pasienter med sjeldne, arvelige problemer med fruktoseintoleranse bør ikke ta preparatet da det inneholder sorbitol. Eldre (≥65 år): Forsiktighet bør utvises og man skal være spesielt oppmerksom på infeksjoner. Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Bør brukes med forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon. virus (HBV) eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Pasienter med moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV). Forundersøkelser og oppfølgning: Før oppstart med Simponi skal pasienten screenes for aktiv og latent TB og HBV. Etter oppstart av Simponi skal pasientene overvåkes for anafylaktiske eller andre alvorlige allergiske reaksjoner (og behandlingen avsluttes), infeksjoner inkludert tegn til tuberkulose, hepatitt-B virus, og sepsis, nyoppstått eller forverring av hjertesvikt, abnormale leververdier, hematologiske reaksjoner, nevrologiske forandringer inkludert demyeliniserende sykdommer, maligniteter, lymfoproliferative sykdommer og autoimmune prosesser (lupus-liknende syndrom). Regelmessig hudundersøkelse med tanke på hudkreft anbefales, spesielt for pasienter som har risikofaktorer for hudkreft. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f. eks. pasienter med langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende gallegangsbetennelse) eller som tidligere har hatt dysplasi eller kolonkarsinom bør screenes for dysplasi med jevne melomrom før behandling og under sykdomsforløpet. konvensjonell behandling. Potensielle risikofaktorer for infeksjon bør unngås. Pasienten må overvåkes nøye for infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og i 5 måneder etter behandling (eliminasjonen av golimumab kan ta opptil 5 måneder). Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling skal overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig diagnostisk utredning. Bør ikke gis ved en aktiv infeksjon av klinisk betydning. Forsiktighet må utvises ved behandling av pasienter med kronisk infeksjon eller som har hatt tilbakevendende infeksjoner. Bakterielle (inkl. sepsis og pneumoni), mykobakterielle (inkl. tuberkulose), invasive soppinfeksjoner og andre opportunistiske infeksjoner, inkl. dødelige, er sett. Både immunsuppressiv behandling og underliggende sykdom kan predisponere for infeksjoner. Behandling skal avsluttes dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis, og egnet antimikrobiell eller antifungal behandling skal iverksettes inntil infeksjonen er under kontroll. For pasienter som har vært bosatt i eller reist til områder hvor invasive soppinfeksjoner som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose er endemiske, skal nytte/risikoforholdet ved golimumabbehandling overveies nøye før behandlingsstart. Ved bytte fra en biologisk behandling til en annen skal pasienten overvåkes for tegn på infeksjon, ettersom overlappende biologisk aktivitet kan øke risikoen for bivirkninger, inkl. infeksjon. Tuberkulose: Tuberkulose er rapportert hos pasienter som får golimumab, primært ekstrapulmonal, beskrevet som lokal eller disseminert sykdom. Før oppstart med golimumab skal alle pasienter undersøkes for både aktiv og latent tuberkulose. Undersøkelsen skal inneholde en detaljert anamnese med tanke på tidligere forekomst av tuberkulose eller mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller pågående immunsuppressiv behandling. Relevante screening-tester dvs. tuberkulin hud- eller blodtest og lungerøntgen skal utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan benyttes). Det anbefales at gjennomføringen av disse testene noteres i pasientens varselkort. Forskrivere påminnes risikoen for falsk negativ tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller immunsupprimerte. Dersom aktiv tuberkulose diagnostiseres, kan ikke golimumabbehandling startes opp. Dersom latent tuberkulose mistenkes, bør lege med ekspertise i tuberkulosebehandling konsulteres. I alle situasjoner beskrevet under skal nytte/risikoforholdet ved golimumabbehandling vurderes svært nøye. Dersom latent tuberkulose diagnostiseres skal behandling startes iht. lokale retningslinjer før oppstart av golimumab. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose og negativ test for latent tuberkulose, eller ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose hvor adekvat behandling ikke kan bekreftes, bør antituberkulosebehandling vurderes før oppstart med golimumab. Alle pasienter skal informeres om å søke medisinsk hjelp dersom tegn/symptomer på tuberkulose (f.eks. vedvarende hoste, tæring/vekttap, lav feber) oppstår under eller etter golimumabbehandling. Reaktivering av hepatitt B-virus (HBV): Sett hos kroniske bærere av viruset. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Pasienter skal testes for HBV før oppstart. Ved positiv test anbefales henvisning til lege med ekspertise på HBV. Bærere av HBV skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen og i flere måneder etter avsluttet behandling. Ved reaktivering av HBV skal golimumab seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Maligniteter og lymfoproliferative sykdommer: Forsiktighet må utvises ved vurdering av TNFhemmende behandling til pasienter med tidligere malignitet eller som utvikler malignitet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leukemi, hepatosplenisk T-cellelymfom eller andre maligniteter kan ikke utelukkes. Mulig risiko for malignitetet hos barn som behandles med TNF-hemmere kan ikke utelukkes. Andre maligniteter: Forsiktighet bør utvises i behandlingen av KOLS-pasienter. Dette gjelder også ved økt risiko for maligniteter som skyldes omfattende røyking. Kolondysplasi/karsinom: Ved nylig diagnostisert dysplasi bør det for den individuelle pasienten nøye overveies om behandlingen skal fortsette. Hudkreft: Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-hemmere. Regelmessig hudundersøkelse er anbefalt, spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Hjertesvikt: Bør brukes med forsiktighet ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Pasienten bør overvåkes nøye, og behandling skal seponeres ved utvikling av nye eller forverrede symptomer på hjertesvikt. Nevrologiske tilstander: Bruk av golimumab har vært forbundet med tilfeller av debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende lidelser i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og perifere demyeliniserende Simponi® (golimumab) er en TNFα-hemmer, 50 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn og sprøyte til subkutan bruk. Indikasjoner: • Revmatoid artritt • Psoriasisartritt • Ankyloserende spondylitt • Ulcerøs kolitt. Dosering: Simponi 50 mg gis en gang i måneden, på samme dato hver måned, til pasienter med de revmatologiske indikasjonene. For pasienter med ulcerøs kolitt og kroppsvekt under 80 kg: 200 mg som første dose, 100 mg 2 uker etter første dose, og deretter 50 mg hver 4. uke. For pasienter med ulcerøs kolitt og kroppsvekt over eller lik 80 kg: 200 mg som første dose, 100 mg 2 uker etter første dose og deretter 100 mg hver 4. uke. Etter tilstrekkelig trening i subkutan injeksjonsteknikk kan pasienter injisere Simponi selv dersom legen vurderer dette som hensiktsmessig. Pasienter skal instrueres i å injisere hele mengden med Simponi i henhold til de utfyllende instruksjonene i pakningsvedlegget. Feil ved Simponi penn el. sprøyte bes rapportert til MSD Norge. Tilleggsinformasjon er tilgjengelig på andre medier (f.eks. DVD). Kontraindikasjoner: Pasienter med kjent hypersensitivitet for golimumab eller for noen av hjelpestoffene. Pasienter med tuberkulose (TB), hepatitt-B Viktig sikkerhetsinformasjon Forsiktighetsregler: Infeksjoner: Pasienter som får TNF-hemmere er mer mottagelige for alvorlige infeksjoner, sammenlignet med pasienter som kun får Kontraindikasjoner: Aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/ IV). Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Dosering: Igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, psoriasisartritt, ankyloserende spondylitt eller ulcerøs kolitt. Pasienten skal få utlevert det spesielle pasientvarselskortet. Revmatoid artritt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Hos pasienter >100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden. Bør gis i kombinasjon med metotreksat. Psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Hos pasienter >100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden. Fortsatt behandling bør revurderes hos pasienter som ikke viser tegn til terapeutisk bedring etter å ha fått ytterligere 3-4 doser på 100 mg Ulcerøs kolitt: Voksne med kroppsvekt <80 kg: Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2, deretter 50 mg hver 4. uke. Voksne med kroppsvekt ≥80 kg: Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2, deretter 100 mg hver 4. uke. Under vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider trappes ned iht. klinisk praksis. Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12-14 ukers behandling (etter 4 doser). Fortsatt behandling bør revurderes hos pasienter som ikke viser tegn til bedring innen denne tidsperioden. Uteblitt dose: Den glemte dosen injiseres så snart pasienten husker det. Man skal ikke injisere dobbel dose for å erstatte en glemt dose. Neste dose administreres etter følgende retningslinje: Dersom dosen er <2 uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen, og deretter holdes den opprinnelige doseringsplanen. Dersom dosen er >2 uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen, og deretter etableres en ny doseringsplan for injisering fra denne datoen. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Barn (<18 år): Ikke anbefalt. Eldre (≥65 år): Ingen dosejustering er nødvendig. Administrering: Skal injiseres s.c. Etter trening i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten injisere golimumab selv, dersom legen vurderer dette som hensiktsmessig. Hele mengden golimumab skal injiseres iht. instruksjonene i pakningsvedlegget. Dersom flere injeksjoner er nødvendig, bør disse settes på forskjellige steder på kroppen. Indikasjoner: Revmatoid artritt (RA): I kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, har vært utilstrekkelig og ved behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som tidligere ikke er behandlet med metotreksat. Golimumab har i kombinasjon med metotreksat vist å kunne redusere progresjonsraten av leddskade. Psoriasisartritt (PsA): Alene eller i kombinasjon med metotreksat for behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt hos voksne, når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs) har vært utilstrekkelig. Golimumab har vist å redusere progresjonsraten av perifer leddskade målt ved hjelp av røntgen hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen og å bedre den fysiske funksjonen. Ankyloserende spondylitt (AS): Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Ulcerøs kolitt (UC): Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tåler eller har medisinske kontraindikasjoner for slik behandling. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hver ferdigfylte penn/ sprøyte (1 ml) inneh.: Golimumab 100 mg, sorbitol 41 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg: Hver ferdigfylte penn/ sprøyte (0,5 ml) inneh.: Golimumab 50 mg, sorbitol 20,5 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1 Immunsuppressivt middel. På kultursidene presenterer vi i dette nummeret det nye teaterstykket Rygg-fellen (The Backtrap) Vi gjengir først den klassiske revmatologiske forestillingen, deretter en smakebit fra den alternative oppsetningen ved Sykehuset Østfold Moss (Mosseversjonen). Den klassiske Scenen: Revmatologisk poliklinikk ved et norsk sykehus. Pasienten (lidende): Jeg har hatt vondt i ryggen lenge, kan våkne av smerter og må gå meg til om morgenen. Revmatologen: Interessant! Har du prøvd NSAIDs? Pasienten: Ja, Voltaren hjelper litt. Revmatologen ( framoverlent): Uhyre interessant! Har du tatt bilder? Pasienten: Ja, av hele ryggen og IS-ledd, både vanlig røntgen og MR med STIR. (MR-beskrivelsen, meeeget lang): …. bukende skiver….degenerative påleiringer….hemangiomer…….trange rotkanaler…..etc. Revmatologen (skeptisk): Ingen tegn til benmargsødem eller usurer? Pasienten (lettet): Nei, heldigvis. Revmatologen (interesseløs): OK. Da er du ferdig her. Jeg skriver til fastlegen at det ikke er mistanke om inflammatorisk rygglidelse. Pasienten ( fortvilet): Men, hva med plagene mine og alt på bildene? Finnes det håp? Revmatologen (travel): Beklager, det må du ta opp med fastlegen din. Pasienten: Men hun henviste meg jo til deg? Revmatologen (irritert): Helt ærlig, ikke har jeg greie på slike rygglidelser og det er ikke noe krav om at jeg skal lære noe om dem. Trist for deg. Pasienten (uforstående): Jeg trodde du var spesialist på muskel og skjelettlidelser? Revmatologen: Selvfølgelig er jeg det, men bare for dem med forhøyet CRP. Pasienten: ???? Revmatologen ( forståelsesfull): Kanskje du bør prøve en ortoped, en fysikalsk medisiner eller en kiropraktor? Uansett, snakk med fastlegen! Pasienten (nedslått): Dette var en skuffelse! 38 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 Mosseversjonen Scenen: Ryggpoliklinikken, Revmatologisk avdeling, Sykehuset Østfold (SØ), Moss . Pasienten (lidende): Jeg har hatt vondt i ryggen lenge, kan våkne av smerter og må gå meg til om morgenen. Fysioterapeuten (merk: ikke legen i første omgang): Interessant! Pasienten: Smertene sitter i korsryggen og setet og litt bak i lårene. Det er særlig ille når jeg går oppover. Fysioterapeuten: Hm. Blir det bedre når du bøyer deg framover, osv? Pasienten: Ja, osv. Fysioterapeuten: Nå skal vi ta en grundig undersøkelse, etterpå kommer legen. Litt senere: Inn på scenen legen ( lis i revmatologi, vennlig, rasende dyktig) LIS: Symptomene, den kliniske undersøkelsen og MR bildene tyder på at du har både spinal stenose og trange blodårer i bekkenet. Vi vil henvise deg til karkirurg i første omgang. Når du er ferdig der kommer du tilbake hit for en oppfølging. Det er ikke sikkert at du trenger å gjøre noe med selve ryggen, men det vil vise seg. Pasienten: Så flott å møte noen som interesserer seg for ryggplagene mine! Mosseversjonen (ikke Mossekonvensjo- nen, red. anm), hvor revmatologer vurderer alle typer rygglidelser har forårsaket kontroverser. Dr Relling, kjent teaterlege, er skeptisk. «Dette kan aldri gå bra. Tar De inflammasjonen fra en gjennomsnittsrevmatolog, så tar De lykken fra ham med det samme». Andre hevder oppsetningen «bryter med de klassiske normene for ekte revmatologi» og det aldri har vært meningen at revmatologer skal involvere seg i pasienter «med negativ HLA B-27, for ikke å snakke om normal CRP». Dessuten: – «Norsk revmatologi bør fortsette å være en 1-prosent klubb!» – «Vi er riktignok eksperter på muskelskjelett, men det får være grenser!» Legene i Moss mener at deres versjon krever noe mer innøving og instruksjon, men replikkene er enkle og har man først lært dem er de lette å huske. Med et større repertoar når man ut til flere og stykket oppleves mer relevant av det rygginteresserte publikum. Faktaboks: Revmatologisk avdeling overtok ansvaret for Ryggpoliklinikken ved SØ i 1999 og fikk da tilført to overlegestillinger. De fleste pasientene vurderes først av fysioterapeut deretter sammen med lege. Fysioterapeuten dikterer epikrise som godkjennes av legen. Kompliserte tilfeller vurderes primært av lege. Ved indikasjon for kirurgi settes pasientene opp på fellesmøte med ortopedisk avdeling hvor LIS i revmatologi deltar. Ryggpoliklinikken ved SØ har ca 1200 konsultasjoner pr år. LARS GRØVLE Avdelingsoverlege Revmatologisk avdeling Sykehuset Østfold Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 39 Er dette døråpneren du har ventet på? Et stipend kan være nøkkelen til å få realisert et prosjekt du har drømt om å dra i gang. NYE VEDTEKTER §1. Stipendet stilles til disposisjon av AbbVie AS. Stipendiet er på kr. 100.000 som fordeles på en eller flere søkere. §2. Norsk revmatologisk forening foretar utlysning og tildeling av stipendet. Stipendkomitéens beslutning kan ikke påankes. Det skal føres møteprotokoll ved møtene. §3. Stipendet er tiltenkt spesialister i revmatologi eller leger som er i ferd med å spesialisere seg og har til hensikt å arbeide innenfor klinisk revmatologi. Prisbeløpet skal brukes til prosjekter som kan bedre behandling for pasienter med revmatoid artritt, psoriasisartritt, juvenil idiopatisk artritt eller aksial spondylartritt i Norge. Skriftlig søknad skal inneholde curriculum vitae, beskrivelse av prosjektet, finansieringsplan, fremdrift splan og anbefaling fra prosjektansvarlig. §4. Stipendmidlene må være brukt innen ett år etter tildelingen, ellers går beløpet tilbake til giveren. §5. Etter at prosjektet er gjennomført skal skriftlig redegjørelse sendes stipendkomitéen og AbbVie AS innen et år. Det henstilles til søkeren om å arbeide for å presentere prosjektet og resultater som foreligger i egnede media, det være seg nasjonale/- internasjonale møter eller tidsskrift er. §6. Kunngjøring av hvem som er tildelt stipend finner sted på årsmøtet for Norsk revmatologisk forening, i Norsk Rheumabulletin og NRFs hjemmeside. §7. Disse vedtektene kan endres etter godkjennelse fra AbbVie AS. SLIK SØKER DU Utlysning fi nner du på http://legeforeningen.no/nrf Søknaden skal inneholde • CV • Beskrivelse av prosjektet • Finansieringsplan • Fremdrift splan • Anbefaling fra prosjektansvarlig Søknaden sendes til Inger Myrnes Hansen, Overlege Helgelandssykehuset Mo i Rana Postboks 601, 8607 Mo i Rana Sekretær, Norsk revmatologisk forening Ved spørsmål, ta kontakt på tlf. 992 43 099 eller e-post: [email protected] Søknadsfrist 1. november 2014 40 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 98-2014 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen. Kortisonets historie Kortison er grunnlaget for behandling av mange inflammatoriske sykdommer. Første gangen kortison ble benyttet for å behandle en inflammatorisk sykdom, var i september 1948. Da gav man kortison til en kvinne med alvorlig revmatoid artritt (RA), og effekten var nærmest mirakuløs. K ortison ble deretter raskt benyttet ved ulike typer av alvorlige inflammasjonssykdommer, som for eksempel systemisk lupus erythematosus (SLE) og astma med meget god effekt. Oppdagelsen av kortison og dets effekter ble tildelt Nobelprisen i fysiologi og medisin allerede i 1950. Fra disse første observasjoner med den dramatiske effekten av kortison hos individer med RA, tok det imidlertid over 10 år før man i kontrollerte studier kunne bevise at kortison var bedre enn acetylsalisylsyre, som på den tiden var grunnbehandlingen ved RA. Hvordan gikk det til da kortisonbehandlingen ble utviklet og hvorfor tok det så lang tid å bevise på en systematisk måte at kortison virkelig var en meget effektiv medisin? Bakgrunn Utviklingen bak kortison, som behandling ved revmatiske sykdommer, er basert på kliniske observasjoner og et tett samarbeid mellom klinikker og grunnforskere. Legen Philip S. Hench jobbet som revmatolog ved Mayo Clinic Minnesota, USA og hadde studert RA siden 1929. Han observerte at pasienter med RA, som var gravide eller hadde gulsott, ofte ble mye bedre i sine ledd og konkluderte derfor med at det var en iboende mulighet for potensiell bedring i sykdommen og at graviditet og gulsott hadde en mye større effekt enn de legemidler man inntil da hadde benyttet ved RA. Hench merket seg også at pasienter med RA kunne bli midlertidig bedre i sine ledd ved febersykdommer og ved narkose, situasjoner når binyrebarken blir stimulert og han postulerte at det burde finnes et biologisk substans, som han kalte ”substans X” som kunne oppnå denne gunstige effekten på Figur 1. Pionerene i laboratoriet på Mayo klinikken. Fra venstre Charles Slocumb, Howard Polley, Edward Kendall og Philip Hench. Foto: H Polleys arkiv. RA og at det kunne være et binyrehormon. Philip S. Hench innledet derfor et samarbeid med biokjemiker Edward Kendall som jobbet på Mayo klinikken. Han jobbet med å ekstrahere adrenalin fra binyrene til kyr. I samme periode jobbet også Tadeus Reichstein i Europa med å utvinne hormoner fra binyrebarken. Et problem var imidlertid at mengden aktive hormoner man kunne ekstrahere fra binyrene var ekstremt små, så det ville ikke være nok til å utføre kliniske studier. Man testet imidlertid flere ulike substanser, som ble utvunnet fra binyrebarken, blant annet et binyreekstrakt som ble kalt ”cortin”. Samtlige substanser hadde imidlertid ingen effekt på pasienter med RA. Kendall etablerte da et samarbeid med legemiddelfirmaet Merck som for et siste forsøk på å produsere en substans E (17-hydroxy11-dehydrocorticosterone) og i mai 1948 hadde Merck Company utvunnet ni gram av substansen E fra galle av et dyr. Man benyttet seks gram for å studere på Addisons sykdom, og det med meget gode resultater. Philip Hench ba Merck gjentatte ganger om å få teste substans E på pasienter med akutt RA. Og til slutt lyktes han i å overtale selskapet. Han fikk derfor en liten mengde av substansen til sine forsøk. Den første behandling Den 21. september 1948 ga hans kollega Dr. Charles Slocum ved Mayo Clinic den første behandling med kortison til en pasient med RA. 50 mg med substansen E ble injisert intramuskulært til en 29 år gammel kvinne, fru Gardner, som hadde en svært aktiv, destruktiv RA som hadde pågått i over fire år. Hun hadde tidligere blitt behandlet inneliggende på et sykehus i to måneder uten forbedring. Ifølge historien nektet kvinnen å forlate sykehuset før hun ble bedre. Etter fire dagers behandling med en daglig dose på 100 mg (alt som da var tilgjengelig av substansen) kunne fru Gardner selv gå ut fra sykehuset. I løpet av de neste seks månedene kunne ytterligere 15 pasienter med RA bli behandlet for en kortere periode med substans E eller med adrenokortikotropt hormon (ACTH), også med gode resultater [1]. Hench ga substans E navnet ”kortison”. Resultatene ble rapportert i “Proceedings of the Staff meetings of the Mayo Clinic” Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 41 � den 13. april 1949. En detaljert rapport på 120 sider, som omfattet totalt 23 tilfeller hvor pasienten hadde RA og som hadde blitt behandlet med substans E og/eller ACTH ble publisert året etter i ”Archives of Internal Medicine”, der både effekter og bivirkninger ble beskrevet i detalj. Hench påpekt at denne første studien var en mekanistisk studie av de fysiologiske virkningene av disse nye hormonene ved RA og at studien ikke var ment som et klinisk forsøk. Likevel ble studien gjennomført med en kontrollsubstans, kolesterol, som ble gitt intramuskulært og studien ble gjennomført som et kryssforsøk. Studien inneholdt også en dosetitrering komponent og man undersøkte effekten av ulike behandlingslengder. Man kom fram til at minste effektive daglige dose var 75 – 100 mg, men i noen tilfeller måtte man benytte en høyere dose for å få kontroll på sykdommen. Behandlingens varighet varierte mellom 7 og 187 dager, og det var oftest tilgjengeligheten på kortison som begrenset behandlingen. De fleste pasientene fikk raskt et nytt tilbakefall vedrørende sine ledd- og muskelsymptomer når man avbrøt behandlingen, men det var noen pasienter som kunne gå inn i remisjon i flere måneder. ACTH var like effektivt som kortison i denne studien. I løpet av noen måneder utviklet man kortisonacetat som var vanskeligere å absorbere og Figur 2. Howard Polley (1913 – 2001) deltok som ung revmatolog i pionerstudiene av kortisonets effekter. Han fortalte om denne spennende tid i ett foredrag under den Skandinaviske revmatologikongressen i Malmö i juni 1992. Foto: Frank Wollheim. 42 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 fra januar 1949 erstattet man kortison substans E med kortisonacetat. I studien til Hench dokumenterte man nøye behandlingseffekten med forhåndsbestemte variabler inkludert hevelse i leddene, ømhet, rødhet og bevegelsesevne. Man filmet også pasientene. Smertene ble målt på en 4-punkts skala og pasientenes globale vurdering av sykdomsforbedringen ble angitt i prosent, hvor utmerket effekt tilsvarte 90 - 95 % forbedring, meget god effekt 75 - 90 % forbedring, samt moderat og ingen effekt. Det ble med andre ord tilpasset en form for individuelle responskriterier. Legenes globale vurderinger av både effekt og bivirkninger ble gjort på en 4-punkts skala. Vurderingen inkluderte også SR, Hb, LPK, s-proteinnivåer, blodsukker og på en del pasienter ble det utført synovialbiopsier før og etter behandling. Fjorten av 23 pasienter hadde ifølge ovennevnte forbedringskriterier utmerket effekt, åtte hadde meget god effekt og én hadde moderat effekt. Til og med noduli kunne avta. Et felles mønster for forbedringen ble notert; i løpet av 48 timer ble stivhet i muskler og ledd redusert, deretter kunne man registrere en reduksjon av smerte og ømhet. Etter hvert så man også en reduksjon av leddhevelser. Den subjektive forbedringen kom ofte i løpet av en uke, den objektive forbedringen i løpet av 2-3 uker og maksimal forbedring kunne man registrere etter to til tre måneder. Etter avsluttet behandling kom symptomene vanligvis tilbake i løpet av 1-4 dager. Senkningsreaksjonen (SR) gikk ned hos samtlige behandlede pasienter og Hb steg hos 11 av 23 pasienter. Hos syv pasienter undersøkte man effekten på synovialbiopsier tatt før og etter forskjellige behandlingstider. Hos samtlige pasienter så man en reduksjon i mengden av inflammatoriske celler, men i varierende grad. Ingen av pasientene hadde en normal histopatologi etter kortisonbehandlingen. Bivirkninger I denne første serien av tilfeller med kortisonbehandling er risikoen for bivirkninger godt beskrevet. Bivirkningene ble generelt relatert til døgndoser og til behandlingstidens lengde. Av de 23 pasientene som ble behandlet, ble det ikke registrert bivirkninger hos ni av pasientene. Åtte pasienter hadde milde bivirkninger, mens to hadde moderate og fire hadde utpregede bivirkninger. Allerede i den første rapporten ble det beskrevet bivirkninger slik som ødem, måneansikt, akne, økt behåring, uregelmessig menstruasjon, amenoré, nedsatt libido, endringer i fettmassen, muskelsvakhet, tretthet og unormal glukosetoleranse. I tillegg ble det beskrevet en rekke vanlige bivirkninger fra nervesystemet slik som depresjon, eufori, irritabilitet, angst, hodepine og parestesier. De oppsiktsvekkende positive effektene av kortison fra de første forsøkene motiverte kontrollerte studier. Slike studier ble gjennomført på 50-tallet, hvor kortison ble sammenlignet med acetylsalisylsyre, ca 4-5 gram per dag. De første kliniske studiene, som ble utført i England på pasienter med tidlig RA, ble publisert i 1954 og 1955. Med de metoder som da ble benyttet for å måle effekten av et legemiddel, klarte man imidlertid ikke å vise at kortison var bedre enn acetylsalisylsyre. Når man leser papirene virker disse negative resultatene bemerkelsesverdige fordi det er åpenbart at kortison har hatt en påfallende positiv effekt på mange pasienter i de første forsøkene. Den eneste effekten som var signifikant med de målemetoder som ble benyttet, var en økning i homoglobinnivåene i kortisongruppen, men man oppdaget ingen forskjell på kliniske variabler som leddhevelser og leddbevegelighet mellom de gruppene som ble behandlet med kortison kontra acetylsalisylsyre. Det var ikke før i 1959 man i en større kontrollert multisenterstudie i England var i stand til å vise at en kortisonanalog, prednisolon, ved tidlig RA etter to års behandling var bedre enn acetylsalisylsyre i forhold til funksjon og allmenntilstand. Startdosen var 20 mg prednisolon per dag og vedlikeholdsdosen var ca 10 mg per dag. I denne studien observerte man etter to års behandling også en signifikant lavere forekomst av ledderosjoner i hender og føtter hos gruppen som brukte kortison sammenlignet med de som brukte acetylsalisylsyre. Man kunne imidlertid konstatere at en dose på 20 mg per dag var forbundet med en risiko for bivirkninger. Det ble derfor foreslått at den høyeste akseptable daglige dose for langtidsbehandling burde være på 10 mg. Det var noe høyere enn det som hadde blitt anbefalt av doktor Slocum og hans medarbeidere. De forslo nemlig 9 mg per dag for menn og 5 mg per dag for kvinner (1957). Resultater Resultatene av behandlingen med kortison på 16 pasienter, der den første pa- sienten ble behandlet i begynnelsen av september 1948, ble presentert på en nå klassisk internasjonal revmatologikonferanse på hotell Waldorf Astoria i New York i juni 1949, hvor det blant annet ble vist en film som beskrev den dramatiske forbedringen hos en av pasientene. De som var der – blant annet vår tidligere professor ved det Karolinska Institutet, Börje Olhagen – har fortalt om den enorme entusiasme og følelse av fremgang som oppstod etter at Hench hadde presentert de første resultatene fra kortisonbehandlingene. Kun et drøyt år senere, høsten 1950, ble Hench, Kendall og Reichstein tildelt Nobelprisen for ”sine oppdagelser vedrørende binyrebarkshormoner, deres struktur og deres biologiske effekter”. Da brisen ble utdelt, hadde man allerede rukket å gjennomføre behandlinger med kortison, som så lovende ut. Ikke bare ved RA, men også ved revmatisk feber, SLE og andre revmatiske sykdommer som for eksempel astma. Behandling med kortison hadde allerede etter ett år fått gjenomslag ved klinikken. Nanna Svartz beskrev blant annet i sin rapport om de aktuelle prisvinnerne at hun i sin legepraksis hadde benyttet kortison med stor suksess. I vurderingene til Nobelkomiteen som fortsatt finnes tilgjenglige 50 år etter at prisen ble delt ut, og som undertegnede har lest gjennom, skriver Nanna Svartz at affekten av kortison hos pasienter med RA, ifølge hennes mening, var den viktigste enkeltobservasjonen som ble gjort innen medisin i løpet av de senere år. Komiteen påpekte også at avgjørelsen var basert på veldokumenterte observasjoner av et langvarig arbeid med å isolere kortison så vel som de kliniske observasjoner av Hench som lå til grunn for å teste kortisonet på pasienter med RA. Det ble også påpekt at oppdagelsen ikke bare var viktig for forståelsen av patofysiologien, men at den også var viktig for utviklingen av behandling av revmatiske sykdommer. Kortison har stor betydning Hvorfor tok det så lang tid å vise at kortison var bedre enn acetylsalisylsyre? Her burde studiedesignet ha hatt en betydelig rolle. Hench benyttet seg av en form for individuelle responskriterier og angav hvor mange individer som oppfylte disse kriteriene. Dette ”studiedesignet” var i hvert fall delvis, et resultat av mangel på kortison. Man behandlet en eller noen få pasienter med det kortisonet man hadde til rådighet. Når det ikke var mer kortison igjen, ble behandlingen avbrutt. Dette betydde at man hele tiden kunne sammenligne effektene av kortisonbehandlingen opp mot den opprinnelige behandling av hver enkelte pasient. I de kliniske forsøkene som ble utført på 50-tallet ble det i stedet for gjort sammenligninger på gruppenivå. Gruppene var relativt små med ca 30-50 pasienter i hver studiegruppe, noe som ikke var tilstrekkelig for å påvise signifikante kliniske forskjeller verken ved korteller langtidsbehandling. Interessant nok så man den største signifikansen i effekten av kortison sammenlignet med acetylsalisylsyre på antall ledderosjoner. Disse avvikene mellom resultatene – som viste seg å være reproduserbare og korrekte – fra Hench sin opprinnelige studie av 16 pasienter som utførte egenkontroll, og studiene med sammenligning av kontrollgrupper-, hvor pasientene som var med var svært heterogene med hensyn til blant annet deres sykdomsaktivitet, viser risikoen for at manglende studiedesign og mangelfulle målemetoder kan føre til feilaktige negative resultater. Interessant nok, så er alle resultater med dagens legemidler basert på den store endringen i studiedesign og målemetoder som ble gjennomført på slutten av 80-tallet under ledelse av Harald Paulus. Paulus utviklet de individuelle responskriteriene, hvor pasientene utfører egenkontroll – akkurat som i Hench sine studier. De kriteriene som Paulus ført benyttet, er de samme som nå har blitt utviklet til ACR kriterier for respons på behandling. Det samme prinsippet blir også benyttet i EULAR kriteriene for forbedring. I dag kan vi konstatere at kortisonet virkelig kom til å forandre livet til mange pasienter. Både de med revmatiske sykdommer og de med andre inflammasjonssykdommer. Vi kan også konstatere at en viktig del i utviklingen av kortisonet var det translasjonelle forskningsarbeidet som var basert på grundige kliniske observasjoner av en kliniker, en revmatolog, og det tette samarbeidet mellom klinikeren og biokjemikeren med sin basalforskning. Muligheten til å fremstille en tilstrekkelig mengde av substansen forutsatte dessuten et nært samarbeid mellom forskere og legemiddelindustrien. Den videre suksessen bygde siden på den visjonære ideen om å beskrive effekten ved å bruke individuelle responskriterier, noe som langt senere kom til å sette en standard for utvurdering av behandlingseffekter ved RA. INGRID E. LUNDBERG LARS KLARESKOG Overlege, Professorer Karolinska Universitetssjukhuset Mer å lese: • Ido Leden: Kortison – et legemiddel med en 60-årig historie www.svenskreumatologi.se og Reumatikertidningen nr 2, side 34, 2008 • Thom Rooke: The Quest for Cortisone. Mayo Foundation 2012 •www.nobelprize.org/nobel_prizes • Lundberg IE, Grundtman C, Larsson E, Klareskog L Corticosteroids - from an idea to clinical use. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004 Feb.; 18(1):7-1 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014 43 CIMZIA® «UCB». Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B05. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 200 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Certolizumab pegol 200 mg, natriumacetat, natriumklorid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som ikke har hatt tilstrekkelig respons på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat. Kan gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat eller når fortsatt behandling med metotreksat ikke er egnet. Det er vist at Cimzia gitt i kombinasjon med metotreksat reduserer progresjonshastigheten av skade i ledd målt vha. røntgen, og forbedrer den fysiske funksjonen. Aksial spondylartritt: Behandling av voksne pasienter med alvorlig, aktiv aksial spondylartritt, som omfatter: Ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom): Voksne med alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt som ikke har hatt tilstrekkelig respons på eller er intolerante overfor NSAIDs. Aksial spondylartritt uten radiografisk påvist ankyloserende spondylitt: Voksne med alvorlig, aktiv aksial spondylartritt uten radiografisk påvist ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inflammasjon vist ved forhøyet CRP og/eller MRI, og som ikke har hatt tilstrekkelig respons på eller er intolerante overfor NSAIDs. Psoriasisartritt: I kombinasjon med metotreksat til behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne som ikke har hatt tilstrekkelig respons på tidligere DMARD-behandling. Kan gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat eller når fortsatt behandling med metotreksat ikke er egnet. Dosering: Behandling skal igangsettes og gjennomføres under tilsyn av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av tilstander preparatet er indisert for. Pasienten skal gis et spesielt pasientkort. Revmatoid artritt og psoriasisartritt: Anbefalt startdose 400 mg (gitt som 2 s.c. injeksjoner à 200 mg) ved uke 0, 2 og 4. Anbefalt vedlikeholdsdose 200 mg annenhver uke. Så snart klinisk respons er bekreftet, kan vedlikeholdsdose på 400 mg hver 4. uke vurderes. Metotreksat bør fortsatt gis når dette er egnet. Aksial spondylartritt: Anbefalt startdose 400 mg (gitt som 2 s.c. injeksjoner à 200 mg) ved uke 0, 2 og 4. Anbefalt vedlikeholdsdose 200 mg annenhver uke eller 400 mg hver 4. uke. Alle indikasjoner: Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12 uker. Videre behandling bør revurderes nøye ved manglende klinisk effekt innen de første 12 ukene. Ved uteglemt dose bør neste dose injiseres snarest og påfølgende doser gis som opprinnelig planlagt. Spesielle pasientgrupper: Barn og ungdom (<18 år): Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre (≥65 år): Dosejustering ikke nødvendig. Tilberedning/ Håndtering: Se pakningsvedlegg. Administrering: Det totale innholdet (1 ml) i sprøyten skal gis kun som s.c. injeksjon. Kan injiseres i låret eller magen. Etter tilstrekkelig opplæring kan pasienten selv injisere, dersom dette er formålstjenlig og medisinsk oppfølging gis ved behov. Se pakningsvedlegg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner, som sepsis eller opportunistiske infeksjoner. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA-klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Pasienten må følges nøye mht. tegn og symptomer på infeksjon, inkl. tuberkulose, før, under og i opptil 5 måneder etter behandling. Behandling må ikke igangsettes før ev. aktiv kronisk eller lokal infeksjon av klinisk betydning er under kontroll. Pasienter som utvikler ny infeksjon under behandling bør følges nøye. Ved utvikling av ny alvorlig infeksjon bør administrering utsettes inntil infeksjonen er under kontroll. Forsiktighet bør utvises når behandling overveies hos pasienter med tidligere gjentatte eller opportunistiske infeksjoner eller predisposisjon for infeksjoner, inkl. samtidig bruk av immunsuppressiver. Pasienter med revmatoid artritt kan pga. sykdommen og samtidig behandling, mangle typiske symptomer på infeksjon, inkl. feber. Tidlig påvisning av alle infeksjoner, spesielt atypiske forekomster av alvorlig infeksjon, er derfor avgjørende for å minimere forsinket diagnostisering og behandlingsoppstart. Alvorlig infeksjon, inkl. sepsis og tuberkulose (miliær, disseminert, ekstrapulmonal), samt opportunistiske infeksjoner (f.eks. histoplasmose, nocardia, candidiasis), er rapportert, enkelte fatale tilfeller. Før behandlingsoppstart må både aktiv og latent tuberkuloseinfeksjon utredes med detaljert sykdomshistorie hos pasienter med en personlig historie med tuberkulose, eller mulig tidligere eksponering for pasienter med aktiv tuberkulose og tidligere, og/ eller pågående immunsuppressiv behandling. Screening, f.eks. tuberkulintest og røntgen thorax, av alle pasienter bør gjøres iht. lokale anbefalinger (registreres i pasientkortet). Risiko for falske negative resultater av tuberkulintester, spesielt hos alvorlig syke eller immunkompromitterte. Ved diagnostisert aktiv tuberkulose før eller under behandling, må behandlingen ikke igangsettes, eller den må avbrytes. Ved mistenkt latent tuberkulose bør spesialist innen behandling av tuberkulose konsulteres. Nytte-/risikoforholdet av behandlingen bør vurderes svært nøye i tilfellene beskrevet nedenfor. Ved diagnostisert la-tent tuberkulose må egnet antituberkulosebehandling igangsettes iht. lokale anbefalinger før behandlingsoppstart. Antituberkulosebehandling bør også overveies før behandlingsoppstart ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose, der adekvat behandling ikke er bekreftet, og ved betydelige risikofaktorer for tuberkulose til tross for negativ test for latent tuberkulose. Biologiske tester for tuberkulosescreening bør overveies før behandlingsoppstart ved potensiell latent tuberkuloseinfeksjon, uten hensyn til BCG-vaksinering. Pasienten skal søke medisinsk hjelp ved tegn/symptomer (f.eks. vedvarende hoste, tap av muskler og fett-/ vekttap, lett feber, likegyldighet) på tuber-kuloseinfeksjon under eller etter behandling. Reaktivering av hepatitt B-virus (noen fatale tilfeller) kan forekomme hos kroniske virusbærere (overflateantigenpositive) som behandles med TNF-antagonister. Pasienter bør testes for HBV-infeksjon før behandlingsoppstart. Ved positiv test for HBV-infeksjon bør pasienten konsultere lege med ekspertise innen HBV-behandling. HBV-bærere bør overvåkes nøye mht. tegn/ symptomer på aktiv HBV-infeksjon, under behandling og i flere måneder etter avsluttet behandling. Ingen adekvate data finnes vedrørende forhindring av HBV-aktivering ved antiviral behandling samtidig med TNF-antagonister. Ved HBV-reaktivering bør behandlingen stoppes og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter med tidligere malignitet eller når fortsatt behandling overveies hos pasienter som utvikler malignitet. Risiko for utvikling av lymfomer, leukemi eller andre maligniteter kan ikke utelukkes. Økt underliggende risiko for lymfom og leukemi hos pasienter med revmatoid artritt med langvarig, svært aktiv inflammatorisk sykdom, gjør risikovurderingen mer komplisert. Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert ved behandling med certolizumab pegol, og regelmessig hudundersøkelse anbefales, spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Maligniteter, noen av dem fatale, er sett hos barn, ungdom og yngre voksne (<22 år) etter behandling med TNF-antagonister (behandlingsstart ≤18 år). Ca. 50% av tilfellene var lymfomer, resten var ulike maligniteter inkl. sjeldne som vanligvis forbindes med immunsuppresjon. Risiko for utvikling av maligniteter hos barn og ungdom ved behandling med TNF-antagonister kan ikke utelukkes. Hepatosplenisk T-cellelymfom (HSTCL) er sett etter behandling med TNF-antagonister. Dette har et svært aggressivt sykdomsforløp, vanligvis med dødelig utfall. De fleste tilfellene oppsto hos ungdom og unge voksne menn med Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt. Nesten alle hadde fått immunsuppressivene azatioprin og/eller 6-merkaptopurin samtidig med en TNF-antagonist ved eller før diagnosetidspunktet. Risiko for utvikling av HSTCL ved behandling med certolizumab pegol kan ikke utelukkes. Pga. risiko for ytterligere malignitet bør forsiktighet utvises ved bruk hos KOLS-pasienter og ved økt risiko for malignitet pga. av mye røyking. Bør brukes med forsiktighet ved lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandling må avbrytes ved utvikling av nye eller forverrede symptomer på kongestiv hjertesvikt. Pasienten bør rådes til å søke øyeblikkelig medisinsk hjelp ved tegn/symptomer på bloddyskrasier eller infeksjon (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, pallor). Behandlingen bør ev. avbrytes ved bekreftede signifikante hematologiske avvik. Hos pasienter som allerede har eller nylig har fått demyeliniserende sykdom, bør fordeler/risiko ved behandling med TNF-antagonist vurderes nøye før behandlingsoppstart. Alvorlig overfølsomhetsreaksjon kan oppstå allerede etter 1. administrering. Ved alvorlig overfølsomhetsreaksjon bør behandlingen avbrytes umiddelbart og egnet behandling igangsettes. Forsiktighet må utvises ved alvorlig overfølsomhetsreaksjon på annen TNF-antagonist. Kan forårsake immunsuppresjon og dermed påvirke forsvaret mot infeksjoner og maligniteter. Behandling kan føre til dannelse av antinukleære antistoffer og til utvikling av lupuslignende syndrom. Effekt av langtidsbehandling på utvikling av autoimmun sykdom er ukjent. Ved symptomer på lupuslignende syndrom må behandlingen avbrytes. Begrenset erfaring med sikkerheten av kirurgiske inngrep under behandlingen. Halveringstiden på 14 dager bør tas i betraktning ved planlegging av kirurgiske inngrep. Under kirurgi bør pasienten følges nøye mht. in-feksjoner, og nødvendige tiltak iverksettes. Forsiktighet bør utvises ved behandling av eldre, spesielt mht. forekomst av infeksjoner. Tolkning av unormale resultater i aPTT-tester bør gjøres med forsiktighet pga. interferens med enkelte koagulasjonstester (se Andre opplysninger). Preparatet kan gi svimmelhet (inkl. vertigo, synsforstyrrelser, fatigue), som kan påvirke evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Interaksjoner: Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med certolizumab pegol. Samtidig bruk av certolizumab pegol og metotreksat ga lavere humoral respons på pneumokokkpolysakkarid- og influensavaksine enn bruk av certolizumab pegol alene. Klinisk betydning er ukjent. Samtidig bruk av anakinra eller abatacept anbefales ikke pga. mulig risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Utilstrekkelige data. Pga. hemming av TNFa, kan bruk under graviditet påvirke normal immunrespons hos nyfødte. Er derfor ikke anbefalt under graviditet. Kvinner som kan bli gravide bør bruke sikker prevensjon, og fortsette med dette i minst 5 måneder etter avsluttet behandling. Levende vaksiner til spedbarn eksponert for certolizumab pegol in utero, anbefales ikke i minst 5 måneder etter morens siste dose under graviditeten, pga. mulig økt risiko for infeksjon. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Immunglobuliner utskilles i morsmelk og risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Det bør vurderes om amming/behandling skal fortsettes/avbrytes. Fertilitet: Ingen merkbar effekt er sett på fertilitet hos dyr. Ingen effekt er sett på sædkvalitet hos menn. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Forstyrrelser i eosinofile, leukopeni (inkl. nøytropeni, lymfopeni). Gastrointestinale: Kvalme. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett. Infeksiøse: Bakterieinfeksjoner (inkl. abscess), virusinfeksjoner (inkl. herpes, papillomavirus, influensa). Lever/galle: Hepatitt (inkl. økte leverenzymer). Nevrologiske: Hodepine (inkl. migrene), sanseforstyrrelser. Øvrige: Feber, smerte (lokalisert hvor som helst), asteni, pruritus (lokalisert hvor som helst), reaksjoner på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Anemi, lymfadenopati, trombocytopeni, trombocytose. Gastrointestinale: Ascites, gastrointestinal ulcerasjon og perforasjon, betennelse i gastrointestinaltraktus (lokalisert hvor som helst), stomatitt, dyspepsi, abdominal utspiling, tørrhet i munn og svelg. Hjerte/kar: Kardiomyopati (inkl. hjertesvikt), iskemisk koronar arteriesykdom, arytmier (inkl. atrieflimmer), palpitasjoner. Hemoragi eller blødning (lokalisert hvor som helst), hyperkoagulasjon (inkl. tromboflebitt, lungeemboli), synkope, ødem (inkl. perifert, facialt), ekkymose (inkl. hematom, petekkier). Hud: Alopesi, nye utbrudd eller forverring av psoriasis (inkl. palmoplantar pustuløs psoriasis) og relaterte tilstander, dermatitt og eksem, svettekjertelforstyrrelser, sår i huden, fotosensitivitet, akne, misfarging av huden, tørr hud, tørre negler og neglesengforstyrrelser. Immunsystemet: Vaskulitter, lupus erythematosus, legemiddeloverfølsomhet (inkl. anafylaktisk sjokk), allergiske sykdommer, positiv for autoantistoffer. Infeksiøse: Sepsis (inkl. multiorgansvikt, septisk sjokk), tuberkulose, soppinfeksjoner (inkl. opportunistiske). Kjønnsorganer/bryst: Forstyrrelser i menstruasjonssyklus og blødningsforstyrrelser i uterus (inkl. amenoré), brystsykdommer. Lever/galle: Hepatopati (inkl. cirrhose), kolestase, økt bilirubin i blodet. Luftveier: Astma og relaterte symptomer, pleuravæske og -symptomer, tette respirasjonsveier og inflammasjon i respirasjonsveiene, hoste. Muskel-skje-lettsystemet: Muskelsykdommer, økt kreatinkinase i blodet. Nevrologiske: Perifer nevropati, svimmelhet, tremor. Nyre/urinveier: Nedsatt nyrefunksjon, blod i urinen, symptomer i blære og urinrør. Psykiske: Angst og forstyrrelser i sinnsstemning (inkl. symptomer forbundet med dette). Stoffskifte/ernæring: Ubalanse i elektrolytter, dyslipidemi, appetittforstyrrelser, vektendring. Svulster/cyster: Maligniteter i blod og lymfatiske organer (inkl. lymfom og leukemi), svulster i solide organer, ikke-melanom hudkreft, lesjoner i forstadier til cancer (inkl. oral leukoplaki, melanocyttnevus), benigne tumorer og cyster (inkl. hudpapillom). Undersøkelser: Økt alkalisk fosfatase i blodet, forlenget koagulasjonstid. Øre: Tinnitus, vertigo. Øye: Synsforstyrrelser (inkl. svekket syn), betennelse i øye og øyelokk, lakrimasjonsforstyrrelser. Øvrige: Frysninger, influ-ensalignende sykdom, endret temperaturpersepsjon, nattesvetting, flushing, hudskader, svekket tilheling. Mindre vanlige bivirkninger sett ved andre indikasjoner: Gastrointestinal stenose og -obstruksjon, generell svekkelse av fysisk helse, spontanabort og azospermi. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/ lymfe: Pancytopeni, splenomegali, erytrocytose, unormal morfologi hos hvite blodceller. Endokrine: Thyreoideaforstyrrelser. Gastrointestinale: Odynofagi, økte tarmbevegelser. Hjerte/kar: Perikarditt, AV-blokk, cerebrovaskulær hendelse, arteriosklerose, Raynauds sykdom, livedo reticularis, teleangiektasi. Hud: Hudeksfoliasjon og -deskvamasjon, bulløse tilstander, forstyrrelser i hårstrukturen. Immunsystemet: Angioødem, sarkoidose, serumsyke, pannikulitt (inkl. erythema nodosum). Kjønnsorganer/bryst: Seksuell dysfunksjon. Lever/galle: Kolelitiasis. Luftveier: Interstitiell lungesykdom, pneumonitt. Nevrologiske: Krampeanfall, inflammasjon i hjernenerver, nedsatt koordinasjon eller balanse. Nyre/urinveier: Nefropati (inkl. nefritt). Psykiske: Selvmordsforsøk, delirium, nedsatt mental funksjon. Stoffskifte/ernæring: Hemosiderose. Svulster/cyster: Gastrointestinale svulster, melanom. Undersøkelser: Økt urinsyre i blodet. Øvrige: Fistel (lokalisert hvor som helst). Ukjent frekvens: Nevrologiske: Multippel sklerose, Guillain Barrés syndrom. Svulster/cyster: Merkelcellekarsinom. Overdosering/Forgiftning: Det er ikke sett dosebegrensende toksisitet i kliniske studier. Gjentatte doser på opptil 800 mg s.c. og 20 mg/kg i.v. er gitt. Behandling: Nøye oppfølging og symptomatisk behandling igangsettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B05 side d. Egenskaper: Klassifisering: Tumornekrosefaktor alfa (TNFa)-hemmer. Fab’-fragment av rekombinant, humanisert antistoff mot TNFa konjugert til polyetylenglykol (PEG). Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til TNFa og nøytraliserer selektivt og doseavhengig både membranassosiert og fritt TNFa. Inkubering av monocytter med certolizumab pegol fører til doseavhengig inhibering av lipopolysakkarid (LPS)-indusert TNFa- og IL1β-produksjon i humane monocytter. Inneholder ikke Fc-region, og binder derfor ikke komplement eller forårsaker antistoffavhengig cellemediert cytotoksisitet in vitro. Induserer ikke apoptose in vitro i humane perifere monocytter eller lymfocytter, eller nøytrofil degranulering. Absorpsjon: Maks. plasmakonsentrasjon nås 54-171 timer etter s.c. injeksjon. Biotilgjengelighet: Ca. 80% (76-88%). Fordeling: Tilsynelatende distribusjonsvolum: 8,01 liter. Halveringstid: Ca. 14 dager. Forsinket eliminering av Fab’-fragmentet pga. PEG-enheten. Plasmaclearance ca. 21 ml/time, interindividuell variasjon 30,8%, intraindividuell variasjon 22%. 3 ganger så høy clearance ved tilstedeværelse av antistoffer mot certolizumab pegol. Metabolisme: Til peptider og aminosyrer ved proteolyse. Utskillelse: Dekonjugert PEG elimineres raskt fra plasma og utskilles i urin i ukjent grad. Andre opplysninger: Kan gi feilaktig forhøyede resultater i aPTT-tester hos pasienter uten koagulasjonsforstyrrelser. Dette er sett med PTT-lupus antikoagulant (LA)-test og «Standard Target Activated Partial Thromboplastin time (STA-PTT) Automate»-tester fra Diagnostica Stago og «HemosIL APTT-SP liquid»- og «HemosIL lyophilised silica»-tester fra Instrumentation Laboratories. Andre aPTT-tester kan også påvirkes. Pakninger og priser: 2 x 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 060597. 3 x 2 x 1 ml (ferdigfylt sprøyte, startpakning) 496617. Sist endret: 23.05.2014
