Norsk Rheumabulletin

Transcription

Norsk
revmatologisk forening
Medlemsblad
for Norsk
Revmatologisk Forening • Nummer 1 • 2015
NRFs Julekurs i Lillestrøm
Smerter ved revmatiske sykdommer
Seminar om fremtidens spesialistutdanning
Internasjonal svangerskapskongress i Trondheim
OPPDRAG: ET
BEDRE LIV
Litt mer enn 125 millioner mennesker i verden
lider av psoriasis og psoriasisartritt.* Gjennom
vår omfattende forskning innen revmatologi
og dermatologi arbeider vi målrettet for at
flere pasienter skal få et bedre liv.
NS-CELG140084 11/2014 Bilbo & Co
*National Psoriasis Foundation.
www.psoriasis.org
Celgene AS. Balder Alle 2, 2060 Gardermoen. Tlf.: +47 63 94 40 00. www.celgene.no
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening
Utgivelser 2015:
26 mars
11 juni
24 september
25 november
Ansvarlig utgiver Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Redaktør Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Produksjon Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Sverige
www.mediahuset.se
Tel +46 (0)31-707 19 30
Annonser Dan Johansson
[email protected]
Olle Lundblad
[email protected]
Design Peo Göthesson
[email protected]
Trykk ÅkessonBerg AB
Box 148
361 22 Emmaboda
Sverige
www.akessonberg.se
Distribusjon
ISSN892-090X
ISSN Online 1893-7438
Innhold 1/2015
4
5
6
7
12
19
Redaktørens ledere: Vi må tenke på fremtiden
Styret Norsk Revmatologisk Forening
Referat fra årsmøtet i NRF 2014
Ny kunnskap og betre resultat – er det behov for
nye prioriteringar for revmatologisk praksis?
24
28
Fra varme bad til genteknologi
Internasjonal konferanse om befruktning, graviditet
og revmatiske sykdommer
34 Faglige budskap fra den internasjonale svangerskaps kongressen i Trondheim
35
37
Seminar om fremtidens spesialistutdanning
42
46
Nye LIS-TNF/BIO avtaler
Webløsning som viser kliniske data i Norsk
pasientregister – revmatologene først ute
Beste abstrakts eller posters, NRF julemøte i 2014
Distribueres som posttidning
Omslagsbild:
Bjørvika, Oslo. (Foto: Morten Almeland)
www.legeforeningen.no/id/6162
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015
1
Når du skal velge en annen virkningsmekanisme ved revmatoid artritt
ORENCIA® (abatacept)
• Billigste alternativ til en TNF-hemmer
ved subkutan-behandling1
• Effekt og bivirkningsprofil er vist å være
tilsvarende adalimumab2
• Færre alvorlige infeksjoner og injeksjonsreaksjoner med abatacept vs adalimumab
vist i en head-to-head studie2
1. LIS-BIO anbefalinger 2014
2. Schiff M et al, Ann Rheum Dis 2014;73:86–94
ATC-nr.: L04A A24 C
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 125 mg: Hver ferdigfylte
sprøyte inneh.: Abatacept 125 mg, sukrose, poloksamer, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfat, vannfritt,
vann til injeksjonsvæsker.
PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE,
oppløsning 250 mg: Hvert hetteglass inneh.: Abatacept
250 mg, maltose, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat,
natriumklorid.
Indikasjoner: Begge formuleringer: Revmatoid artritt: Indisert
i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat
til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som
har hatt utilstrekkelig respons på tidligere behandling med ett
eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat (MTX) eller hemmer av
tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa). Reduksjon i progresjonen
av leddskader og forbedring av fysisk funksjon er vist ved
kombinasjonsbehandling med metotreksat. Infusjonsvæske:
Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Indisert i kombinasjon
med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv
polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (JIA) hos pediatriske
pasienter ≥6 år som har hatt utilstrekkelig respons på andre
DMARDs inkl. minst en TNF-hemmer.
Dosering: Behandlingen bør initieres og overvåkes av
spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av
revmatoid artritt eller juvenil idiopatisk artritt. Dersom responsen uteblir etter 6 måneders behandling, bør fortsettelsen av
behandlingen revurderes.
Revmatoid artritt hos voksne: Infusjonsvæske: Administreres
som en 30 minutters i.v. infusjon iht. dosen spesifisert i
tabellen. Etter 1. infusjon bør abatacept gis etter 2 og 4 uker,
deretter hver 4. uke. Dosering1:
Kroppsvekt
Dose
Antall hetteglass2
<60 kg
500 mg
2
60 kg - 100 kg
750 mg
3
>100 kg
1000 mg
4
1. Tilnærmet 10 mg/kg. 2. Hvert hetteglass inneholder 250 mg.
Injeksjonsvæske: S.c. behandling kan initieres med eller uten
en i.v. bolusdose (for dosering, se tabell ovenfor). Bør administreres ukentlig med en dose på 125 mg ved s.c. injeksjon
uavhengig av vekt. Dersom en enkelt i.v. infusjon gis for å initiere behandlingen (i.v. bolusdose før s.c. administrering), bør
første s.c. dose (på 125 mg abatacept) administreres innen én
dag etter den i.v. infusjonen, etterfulgt av ukentlige 125 mg
s.c. injeksjoner. Pasienter som går over fra behandling med i.v.
abatacept til s.c. administrering, bør gis første subkutane dose
i stedet for den neste planlagte intravenøse dose. Dersom
en pasient glemmer en injeksjon, og er innenfor 3 dager
etter den planlagte datoen, bør han/hun instrueres til å ta
den glemte dosen umiddelbart, og deretter følge sin normale
ukentlige plan. Dersom det er mer enn 3 dager siden dosen
skulle ha vært tatt, bør pasienten instrueres i når neste dose
skal tas ut ifra en medisinsk vurdering (pasientens tilstand,
status på sykdomsaktivitet. osv.). Sikkerhet og effekt av
abatacept administrert s.c. hos barn <18 år er ikke fastslått,
ingen tilgjengelige data.
Juvenil idiopatisk artritt hos barn: Infusjonsvæske: Anbefalt
dose til pasienter i alderen 6-17 år og som veier <75 kg, er
10 mg/kg beregnet på grunnlag av pasientens kroppsvekt
ved hver administrering. Barn ≥75 kg bør følge anbefalt
doseregime til voksne, men dosen bør ikke overskride maks.
dosering på 1000 mg. Bør administreres som en 30 minutters i.v. infusjon. Etter 1. administrering bør abatacept gis etter
2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Sikkerhet og effekt er ikke
undersøkt hos barn <6 år, og bruk anbefales derfor ikke.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon:
Ikke undersøkt. Doseanbefalinger foreligger ikke. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig.
Tilberedning/Håndtering: Må ikke blandes med andre
legemidler da det ikke foreligger undersøkelser vedrørende uforlikeligheter. Skal ikke infunderes samtidig i samme
intravenøse slange som andre legemidler. Skal ikke brukes
sammen med silikonholdige sprøyter. Hvert hetteglass
rekonstitueres aseptisk med 10 ml vann til injeksjonsvæske
vha. vedlagt silikonfri engangssprøyte og kanyle 18-21 gauge.
Fortynnes umiddelbart etter rekonstituering til 100 ml med
natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske. For tilberedning, se pakningsvedlegg.
Administrering: Injeksjonsvæske: Til s.c. bruk. Tiltenkt å
brukes under veiledning av helsepersonell. Etter korrekt
opplæring i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten selv injisere
abatacept dersom en lege eller helsepersonell avgjør at det
er hensiktsmessig. Det totale innholdet (1 ml) av den ferdigfylte sprøyten skal kun administreres som 1 s.c. injeksjon.
Injeksjonsstedet skal varieres og injeksjoner skal aldri gis i
områder hvor huden er skjør, skadet, rød eller hard. Pulver til
konsentrat til infusjonsvæske: Til i.v. bruk. Oppløsningen skal
administreres i løpet av 30 minutter, og må administreres
via et infusjonssett og et sterilt, ikke-pyrogent filter med lav
proteinbindingsgrad (porestørrelse 0,2-1,2 µm).
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for abatacept eller noen
av hjelpestoffene. Alvorlige og ukontrollerte infeksjoner, f.eks.
sepsis og opportunistiske infeksjoner.
Forsiktighetsregler: Anafylaksi eller anafylaktoide reaksjoner
kan oppstå etter 1. infusjon, og kan være livstruende. Etter
markedsføring er et tilfelle av fatal anafylaksi etter 1. infusjon
rapportert. Ved alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon må
i.v. eller s.c. behandling seponeres umiddelbart, og hensiktsmessig behandling initieres. Bruk av abatacept bør avsluttes
permanent. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis og pneumoni,
er rapportert. Noen infeksjoner har vært fatale. Mange av de
alvorlige infeksjonene har oppstått hos pasienter på samtidig
immunsuppressiv behandling, noe som i tillegg til deres
underliggende sykdom kan predisponere dem ytterligere
for infeksjoner. Behandling bør ikke initieres hos pasienter
med aktive infeksjoner før infeksjonene er under kontroll.
Forsiktighet bør utvises ved gjentatte infeksjoner eller ved
underliggende tilstander som kan predisponere for infeksjoner.
Pasienter som utvikler en ny infeksjon mens de får abatacept
bør monitoreres nøye. Abatacept bør seponeres ved utvikling
av alvorlig infeksjon. Sikkerheten ved latent tuberkulose er
ukjent. Tuberkulose har vært rapportert hos pasienter som
har mottatt abatacept, og pasienten bør undersøkes for
latent tuberkulose før behandling initieres. Det bør også tas
hensyn til gjeldende medisinske retningslinjer. Antirevmatisk
behandling er assosiert med reaktivering av hepatitt B. Testing
for viral hepatitt bør gjennomføres iht. publiserte retningslinjer
før behandlingen initieres. Behandling med immunsuppressive legemidler kan være forbundet med progressiv multifokal
leukoencefalopati (PML). Hvis det oppstår nevrologiske symptomer som tyder på PML under behandling med abatacept,
skal behandlingen avbrytes og hensiktsmessige diagnostiske
tiltak igangsettes. Den potensielle rollen til abatacept ved
utvikling av maligniteter, inkl. lymfomer, hos mennesker er
ikke kjent. Hudkreft av ikke-melanomtype er rapportert hos
pasienter som har fått abatacept. Hudundersøkelse med
jevne mellomrom er anbefalt for alle pasienter, særlig ved
risikofaktorer for hudkreft. Levende vaksiner bør ikke gis sammen med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering.
Legemidler som kan påvirke immunsystemet, inkl. abatacept,
kan svekke effekten av enkelte immuniseringer. Det anbefales
at pasienter med juvenil idiopatisk artritt får oppfrisket sine
vaksiner iht. gjeldende anbefalinger før behandling med
abatacept startes. Abatacept kan øke risikoen for autoimmune
prosesser hos voksne og barn, f.eks. forverring av multippel
sklerose. Infusjonsvæske: Blodglukosemålere som benytter
teststrimler med glukosedehydrogenasepyrrolokinolinkinon
(GDH-PKK) kan reagere med maltose i preparatet, og gi falske
forhøyede blodglukosemålinger på infusjonsdagene. Dersom
blodglukosemonitorering er nødvendig, anbefales metoder
som ikke reagerer med maltose, f.eks. testmetoder med
glukosedehydrogenasenikotinadenindinukleotid (GDH-NAD),
glukoseoksidase eller glukoseheksokinase. Infusjonsvæsken
inneholder 1,5 mmol (34,5 mg) natrium pr. maks. dose på
4 hetteglass. Dette bør tas i betraktning hos pasienter som
står på kontrollert natriumdiett. Injeksjonsvæske: Inneholder
0,014 mmol natrium (0,322 mg) i hver ferdigfylt sprøyte,
dvs. nærmest natriumfritt. Eldre: Forsiktighet bør utvises
ved behandling av eldre pga. generelt høyere forekomst av
infeksjoner og maligniteter.
Interaksjoner: Begrenset erfaring med samtidig bruk av
TNF-antagonister. Kombinasjonen kan gi økning i generelle
og alvorlige infeksjoner, og anbefales ikke. Ved bytte fra
behandling med TNF-antagonist til abatacept bør pasientene
monitoreres med henblikk på infeksjoner. Dosejustering
er ikke nødvendig ved samtidig bruk av andre DMARDs,
kortikosteroider, salisylater, NSAIDs eller analgetika. Samtidig
administrering med biologiske immunsuppressive eller
immunmodulerende legemidler, kan potensere effektene av
abatacept på immunsystemet. Levende vaksiner bør ikke gis
samtidig med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering. Legemidler som påvirker immunsystemet, inkl. abatacept,
kan svekke effekten av enkelte immuniseringer.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Tilstrekkelige
data foreligger ikke. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke
strengt nødvendig. Kvinner i fruktbar alder skal bruke effektiv
prevensjon under behandling og opptil 14 uker etter siste
dose. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier
har vist at abatacept utskilles i brystmelk. Kvinner skal ikke
amme under behandling og opptil 14 uker etter siste dose.
Fertilitet: Studier er ikke utført. Abatacept har ingen skadelige
effekter på fertiliteten hos hann- eller hunnrotter.
Bivirkninger: Voksne: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse:
Infeksjon i øvre luftveier, inkl. trakeitt, nasofaryngitt. Vanlige
(≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni. Gastrointestinale: Aftøs stomatitt, diaré, dyspepsi, kvalme, magesmerter,
munnsår, oppkast. Hjerte/kar: Hypertensjon, forhøyet
blodtrykk, rødming. Hud: Alopesi, pruritus, utslett, inkl.
dermatitt. Infeksiøse: Infeksjon i nedre luftveier (inkl. bronkitt),
urinveisinfeksjon, herpesinfeksjoner (inkl. herpes simplex,
oral herpes og herpes zoster), rhinitt, pneumoni, influensa.
Lever/galle: Unormale leverfunksjonstester, inkl. forhøyede
transaminaser. Luftveier: Hoste. Muskel-skjelettsystemet:
Smerter i ekstremitetene. Nevrologiske: Hodepine, parestesier,
svimmelhet. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Tretthet (fatigue),
asteni, lokale reaksjoner på injeksjonsstedet (s.c. injeksjon),
systemiske reaksjoner etter s.c. injeksjon (f.eks. pruritus, tett
hals, dyspné). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/
lymfe: Trombocytopeni. Gastrointestinale: Gastritt. Hjerte/kar:
Bradykardi, hetetokter, hypotensjon, palpitasjoner, redusert
blodtrykk, takykardi, vaskulitt. Hud: Økt tendens til blåmerker,
tørr hud, psoriasis, erytem, hyperhidrose, urticaria. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: Hudabcesser, infeksjoner i muskler og skjelett, onykomykose, pyelonefritt, sepsis,
tanninfeksjon, bekkeninfeksjon (s.c. injeksjon). Kjønnsorganer/
bryst: Amenoré, menoragi. Luftveier: Bronkospasme, dyspné,
tungpustethet. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi. Nevrologiske:
Migrene. Psykiske: Angst, depresjon, søvnforstyrrelser (inkl.
insomni). Stoffskifte/ernæring: Vektøkning. Svulster/cyster:
Basalcelle- og plateepitelkarsinom, hudpapillom. Øre: Vertigo.
Øye: Redusert skarpsyn, tørre øyne. Øvrige: Influensalignende
sykdom. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Infeksiøse:
Tuberkulose, bakteriemi, gastrointestinal infeksjon. Luftveier:
Tett hals. Svulster/cyster: Lymfom, ondartet lungesvulst. Barn:
Tilsvarte bivirkningene som ble sett hos voksne i type og
frekvens, med følgende unntak: Vanlige (≥1/100 til <1/10):
Luftveier: Øvre luftveisinfeksjoner (inkl. sinusitt, nasofaryngitt
og rhinitt, otitt (media og ekstern). Nyre/urinveier: Hematuri.
Øvrige: Feber.
Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Doser opp til 50
mg/kg er administrert uten tilsynelatende toksisk effekt. Behandling: Overvåking for tegn på bivirkninger og instituering
av hensiktsmessig symptomatisk behandling anbefales. Se
Giftinformasjonens anbefalinger for Selektive immunsuppressiver, L04A A.
Egenskaper: Klassifisering: Selektiv T-celle-kostimulator.
Virkningsmekanisme: Abatacept er et fusjonsprotein bestående
av det ekstracellulære domenet til humant cytotoksisk T-lymfocyttassosiert antigen 4 (CTLA-4), bundet til en modifisert
Fc-del av humant immunglobulin G1 (IgG1). Modulerer
selektivt et kostimulerende nøkkelsignal som er nødvendig
for full aktivering av T-lymfocytter som uttrykker CD28. Ved
doser på 10 mg/kg: Absorpsjon: 10 mg/kg infusjonsvæske:
Voksne: Cmax ved steady state er ca. 290 µg/ml og Cmin ca. 25
µg/ml. Barn: Systemisk eksponering lavere enn hos voksne;
observerte gjennomsnittlig Cmax var 204 µg/ml og Cmin 10,6
µg/ml for barn <40 kg, og Cmax var 229 µg/ml og Cmin 13,1
µg/ml for barn ≥40 kg. Injeksjonsvæske: Gjennomsnittet
(område) for Cmin og Cmax ved steady state observert etter 85
dagers behandling var 32,5 µg/ml (6,6-113,8 µg/ml) og 48,1
µg/ml (9,8-132,4 µg/ml). Fordeling: 10 mg/kg infusjonsvæske:
Gjennomsnittlig distribusjonsvolum: Voksne: 0,07 liter/kg.
Barn (40 kg): 0,12 liter/kg. Injeksjonsvæske: Distribusjonsvolum 0,11 liter/kg. Halveringstid: 10 mg/kg infusjonsvæske:
Voksne: 13,1 dager (8-25 dager). Systemisk clearance: 0,22
ml/time/kg. Barn (40 kg): 11,4 dager. Systemisk clearance:
0,4 ml/time/kg. Injeksjonsvæske: Terminal halveringstid 14,3
dager. Systemisk clearance 0,28 ml/time/kg.
Oppbevaring og holdbarhet: Begge formuleringer: Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Infusjonsvæske: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning
er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8°C. Tilberedt
oppløsning bør fortynnes umiddelbart. Tilberedt oppløsning
som fortynnes umiddelbart er kjemisk og fysisk stabil i
24 timer ved 2-8°C. Bruksferdig oppløsning bør brukes
umiddelbart. Injeksjonsvæske: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C).
Skal ikke fryses.
Sist endret: 29.10.2014
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)
Basert på SPC godkjent av SLV: 25.09.2014
Orencia, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning:
Styrke
Pakning
Varenr
Pris (kr)1 R.gr.2 Ref.3
125 mg
4 stk.
(ferdigfylt
sprøyte)
052846 9549,70
C
-
Orencia, PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE,
oppløsning:
Styrke
Pakning
Varenr
Pris (kr)1 R.gr.2 Ref.3
250 mg
1 sett
086434 3637,00
(hettegl. +
silikonfri
sprøyte)
C
-
1. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for
pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.
2. Reseptgruppe. Utleveringsgruppe. 3. Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes om Individuell
refusjon for pakninger som ikke har forhåndsgodkjent refusjon.
427NO15PR00407 01-2016
Orencia
«Bristol-Myers Squibb»
Immunsuppressivt middel.
SLIK REDAKTØREN SER DET
Vi må tenke på fremtiden
J
ulemøtet i ny ”design” ble vellykket arrangert i
uke 48. Styret var spent på tilbakemeldingene,
som ble svært positive. Konseptet over 3 dager,
med 2 kurs og et seminar gir muligheter for å arrangere kurs med variert faglig oppdatering. Det store
deltakerantallet tolker styret som om kursprogrammet og lokaliseringen var veloverveid.
Sett av uke 48 for julekurset også i 2015.
Kurskomiteen hadde lagt ned et betydelig arbeid
og ikke minst har komiteleder Frode Fjeldberg brukt
mye fritid til kursforberedelser.
Stor takk til Frode!
Vår alltid velvillige og oppdaterte journalist Per
Lundblad har skrevet en fyldig reportasje. Per skriver også for Svensk Rheumabulletin. Han er godt
kjent i begge lands revmatologiske miljøer og setter
pris på å lage reportasjer fra våre møter.
Stor takk til Per for gode reportasjer og som viser
bredden i revmatologi faget.
Nylig er han også blitt æresmedlem i Svensk revmatologisk forening, en velfortjent utmerkelse for
mangeårig god formidling av faget revmatologi i
Sverige og Norge.
På julemøtet var det muntlig presentasjoner av 7
abstracts om verdifull norsk forskning. Disse publiseres i dette nummeret, mens foredragene fra kurset
kan du finne på hjemmesiden –
www. Legeforeningen.no/nrf.
Faglige møteplasser er viktig å beholde og utvikle.
Fjorårets internasjonale kongress ”8.th International Congress on Reproduction, Pregnancy and
Rheumatic Disease” – ble vellykket arrangert for andre gang i Trondheim. Reportasje er skrevet av Per,
de faglige høydepunktene oppsummert av faglig leder ved Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) – overlege
Marianne Wallenius.
Leder Dag Soldal har skrevet en svært leseverdig artikkel om sine tanker om fremtiden for revmatologifaget. Artikkelen er en oppsummering av innlegget
han holdt under seminaret på julekurset. Et blikk
inn i fremtiden er alltid nyttig, ikke minst i lys av et
tilbakeblikk på fagets utvikling, noe Monika Østensen har oppsummert i en annen leseverdig artikkel.
Sonja Pedersen har funnet et bilde av et ”mystisk”
apparat som skulle virke mot revmatisme, som kan
gi oss perspektiv på utvilingen.
Både fagfolk og pasienter bør være glad for at vi
lever i 2015.
4
På seminaret var også fremtidens spesialistutdanning temaet. En oppsummering av debatten med
synspunkter på flere tema som spesialistkomiteen
jevnlig diskuterer presenteres. Hvordan blir opplæringen når avdelingene om få år kanskje ikke lenger
har senger? Kan vi støtte forslaget om at utdanningstiden reduseres til 5 år?
Årets LIS/BIO- anbud er offentliggjort og sikkert
kjent for de fleste. Årets anbudsresultat publiseres
også i dette medlemsbladet. LIS ønsker og verdsetter at fagmiljøet selv tar ansvar for å publisere
anbudet. Den store prisreduksjonen på Remsima
overrasket mange. Hvordan hver avdeling og hvert
foretak vil forholde seg til dette, blir spennende å
følge med på. Del gjerne din avdelings erfaring med
andre.
Norsk pasientregister er et sentralt helseregister
med mye informasjon. Registeret har som mål å publisere mer informasjon relevant for kliniske miljøer. Revmatologi er et pilotfag i et prosjekt for å
virkeliggjøre målet. På seminaret fikk vi en innføring i planene, og en artikkel skrevet av prosjektdirektør Tom Christensen i Norsk Pasientregister gir
oss mer informasjon.
Referat fra årsmøtet er viktig å formidle i flere informasjonskanaler – dere kan lese det på hjemmesiden
og i denne utgaven av medlemsbladet.
Gudleik Jørstad ble på årsmøtet valgt som nytt Ylfmedlem i styret – velkommen til Gudlleik!
ERIK RØDEVAND
Redaktør Norsk Rheumabulletin og
styremedlem Norsk revmatologisk forening.
Styret Norsk Revmatologisk Forening 2015
Leder
Dag Soldal
Sørlandet sykehus
Gamle dagers TENS?
Sekretær
Inger Myrnes Hansen
Helgelandssykehuset
Mo i Rana
Web-red.
Frode Fjelberg
Betanien hospital
Kasserer
Ellen Apalset
Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat
Dette apparatet har vært i vår familie i en årrekke. Det sies at det
skal være kjøpt i mellomkrigsårene til en i slekten som strevde med
revmatisme/revmatisk feber. Ved å plassere de elektriske elektrodene rundt på kroppen skulle det gi lindring av smerter og stivhet.
Apparatet er produsert av firmaet N. Jacobsen Kristiania. Det er
batteridrevet og merket med tallet 21. Om det betyr at det er apparat nr. 21 eller produsert i 1921 vet jeg ikke.
Firmaet N Jakobsen Elektriske Verksted ble etablert i 1891 i
Kristiania og drev med produksjon av elektriske apparater, telefoner, elektromedisinsk utstyr mm. Sannsynligvis er det her apparatet ble produsert.
Med i boksen ligger Court-plaster med påskriften Dieu et Mon
Droit :,, Gud og min rett,,. Court -plaster virker å være plaster/kluter innsatt med et materiale som skulle sikre overføring av de elektriske impulsene.
SONJA PEDERSEN
Styremedlem/redaktør
Erik Rødevand
St. Olavs Hospital
Styremedlem
Bertha Storesund
Praktiserende revmatolog
Haugesund
Styremedlem
Berit Grandaunet
NTNU/St. Olavs Hospital
Overlege ved revmtologisk avdeling ved Norlandssykehuset i Bodø
YLF-repr.
Gudleik Jørstad
Sykehuset Østfold i Moss og
Diakonhjemmet sykehus
5
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Referat fra årsmøtet i Norsk revmatologisk forening 2014.
Torsdag 27.11.14, Thon Hotel Arena Lillestrøm kl.16.15
AGENDA:
41 medlemmer møtte fram
Årsmøtesaker:
1. Valg av ordstyrer: Helena Andersson, ingen motforestillinger.
2. Valg av referent: Elisabet Langseth Esperø, ingen motforestillinger.
3. Godkjenning av innkalling: Godkjent uten motforestillinger.
4. Godkjenning av agenda: Godkjent uten motforestillinger.
5. Styrets årsrapport for 2014 ved sekretæren. Årsberetning fra styret ble lagt fram ved sekretær Inger Myrnes Hansen.
6. Godkjenning av årsrapporten for 2014. Godkjent uten motforestillinger.
7. Rapporter fra ulike komiteer.
Fagrådet ved ordstyrer, ingen supplerende opplysninger. Godkjent uten motforestillinger, også godkjent arbeidsmetode.
Spesialitetskomiteen ved Erik Rødevand, tas til etteretning.
DRG-utvalget ved Sigrid Ødegård. Bjørn Yngvar Nordvåg informerer om at det foreligger en utarbeidet anbefalt kodeliste og oppdatert prosedyrekodeliste, det oppfordres til at dette legges på NRFs hjemmeside.
Stipendutvalget ved ordstyrer, godkjent uten motforestillinger.
Eular Standing Comittee on Investigative Rheumatology ikke mottatt årsrapport.
Eular Standing Comittee on Epidemiology levert skriftlig fra Till Uhlig, ikke lagt fram.
Eular Standing Comittee on Clinical Affairs ved Bjørg-Tilde Fevang.
Eular Standing Comittee on Pedriatic Rheumatology ved sekretær Inger Myrnes Hansen.
Eular Standing Comittee on Health Professionals (skal ikke rapportere til årsmøtet).
Eular Standing Comittee on Education and Training ved Guro Goll.
Eular Standing Comittee on Imaging ved ordstyrer Helena Andersson.
8.
Budsjett 2015 og orientering om ikke avsluttet regnskap 2014.
Gjennomgått ved kasserer Ellen Margrethe Apalset.
Kasserer gjorde rede for at styret har vedtatt å støtte ultralydkurs i en overgangsperiode, ingen motforestillinger.
Budsjett og regnskap ble godkjent ved akklamasjon, ingen motforestillinger.
9. Kontingent for assosierte medlemmer.
Vedtatt å kontinuere kontigenten på kr.400, ingen motforestillinger.
10.Suppleringsvalg.
Valg av ny YLF-representant. Gudleik Jørstad valgt ved akklamasjon
Fagråd. Ett nytt medlem. Wenche Koldingsnes gjenvalgt for 1 år ved akklamasjon
11. Drøfting forslag fra OUS-Rikshospitalet vedr. nasjonalt kompetansetjeneste for systemiske bindevevssykdommer og primære systemiske vaskulitter.
Øyvind Molberg orienterte om bakgrunn for evt søknad høsten 2015. OUS ønsker å søke (intern enighet), forutsatt
nasjonal støtte fra det revmatologiske fagmiljøet. Målet med nasjonalt kompetansesenter vil være kvalitetssikring av
behandlingskjedene, bidra til økt kunnskap om sykdommene og bidra til informasjon/opplæring av pasienter og fastleger. Kommentar fra salen om at det vil være bra å øke og samle kompetansen. Alle helseregioner vil bli representert i en faggruppe. Spørsmål fra salen om hvorfor man vil være kompetansesenter på både bindevevssykdommer og
vaskulitter. Svar om at det vil være naturlig å samle og løfte kompetansen på begge som helhet. Støtte fra salen om at
kompetansen bør oppfattes som å representere alle regioner- ikke bare Oslo-området. Viktig at slik virksomhet blir
utadvendt, slik at hele fagmiljøet drar nytte av kompetansen. Tilleggskommentar om at det vil være naturlig å knytte dette til et nasjonalt register. Kompetansesenteret vil også ønske å samarbeide med andre fagmiljøer. Årsmøtet var
samlet positiv til søknaden.
12. Valg av revisor. Nåværende revisor er RSM Hasner, Kjeldstrup & Wiggen AS. valgt videre ved akklamasjon.
6
Julekurset 2014 ble avholdt i Lillestrøm rett utenfor Oslo.
D
en første dagen, onsdag før selve
kurset begynte, ble det som vanlig
arrangert et seminar.
I år ble det også arrangert et kurs av og
for i hovedsak LIS-leger, men også overleger kunne delta.
Det hadde tittelen Smerter ved revmatiske sykdommer.
Ordstyrer og møteleder for denne dagen var Karoline Lerang, LIS-lege ved
Oslo universitetssykehus.
Frode Fjeldberg ønsket alle velkommen
til denne dagen.
– Vi er 33 deltagere i dag, og omtrent
hundre deltagere på julekurset fra torsdag til fredag. Det er et imponerende antall deltagere, sa Frode.
Øverst på pasientenes ønskeliste
Første foredragsholder var Hilde Berner
Hammer. Tittelen på hennes foredrag var
Pasienter med inflammatorisk, degenerativ
og kronisk idiopatisk smerte – Hva er hva?
– Ved revmatiske sykdommer, er det
flere årsaker som forårsaker smerter, sa
Hilde.
Det finnes tre smertetyper: Nociseptive smerter som skyldes inflammasjon – og
skader, nevropatiske smerter som har patologi i nervenes forløp og kroniske idiopatiske smerter – fibromyalgi og kroniske
muskel- og skjelettsmerter. Det viktigste
er å skille den første smertetypen fra den
tredje, fortsatte Hilde.
– Smerteopplevelse og smerteadferd
påvirkes av en rekke faktorer – psykiske
og fysiske forhold, sosiale forhold og kulturelle normer.
Opplevd smerte er en sum av oppadstigende impulser, nedadgående modulering
og et komplekst samspill mellom hjernesentrene, forklarte hun.
Hilde viste at i en studie som tok for seg
hvilke helsemessige områder som pasienter med revmatoid artritt helst ønsket
å forbedre (12 forskjellige områder) så lå
smerte øverst på ønskelisten.
– Sykehistorie med generalisert smerte som må ha vært tilstede i minst tre måneder. Smerter både på høyre og venstre
side av kroppen, over og under beltestedet, samt i ryggen.
Karoline Lerang
Forskjellige typer smerter
Hilde presenterte også litt smertefysiologi.
Følenervene (Aα-fibre) er tykke, myeliniserte nerver som registrerer trykk, berøring og vibrasjon. De leder impulsene
raskt og er normalt ikke smerteførende.
Smertenervene er Aδ-fibre og C-fibre.
– Aδ-fibre er tynne, myeliniserte nerver
som leder impulsene langsommere enn
Aα-fibre. C-fibre er tynne, umyeliniserte
nerver som leder impulsene langsomt.
Nociseptorer signaliserer smerte, har
nakne nerveender og forekommer rikelig i periost, leddkapsler, ligamenter og
sener. De finnes ikke i leddbrusk og kompakt bein, har høy terskel for å aktiveres
og mange stumme nociseptorer.
Definisjonen på nevropatisk smerte er
smerte på grunn av skader på nerver og
nervevev perifert eller i CNS.
Noen eksempler på kroniske/langvarige idiopatiske smerter er blant annet fibromyalgi, ryggsmerter, tensjonshodepine
og kroniske muskelskjelettsmerter.
Hilde fortsatte med å beskrive fibromyalgi, og presenterte ACR sin definisjon fra
1990.
Revmatologisk smertevurdering
Det er vist en økt sannsynlighet for utvikling av utbredte smerter dersom en lokalisert smerte varer i lang tid.
– Fibromyalgi utvikles med mindre
sannsynelighet hvis den opprinnelige
vevsskaden tilheler og smerten blir borte
innen en tre måneders tid.
Hilde avsluttet med en presentasjon av
hvordan man skal gjennomføre en revmatologisk smertevurdering.
– Hvis det er en inflammasjon skal
den behandles optimalt. Er det en degenerasjon skal man informere, symptombehandle, forsøke med vektreduksjon og
fysisk aktivitet.
Hva om det er nevropatisk smerte?
Hvis CTS eller annen impingement skal
man operere pasienten. Hvis annen etiologi, eventuelt henvise til nevrolog.
– Er det kronisk idiopatisk smerte? Da
er informasjon viktig. Man kan tilby fibromyalgi/kronisk muskelsmertekurs, med
oppfølging hos fastlegen, oppsummerte
Hilde.
Risikofaktorer
Karin Øien Forseth snakket om kroniske
smerter med spesielt fokus på uforklarte
smertetilstander. Hun minnet om smertens hensikt.
– Det er et varsel om pågående vevsskadelig prosess – og dette er viktig, sa Karin.
Hun presenterte en rekke risikofaktorer for kroniske utbredte smerter.
– De som er mest utsatt er kvinner, middelaldrende, hardt arbeidende og de med
lav utdannelse. Dessuten, hvis man har
hatt langvarige lokaliserte smerter, dårlig søvnkvalitet, har vært utsatt for stress,
psykologisk stress og har mange uspesifikke symptomer.
7
�
Karin Øien Forseth og Hilde Berner Hammer
Fibromyalgi (FM) er en modellsykdom
for kronisk utbredt smerte. FM har også
hyppig komorbiditet med andre sykdommer.
– 84 % av pasientene med FM har en
eller flere andre sykdommer. Revmatiske
sykdommer er de mest vanlige.
Karin snakket også om medisinske
uforklarte symptomer (MUPS). Det blir
definert som uspesifikke helseplager som
ikke lar seg påvise med vanlige medisinske
undersøkelser ved røntgen, blodprøver eller andre tester. MUPS utgjør 1/3 av alle
konsultasjoner i allmennpraksis.
I sin oppsummering konstaterte Karin
at uforklarte kroniske smerter er hyppig
forekommende og at de har flere ledsagende symptomer.
– Utbredt smerte er verre enn lokalisert
smerte. Lokalisert smerte er en risikofaktor for utbredt smerte, dårlig søvnkvalitet
og stress. Mange uspesifikke symptomer
er også risikofaktorer. Disse risikofaktorene bør oppfattes som røde flagg – med
tanke på å forebygge utbredte kroniske
smerter!
Studier på omskjæring og gipset arm
Audun Stubhaug beskrev fysiologien ved
kroniske smerter.
– Det er ekstremt store variasjoner i
”smerteterskelen” til de forskjellige pasientene. Smerteintensiteten ved eksperimenter etter operasjoner og kroniske
tilstander varierer svært mye fra pasient
til pasient, konstaterte Audun.
Spørsmålet er hvorvidt årsaken til en
lav terskel for smerte sitter i hjernen eller
8
i genene. Tvillingstudier har vist at genene
forklarer en veldig stor andel av variansen
angående smertefølsomhet.
– 60 % av de kalde smertene skyldes
arvelighet, mens kun 25 % av de varme
smertene skyldes arvelighet. Det er forskjellige gener involvert ved forskjellige
smertetyper, fortsatte han.
Smertefulle prosedyrer kan gi langvarige endringer i responsen. Audun fortalte om erfaringer fra en kanadisk studie på
omskjøring av fem dager gamle guttebarn,
hvor man sammenlignet de som hadde
blitt omskåret uten smertestillende med
de som hadde fått smertestillende. Når de
så i 4 – 6 måneders alder ble vaksinert, reagerte de barna som hadde blitt omskåret
uten bedøvelse kraftigere under selve vaksinasjonen.
Audun snakket også om plastisitet, og
sammenlignet det med at alle de som har
blitt solbrente, vet at huden i ettertid blir
sensitiv for berøring – det oppstår også et
område rundt selve solbrentheten som
blir mer følsomt. Det er et eksempel på
plastisitet, og det samme fenomenet oppstår ved nerveskader.
En studie på 21 friske forsøkspersoner
som hadde gipset underarm i fire uker viste at etter de fire ukene så hadde samtlige
en temperaturforskjell, 12 av 21 hadde endret følesans, fire hadde ”temporal summasjon” og syv hadde spontan smerte.
– Forandringene varte i opptil fem uker
etter at de hadde fjernet gipsen! Så smertefysiologi er kompleks, har høy plastisitet og individuell variasjon, oppsummerte
Audun.
Krever ulike behandlinger
Audun fortsatte sitt foredrag etter lunsj,
for å snakke om behandling av kroniske
smerter.
– Når vi starter en behandling, må vi bestemme oss for hva målet med behandlingen skal være. Skal behandlingen redusere
smerten, skal den føre til bedre funksjon
– eller bedre søvn? Spørsmålet er hva som
er en meningsfull smertebehandling, understreket han.
Hva man har til rådighet er medikamenter, nevrostimulering, nevroablasjon,
kognitive teknikker og fysisk/myofasciell behandling. Audun presenterte også
et sitat fra den franske filosofen Voltaire:
”Doctors pour drugs – of which they know
little, for diseases of which they know less,
into patients – of whom they know nothing.”
– Jeg synes dette stemmer selv i dag, la
han til.
Audun presenterte et pasienttilfelle
med postherpetisk nevralgi, det var en
mann som hadde hatt smerter i 13 år etter
en lyskebrokkoperasjon. Det er flere mekanismer i forbindelse med denne smerten, og han understreket at de krevde ulike
behandlinger.
Deretter presenterte Audun systematisk flere behandlingsalternativer for
kroniske smerter, og begynte med lokal
behandling: Lidocaine 5 % plaster og Quetenza (8 % capsaicin) plaster.
– Capsaicin frigjør substans P i perifere
nerveterminaler.
Duloksetin har en effekt på fibromyalgi
Legemidler til behandling av inflammasjon er paracetamol, NSAIDs, kortikosteroider, og antirevmatika.
NSAIDs kan forårsake bivirkninger,
spesielt hos eldre pasienter. Nå har det
kommet en lokal gel uten bivirkninger, og
som gir en god effekt.
– Jeg hadde ikke så mye tro på gelen da
den kom, men nå finnes det studier som
viser at den er effektiv, fortsatte Audun.
Han fortsatte med å beskrive ulike behandlinger mot smerter og kom snart frem
til opioider.
– Opioider kan brukes som en del av
den totale behandlingen, men skal ikke
tas i form av injeksjoner, men som peroral
behandling eller eventuelt plaster. Men vi
får inn pasienter som går på injeksjoner!
Morfin virker ved nociseptive smerter
og nevropatiske smerter.
– Men virker det i det lange løp? Det vet
vi ikke med sikkerhet. Spørsmålet angående langtidsbivirkninger dukker også opp.
Audun Stubhaug
Antidepressiva kan brukes ved søvnvansker, for eksempel amitriptylin, nortryptilin og duloksetin.
– Duloksetin har vist ganske gode resultater ved nevropatisk smerte. En Cochrane Review har vist at duloksetin har effekt
på fibromyalgi.
Audun avsluttet med å snakke om spesielle forhold hos eldre pasienter.
– De må ha lokal behandling først. Eldre
pasienter tåler ikke anticholinergika spesielt godt, og kan bli rammet av kognitiv
svikt og falltendens. Det er derfor viktig å
analysere smerten – er den konstant eller
er den aktivitetsutløst?
Skal øke funksjon og livskvalitet på
tross av smerte
Psykologspesialist Ingrid Hyldmo hadde et
foredrag med tittelen ”Psykisk kan du være
selv!” Foredraget handlet om kognitiv terapi i arbeidet med pasienter med smerte.
– Ingrid forklarte tittelen på foredraget
slik: Ofte opplever vi psykologer at pasientene forandrer seg når de oppdager at
vi er psykologer.
Smerte er den vanligste årsaken til kontakt med helsevesenet og har alvorlige
konsekvenser for menneskers livskvalitet, fortsatte hun.
– Smerte innebærer tapte arbeidsdager, utgifter til sykepenger og mer uførepensjon. På tross av nyere kunnskap om
Ingrid Hyldmo
nevrofysiologiske mekanismer, nevroanatomi, psykiske og sosiale faktorer ved
smerte får mange pasienter ikke adekvat
behandling.
Smertebehandling er ikke eliminasjon
av smerte, men å øke funksjon og livskvalitet på tross av smerte, sa Ingrid og
understreket hvor viktig det er at man
kontrollerer at pasienten har forstått hvilken type smerte de har.
– Smertefysiologi forklarer opplevelsen
av smerte like lite som synsfysiologi forklarer opplevelsen av et maleri, påpekte
Ingrid.
Smerte er både fysisk og psykisk
Både akutt og kronisk stress påvirker
smerte.
– Langvarig og sterk stressaktivering
kan bidra til å utløse og vedlikeholde kroniske smerter.
Ingrid beskrev en øvelse som tar sikte
på å kartlegge evnen til å slappe helt av.
– Pust dypt inn og hold pusten noen
sekunder. Hva skjer med spenningsnivået
i kroppen? Prøv igjen – hva skjer med tungeplassering, kjeve, nakke og skuldre? Hva
skjer i det du slipper pusten til?
Kognitiv terapi er en biopsykososial forståelse av egne smerter. Terapien
henspiller til å identifisere tanker, følelser, atferd og kroppssansninger knyttet til
smerten.
Hun beskrev ”den kognitive diamanten” – en modell de arbeider med.
– Den skal hjelpe pasienten til å se sammenhenger og med det ha mulighet til å
jobbe med de ulike komponentene i smertesirkelen, forklarte Ingrid.
Tankeprosesser, emosjoner og atferd
regulerer og modifiserer smerteopplevelsen. Smerte kan være gjenstand for både
fasilitering og inhibering.
– Selve smerten er det pasienten sier er
vondt – og smerte er både fysisk og psykisk.
Derfor skal man kartlegge smertens
funksjon, sa Ingrid.
Vis interesse for det medisinske, og forklar bakgrunnen for spørsmål angående
smerte, oppsummerte Ingrid.
PER LUNDBLAD
9
Infliksimab
Caring. Constant. Confidence.
C Remsima «Celltrion»
ATC-nr.: L04A B02
PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert
hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat.
Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til
reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter
med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter
med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet med
metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved røntgen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom:
Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har
respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller
et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon
mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter
som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl.
antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av
moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller
azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling.
Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt
hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt
når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende.
Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke
tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk
funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av
perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske
subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot
eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat
eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom
hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell
behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi, eller som ikke
tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert i kombinasjon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt: Behandling
av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som ikke har
respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider,
6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon
mot slik behandling.
Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring
i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsykdommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal gis
av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer.
Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør være
optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/
kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med
metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/
kg opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke.
Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte
innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom:
Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1.
infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres.
Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg 6
uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling:
5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fistulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon.
Ved manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved
respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8.
uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdommen kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg
etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke.
Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs
kolitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt
behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg
etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke.
Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende
spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1.
infusjon, deretter hver 6.-8. uke. Ved manglende respons etter 6 uker/2 doser bør
behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne:
5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver
8. uke. Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres.
Fornyet behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Dersom tegn eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis
innen 16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner:
Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart
av behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt
dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefalinger. Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning:
Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitueres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum
av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske
9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over 2
timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte
reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med antihistamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan
redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har
tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan
administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes.
Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen.
Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for infliksimab, andre murine proteiner
eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis,
abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA,
klasse III/IV).
Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner,
kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved
akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan utvikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng
mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons er
sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling,
har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk
behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner
kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og
etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis.
Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl.
samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære
infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av
TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere
gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon under behandling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller antifungal
behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv tuberkulose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose
utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert
ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men
negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før
oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon
mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidioidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør
konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig
som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder
hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab
vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte
suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt
abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske
bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig
utfall. Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov
for behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon
under behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling
seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes.
Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. leverskade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning ≥5 × øvre normalgrense, seponeres behandlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner
og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales derfor
ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for infeksjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen biologisk
behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for bivirkninger,
inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan resultere i
starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende syndrom etter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre
behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS og perifer
demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende sykdom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-TNF-behandling. Seponering
bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan
gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat til alvorlig
kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av behandling
ved storrøyking. Forsik-tighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere ved tidligere
malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av malignitet.
Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller
forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse anbefales
spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi foretas regelmessig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko for dysplasi
eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet utvises ved
mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og behandling seponeres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk hjelp skal oppsøkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker,
blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske inngrep, inkl.
artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere
vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling. Eldre: Oppmerksomhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av alvorlige infeksjoner
hos pasienter ≥65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinasjon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes.
Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering av levende vaksiner anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme
indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle
farmakologiske interaksjoner.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke
normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales
ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane
immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst
6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon.
Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder
etterpå.
Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme.
Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier: Infeksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert
reaksjon, smerte. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni,
anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, dyspepsi,
gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon, hypotensjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødming. Hud: Debut av eller forverret
psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler), urticaria,
utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi. Immunsystemet: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (f.eks. sepsis, cellulitt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier:
Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné, epistakse. Muskelskjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske: Vertigo, svimmelhet,
hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Psykiske: Depresjon, insomni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerte, tretthet, feber, reaksjon på injeksjonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe:
Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon,
intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller
forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom.
Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea, hudpapillom, hyperkeratose,
unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende
syndrom, serumsyke eller serumsykelignende reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose,
soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle:
Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt. Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer,
plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske: Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier:
Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Undersøkelser: Autoantistoff-positiv. Øye: Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige:
Nedsatt sårheling. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose,
trombotisk trombocytopenisk purpura, pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk
trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar: Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk
svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons
syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk,
vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon. Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeksjoner (som invasive soppinfeksjoner, (pneumocystose, histoplasmose, aspergillose,
koksidiomykose, kryptokokkose, blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykobakteriell, listeriose, salmonellose) og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfeksjoner, reaktivering av hepatitt B. Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luftveier: Interstitiell lungesykdom (inkl. raskt progredierende sykdom, lungefibrose og
pneumonitt). Nevrologiske: Transvers myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS
(multippel sklerose-lignende sykdom og optisk nevritt), perifere demyeliniserende
sykdommer (Guillain Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende
polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lymfom, non-Hodgkins lymfom, Hodgkins sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser:
Unormal komplementfaktor. Øye: Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært
sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under eller innen 2 timer etter infusjon. Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt.
Lever/galle: Leversvikt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsakelig hos ungdom og unge voksne med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), Merkelcellekarsinom. Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon.
Forekomst av alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre (≥65 år).
Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil 20
mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger
L04A B02.
Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNAteknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og
transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av
TNFα er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med
forhøyet sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske
celler til inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler
som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling
er det sett reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artrittpasienter med reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på
1, 3, 5, 10 eller 20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC.
Fordeling: Median Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig
vaskulær distribusjon. Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var
medianverdiene for Cmax på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal
halveringstid 8-9,5 dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning
er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekonstituering og fortynning.
Pakninger og priser: 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 (maks AUP).
Infliksimab
Caring. Constant. Confidence.
Biotilsvarende legemiddel,
basert på et monoklonalt antistoff.
Remsima™ har 69 % lavere pris enn Remicade® (infliksimab)
i henhold til LIS-TNF/BIO-avtaler 2015*
Remsima er godkjent til behandling av voksne med:
• Revmatoid artritt
• Ankyloserende spondylitt
• Psoriasisartritt
• Psoriasis
og til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med:
Før forskrivning eller bruk av Remsima
er det viktig å gjøre seg kjent med hvilke risikoer som
gjelder for bruken av preparatet. Informasjonsmateriell
for helsepersonell finnes på www.orionpharma.no.
Vennligst rapporter enhver bivirkning som kan være
forbundet med bruk av Remsima.
• Crohns sykdom
• Ulcerøs kolitt
Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til
kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet.
* www.lisnorway.no
ORION PHARMA AS | GJERDRUMSVEI 8 | PB 4366 NYDALEN | 0402 OSLO
TLF: 40 00 42 10 | WWW.ORIONPHARMA.NO
Inngår i
LIS-TNF/BIOavtaler i 2015*
Frode Fjeldberg ønsket alle hundre deltakerene velkommen til NRFs Julekurs,
som i 2014 handlet om Nyheter innen revmatologien.
P
rogrammet ble innledet med en
oppdatering på de ulike registrene
som er på plass eller planlagt innen
norsk revmatologi. Først ut var Bjørg-Tilde Fevang som rapporterte om arbeidet til
NORARTRITT.
De har holdt på siden januar 2014. Det
er ikke en studie – men et register som
samler data om våre pasienter med sikte
på å gi en kvalitetsforbedring, sa BjørgTilde (Les mer om registeret i Norsk Rheumabulletin 4/14).
Pilotversjon nummer to
Bjørn-Yngvar Nordvåg fortalte om Norsk
kvalitetsregister for biologiske legemidler
(NOKBIL).
– Det er et tverrfaglig prosjekt som ikke
bare inneholder revmatologi, men et basisregister for mange forskjellige pasientgrupper som går på biologiske legemidler.
Status for NOKBIL er at pilotversjonen
hadde oppstart i april 2014. Men det har
ikke startet opp på nasjonalt nivå ennå,
fordi personvernnemnda avslo en anke i
juni på Datatilsynets avslag på søknad om
konsesjon.
– Det var en overraskelse for departementet, sa Bjørn-Yngvar.
12
Helse Midt-Norge RHF og St. Olavs
Hospital HF har søkt Helse- og omsorgsdepartementet om å opprette forskrift for
NOKBIL under helseregisterloven.
– En ny helseregisterlov vil trolig forsinke prosessen, men kanskje også gi
fordeler gjennom en ny forskrift for kvalitetsregistre, fortsatte Bjørn-Yngvar.
En pilotversjon nummer to har blitt
laget i samarbeid med gastro og dermatologi. Den kan benyttes i lokale kvalitetsregister ved HF og hos avtalespesialister.
– NOKBIL pilot 2 kan benyttes som lokalt kvalitetsregister gjennom Norsk Helsenett. Hver enhet eller avdeling får en
egen dataserver i Norsk Helsenett, som
også er databehandler.
Bjørn-Yngvar avsluttet med å fortelle
hva man bør satse på i fremtiden:
– Et norsk revmatologisk register – et
register inkludert alle bindevevssykdommene, med NOKBIL i bunnen. Et slik
register vil kunne gi en økonomisk besparelse på mange millioner.
Register for barn- og ungdomsrevmatologi
Andreas Diamantopoulos beskrev NORVAS, et flerregionalt kvalitetsregister for
vaskulitter.
– Målgruppen er alle pasienter som har
en sykdom i gruppen vaskulitter. NORVAS
skal sikre kvaliteten på deres behandling.
Status per 14. oktober er at inklusjon
har startet ved UNN, og skal starte ved
Kristiansand og Haukeland.
NORVAS står for Norsk systemisk bindevevssykdom og vaskulittregister.
Øyvind Palm fortalte om 15 år med registreringer i NOSVAR. Han begynte med
å vise hva det hadde vært brukt til i løpet
av 2014.
– 13 publikasjoner i tidsskrifter og tre
presentasjoner ved EULAR 2014. I tillegg
til tre doktorgrader, prosjekter og avhandlinger, var den imponerende sammenfatningen.
På www.nosvar.no kan man finne flere
rapporter.
NOBAREV er et register for barn- og
ungdomsrevmatologi, med biobank for
kvalitetssikring og forskning, sa Helga
Sanner.
– De som skal inkluderes er juvenil idiopatisk artritt (JIA) med sine seks undergrupper. I tillegg til juvenil systemisk
bindevevssykdom, juvenil systemisk vaskulitt og autoinflammatoriske feber-
Fr.v: Björg-Tilde Fevang, Andreas Diamantopoulos, Marianne Wallenius, Helga Sanner, Øyvind Palm, Bjørn-Yngvar Nordvåg og Karen Minde Fagerli.
syndromer. Det er helt perfekt – det blir
mange variabler, sa hun.
Søknadsprosessen er en tretrinnsrakett.
– Konsesjonen er på plass. Biobanken
er på plass. Søknaden om nasjonal status
er innsendt. Det vi jobber med nå er ITløsningene.
Siden ansvaret for pasientgruppen i
Norge er delt mellom revmatologer og
barneleger, kommer både barneavdelinger
og revmatologiske avdelinger til å foreta
registreringer, avsluttet Helga.
Årlige oppdateringer
Karen Minde Fagerli fortalte om NORDMARD.
– Registeret startet opp i desember
2000, og omfatter revmatiske leddsykdommer – og alle typer av DMARD behandling.
Hun forklarte også at de har satset på
å gi registeret en ansiktsløftning – ”Nye
NOR-DMARD” – og sa at datainnsamlingen skjer via GoTreatIT.
– Dataene skal primært benyttes til
forskning, konstaterte Karen.
REVNATUS er en klinisk database over
svangerskap og revmatiske sykdommer.
Registeret ble opprettet i 2006, men kom
for alvor i gang først i 2008, fortalte Marianne Wallenius.
Målet med REVNATUS er å generere forskjellige forskningsprosjekter ved-
rørende mors sykdom, svangerskap og
postpartal periode. Hensikten er å optimalisere overvåkningen og behandlingen
av svangerskapet og mors sykdom. Samtidig som det gir en kvalitetskontroll for
overvåkningen, behandlingen og oppfølgingen.
Totalt er 548 kvinner med på dette – de
fleste av dem har RA. Man har to pågående
doktorgradsprosjekter.
– Vi starter nå søknadsprosessen for at
REVNATUS skal oppnå status som nasjonalt kvalitetsregister. Det er vårt mål for
2015 – at det ikke kun skal være et forskningsregister, avsluttet Marianne.
Etter disse presentasjonene sa Erik Rødevand fra kurskomiteen at de har tenkt at
disse rapportene fra våre register skal bli
en årlig foreteelse.
– Det var veldig lærerikt – og bra – å bra
å bli oppdatert, sa Erik Rødevand og oppfordret alle deltakerne til å komme med
sine synspunkter.
Bakterier beskytter
Neste sesjon hadde tittelen Vitenskapelig
forskning abstrakter. Det startet med Emilio Besada som kom med to innlegg.
Det første innlegget handlet om en retrospektiv studie på pasienter med granulomatøs polyangitt (GPA). De hadde
undersøkt effektiviteten og sikkerheten
av behandling med rituximab.
– 35 GPA pasienter ble behandlet med rituximab i perioden 2004 til 2011, sa Emilio.
Induksjonsbehandlingen var 1g x 2 med
to ukers intervaller. Vedlikeholdsbehandlingen bestod av enten 2g årlig, eller 1g
hver sjette måned.
26 – 29 % hadde infeksjoner, og 37 %
måtte seponere rituximab.
– Rituximab er effektiv mot tilbakefall
av GPA, men må brukes forsiktig, konkluderte Emilio.
Den andre studien han presenterte
handlet om GPA pasienter som var kroniske bærere av Staphylococcus aureus (SA)
i nesen, og som hadde vedlikeholdsbehandling med rituximab. Nesebactus ble
benyttet av 29 GPA pasienter før og etter
induksjonsbehandlingen med rituximab.
– Pasienter med GPA er ikke oftere bærere av SA i nesen under behandlingen.
Men de som er bærere av SA i nesen, har
ingen økt risiko for tilbakefall og alvorlige infeksjoner. GPA pasienter som er
kroniske SA bærere har mindre kroniske
infeksjoner, var noen av de oppdagelsene
Emilio rapporterte.
Konklusjonen var at statusen til SA bærere kan bli en viktig prognostisk faktor
under behandling av GPA med rituximab.
– SA bærere tåler bedre denne behandlingen. Ikke SA bærere er mer utsatt for
hypogammaglobulinemi og kroniske infeksjoner, oppsummerte Emilio.
13
�
Emilio Besada
En ny måte for å inhibere TNF-alfa
– Hormoner spiller en rolle ved RA, sa
Anita Kåss da hun presenterte AGRA, en
studie på cetrorelix – en GnRH antagonist.
GnRH står for gonadotropin releasing
hormone, og Anita påpekte at hormoner
spiller en rolle ved RA.
– Når de går ned, som for eksempel under svangerskapet, kan pasienten bli bedre.
AGRA studien er en dobbeltblind, randomisert studie på RA-pasienter med
langvarig, aktiv sykdom. 104 pasienter ble
randomisert til cetrorelix, og 51 pasienter
til placebo. De kunne konstatere en signifikant forskjell på de som hadde fått aktiv
substans allerede etter dag fem.
– CRP gikk ned, i tillegg til morgenstivheten.
Dataene tyder på at hvis man hemmer
GnRH hos RA-pasienter med høye nivåer
av gonadotropin – som postmenopausale
kvinner – så har det raskt en anti-inflammatorisk effekt. GnRH antagonister kan
derfor være en ny måte å inhibere TNFalfa ved RA – og eventuelt andre autoimmune sykdommer.
– Min konklusjon er at det nå er viktig
med langtidsstudier, sa Anita.
Antirevmatisk behandling forbedrer
cellenes kolesteroltransport
Kardiovaskulær risiko ved RA kan ikke
kun forklares ut fra tradisjonelle risikofaktorer og bivirkninger fra medisiner.
Det ser ut som om inflammasjonen også er
viktig i sammenhengen, konstaterte Ivana Hollan.
Hun presenterte en studie som hadde
som mål å undersøke effekten av antirevmatisk terapi (MTX, adalimumab) på cellenes utstrømning (CLC) og opplading
(CEC) av kolesterol.
Det viste seg at adalimumab kun hadde en kortvarig effekt på dette, men ada-
14
Anita Kåss
Ivana Hollan
limumab i tillegg til MTX hadde en bedre
effekt.
Antirevmatisk behandling forbedrer
cellenes kolesteroltransport. Adalimumab
og MTX har en komplementær effekt.
– Antirevmatika kan redusere risikoen for kardiovaskulære sykdommer både
gjennom sin anti-inflammatoriske effekt
og dens effekt på kolesteroltransporten,
oppsummerte Ivana.
Det finnes derfor grunner til et paradigmeskifte:
– Ikke fokuser kun på nivåene av lipoprotein, men også på lipoproteinets kvalitet og funksjon på makrofagene, var
hennes konklusjon.
Lipidsenking reduserer carotisplakk
Ellen Sauar Norli presenterte data fra
NOR-VEAC (Norwegian Very Early Arthritis Clinic). Det er et multisenter, observasjonsstudie med to års oppfølging.
– Noen pasienter med tidlig monoartritt utvikler kroniske inflammatoriske
revmatiske lidelser i løpet av to år, fortalte Ellen.
De fleste som oppfyller RA kriteriene
fra 2010 ved første besøk, hadde monoartritt i et stort ledd. Pasientene med monoartritt i et lite ledd som ikke oppfylte
kriteriene ved oppstart, oppfylte dem heller ikke to år senere.
– Monoartritt i ankelen hadde spesielt
liten tendens til å utvikle seg til RA eller
en annen kronisk inflammatorisk lidelse,
sa Ellen.
Silvia Rollefstad fortalte om en studie
på rosuvastatin (Crestor).
– Pasienter med RA og carotisplakk har
økt risiko for akutt koronarsyndrom. Pasienter med RA har 2-3 ganger hyppigere
carotisplakk sammenlignet med resten av
befolkningen, sa Silvia.
Studien heter RORA-AS og er en åpen,
prospektiv intervensjonsstudie. 86 sta-
Ellen Sauar Norli
tin-naive pasienter med carotisplakk og
inflammatorisk leddsykdom ble behandlet med rosuvastatin til LDL mål (mindre
enn 1,8 mmol/L) i 18 måneder. Nivået av
carotisplakk ble evaluert med ultralyd ved
oppstart og ved studieslutt.
– Intensiv lipidsenking med rosuvastatin induserte regresjon av carotis aterosklerose og reduserte LDL signifikant hos
pasienter med inflammatorisk leddsykdom, oppsummerte Silvia.
Sykdomsaktiviteten ser ut til å influere
effekten av anti-aterosklerotisk behandling, fortsatte hun.
– Våre resultater indikerer at det er mulig å redusere den aterosklerotiske byrden
hos pasienter med inflammatoriske leddsykdommer, konkluderte Silvia.
Ultralyd ved storkarsvaskulitt
Andreas Diamantopoulos avsluttet sesjonen. Han snakket om ultralydfunn hos pasienter med storkarsvaskulitt (LVV).
– Som vi alle vet, er Takayasus arteritt
(TA) og storcellet artritt (GCA) to vanlige
varianter av storkarsvaskulitt. Det er også
den vanligste formen for vaskulitt – 32
pasienter per år og 100.000 personer blir
rammet, sa Andreas.
Han fortsatte med att beskriva Color
Doppler Ultrasound (CDUS).
– CDUS har høy spesifisitet og sensivitet for å diagnostisere GCA – 100 %, respektive 90 %. Teknikken kan identifisere
storkarsengasjement hos opptil 50 % av
pasientene med GCA.
Studien han presenterte viste at ultralydfunn i aorta, temporale og supraaortiske arterier hos pasienter med LVV viser
seg å være svært identifiserbare. Det er
også svært lett å lagre ultralydfunn på film
for senere evaluering.
– Men det krever erfaring fra vaskulær
ultralyd for å oppnå gode resultater, oppsummerte Andreas.
Silvia Rollefstad
Anna Hoffman Vold
Helena Andersson
Store forskjeller i forekomsten av SSc
i Norge
Ettermiddagen ble viet til nyheter om
sklerodermi, myositter og SLE. Først ut
av foredragsholderne var Anna Hoffman
Vold som snakket av sklerodermi (SSc).
Hun presenterte anbefalinger angående screening for pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) ved SSc som nylig hadde
blitt publisert og som var basert på konsensus av eksperter.
– For SSc pasienter med sklerodermi
lignende sykdommer – årlig EKKO og
lungefunksjonstest. Ved nye symptomer
på PAH skal EKKO, lungefunksjonstest og
proBNP (= peptid som produseres i hjertemuskulatur og utskilles til sirkulasjon ved
påvirkning av hjertet) gjennomføres.
Klassifikasjonskriteriene for 2013 angående SSc har høy sensitivitet og spesifisitet og bør derfor benyttes, fortsatte Anna.
DETECT kalkulator er et nytt verktøy
for vurdering av pasienter med hensyn til
EKKO og høyere kat.
SSc er sjeldnere i Norge enn i Sør-Europa, og det er stor variasjon mellom
fylkene i Norge. Buskerud har 14,4 per
100.000 innbyggere og Telemark har 5,2
per 100.000 innbyggere.
Det foregår mye forskning på dette
feltet. Anna fortalte at det er etablert et
samarbeid med Jebsen senter for inflammatoriske sykdommer. Det handler om
rollen til mikrobiologi. Et samarbeid med
UCLA i USA angående dette er også etablert.
– Når det gjelder cytokiner ved SSc,
så er sera på 298 SSc pasienter analysert
med 15 cytokiner. Data på de resterende
SSc pasientene til den nasjonale kohortundersøkelsen vil bli samlet inn i løpet at
2015. Et samarbeid med flere norske rev-
matologiske avdelinger er etablert for analyser og publikasjoner.
I sin oppsummering sa Anna at lungefibrose ved baseline kan predikere videre
forløp, og at stamcelletransplantasjon har
vist lovende resultater på SSc pasienter.
høy alder, nekrotiske sår og dysfagi er
prognostiske tegn på utvikling av kreft hos
DM pasienter.
– NXP-2 og TIF-1 gamma er markører
for malignitet.
Et nytt antistoff er påvist ved inklusjonslegememyositt (IBM), og det pågår
forskning på nye behandlingsmetoder
med bimagrumab og arimololol, avsluttet hun.
Studie på rituximab ved myositt
Helena Andersson fortalte om nyheter i
forbindelse med myositt (IIM). Det har
komet nye klassifikasjonskriterier, og hun
kunne fortelle at det finnes en webkalkulator som også er enkel å bruke ved hjelp
av en smartphone på www.imm.ki.se/
biostatistics/calculators/iim.
En internasjonal studie ble gjennomført
med tanke på å undersøke den genetiske
arkitekturen til IIM samt å identifisere genetiske forskjeller mellom ulike kliniske
undergrupper av sykdommen.
– Det er den største genetiske studien som er utført til nå, og den bekrefter
at HLA er den mest assosierte regionen.
Studien har også bevist at det er genetiske
forskjeller mellom undergruppene.
Angående behandlingstilbud for polymyositt og dermatomyositt, så pågår det
forskning på sifalimumab (et humant anti-TNF-alfa antistoff ) i en fase Ib studie.
Det pågår også en randomisert, dobbelblind placebokontrollert multisenter studie på tocilizumab.
Helena viste også resultatene fra en
egen studie på rituximab.
– Lungefunksjonen ble forbedret, og
omfanget av interstitiell lungesykdom ble
redusert. Median tiden for oppfølging var
52 måneder. Den høyeste nytten var for
pasienter med kortere tid enn 12 måneders sykdomshistorie og/eller akutt eller
forverret interstitiell lungesykdom.
I sin oppsummering sa Helena at menn,
Antistoffer oppstår lenge før utbruddet
av sykdommen
Roald Omdahl avsluttet dagen med nyheter om SLE.
– Lupus er en prototype på autoimmun
sykdom, med tap av immunologisk toleranse, har multiorganaffeksjon, gir kronisk inflammasjon med autoantistoffer og
har flere sykdomsundergrupper, oppsummerte Roald.
SLE er en heterogen tilstand fordi kliniske manifestasjoner varierer sterkt.
Prevalensen i Skandinavia er 60 – 70 per
100.000. Det er rasemessige forskjeller.
– I USA er SLE økende. Grunnen til dette tror man kan skyldes gener, men det kan
også skyldes miljøfaktorer, sa Roald.
Forekomsten er høyest hos middelaldrende kvinner.
Man vet det har å gjøre med østrogen –
men ikke bare det. Man bør reflektere over
hvorfor nettopp kvinner blir rammet oftere av autoimmune sykdommer enn menn.
Autoantistoff profilen, den genetiske
bakgrunn, inflammatoriske signalveier og
respons på behandling for SLE – alle disse varierer.
Autoantistoffer oppstår tidlig ved SLE,
lenge før utbruddet av sykdommen. Ifølge en amerikansk studie oppstår autoantistoffer fem år før sykdomsutbruddet.
15
�
En heterogen sykdom må ha spesialtilpasset behandling
En studie viser at SLE-pasienter har høyere
nivåer av interferon alfa i serumet sammenlignet med kontroller. Mange behandlinger
går ut på å inhibere interferon alfa.
– Generelle prinsipper for behandlingen er å indusere remisjon og hindre organskader, forhindre oppbluss og å bevare
pasientens livskvalitet.
En ny trend ved handling er Treat to
Target.
– Det blir anbefalt av en internasjonal
ekspertgruppe, og kommer mer og mer for
SLE. Vi revmatologer er jo vant med dette
fra RA, påpekte Roald.
Nettopp fordi det er en heterogen sykdom, bør behandlingen spesialtilpasses.
– Det er ulike defekter og dysreguleringer av signalveier, og derfor usannsynlig at
ett medikament har effekt på alle undergrupper. Utfordringen vil være å identifisere defekten, avsluttet han.
I den påfølgende diskusjonen fikk Roald spørsmål om vi bruker for lite belimumab i forhold til disse pasientene.
– Jeg tror vi bruker for lite biologiske
legemiddel i forhold til alle pasienter med
autoimmune sykdommer – bortsett fra
ved RA, AS og PsA, svarte Roald.
Fast Track reduserer risikoen for å bli
blind
Geirmund Myklebust innledet den andre
kursdagen med å fortelle om nyheter angående polymyalgia revmatika (PMR) og
temporalarteritt.
– Spørsmålet er om det finnes så mye
nytt. Når det gjelder PMR, er det mangel
på store prospektive studier med ”rene”
pasientmaterialer, sa Geirmund.
Det er fortsatt mangel på medikamenter som kan erstatte steroider, eller redusere bruken av disse. Man bør derfor være
forsiktig med å trekke for mange konklusjoner, påpekte han.
Nye klassifikasjoner for PMR kom i
2012, og for å stille diagnosen, er ultralyd
den mest gunstige teknikken.
– Vi har også andre metoder for å påvise
patologi – ved hjelp av MR og PET-scan,
fortsatte Geirmund og viste bilder.
Han viste også bildediagnostikk av storcellet artritt (GCA), og fortalte at det kommer flere studier hvor man sammenligner
ultralyd med biopsi for diagnostisering av
GCA.
Geirmund beskrev også virksomheten
med Fast Track GCA klinikk i Kristiansand. Klinikken krever umiddelbar vurdering av nyhenviste pasienter.
– Vi har fulgt disse pasientene, og ser at
16
Geirmund Myklebust
Tore K. Kvien
Fast Track er avgjørende for å redusere risikoen for blindhet hos pasientene!
Fast Track reduserer også behovet for
innleggelse. Ettersom de bruker ultralyd
for å stille en raskere diagnose, bør flere
leger ved avdelingen beherske UL av store kar.
For GCA er det fortsatt mangelfull
kunnskap om patogenese. Geirmund
snakket også om risikoen for kreft.
– Mange har meninger om risikoen
for kreft ved PMR, men det finnes ikke så
stort underlag. En studie fra i fjor viser en
liten økning i risikoen. En metaanalyse viser en trend.
Når det gjelder GCA viser en metaanalyse en økt risiko, men Geirmund påpekte
risikoen for bias.
– Man må være forsiktig – studiene er
preget av seleksjon av pasientmateriale,
oppsummerte han.
pasientene som fikk rituximab i kombinasjon med metotreksat som først og fremst
ble rammet av infeksjoner. Og det er et
viktig budskap, fortsatte Andreas.
Infeksjoner er fortsatt den hyppigste
dødsårsaken ved AAV. Alder og infeksjoner er signifikante prediktorer for dødelighet, understreket Andreas.
– 500 mg rituximab i seks måneder er
mer effektivt enn AZA som vedlikeholdsbehandling, avsluttet Andreas.
Infeksjoner er den vanligste dødsårsaken
Andreas Diamantopoulos fortsatte med
nyheter om ANCA-assosierte vaskulitter
(AAV). Han begynte med å beskrive patogenesen med et nekrotiserende protein –
HMGB1.
– En noe omdiskutert studie oppdaget
en korrelasjon mellom HMGB1 og inflammasjon.
En studie fra Tyskland angående epidemiologi viste at forekomsten av AAV mellom 1994 og 2008 hadde blitt fordoblet i
Nord-Tyskland, sammenlignet med SørTyskland.
Innen behandlingen har det vært stor
fremgang i løpet av de siste årene. Andreas
viste en studie på rituximab.
– Den viste at behandlingen er effektiv,
men at den øker infeksjonsrisikoen. En
annen studie viste imidlertid at det var de
Viktig med tidlig behandling
– Jeg er imponert over å se at det er så mange deltakere her – spesielt så mange unge,
sa Tore K. Kvien da han skulle presentere
nyheter angående revmatoid artritt.
Hans liste fra 2014 med behandlingsstrategier for RA begynner med tidlig diagnose.
– Det er helt sentralt – det kan forebygge leddskader og deformasjoner, understreket Tore.
Han presenterte et forsøk med early arthritis recognition clinic, EARC, hvor fastlegen ble bedt om å sende pasientene til
EARC hvis de hadde misstanke om artritt.
Der ble pasientene screenet av en erfaren
revmatolog for å undersøke leddene.
– Det er en utmerket mulighet til å
samarbeide med primærhelsetjenesten!
Ved hjelp av denne modellen, fant man ut
at man kunne diagnostisere og behandle
pasienter med inflammatoriske leddsykdommer tidligere. Det som er nytt, er at
man har en erfaren revmatolog som gjør
den første sorteringen.
Man må ta hensyn til komorbiditeter.
En pasient som har hatt langvarig sykdom
kan ikke oppnå remisjon – de har ledd som
allerede har fått skader. Tore snakket derfor om konseptet Treat To Target (T2T).
Det innebærer at man setter opp individualiserte behandlingsmål, og følger opp
og korrigerer med mindre målet er nådd.
Kombinasjonsbehandling er mest
effektivt
Dataene viser at pasientenes helse er bedre nå.
– Det er viktig for å støtte vår argumentasjon ovenfor våre politikere: Å satse på
tidlig og god behandling, fortsatte Tore.
Positiv ACPA er den viktigste prediktor for å gi aggressiv behandling av nydiagnostiserte pasienter.
– Den viktigste prediktoren på systemnivået for et godt resultat er tidlig behandling, fortsatte han og viste dataene som
beviser dette.
– Det er tre grunner til at pasientene
ikke får tidlig behandling – at pasienten
selv ikke forstår at han/hun har RA, at
fastlegen ikke forstår det eller at vi har en
for dårlig organisasjon. Og det siste kan vi
gjøre noe med!
Men Tore kunne også vise data som tydet på at revmatologien selv faktisk hadde
blitt bedre på dette området.
Prediktoren for respons på behandling
er antistoffer. En kombinasjon av antiTNF og MTX er den mest effektive behandlingen.
Det norske standpunktet angående
biosimilære legemidler
Det er en økt risiko for kardiovaskulær
(CVD) sykdom ved RA. Tore viste at RApasienter har 70 % høyere risiko for å få
hjerteinfarkt, sammenlignet med normalbefolkningen.
– Det bringer oss til spørsmålet om
hvorvidt det er vi som skal vie oss til dette.
Dataene viser en redusert risiko på 60 %
ved behandling med anti-TNF. Så vår behandling påvirker derfor også risikoen for
hjertesykdommer.
Til slutt ville Tore også ta opp biotilsvarende legemidler.
– Det er en stor interesse for disse. Det
er fordi det er store forskjeller i tilgjengeligheten av biologiske legemidler i verden.
CT-P13 er et biotilsvarende legemiddel for infliksimab og Tore viste studiene
PLANETRA (for RA) og PLANETAS (for
ankyloserende spondylitt).
Det er ingen ting som tyder på at
DMARDs har noen forskjeller på gruppenivå, enten det gjelder effektivitet eller
sikkerhet for pasienter med inflammatoriske revmatiske leddsykdommer. Kostnadene bør derfor være en viktig avgjørende
faktor angående anbefalinger av legemidler ved ulike indikasjoner. Tore oppsum-
Tor Magne Madland
Berit Flatø
merte det norske standpunktet med at
infliksimab nå er tilgjengelig som en biosimilar og gjør det mulig å senke kostnadene på behandling.
Spørsmålet er da om man kan bytte –
”switche” – en pasient som går på infliksimab til biosimilære legemidler.
– For å få svar på dette spørsmålet, gjennomfører nå den norske regjeringen en studie, NOR-SWITCH, for å se om pasienten
blir verre ved et slikt bytte, avsluttet Tore.
– Røyking er en prediktor for seponering av TNF-hemmere i samsvar med
NOR-DMARD. DANBIO viser at røykere
har dårligere respons på TNF-hemmere,
sa Tor Magne.
Han avsluttet med å fortelle om nye legemidler som snart vil være klare. Ustekinumab er nå godkjent for PsO og PsA.
– Abatacept har blitt prøvd, men viste mindre effekt enn ved RA. Det samme
gleder for MabThera. For RoActemra finnes det tilfelle rapporter, men de gir bare
forbedringer i SR og CRP. Apremilast ble
godkjent av FDA i USA for aktiv PsA hos
voksne personer i mars 2014.Apremilast er
forventet å bli markedsført i Norge i løpet
av mai 2015.
Tor Magne avsluttet med å ta opp noen
andre legemidler som kan være aktuelle i
fremtiden: JAK-hemmere, tofacitinib, har
i fase II studier vist gode data for PsO. Dette gjelder også for IL-17-hemmerne secukinumab, ixekizumab og brodalumab.
Røyking er en prediktor for seponering
av anti-TNF
Psoriasisartritt (PsA) er en heterogen sykdom som er krevende å klassifisere og monitorere, sa Tor Magne Madland.
– Calprotectin er den eneste variabel
som signifikant kan assosieres med PsA.
Metotreksat er den mest brukte
DMARD ved behandling, til tross for at
det ikke finnes så mange randomiserte
studier.
Det finnes en eldre studie som viser at
leflunomid har en effekt over placebo, og
Tor Magne fortalte at det nylig har kommet en observasjonsstudie som bekrefter
dette.Det finnes også studier som viser at
salazopyrin har effekt.
Når det gjelder TNF-hemmere, er det
etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab og certolizumab som kan benyttes.
– De har effekt på symptomer, kliniske
funn, røntgenfunn, daktylitt, i varierende
grad på hud, så vel som på kolitt, fortsatte han.
British Society for Rheumatology og
British Health Professionals in Rheumatology kom i 2012 med felles retningslinjer for behandling av PsA med biologiske
legemidler.
Data fra NOR-DMARD viser at
20 – 40 % av pasientene kan få en effekt
ved et bytte av anti-TNF når den første
ikke virker.
Komplekse sykdommer
Febersyndromer var tittelen på forelesningen til Berit Flatø.
– Det er mange sykdommer, med mange
kombinasjoner av bokstaver, sa hun.
De kliniske symptomene er episoder
med feber – og involvering av hud, ledd,
serøse membraner, nervesystemet, øyne
samt at gastrointestinal involvering kan
være mer omfattende enn tidligere antatt.
Mer en 12 syndrom er beskrevet, og Berit gikk gjennom dem.
– Autoinflammatoriske sykdommer
er komplekse sykdommer: Å identifisere
dem klinisk er vanskelig, det er ofte dødelige sykdommer og behandlingsresponsen
kan være dramatisk, fastslo hun.
Flere nye syndrom ble beskrevet i fjor,
men i mange tilfeller er den underliggende mutasjonen fortsatt ikke identifisert,
oppsummerte Berit.
PER LUNDBLAD
17
Bilder fra julekurset 2014
Anita Kåss fick pris för beste poster på Julekursen.
NRF’s Klinikerprisen 2014 ble tildelt Erik Rødevand.
18
Abbvies Humanstipendiet inne revmatologi – 100 000 NKR – ble
tildelt Kristin Ursin.
Ny kunnskap og betre resultat
– er det behov for nye prioriteringar
for revmatologisk praksis?
E
g begynte i revmatologien i 1985 og har vore med på ei fantastisk revmatologisk reise, som også er ei solskinshistorie
for svært mange revmatologiske pasientar. Det har skjedd
ei lukkeleg endring frå då faget vårt var å ”lindre og trøyste”, frå
”care to cure”. Før frykta me utvikling av store leddskader, amyloidose og antlantoaxial dislokasjon. I dag har me pasientar som
ikkje har tid til å koma på våre ”ledd”-skular fordi dei er friske og
travle i arbeid eller må prioritera barna. Revmatismesjukehuset
i Kristiansand hadde tidleg på 1980-tallet 117 senger på det meste, så seint som i 1995 var det i Kristiansand og Arendal til saman
45 senger. I dag er det berre tre heildøgnssenger att. Dei er til og
med er lokaliserte i ein medisinsk sengepost. Revmatologien på
Sørlandet sykehus i dag skjer i hovudsak på poliklinikken og hos
avtalespesialistar. Det har skjedd mykje på få år frå forsiktig og
omsorgsfull – til kostbar, effektiv og målstyrt behandling til pasientar som me håpar skal koma i remisjon eller verta friske.
Det er framleis ein lang veg å gå vidare for å utvikla faget. Me kan
sjå mange utfordringar , men det er etter mi meining ikkje berre
spørsmål om å få meir ressursar for å løysa oppgåvene.
• Korleis står det til med revmatologien og dei pasientane me
handsamar i? Er me på rett veg?
• Klarer me alle å følgje med på utviklinga og ta i bruk ny kunnskap til det beste for pasientane våre og samfunnet?
• Er me villige til å ta inn over oss endringar som får betyding
for korleis me organiserer arbeidet vårt? Tenkjer me LEON –
Lågaste Effektive Omsorgs Nivå. Har me svar på at ”en ikke
ubetydelig del av sykehuskapasiteten er beslaglagt av pasienter
som egentlig har behov for andre typer helsetjenester”?
• Klarer me å utdanne dei nye revmatologane? Eller er det dei
nye som må læra opp oss gamle slik som me har opplevd det i
dataalderen, i det nye informasjonssamfunnet, der det er dei
unge som har kunnskapen og har tatt det nye lettast i bruk?
• Har me prioritert rett? Me gjev kostbar behandling til få pasientar samtidig som me har mykje ubrukt kunnskap som kunne hjelpa store grupper med menneskje som har lidingar dei
kanskje ikkje får hjelp for. Vil me ta på oss nye, krevjande og
mindre attraktive oppgåver for personar med diffuse lidingar,
kroniske smertetilstander, eller som har livsstil som gjev helsesvikt som påverkar muskel-skjelett-apparatet?
Eg trur det er viktig at me vågar å utfordra kvarandre om korleis
revmatologien i Noreg skal sjå ut i ei ny tid. Me må ta dei nødvendige og viktige diskusjonane om korleis moderne revmatologi skal organiserast. I kva retning går faget revmatologi fram mot
år 2030? Kva skal vera omfanget av revmatologi-faget og kven
skal avgjera det? Kor skal revmatologien finna sin plass i ei framtidig spesialisthelseteneste? Eg vil koma med nokre innspel, og
det er slett ikkje slik at eg har dei beste svara. Strategiplanarbeidet 2015 i Norsk revmatologisk forening kan gje oss eit høve til
å ta ein systematisk diskusjon, som i neste omgang kan gje oss
gode argument i dei møter me skal ha med brukarane og beslutnings-takarane.
Dei siste 20 åra har sjølvsagt berre vore første steg mot ei betre helse for mange revmatikarar. Me har lov til å venta store positive endringar også i dei neste 20 åra. I dag er målet at flest
mogleg av pasientane skal vera i remisjon. Me kan venta enda
betre helsegevinst når nye kunnskapar om genomet, epigentikken, proteomet, immunsystemet og cellebiologien vert utnytta i
det kliniske arbeidet. Konsekvensane av utviklinga er at leddgikt
kanskje snart kan førebyggjast. Det vil verta mykje mindre behov
for revmakirurgi, og her er det ei utfordring at viktig kompetanse
kan forsvinna. Vidare vil det verta behov for få sengeplassar. Revmatologi vert eit poliklinisk fag med nye metodar særleg innan
bildediagnostikk, og ny diagnostiske verktøy innan immunologien. Me har potensielt ”farlige” medikament, som må monitorerast godt og krev informerte, kompetente og deltakande pasientar
med ansvar for eigen sjukdom.
Når svært tidleg diagnostikk og behandling blir det vanlege, vil
pasientane våre sjå heilt annleis ut enn dei me dagleg møtte mange av i revmatologien fram til 90-tallet. Me som er revmatologar
i dag må læra faget på nytt, for nye revmatologar vil pasientane,
diagnostikken og behandlinga sjå heilt annleis ut enn det me er
vante til. Me må rekna med at dei ferdigheiter som me eldre revmatologar lærte på 70-og 80- talet vil ha mindre betyding, og nye
ferdigheiter og metodar vil dominere i framtida. Kunsten i ei stadig endring er å ta med oss det beste frå det gamle, samtidig som
me systematisk må arbeide for å tilpasse organisasjonane våre til
framgangen i diagnostikk, behandling og oppfølging.
Me likar å plassera faget vårt i det store muskel—skjelettregn-
skapet. Det som rammer flest og kostar mest. MUSSP-kostnadane
vart i 2009 rekna til omlag 14 milliardar for helsetenester, mellom
30-34 milliardar for sjukefråvær og 27 milliardar i trygdeutgifter.
Totale samfunnsøkonomiske kostnader og trygdeutgifter i 2009
låg altså ein stad mellom 69-73 milliardar kroner. Men det er også
ei sanning er at me revmatologar arbeider med ei lita gruppe av
desse pasientane. Dei inflammatoriske revmatiske lidingane og
bindevevssjukdomar er relativt sjeldne . Artrittsjukdomane rammer berre vel 1 % av det norske folket, samtidig som sjukdomane
historisk sett har vore svært alvorlege med store lidingar og funksjonssvikt for den enkelte. Desse pasientane har sjukdomar som
framleis vil ha behov for den spesialiserte medisinen vår. Det er
likevel eit mogleg og eit realistisk mål at me finn nøklar til så tidleg diagnostikk og effektiv behandling at det vil endra oppgåvene
våre. Enten i retning av at tradisjonell revmatologi kanskje forsvinn heilt, eller at me tek på oss nye oppgåver.
Eg tar altså sjansen på å diskutera eit scenario som eg ser allereie no. Det er vel ikkje tvil om at pasientane våre har vorte
friskare. Målsetninga vår med målretta behandling har gjeve
19
�
gode resultat. Saman med ein behandlingsstrategi som satsar på
”empowerment”, dyktiggjorte revmatikarar og fastlegar, må det
gjera pasientane mindre avhengige av oss. Med andre ord skal
me sjå dei mindre. Dette er ei ønska utvikling og eit resultat av
betre behandling, styrt med lav sjukdomsaktivitet eller remisjon
som mål. Det vil endra pasientgrunnlaget vårt, behandlingstiltaka våre og måten me følgjer pasienten opp på. Om me behandlar
folk med artrittsjukdomar bra, og gjer dei kompetente til å velja
gode tiltak for å halda seg friske (vera i remisjon) treng kanskje
mange av dei ikkje gå til kontroll hos oss.
Ei sanning er at det er mange menneskje som har lidingar som
medisinsk sett er mindre alvorlege, men som gir mykje smerter
og funksjonstap – og som me ikkje har prioritert. Me møter dei
i poliklinikken til vurdering, men utan inflammasjon overlet me
dei til seg sjølv eller til andre for oppfølging. Og det er legitimt
å spørja om det er vår oppgåve å ta ”ansvar” for alle desse andre. Kanskje dei også interesserer oss mindre sidan dei ikkje kan
lækjast med dyre medisinar eller har ”spennande” organ-manifestasjonar. Dei skal ikkje prioriterast framfor dei sjukaste, men
samfunnsøkonomisk og i eit folkehelseperspektiv kan betre innsats for desse ha stor effekt. Spørsmålet er først om og deretter
korleis me som revmatologar kan bidra til å betre helsa for fleire?
Eg meiner uansett at det er vår oppgåve saman med nevrologar,
psykiatarar, ortopedar, fysikalsk-medisinarar og allmennlegar å
bera kunnskapen og forskinga om desse sjukdomane, sjølv om
det kanskje ikkje er me som skal møta pasienten i vårt daglege
arbeid. Me må drøfta korleis me kan få dette til betre enn i dag.
Translasjon
Korleis skal me sikra at ny kunnskap kjem pasientane til gode. Me
har lent oss tungt på legemiddelindustrien. Det har til no og oftast vore verdifullt for pasientane, særleg likar me å sjå på historia om dei biologiske medikamenta som ei suksesshistorie. Men
20
det finst også andre gode historier som me må ta inn over oss. I
Finland oppnår dei like gode klinisk resultat med ei helt anna organisering av revmatologien, og ei anna bruka av biologiske medikament enn oss. Skilnadene er tydelege, og me må ta inn over
oss at ein svært viktig faktor er menneskeleg. Det er dei flinkaste
som får best resultat.
Organisering av revmatologien
Er me villige til å ta debatten om kor ulikt me her i dette ”vårt lille land” organiserer spesialisthelsetenesta til revmatikarane før
styresmaktene ser det? Eg trur ikkje me kan gå utanom dette, og
for NRF er diskusjonen nødvendig når me no i 2015 skal lage ein
strategiplan for arbeidet i dei neste åra. Me må drøfta sjukehusavdelingar versus revmatismesjukehus, og offentlege poliklinikkar
versus avtalespesialistar, og spesialisert rehabilitering versus rehabilitering i kommunane. Denne diskusjonen er vanskeleg. Sjølv
om me kan verta einige om den mest ressurseffektive, tidsriktige
og framtidsretta driftsforma, der ”pasientens helseteneste” vert
ivaretatt etter dei beste prinsippa for utredning og behandling,
kan det å innrette tilbodet ”rett” gå hardt ut over institusjonar,
arbeidsplassar, utdanning, rekruttering, forsking og kanskje omdømmet vårt.
Om spesialistutdanninga
Framtida vår er avhengig av flinke folk, som må ha kunnskapar
om IKT, cellebiologi, tidleg diagnostikk og mykje meir. Kunnskapsutviklinga inkludert bruk av medisinsk-teknisk utstyr og
IKT er slik at dei nye revmatologane må læra opp oss gamle . Korleis skal me klara å rekruttera gode folk til eit fag som nesten ikkje
har akuttmedisin og relativt låge inntekter. Eit fag der suksesskriteriet både no og framover er å sjå pasientar som er nesten friske,
men der me oppgåva til legen er å oppdaga om dei er i risiko for
alvorlig sjukdom, og tilby effektiv behandling for å hindra det.
Kva taper me på at sengene blir få?
Fagleg – tap av kompetanse, særleg den tverrfaglege, Senger som
opplæringsarena, Tap av omdømme og betyding. Tap av respekt
og tiltrekning/appell for nye medarbeidarar. Alt dette er utfordringar me vil møta.
Eg veit at mange synest at me er heldige på Sørlandet, og at me
har mange revmatologar. Som avdelingsleiar er det heller ikkje
lett å finna argument for å få fleire stillingar. Spørsmålet er meir
om me brukar dei ressursane som me har rett. Treng me alle desse revmatologane?
I vår poliklinikk på Sørlandet ser eg følgjande: Ca 3300 personar med inflammatoriske ledd-og ryggsjukdomar kontrollerast
regelmessig i vår poliklinikk. I dag har desse pasientane tradisjonell oppfølging på poliklinikken i snitt to gonger i året. Med god
behandlingsstrategi vil minst 60 % av desse nå tilrådd behandlingsmål med stabil sjukdom. Dei fleste av desse kan så, saman
med fastlegen og behandlingstilbodet i primærhelsetenesta, ha
ansvar for det meste av den vidare oppfølginga av sjukdomen.
Dersom me på Sørlandet reduserer kontrollane vil det frigjera
mange kontrolltimar. Nokre vil kanskje seia at me har nok av
andre pasientar som me kan bruke denne frigjorte legetida på.
Dette er tala på Sørlandet som viser at desse sjeldnare diagnosane i ein vanleg revmatologisk avdeling ikkje legg beslag på store
ressursar. Ca 900 personar med bindevevssjukdomar har 1200
konsultasjonar/år og ca 150 pasientar med vaskulittar har ca 380
konsultasjonar/år. Det vil seia ca 15 % av konsultasjonane på desse sjeldne pasientane.
PORS – er eit prosjekt ved St. Olavs har tatt dette på alvor. Her
skal pasientar som har en revmatisk sjukdom som er ferdig utreda og som har fått behandling i minimum eitt år slik at sjukdomen er i stabil fase (låggradig eller i remisjon), ikkje lengre
ha rutinekontrollar på Revmatologisk avdeling No tek pasienten
kontakt med sjukehuset om ho eller han treng det, elles klarer
dei seg sjølv i samarbeid med fastlegen. Eg har forstått det slik
at 900 personar er med i ordninga no. Drivkrafta for å få til endringa var lange kontrollventelister og manglande ressursar, spesielt mangel på legar. Høvet gav seg fordi pasientane hadde vorte
godt behandla, og var kompetente, samtidig som ein nytta seg av
systematisk oppgåvegliding til sjukepleiaren og fastlegen. ”Nøden” lærte avdelinga ein ny veg, og dersom dei lukkast er det eit
ansvar me alle har til å organisere tenesta vår slik for å nytte ressursane våre best mogleg utan at det går ut over kvaliteten i behandlinga. Me ser fram til at erfaringane frå PORS blir evaluerte
og delte med oss andre.
Om prioritering
NRF skreiv i vår høyring til prioriteringsutvalet: ”Innenfor revmatologi er det grunn til å tro at for hyppig/ressurskrevende oppfølging av pasienter med mindre alvorlige kroniske tilstander går
på bekostning av de sykeste og nyhenviste/nysyke med utrednings- og behandlingsbehov. Finansiering av tjenester som gir
effektive driftsformer og som preges av at de tilbyr tjenester med
best kvalitet må prioriteres. Dette er tiltak som hver for seg er
noe kostbare, men samlet skaper billigere og mer brukervennlige tjenester og bør gis prioritet. Et eksempel er unødvendig bruk
av døgnopphold framfor bruk av effektive polikliniske pasientforløp. Samtidig må enhver revmatologisk avdeling ha tilgang på
senger for de sykeste!” Dette meiner eg er i tråd med innstillinga
frå Nordheims-utvalet i NOU 2014:12 «Åpent og rettferdig- prioriteringer i helsetjenesten».
Skal me så bruka eventuelt frigjorte legeressursar til andre
oppgåver, nye pasientgrupper og betre behandling av grupper
som er underprioriterte i dag? Er det vårt ansvar som revmatologar å frigjera ressursar til auka innsats for andre sjukdomsgrupper? I innspelet til prioriteringsdebatten har NRF nemnt
grupper som er underprioriterte i dag; krystallartritter, artrose,
fibromyalgi, osteoporose. Dette er utfordrande – i uttalen frå prioriteringsutvalet står det: Prioritering handlar om liv og død, om
sjukdom og lindring, om enkeltmenneskje sine historie og befolkningas helse. Prioritering handlar også om kompliserte, medisinske beslutningar, faglig prestisje, sterke økonomiske interesser
og politisk styring.
Me må vera villige til å diskutera bruk av kostbare medikament
til relativt få pasientar versus effektive rimelige behandlingstiltak som ikkje er tatt i bruk til store sjukdomsgrupper. Utnyttar
me heilt ut T2T –strategien med andre tiltak før me bruker dei
dyre medikamenta våre. Kan desse pengane brukast betre? Me
må også tillate oss å drøfta om det er rett å leggja pasientar inn til
kostbar spesialisert rehabilitering i institusjonar, når dei kanskje
kjem like langt med eit generisk ”dagleg-rehabiliterings-tilbod”
i kommunane. Framtidas rehabilitering når pasientane berre har
avgrensa funksjonstap er generiske; ”Rikt og meiningsfullt liv”,
”Riktig kosthald”, ”Nok mosjon og fysisk aktivitet” og ”Ingen tobakksrøyking”
Me må samtidig ta vare på det beste i revmatologien, som er å
sjå heile mennesket og bry oss. Me må tåla at me ikkje alle er like
gode, men stø kvarandre med mål om at revmatikarane i ”vårt
vesle land” får eit likeverdig tilbod og sjanse til å like god helse
utan omsyn til kor dei bur. Samtidig har me ansvar for å bruka
helsekronene rett. Me må la ikkje motkrefter stå i vegen, for dei
finst. Me må identifisera dei og finna løysningar som gjer nødvendige endringar i faget mogleg.
Eg trur at me må satsa på å vera tilgjengelege med effektive tilbod og høg kompetanse i sjukehusavdelingar i alle region- og
områdesjukehus, i samarbeid med velfungerande avtalespesialistar og nasjonale eller kommunale rehabiliteringstenester. Mei
treng framleis regionale og nasjonale sentre for dei mest alvorlege sjeldne sjukdomane og for spesialisert rehabilitering, men
viktigast er det å kvalifisere dei lokale revmatologane til å finne, diagnostisera og behandle alle typar revmatologiske lidingar.
Endringar kjem – me må vera endringsvillige – og identifisera motkrefter, og ha vilje til å ta diskusjonen før andre bestemmer premissane for framtidas revmatologi. Dermed opnar eg for
ein ny strategidiskusjon og ein ny strategiplan for åra 2016-2020.
DAG SOLDAL
Leiar NRF
21
NYHET !
Nå tilgjengelig i subkutan (SC) formulering.
RoActemra® monoterapi
Når kombinasjonsbehandling med MTX
ikke er aktuelt for dine RA-pasienter
1
Referanser
1) SPC, RoActemra 162 mg injeksjonsvæske,
oppløsning i ferdigfylt sprøyte pr. 010914
NO/RACTE/1410/0017
®
RoActemra «Roche»
ATC-nr.: L04A C07
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 162 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Tocilizumab 162 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, L-arginin, L-argininhydroklorid, L-metionin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1
KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Tocilizumab 20 mg, sukrose, polysorbat 80, dinatriumfosfatdodekahydrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker.
Indikasjoner: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne pasienter som enten ikke har respondert tilfredsstillende på eller som har
vist intoleranse for tidligere terapi med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD) eller tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere. Hos disse pasientene kan RoActemra gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat,
eller hvor fortsatt behandling med metotreksat ikke anses som egnet. Målt med røntgen, har RoActemra vist å redusere raten av leddskadeprogresjon og å forbedre fysisk funksjon når det er gitt i kombinasjon med metotreksat. Konsentrat til
infusjonsvæske: Behandling av alvorlig, aktiv og progressiv RA hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Behandling av aktiv systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA) hos pasienter fra 2 år, som ikke har respondert adekvat på
tidligere behandling med NSAIDs og systemiske kortikosteroider. RoActemra kan brukes som monoterapi (ved intoleranse for metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet) eller i kombinasjon med metotreksat. Behandling,
i kombinasjon med metotreksat, av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA) (revmatoid faktor positiv eller negativ og utvidet oligoartritt) hos pasienter ≥2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med metotreksat.
RoActemra kan gis som monoterapi i tilfeller ved intoleranse for metotreksat eller når videre behandling med metotreksat ikke er egnet.
Dosering: Behandling skal initieres av lege med erfaring i diagnostikk og behandling av RA, sJIA eller pJIA. Alle pasienter som behandles med RoActemra skal få utdelt pasientkort. Aktiv revmatoid artritt (RA): Injeksjonsvæske: Anbefalt dosering
er 162 mg s.c. 1 gang hver uke. Ved overgang fra i.v. infusjonsvæske til s.c. injeksjonsvæske, skal pasienten administrere den første dosen av s.c. injeksjonsvæske under oppsyn av kvalifisert helsepersonell. Pasienten kan injisere RoActemra selv etter
tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk, og dersom legen mener det er hensiktsmessig. Pasientens egnethet for s.c. bruk hjemme bør sjekkes, og pasienter bør instrueres til å informere helsepersonell dersom de opplever symptomer på en allergisk
reaksjon, før administrering av neste dose. Pasienter bør oppsøke lege umiddelbart hvis de utvikler symptomer på alvorlige allergiske reaksjoner (se Forsiktighetsregler). Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre
normalverdi (ULN) justeres DMARD-dosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til injeksjoner annenhver uke eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert.
Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner ukentlig eller annenhver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN, og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende
forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 ×
109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres
inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. Platetall <50: RoActemra seponeres. Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dosering
er 8 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang hver 4. uke. For personer som veier >100 kg, anbefales ikke doser >800 mg pr. infusjon. Doser >1,2 g er ikke undersøkt. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi
(ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til 4 mg/kg eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter
med 4 mg/kg eller 8 mg/kg iht. klinikk. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5
× ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8
mg/kg iht. klinikk. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. Platetall <50:
RoActemra seponeres. Systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 12 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier <30 kg.
Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på klinisk forbedring innen 6 uker etter behandlingsstart. Fortsatt
behandling bør revurderes nøye dersom bedring ikke vises i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Beslutningen om seponering bør baseres på klinisk vurdering av aktuell pasient. Dersom
det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemra-administreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Dosereduksjon pga. unormale laboratoriesvar,
er ikke undersøkt hos sJIA-pasienter. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres
RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 ×
ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra
seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA):
Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg hver 4. uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 10 mg/kg en gang hver 4. uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering.
Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på at klinisk bedring kan sees innen 12 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom pasienten ikke viser bedring
i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemraadministreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Det er mange komorbide tilstander som kan påvirke laboratorieverdiene ved pJIA, og beslutningen om å seponere tocilizumab pga. unormale laboratoriesvar, bør være basert på klinisk
vurdering av den enkelte pasient. Reduksjon av tocilizumabdosen pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt ved pJIA. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen
hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres
inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres.
Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl.
Platetall <50: RoActemra seponeres. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonen bør monitoreres nøye ved moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn
og ungdom: Sikkerhet og effekt av injeksjonsvæske hos barn og ungdom <18 år er ikke fastslått. Sikkerhet og effekt av konsentrat til infusjonsvæske hos barn <2 år er ikke fastslått. Ingen data er tilgjengelige. Eldre: Dosejustering ikke nødvendig.
Tilberedning/Håndtering: Konsentrat til infusjonsvæske: Steril, pyrogenfri natriumklorid injeksjonsvæske 9 mg/ml (0,9%) trekkes opp aseptisk fra en infusjonspose (100 ml pose for pasienter ≥30 kg og 50 ml pose for sJIA/pJIA-pasienter <30 kg),
tilsv. det volumet av konsentratet som pasienten skal ha. Forskrevet mengde konsentrat (0,4 ml/kg for pasienter ≥30 kg, 0,6 ml/kg for sJIA-pasienter <30 kg og 0,5 ml/kg for pJIA-pasienter <30 kg) trekkes opp fra hetteglasset og overføres til
infusjonsposen, som da får et bestemt sluttvolum. For pasienter ≥30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 100 ml. For sJIA/pJIA-pasienter <30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 50 ml. Oppløsningen blandes ved sakte å
vende posen for å unngå skumdannelse. Tilberedes aseptisk. Administrering: Injeksjonsvæske: Det totale innholdet (0,9 ml) av ferdigfylt sprøyte administreres s.c. Anbefalte injeksjonssteder (mage, lår og overarm) skal roteres, og injeksjoner bør
aldri gis i føflekker, arr, eller områder hvor huden er øm, har blåmerker, er rød, hard, eller ikke er intakt. Ferdigfylt sprøyte skal ikke ristes. Pakningsvedlegget inneholder instruksjoner. Konsentrat til infusjonsvæske: Ferdig tilberedt infusjonsvæske
gis i.v. over 1 time.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktive, alvorlige infeksjoner.
Forsiktighetsregler: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Alvorlige og iblant dødelige infeksjoner er rapportert hos pasienter som får immunsuppressive legemidler. Behandling skal ikke initieres ved aktiv infeksjon.
Dersom pasienten utvikler alvorlig infeksjon, bør RoActemra seponeres inntil infeksjonen er under kontroll. Det bør utvises forsiktighet ved vurdering av bruk hos pasienter med residiverende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller
underliggende tilstander (f.eks. divertikulitt, diabetes og interstitiell lungesykdom) som kan predisponere for infeksjoner. Overvåking for snarlig diagnostisering av alvorlige infeksjoner anbefales, da tegn og symptomer ved akutt inflammasjon
kan reduseres i forbindelse med suppresjon av akuttfasereaksjonen. Effekten av RoActemra på C-reaktivt protein (CRP), nøytrofiler og infeksjonssymptomer skal vurderes når en pasient evalueres for mulig infeksjon. Pasienten skal rådes til å
kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Tuberkulose: Pasienten bør screenes for latent tuberkulose (TB) før behandling startes. Pasienter med latent TB bør behandles med
standard antimykobakteriell terapi før RoActemra initieres. Viral reaktivering: Viral reaktivering (f.eks. hepatitt B-virus) er rapportert ved biologisk terapi for revmatoid artritt. I kliniske studier ble pasienter som testet positivt for hepatitt
ekskludert. Komplikasjoner til divertikulitt: Bør brukes med forsiktighet ved intestinal ulcerasjon eller divertikulitt i anamnesen. Pasienter med symptomer på divertikulittkomplikasjoner, f.eks. abdominalsmerter, blødning og/eller uforklarlig
endring i avføringsmønster med feber, skal undersøkes snarest med tanke på gastrointestinal perforasjon. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner er rapportert ved infusjon av RoActemra. Slike reaksjoner kan være mer
alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Hvis en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig
hypersensitivitet/alvorlig infusjonsrelatert reaksjon inntreffer, skal behandling med RoActemra stoppes umiddelbart og seponeres permanent. Aktiv leversykdom og nedsatt leverfunksjon: Behandling med RoActemra, spesielt ved samtidig bruk med
metotreksat, kan være forbundet med forhøyede hepatiske transaminaser. Det bør derfor utvises forsiktighet ved aktiv leversykdom eller nedsatt leverfunksjon. Økt hepatisk transaminase: Forbigående eller intermitterende mild til moderat økning
av hepatiske transaminaser uten progresjon til leverskade er rapportert. Økt frekvens av forhøyede verdier ble observert når potensielt hepatotoksiske legemidler (f.eks. metotreksat) ble gitt i kombinasjon med RoActemra. Når klinisk indisert bør
andre leverfunksjonstester, inkl. bilirubin, vurderes. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av RoActemra-behandling ved ASAT/ALAT >1,5 × ULN. Ved ASAT/ALAT >5 × ULN anbefales ikke behandling. Hos RA-pasienter bør ASAT og ALAT
måles hver 4.-8. uke i de første 6 behandlingsmånedene, deretter hver 12. uke. Ved ASAT/ALAT >3-5 × ULN som bekreftes med gjentatte prøver, bør RoActemra seponeres. Hematologiske forandringer: Reduserte verdier for nøytrofile granulocytter
og trombocytter er sett ved behandling med RoActemra 8 mg/kg i kombinasjon med metotreksat. Det kan være økt risiko for nøytropeni hos pasienter som tidligere er behandlet med en TNF-hemmer. For pasienter som ikke tidligere er behandlet
med RoActemra er initiering ikke anbefalt ved absolutt nøytrofiltall (ANC) <2 × 109/liter. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av behandling ved lave trombocyttverdier (trombocyttall <100 × 103/µl). Uavbrutt behandling frarådes ved ANC
<0,5 × 109/liter eller trombocyttall <50 × 103/µl. Alvorlig nøytropeni kan være assosiert med økt risiko for alvorlige infeksjoner, selv om det hittil ikke har vært noen klar assosiasjon mellom nedgang i nøytrofiler og forekomst av alvorlige infeksjoner
i kliniske studier. Hos RA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres 4-8 uker etter behandlingsstart og deretter iht. standard klinisk praksis. Lipidverdier: Økning i lipidverdier inkl. totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDLkolesterol og triglyserider er observert. Hos flertallet av pasientene var det ikke tegn på økt forekomst av aterogenese, og pasienter med økt totalkolesterol responderte på behandling med lipidsenkende legemidler. Måling av lipidverdier bør gjøres
4-8 uker etter initiert RoActemra-behandling. Pasienter bør behandles for hyperlipidemi iht. lokale kliniske retningslinjer. Nevrologiske sykdommer: Behandlende lege bør være oppmerksom på symptomer på nyoppstått demyeliniserende sykdom
i sentralnervesystemet. Risiko for demyeliniserende sykdom ved bruk av RoActemra er ukjent. Maligne lidelser: Pasienter med RA har økt risiko for maligne lidelser. Immunmodulerende legemidler kan øke risikoen for malignitet. Vaksinasjon:
Levende og svekkede levende vaksiner bør ikke gis samtidig med RoActemra, da klinisk sikkerhet ikke er fastslått. Det anbefales at alle pasienter er à jour mht. all immunisering i samsvar med gjeldende retningslinjer for immunisering, før oppstart
av RoActemra-behandling. Tidsintervallet mellom administrering av levende vaksiner og oppstart av RoActemra-behandling, bør være i samsvar med gjeldende retningslinjer for vaksinering og immunsuppressive midler. Kardiovaskulær risiko:
Pasienter med RA har økt risiko for kardiovaskulære sykdommer og risikofaktorer (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi) bør behandles iht. klinisk praksis. Kombinasjon med TNF-hemmere: Ingen erfaring med bruk av RoActemra kombinert med
TNF-hemmere eller annen biologisk behandling. Bruk av RoActemra sammen med andre biologiske legemidler anbefales ikke. Sporbarhet: For å forbedre sporbarhet av biologiske legemidler bør handelsnavnet for det administrerte produktet være
tydelig registrert (eller oppgitt) i pasientens journal. Bilkjøring og betjening av maskiner: Pasienter med svimmelhet i forbindelse med behandlingen, skal rådes til ikke å kjøre bil eller bruke maskiner før svimmelheten har forsvunnet. Konsentrat
til infusjonsvæske: Infeksjoner: Pasienter (også inkl. yngre barn med sJIA eller pJIA som ikke har evne til å kommunisere sine symptomer) og foreldre/foresatte av sJIA- eller pJIA-pasienter, skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer
på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under
tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Egnet anafylaksibehandling bør derfor være tilgjengelig. Økt hepatisk transaminase: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør ALAT- og ASAT-nivået måles
på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Hematologiske forandringer: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis.
Natrium: Preparatet inneholder 1,17 mmol (26,55 mg) natrium pr. maks. dose på 1200 mg. Må tas i betraktning hos pasienter på kontrollert natriumdiett (saltfattig diett). Doser <1025 mg av dette legemidlet inneholder <1 mmol (23 mg) natrium,
dvs. så godt som natriumfritt. Makrofagaktivering-syndrom (MAS): Alvorlig, livstruende sykdom som kan utvikles hos sJIA-pasienter. Det er ikke utført kliniske forsøk med pasienter med aktiv MAS.
Interaksjoner: Ekspresjon av hepatiske cytokrom P-450-enzymer hemmes av cytokiner, f.eks. IL-6, som stimulerer kronisk inflammasjon. Enzymekspresjonen kan derfor normaliseres under behandling med potent cytokinhemmende terapi, som
tocilizumab. IL-6 reduserer ekspresjon av CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19 og CYP 3A4 in vitro. Tocilizumab normaliserer ekspresjonen av disse enzymene. Ved oppstart eller seponering av tocilizumabbehandling, bør pasienter som tar legemidler
som justeres individuelt, og som metaboliseres via CYP 3A4, 1A2, 2C9 eller 2C19 (f.eks. atorvastatin, kalsiumkanalblokkere, teofyllin, warfarin, fenprokumon, fenytoin, ciklosporin eller benzodiazepiner), monitoreres da doseøkning kan bli
nødvendig for å beholde terapeutisk effekt. Effekten av tocilizumab på cytokrom P-450-enzymaktiviteten kan vedvare i flere uker etter seponering, pga. lang halveringstid.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kvinner i fertil alder må bruke adekvat prevensjon under og i opptil 3 måneder etter avsluttet behandling. Preparatet bør ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Overgang i
morsmelk er ukjent. Ved ev. behandling må nytten av amming for barnet vurderes mot nytten av behandling for kvinnen. Fertilitet: Tilgjengelige data antyder ingen effekt på fertilitet.
Bivirkninger: Hyppigst rapportert ved monoterapi eller i kombinasjon med DMARDs er øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt, hodepine, hypertensjon og forhøyet ALAT. RA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon.
Stoffskifte/ernæring: Hyperkolesterolemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni, nøytropeni, reduksjon i platetall. Gastrointestinale: Abdominal smerte, munnulcerasjon, gastritt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett, pruritus,
urticaria. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Infeksiøse: Cellulitt, pneumoni, oral herpes simplex, herpes zoster. Luftveier: Hoste, dyspné. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske
transaminaser, vektøkning, forhøyet total bilirubin. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Reaksjoner på administreringsstedet, infusjonsrelaterte reaksjoner, perifert ødem, hypersensitivitetsreaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine:
Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Stomatitt, magesår. Infeksiøse: Divertikulitt. Nyre/urinveier: Nefrolitt. Stoffskifte/ernæring: Hypertriglyseridemi. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Perforasjoner.
Hud: Stevens-Johnsons syndrom. Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. pJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Vanlige (≥1/100
til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, nedsatt antall nøytrofile. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt
kolesterolnivå. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. sJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Undersøkelser: Nedsatt antall nøytrofile. Vanlige
(≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Svært sjeldne (<1/10
000), ukjent: Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner, redusert IgG-nivå.
Overdosering/Forgiftning: Se Giftinformasjonens anbefalinger for interleukinhemmere L04A C side d.
Egenskaper: Klassifisering: Human IgG1 monoklonalt antistoff mot human interleukin-6 (IL-6)-reseptor. Produsert i kinesiske hamsterovarie (CHO)-celler ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til løselige og
membranbundne IL-6-reseptorer (sIL-6R og mIL-6R) og inhiberer sIL-6R- og mIL-6R-mediert signalisering. IL-6R er et pleiotropisk proinflammatorisk cytokin som bl.a. er medvirkende i patogenesen av inflammasjonssykdommer, osteoporose og
neoplasi. Blokkering av IL6-reseptorer reduserer symptomene ved RA. Absorpsjon: Intravenøs bruk: RA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC, Cmax og Cmin er hhv. 35 000 ± 15 500 time × µg/ml, 183 ± 85,6 µg/ml og 9,74 ± 10,5 µg/
ml. Steady state for Cmax oppnås etter 1. administrering og etter hhv. 8 og 20 uker for AUC og Cmin. sJIA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC2 uker, Cmax og Cmin er hhv. 32 200 ± 9960 µg × time/ml, 245 ± 57,2 µg/ml og 57,5 ± 23,3
µg/ml. RA-pasienter og sJIA-pasienter: Akkumuleringsratio for Cmin (uke 12/uke 2) er 3,2 ± 1,3. Cmin er stabilisert etter uke 12. pJIA-pasienter: For en dose på 8 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt ≥30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet
gjennomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 29 500 ± 8660 µg × time/ml, 182 ± 37 µg/ml og 7,49 ± 8,20 µg/ml. For en dose på 10 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt <30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjennomsnittlig (± SD)
AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 23 200 ± 6100 µg × time/ml, 175 ± 32 µg/ml og 2,35 ± 3,59 µg/ml. S.c. bruk: For 162 mg hver uke, er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 1, Cmin og Cmax hhv. 8200 ± 3600 time × µg/ml, 44,6 ± 20,6
µg /ml, og 50,9 ± 21,8 µg /ml. Steady state for AUC, Cmin og Cmax oppnås etter 12 uker. For 162 mg hver 2. uke er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 2, Cmin og Cmax hhv. 3200 ± 2700 time × µg/ml, 5,6 ± 7,0 µg /ml, og 12,3 ± 8,7 µg
/ml. Fordeling: RA-pasienter: Distribusjonsvolum ved steady state 6,4 liter, hvorav 3,5 liter sentralt og 2,9 liter perifert. sJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 35 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 60 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum
ved steady state på 95 ml/kg. pJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 50 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 53 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum ved steady state på 103 ml/kg. Halveringstid: Intravenøs bruk: Eliminasjonen er bifasisk.
RA-pasienter: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig og avtar med avtagende konsentrasjon innenfor et doseringsintervall fra 14 til 8 dager. Estimert lineær clearance: 12,5 ml/time. sJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,142 ml/time/kg.
Halveringstiden er opptil 23 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved uke 12. pJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,146 ml/time/kg. Halveringstiden er opptil 16 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg)
ved steady state. Subkutan bruk: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig på hhv. 13 dager for 162 mg hver uke og 5 dager for 162 mg annenhver uke. Steady state oppnås etter 12 uker for AUC og Cmin, og etter 10 uker for Cmax.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Injeksjonsvæske: Beskyttes mot lys og fuktighet. Dersom den ferdigfylte sprøyten ikke brukes innen 5 minutter etter at hetten er fjernet, må den kastes. Konsentrat til
infusjonsvæske: Beskyttes mot lys. Etter fortynning: Infusjonsoppløsningen bør brukes umiddelbart. Ferdig oppløsning er stabil i opptil 24 timer i kjøleskap (2-8°C).
Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 4 × 0,9 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 12408,30. Konsentrat til infusjonsvæske: 4 ml (hettegl.) kr 1404,10. 10 ml (hettegl.) kr 3415,90. 20 ml (hettegl.) kr 6790,60.
Fra varme bad til genteknologi
R
evmatiske sykdommer er folkesykdommen nr. 1 fordi over halvparten av mennesker som er over 50
år gammel lider av en eller annen form
av revmatisme. Det er mange forskjellige
revmatiske sykdommer: felles for dem er
at de er kroniske, forårsaker smerter og
begrenser førligheten og funksjonsevne.
Kostnadene for utredning og behandling
av revmatisk sykdom er betydelige både
for utredning og behandling og for sykepenger og trygdeytelser. Kostnadene for
revmatiske sykdommer samlet topper listen på helsebudsjettet.
Leddplager har ledsaget mennesket
helt fra begynnelsen av sin historie på jorden. Vi kan kanskje trøste oss med at også
dyr har revmatiske problemer. Skjelettundersøkelser av dinosaurier viser at de
både hadde artrose og urinsyregikt. Mange av våre husdyr har artroseforandringer
i ledd, og nedsatt leddfunksjon finnes både
hos hester og kyr. De som har kjæledyr vet
at artrose kan bli et problem også for hund
og katt.
Artrose i ledd ble påvist i skjelett fra
3000 år tilbake og en ”bambusstav” rygg
ble funnet i en 5000 år gammel egyptisk
mumie. Beskrivelse av leddsykdommer
finnes allerede i oldtiden. Urinsyregikt
ble beskrevet av legen Hippokrates omkring 400 før Kristus i Grekenland som
eget sykdomsbilde, mens begrepet rev-
24
matisme kom først i det 16. århundre. Ordet ”revma” kommer fra det greske ordet
”reo” og betyr å flyte. Man trodde nemlig at skadelige væsker fløt i kroppen og
forårsaket leddplager. På denne tiden var
man ikke klar over at det fantes forskjellige revmatiske sykdommer. Man hadde
lite å behandle skjelett – og muskelsmerter med. Plantemedisin og varme bad ble
flittig brukt, spesielt på steder med varme
kilder. Om ikke disse midler hjalp gjorde
man i middelalderen pilgrimsferd til hellige steder og håpet på helbredelse. Kong
Olavs grav i domkirken i Trondheim var et
slikt sted som syke og uføre oppsøkte i håp
om helbredelse.
Først i det 19.århundre fikk man øket
kunnskap om revmatiske sykdommer.
Revmatoid artritt ble første gang beskrevet som eget sykdomsbilde i 1859. Ankyloserende spondylitt ble beskrevet som eget
sykdomsbilde av legene Strümpel, Marie
og Bechterew i 1893.
Før 1950 hersket fortsatt mye usikkerhet når det gjaldt årsaken av revmatiske
sykdommer. Først trodde man at bakterier
var ansvarlig for revmatisk sykdom. Revmatisk feber som var vanlig på denne tid
var forårsaket av en streptokokkinfeksjon,
men de fleste inflammatoriske revmatiske
sykdommer hadde ingen ting med streptokokker å gjøre. Omkring 1920 trodde man
at RA ble utløst av tuberkulose. Siden gullbehandling ble anvendt i behandlingen av
nyretuberkulose, startet man i 1935 med
å gi gullbehandling til pasienter med RA.
Senere oppdaget man på samme tilfeldige måte virkningen av klorokin, et middel mot malaria. Først i 1950 begynte man
også å skjelne mellom revmatoid artritt
og ankyloserende spondylitt. Man hadde
lite å tilby pasientene med AS og forsøkte
derfor strålebehandling på ryggen som en
smertestillende behandling. Det hjalp mot
smertene, men økte opptreden av leukemi
mange år etter strålebehandlingen.
Jeg fikk mine förste inntrykk av faget rev-
matologi i Haugesunds Sanitetsforenings
Revmatismesykehus i 1968. Norske Kvinners Sanitetsforening eide på denne tid
flere Revmatismesykehus i Norge og bidro til å gi et behandlingstilbud til en ofte
forsømt pasientgruppe. Revmatologien
hadde ikke veldig høy status innen de medisinske fag mellom 1970 og langt ut i 1990
årene. Blant årsakene var nok at revmatologene behandlet kronisk syke pasienter
med ofte lite synlig suksess. Kunnskap om
de ulike revmatiske sykdommer hos almenpraktiserende leger var ofte begrenset, slik at mange pasienter ble henvist til
spesialist først når sykdommen hadde forårsaket synlige eller målbare skader.
Terapien man kunne tilby pasientene
mellom 1950 og 1965 var begrenset spesielt med henblikk på medikamenter. Det
er verdt å merke seg at kjemisk fremstilte
medikamenter for behandling av revmatiske sykdommer først kom i slutten av det
19.århundre. Acetylsalicylsyre (Aspirin) et
stoff som finnes i pilebark ble produsert i
1899. Kortison ble oppdaget 1948 og kom
i bruk allerede 1949. 14 pasienter med
revmatoid artritt ble behandlet med meget god effekt i USA. Det var første gang
at pas. med revmatisk sykdom fikk en behandling som virkelig tok bort symptomene. Det vakte derfor også interesse hos
legene og flere spesialiserte seg i faget. Allerede 1951 oppdaget man bivirkningene av kortison og skjønte at dosen måtte
reduseres. Nye kortikosteroider kom på
marked: Prednison og prednisolon. Andre betennelsesdempende medisiner ble
fremstilt: Fenylbutazon og antimalarika
kom i 1950 årene.
Basisbehandlingen mellom 1950 – 1965
besto av betennekseshemmende medikamenter (antiflogistika), gullpreparater,
prednison og klorokin. Det var storhetstiden for antiflogistika med acetylsalicylsyre gitt i høye doser, 3 g og mere inntil
pasienten fikk øresus. De mest potente
antiflogistika som Indomethacin og Butazolidin hadde en fantastisk virkning, men
gjorde revmatologer til storlevenrandører
av pasienter med maveblødning til gastroenterologene. Kombinasjon av prednison
og NSAID var spesielt skummelt. Kardiale bivirkninger av NSAID var dengang
ukjent, så hvor mange hjerteinfarkt skjedde grunnet behandlingen med antiflogistika er ukjent. Farmasøytisk industri satset
mellom 1970 til slutten av 1990 årene på
utvikling av nye antiflogistika fordi forsøk
å finne effektive DMARD var oftest skuffende.
Gullsalter ble gitt til alle pasienter som
hadde ny oppdaget RA som ikke svarte på
behandling med antimalarika. Unge kvinner med RA, sa en svensk kollega, skulle
forgylles. Det var noe i det siden tidlig behandling med gull kunne føre til remisjon,
men bare 35 % av behandlede pasienter
oppnådde tydelig bedring eller remisjon
av gull. Bivirkningene var ikke til å spøke med. Jeg husker godt en 40 åring fra
Finnmark som fikk gullsprøytene hos distriktslegen. Han sa ikke fra om hudkløe
og utslett, så behandlingen fortsatte inntil
han fikk en exfoliativ dermatitt. Mannen
så ut som om han hadde hatt en 3. grads
forbrenning og håret var blitt helt hvitt.
Fysioterapi og ergoterapi hadde en stor
plass i behandlingen, ikke bare med øvelser og trening men med mye badebehandling: gytjebad, svovelbad, fangopakninger
og parafinbad til vonde hender. Revmatologien dengang var en blanding av bademedisin, fysikalsk medisin, indremedisin
og rehabilitering. Revmatiske sykdommer
kunne ikke helbredes, bare lindres. Målet
med behandlingen var å hindre progresjon
av sykdommen, lindre smerter og forbedre
leddfunksjonen. Liggetiden på revmatismesykehusene var 3 – 6 uker.
Siden medikamenter og fysikalske behandlinger som oftest ikke kunne forhindre at leddene ble ødelagt, kom kirurgene
inn i bildet. Revmakirurgiske inngrep var
på dagsorden i form av synovektomi, artodese og leddproteser. Jeg husker godt jubelen da de förste kneleddsprotesene kom
på markedet.
Forandringer i revmatologien fra 1990
årene til idag
Nye effektive terapier har tilkommet hvis
utvikling var basert på en dypere forståelse av sykdommers patogenese og ikke
på en prøve og feile metode. Det første banebrytende medikament var methotrexat
i 1980 årene fulgt av biologiske medikamenter i 1990 årene. Fremstillingen av
biologiske medikamenter ved genteknologiske metoder var et gjenombrudd. Stoffer
som hemmer tumor nekrose faktor alpha
(TNF alpha) var de første og ble fulgt av
dypt gripende forandringer i faget såvel
som en høyere status av revmatologien i
medisinen. For første gang kunne målet
med terapien bli remisjon av sykdommen, ikke bare lindring av symptomer.
Som en følge ble tidlig diagnostisering og
tidlig behandling sett på som avgjørende
for prognosen. Innføring av nye former
for billeddiagnostikk som ultralydundersøkelse og magnetisk resonans forbedret
betydelig muligheten til å stille en tidlig
diagnose av revmatisk sykdom. Diagnostiske kriterier og terapianbefalinger ble
etablert og aggressiv behandling av tidlig sykdom ble satt som standard. Effekt
av terapi ble vurdert med hjelp av scoring
systemer som avspeiler sykdomsaktiviteten og funksjon. Med bedre terapi fulgte
en nedgang av revmakirurgiske inngrep,
spesielt fjernelse av synovektomi og leddproteser. I løp av de siste 15 år har prognosen og livskvaliteten for pasienter med
betennelsesaktig revmatisk sykdom forbedret seg betydelig. Blant annet har kombinasjonsbehandling med methotrexat og
biologiske medikamenter ført til bedring
hos 60 % av pasientene og til remisjon hos
10 – 30 % alt etter hvor tidlig behandlingen startes i sykdomsforløpet. Langt færre
pasienter blir alvorlig funksjonshemmet
eller invalide.
Strukturforandringer i revmatologien
I de 60 år som har gått fra 1950 årene, har
behandlingstilbudet og omsorgen for revmatikere endret seg betydelig. I Norge
ble det bygget flere Revmatismesykehus
i perioden mellom 1930 og 1960. Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus var
Nordens første revmatismesykehus og
tok imot pasienter fra September 1938.
Det ble innlemmet i Rikshospitalet i 1999.
og fortsatte som en vanlig revmatologisk
avdeling med spesialisering i bindevevsog autoimmune sykdommer. Haugesund
Sanitetsforenings Revmatismesykehus ble
åpnet 1957 og hadde nærmere 130 senger.
Idag er det spesialsykehus for pasienter
med revmatiske sykdommer, og for pasienter med ulike typer hudsykdommer. Lillehammer Revmatismesykehus hadde 60
sengeri 1968, idag har det 48 senger.
Fra omkring året 2000 kom en gradvis
forandring: sengetall av de revmatologiske
avdelinger ble redusert, samtidig ble det
polikliniske tilbud øket og dagbehandling innført. Den revmatologiske avdeling
i Trondheim hadde 24 senger i 1993, idag
har den 6 sengeplasser. Allikevel er nå som
før den samlede omsorgen for pasientene
basert på et tverrfaglig team bestående av
spesialister i revmatologi, revmakriurgi,
sosionomer, ergoterapeuter, fysioterapeuter og sykepleiere med lang erfaring innen
fagområdet.
Fremtiden
Det er fortsatt en lang vei å gå til vi kan
nå målet med en behandling som er individuell tilpasset hver pasient (personalized medicine). Vi mangler enda såkalte
biomarkører som sammen med genetiske faktorer og kliniske symptomer tillater
å lage en terapiplan for den enkelte pasienten. Det trenges fortsatt forskning til å
finne nye terapier som kan hjelpe også de
pasienter som ikke responderer på kombinasjonsbehandlinger. Vi trenger mer
kunnskap om årsaken av revmatiske sykdommer og selve sykdomsprosessen for å
finne ”targeted therapies”. De positive utviklinger som har skjedd gir optimisme at
forskningen vil komme dit. ”Veien blir til
mens vi går.”
MONIKA ØSTENSEN
25
Komorbiditeter kan komplisere
sykdomsbildet ved aksial SpA
Uveitt
27 %
1
Psoriasis
Spondylitt
11 %
1
IBD
11 %
diagnostisert IBD1
Artritt
50-60 %
mikroskopiske tegn på
tarminﬂammasjon2
HUMIRA®
– En mulig løsning på et sammensatt problem.3
– 10 indikasjoner.3
Så livet kan gå videre …
Referanser: 1. Vander Cruyssen B, et al. The epidemiology of ankylosing spondylitis and the commencement of anti-TNF therapy in daily rheumatology practice. Ann Rheum Dis.
2007;66:1072-1077. 2. Rudwaleit M and Baeten D. Ankylosing spondylitis and bowel disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20:451-471. 3. HUMIRA SPC. Graﬁsk fremstilt av AbbVie AS
ATC-nr.: L04A B04
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 40 mg/0,8 ml: Hver ferdigfylte penn/sprøyte og hvert hetteglass
inneh.: Adalimumab 40 mg, mannitol, sitronsyremonohydrat, natriumsitrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat,
dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.
Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid
artritt hos voksne pasienter når responsen på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler inkl.
metotreksat ikke har vært tilstrekkelig. Behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne
som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Adalimumab kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor
metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet. Gitt i kombinasjon med metotreksat har adalimumab
vist seg å redusere progresjonshastigheten av den strukturelle leddskaden, målt ved røntgenundersøkelser, og å
forbedre den fysiske funksjon. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling
av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt hos barn ≥2 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på et
eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs). Adalimumab kan gis som monoterapi i
tilfelle intoleranse mot metotreksat eller når fortsettelse av behandling med metotreksat ikke er hensiktsmessig.
Entesittrelatert artritt: Behandling av aktiv entesittrelatert artritt hos barn ≥6 år og ungdom, som har respondert
utilstrekkelig på, eller som er intolerante ovenfor konvensjonell terapi. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og
progredierende psoriasis artritt hos voksne når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodifiserende
antirevmatiske legemidler ikke har vært tilfredstillende. Adalimumab har vist å redusere progresjonshastighet av
perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen,
og å forbedre fysisk funksjon. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig
aktiv Bekhterevs sykdom som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi. Aksial spondylartritt uten
radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Behandling av voksne med alvorlig aksial spondylartritt
uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inflammasjon vist ved
økt CRP og/eller MRI, som har respondert utilstrekkelig eller er intolerante overfor NSAIDs. Crohns sykdom:
Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos voksne pasienter som ikke har respondert på en
fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke
tolererer eller har kontraindikasjoner mot slik behandling. Pediatrisk Crohns sykdom: Behandling av alvorlig
aktiv Crohns sykdom hos barn ≥6 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi inkl.
primær ernæringsterapi, et kortikosteroid og et immunmodulerende legemiddel, eller som ikke tolererer eller har
kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos
voksne som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling, inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin
(6-MP) eller azatioprin (AZA), eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Psoriasis:
Behandling av moderat til alvorlig kronisk plakkpsoriasis hos voksne pasienter som ikke har respondert på eller har
kontraindikasjon til, eller er intolerante overfor andre systemiske terapier, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA.
Dosering: For å bedre sporbarheten av biologiske legemidler, skal handelsnavn og batchnummer
registreres tydelig. Under behandling med adalimumab bør annen samtidig terapi (f.eks. kortikosteroider
og/eller immunmodulerende midler) være optimalisert. Doseopphold kan være nødvendig,
f.eks. før operasjon eller hvis alvorlige infeksjoner oppstår. Gjenopptak av behandling etter et
opphold på 70 dager eller lenger vil føre til lik klinisk respons og sikkerhetsprofil som før oppholdet.
Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Det bør fortsettes med
metotreksat under behandling med adalimumab. Under monoterapi, kan noen pasienter som
opplever redusert respons på preparatet ha nytte av en doseøkning til adalimumab 40 mg hver uke.
Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og aksial spondylartritt uten
radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke.
Crohns sykdom: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg initialt (ved uke 0) etterfulgt av 40 mg fra uke 2. Ved
behov for rask behandlingsrespons kan følgende doseringsregime brukes: 160 mg i uke 0 (dosen kan gis som 4
injeksjoner i løpet av 1 dag eller 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), og 80 mg i uke 2. Risikoen for bivirkninger
er høyere ved sistnevnte doseringsregime. Anbefalt dose etter induksjonsbehandling er 40 mg hver 2. uke. I løpet
av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter
som opplever redusert respons kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke.
Pediatrisk Crohns sykdom: Barn <40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 40 mg ved uke 0, etterfulgt av 20 mg
ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 80 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 2 injeksjoner på 1
dag), etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter
induksjonsbehandling er anbefalt dose 20 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons
kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 20 mg ukentlig. Barn ≥40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg ved
uke 0, etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 160 mg ved uke 0 (dosen kan administreres
som 4 injeksjoner på 1 dag eller som 2 injeksjoner daglig på 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2.
Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose
40 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens
til 40 mg ukentlig. Fortsatt behandling hos pasienter som ikke responderer innen uke 12, bør vurderes nøye.
Ulcerøs kolitt: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 160 mg ved uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet
av 1 dag eller som 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Etter induksjon
er anbefalt dose 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres
iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever en reduksjon i respons, kan ha nytte av en økning i
doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Tilgjengelig data tyder på at klinisk respons vanligvis oppnås
innen 2-8 ukers behandling. Behandling bør ikke fortsette hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tiden.
Psoriasis: Voksne: Anbefalt dose er initialt 80 mg etterfulgt av 40 mg etter 1 uke, og deretter 40 mg hver 2.
uke. Behandling over 16 uker bør nøye overveies hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden.
Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Barn 2-12 år: Anbefalt dose 24 mg/m2 kroppsoverflate til maks. 20 mg
(for barn 2-<4 år) og til maks. 40 mg (for barn 4-12 år) hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens
høyde og vekt:
Høyde
(cm)
Total kroppsvekt (kg)
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
80
0,2
0,3
0,3
0,3
90
0,2
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
100
0,3
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
110
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
120
0,3
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
130
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
140
0,4
0,4
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
0,7
0,81
150
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
0,7
0,81 0,81
0,81 0,81
160
0,5
0,5
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
0,81 0,81
0,81 0,81
0,81 0,81
170
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,81
0,81
0,81 0,81
0,81 0,81
180
0,6
0,7
0,7
0,81
Maks. enkeldose er 40 mg (0,8 ml). Ungdom ≥13 år: 1 dose på 40 mg hver 2. uke,
uavhengig av kroppsoverflate. Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12 uker. Fortsettelse av
behandlingen hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden bør vurderes nøye.
Entesittrelatert artritt: Barn ≥6 år og ungdom: Anbefalt dose er 24 mg/m2 kroppsoverflate til maks. 40 mg adalimumab
gitt som enkeltdose hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt (se tabell over).
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Erfaring mangler. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig.
Administrering: S.c. injeksjon.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for et eller flere av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller annen kraftig
infeksjon som sepsis, samt opportunistiske infeksjoner. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV).
Forsiktighetsregler: Pasienter som tar TNF-antagonister er mer mottagelige for alvorlige infeksjoner. Nedsatt
lungefunksjon kan øke risikoen for infeksjoner. Derfor må pasienter overvåkes nøye med henblikk på mulige
infeksjoner, deriblant tuberkulose, før, under og etter behandling med adalimumab. Da eliminasjon av adalimumab
kan ta opptil 4 måneder, bør overvåking fortsette ut denne perioden. Behandling bør ikke innledes hos pasienter
med aktive infeksjoner, inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner, før infeksjonene er under kontroll. Hos pasienter
som har vært utsatt for tuberkulose eller har reist i områder hvor det er høy risiko for tuberkulose eller endemiske
mykoser, som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose, skal nytte og risiko avveies før start av
behandlingen. Pasienter som utvikler en ny infeksjon i løpet av behandlingen bør overvåkes nøye og gjennomgå
en fullstendig diagnostisering. Dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis bør adalimumab
seponeres og passende behandling med antimikrobielle eller antimykotiske legemidler startes inntil infeksjonen er
under kontroll. Legen bør utvise varsomhet i forbindelse med bruk av adalimumab til pasienter som har hatt
gjentatte infeksjoner eller som har underliggende lidelser som predisponerer for infeksjoner, inkl. samtidig bruk av
immunsuppressive legemidler. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis, pga. bakterielle, mykobakterielle, invasive sopp-,
parasitt-, virus- og andre opportunistiske infeksjoner, som listeriose, legionellose og pneumocystose er rapportert.
Andre alvorlige infeksjoner inkl. pneumoni, pyelonefritt, septisk artritt og septikemi er sett i kliniske studier.
Sykehusinnleggelse eller fatale følger assosiert med infeksjoner er rapportert. Tilfeller av tuberkulose er rapportert,
inkl. reaktivering og nyoppstått tuberkulose. Tuberkulosetilfellene var pulmonale og ekstrapulmonale, dvs.
disseminerte. Alle pasienter må vurderes med henblikk på både aktiv eller inaktiv (latent) tuberkuløs infeksjon før
adalimumabbehandling innledes. Evalueringen bør omfatte en detaljert medisinsk vurdering av pasientens tidligere
historie med tuberkulose eller mulig tidligere eksponering for mennesker med aktiv tuberkulose, samt tidligere og/
eller pågående immunsuppressiv behandling. Passende screeningtester (dvs. tuberkulin hudprøve og
thoraxrøntgen) bør gjennomføres. Forskrivende lege bør være oppmerksom på risikoen for falske negative
resultater av tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller har immunsvikt. Behandling skal ikke
innledes ved diagnostisert aktiv tuberkulose. Hvis latent tuberkulose mistenkes, bør lege, ekspert på tuberkulose,
konsulteres. Hvis latent tuberkulose diagnostiseres må passende tuberkulose profylaksebehandling startes, før
behandling med adalimumab begynner og iht. lokale retningslinjer. Bruk av tuberkulose profylaksebehandling bør
også vurderes før oppstart med adalimumab hos pasienter med flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose
til tross for negativ tuberkulosetest, og hos pasienter med en tidligere historie med latent eller aktiv tuberkulose
hvor tilstrekkelig behandling ikke kan bekreftes. Tilfeller av reaktivert tuberkulose har hendt til tross for tuberkulose
profylaksebehandling. Noen pasienter med vellykket behandling for aktiv tuberkulose, har igjen utviklet tuberkulose
1
©2015 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu Tlf: 67 81 80 00 • Februar 2015
under behandling med adalimumab. Pasienten bør instrueres til å oppsøke medisinsk hjelp ved tegn/symptomer
på tuberkuløs infeksjon (f.eks. vedvarende hoste, vekttap, lavgradig feber, slapphet) under eller etter
adalimumabbehandling. Opportunistiske infeksjoner, inkl. invasive soppinfeksjoner er observert hos pasienter som
behandles med adalimumab. Disse infeksjonene er ikke konsekvent blitt gjenkjent hos pasienter som tar TNFantagonister, noe som har ført til forsinkelser av hensiktsmessig behandling, noen ganger med fatale følger. Hos
pasienter som utvikler symptomer som feber, malaise, vekttap, svette, hoste, dyspné og/eller lungeinfiltrat eller
andre alvorlige og systemiske sykdommer med eller uten samtidig sjokk, bør en invasiv soppinfeksjon mistenkes
og behandling med adalimumab avbrytes omgående. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos pasienter
som behandles med TNF-antagonister, og som er kroniske bærere av viruset (dvs. overflateantigen positive).
Noen tilfeller var fatale. Pasienter bør testes for HBV-infeksjon før start av behandling med adalimumab. For
pasienter som testes positiv for hepatitt B-infeksjon, anbefales det å konsultere en lege med ekspertise på
behandling av hepatitt B. HBV-bærere som krever behandling med adalimumab bør overvåkes nøye mht.
sykdomstegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen, og flere måneder etter avsluttet
behandling. Adalimumab bør seponeres hos pasienter som utvikler HBV-reaktivering og effektiv antiviralterapi med
passende støttebehandling bør startes. TNF-antagonister er i sjeldne tilfeller satt i sammenheng med oppblussing
eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografisk indikasjon på demyeliniserende sykdom i
sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og optikusnevritt, og perifer demyeliniserende sykdom, inkl. GuillainBarrés syndrom. Forskrivende lege bør utvise varsomhet ved bruk til pasienter med tidligere eksisterende eller
nylig oppståtte demyeliniserende sykdommer i det sentrale/perifere nervesystemet. Mulig risiko for utvikling av
lymfomer, leukemi og andre maligniteter kan ikke utelukkes. Sjeldne tilfeller av hepatosplenisk T-cellelymfom hos
pasienter behandlet med adalimumab er identifisert. Denne sjeldne typen av T-cellelymfom har meget aggressivt
sykdomsforløp og er vanligvis fatal. Den potensielle risikoen ved samtidig bruk av azatioprin eller 6-merkaptopurin
og adalimumab bør vurderes nøye. Alle pasienter, særlig de med en tidligere omfattende immunsuppressiv terapi
eller psoriasispasienter med en tidligere PUVA-behandling, bør undersøkes for nærvær av ikke-melanom hudkreft,
før eller under behandling med adalimumab. Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter
behandlet med TNF-antagonister, inkl. adalimumab. TNF-antagonister skal brukes med forsiktighet til KOLSpasienter og storrøykere med økt risiko for maligniteter, pga. risiko for maligniteter. Alle pasienter med ulcerøs kolitt
som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f.eks. pasienter med langvarig ulcerøs kolitt eller primær
skleroserende kolangitt), eller som har en forhistorie med dysplasi eller kolonkarsinom, bør regelmessig screenes
for dysplasi før terapi initieres og gjennom hele sykdomsforløpet. Evalueringen skal omfatte koloskopi og biopsi
etter lokale anbefalinger. Sjeldne tilfeller av pancytopeni inkl. aplastisk anemi er rapportert med TNF-antagonister.
Alle pasienter bør rådes til øyeblikkelig å søke medisinsk hjelp hvis de utvikler tegn og symptomer på
bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, bloduttredelser, blødninger, blekhet) under behandling med adalimumab.
Seponering av behandling med adalimumab bør vurderes hos pasienter med bekreftet signifikante hematologiske
abnormaliteter. Samtidig administrering av levende vaksine anbefales ikke, da data mangler. Det anbefales, hvis
mulig, at pediatriske pasienter vaksineres i tråd med gjeldende vaksinasjonsveiledninger før behandling startes.
Pasienter som behandles med adalimumab kan få kombinerte vaksinasjoner, med unntak av levende vaksiner.
Administrering av levende vaksiner til spedbarn eksponert for adalimumab intrauterint anbefales ikke før 5
måneder etter morens siste injeksjon med adalimumab under graviditeten. Ved samtidig bruk av en TNFantagonist har det vært observert forverret kongestiv hjertesvikt og økt mortalitet pga. kongestiv hjertesvikt. Det
bør utvises varsomhet ved bruk av adalimumab hos pasienter med lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandlingen
skal seponeres hos pasienter som utvikler nye eller forverrede symptomer på kongestiv hjertesvikt. Videre
behandling med adalimumab skal stoppes dersom pasienten utvikler symptomer på lupuslignende syndrom og er
positiv for antistoffer mot dobbelkjedet DNA. Alvorlige infeksjoner er observert ved samtidig bruk av anakinra og
etanercept (TNF-antagonist), uten å gi tilleggseffekt sammenlignet med etanercept alene. Lignende bivirkninger
kan også forekomme ved kombinasjonen av anakinra og andre TNF-antagonister. Kombinasjonen av adalimumab
og anakinra anbefales derfor ikke. Samtidig administrering av adalimumab med andre biologiske DMARDs (f.eks.
anakinra og abatacept) eller andre TNF-antagonister anbefales ikke basert på mulig økt risiko for infeksjoner, inkl.
alvorlige infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Begrenset erfaring med kirurgiske inngrep
hos pasienter behandlet med adalimumab. Under operasjon skal pasienten følges nøye opp mht. infeksjoner, og
nødvendige tiltak må iverksettes. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere en
vedvarende fibrotisk striktur som kan kreve kirurgisk behandling. Alvorlige infeksjoner forekommer oftere hos
pasienter >65 år behandlet med adalimumab enn hos pasienter <65 år. Noen av dem fatale. Man skal være særlig
oppmerksom på risiko for infeksjoner ved behandling av eldre.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet anbefales ikke. Kvinner i fertil alder anbefales
sterkt å benytte sikker prevensjon under og i minst 5 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i
morsmelk er ukjent. Amming skal unngås i minst 5 måneder etter siste behandling. Fertilitet: Ukjent. Ingen data
tilgjengelig.
Vis informasjon om graviditet fra Norsk legemiddelhåndbok(utvid)
Vis informasjon om amming fra Norsk legemiddelhåndbok(utvid)
Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Leukopeni (inkl. nøytropeni og agranulocytose), anemi.
Gastrointestinale: Abdominal smerte, kvalme, oppkast. Hud: Utslett (inkl. eksfoliativt utslett). Infeksiøse:
Luftveisinfeksjon (inkl. nedre og øvre luftveisinfeksjon, lungebetennelse, sinusitt, faryngitt, nasofaryngitt og
herpesvirus pneumoni). Lever/galle: Stigning i leverenzymer. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i skjelett og
muskulatur. Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Lipidøkning. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet
(inkl. erytem). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Trombocytopeni, leukocytose. Gastrointestinale:
Gastrointestinal blødning, dyspepsi, refluksøsofagitt (GERD), Sjøgrens syndrom. Hjerte/kar: Takykardi,
hypertensjon, flushing, hematomer. Hud: Forverring eller nytt tilfelle av psoriasis (inkl. palmoplantar pustular
psoriasis), pruritus, urticaria, blåmerker (inkl. purpura), dermatitt (inkl. eksem), onykolyse, hyperhidrose, alopesi.
Immunsystemet: Hypersensitivitet, allergier (inkl. sesongbetinget allergi). Infeksiøse: Systemiske infeksjoner
(inkl. blodforgiftning, candidiasis og influensa), intestinale infeksjoner (inkl. viral gastroenteritt), hud- og
bløtvevsinfeksjoner (inkl. paronyki, cellulitt, impetigo, nekrotiserende fasciitt og Herpes zoster), øreinfeksjoner,
orale infeksjoner (inkl. Herpes simplex, oral herpes, tanninfeksjoner), infeksjoner i reproduksjonsorgan (inkl.
vulvovaginal soppinfeksjon), urinveisinfeksjoner (inkl. pyelonefritt), soppinfeksjoner, leddinfeksjoner. Luftveier:
Hoste, astma, dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Muskelspasmer (inkl. forhøyet kreatinfosfokinase i blod).
Nevrologiske: Parestesier (inkl. hypoestesi), migrene, kompresjon av nerverot. Nyre/urinveier: Hematuri, nedsatt
nyrefunksjon. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, forhøyet urinsyre, unormale natriumverdier i blod, hypokalsemi,
hyperglykemi, hypofosfatemi, dehydrering. Svulster/cyster: Godartet svulst, hudkreft unntatt melanom (inkl.
Basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom). Undersøkelser: Koagulasjons- og blødningsforstyrrelser (inkl.
forlenget aktivert partiell tromboplastintid), positiv test på autoantistoff (inkl. dobbelkjedet DNA), forhøyet
laktatdehydrogenase i blod). Øre: Svimmelhet. Øye: Synsforstyrrelser, konjunktivitt, blefaritt, hevelse i øye.
Øvrige: Brystsmerter, ødem, svekket tilhelning, pyreksi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe:
Idiopatisk trombocytopenisk purpura. Gastrointestinale: Pankreatitt, dysfagi, ansiktsødem. Hjerte/kar: Arytmi,
kongestiv hjertesvikt, hjerteinfarkt, vaskulær arteriell okklusjon, tromboflebitt, aortaaneurisme. Hud: Nattesvette,
arrdannelse. Immunsystemet: Sarkoidose, vaskulitt. Infeksiøse: Opportunistiske infeksjoner og tuberkulose (inkl.
koksidioidomykose, histoplamose og mycobactrium avium kompleks-infeksjon), nevrologiske infeksjoner (inkl. viral
meningitt), øyeinfeksjoner, bakterieinfeksjoner, divertikulitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Lever/galle:
Kolecystitt og kolelitiasis, hepatisk steatose, forhøyet bilirubin i blod. Luftveier: Kronisk obstruktiv lungesykdom,
interstitiell lungesykdom, pneumonitt, lungeemboli, pleuravæske. Muskel-skjelettsystemet: Rabdomyolyse,
systemisk lupus erythematosus. Nevrologiske: Tremor, cerebrovaskulær sykdom, nevropati. Nyre/urinveier:
Nokturi. Psykiske: Humørforandringer (inkl. depresjon), angst, søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering.
Svulster/cyster: Lymfom, solid organneoplasme (inkl. brystkreft, svulst i lunge, svulst i skjoldkjertel), melanom.
Øre: Døvhet, øresus. Øye: Diplopi. Øvrige: Inflammasjon. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Pancytopeni.
Gastrointestinale: Intestinal perforasjon. Hjerte/kar: Hjertestans. Hud: Erythema multiforme, Stevens-Johnsons
syndrom, angioødem, kutan vaskulitt. Immunsystemet: Anafylaksi. Lever/galle: Hepatitt, reaktivering av hepatitt
B, autoimmun hepatitt. Luftveier: Lungefibrose. Nevrologiske: Multippel sklerose, demyeliniseringsforstyrrelser
(f.eks. optisk nevritt, Guillain-Barrés syndrom). Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Svulster/
cyster: Leukemi. Etter markedsføring: Hud: Forverring av dermatomyositt symptomer. Lever/galle: Leversvikt
samt mindre alvorlige leversykdommer som kan oppstå før leversvikt, f.eks. hepatitt inkl. autoimmun hepatitt.
Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (HSTCL), merkelcellekarsinom (nevroendokrin hudkarsinom).
Oppsummering av sikkerhetsprofil: De mest vanlig rapporterte bivirkninger er infeksjoner (som nasofaryngitt,
øvre luftveisinfeksjon og sinusitt), reaksjoner på injeksjonsstedet (erytem, kløe, blødning, smerte eller hevelse),
hodepine og smerter i skjelett og muskulatur. Alvorlige bivirkninger er rapportert. TNF-antagonister påvirker
immunsystemet og kan påvirke kroppens forsvar mot infeksjon og kreft. Fatale og livstruende bivirkninger (inkl.
sepsis, opportunistiske infeksjoner og TB), HBV-reaktivering og forskjellige maligniteter (inkl. leukemi, lymfom,
HSTCL og merkelcellekarsinom) er rapportert. Alvorlige hematologiske, nevrologiske og autoimmune reaksjoner er
rapportert (inkl. sjeldne tilfeller av pancytopeni, aplastisk anemi, sentrale og perifere demyeliniseringsforstyrrelser
og tilfeller av lupus, lupusrelaterte tilstander og Stevens-Johnsons syndrom).
Overdosering/Forgiftning: Dosebegrensende toksisitet er ikke observert. Høyeste doseringsnivå som har vært
undersøkt er multiple intravenøse doser på 10 mg/kg. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B04.
Egenskaper: Klassifisering: Selektivt immunsuppressivt middel. Adalimumab er et rekombinant humant
monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Binder seg spesifikt til TNF og nøytraliserer TNFs biologiske funksjon
ved å blokkere interaksjonen med TNF-reseptorene p55 og p75 på celleoverflaten. Modulerer også biologiske
responser som induseres eller reguleres av TNF, deriblant endringer i mengden av adhesjonsmolekyler som
er ansvarlig for leukocyttmigrasjonen (ELAM, VCAM-1 og ICAM-1). Fordeling: Distribusjonsvolum: 5-6 liter.
Halveringstid: Ca. 2 uker.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte
mot lys. Må ikke fryses. Hver ferdigfylte penn/sprøyte kan oppbevares ved temperaturer opptil maks. 25°C for en
periode på opptil 14 dager, og kastes hvis den ikke brukes innen 14 dager.
Andre opplysninger: Leveres både i ferdigfylte penner og ferdigfylte sprøyter klare for bruk samt i hetteglass.
40 mg ferdigfylt penn og 40 mg ferdigfylt sprøyte er tilgjengelig for pasienter for administrering av 1 full 40 mg
dose. 40 mg pediatrisk hetteglass er tilgjengelig for administrering av dose mindre enn 40 mg. Inneholder ikke
konserveringsmidler.
Pakninger og priser: 2 × 0,8 ml (ferdigfylt penn + injeksjonstørk i blister) kr. 9372,-. 2 × 0,8 ml (ferdigfylt sprøyte
+ injeksjonstørk i blister) kr. 9372,-. 2 × 0,8 ml (hetteglass + 1 steril injeksjonssprøyte, 1 nål, 1 hetteglassadapter
og 2 injeksjonstørk) kr. 9372,-.
NOHUR150026. THAU
Humira® «AbbVie»
Internasjonal konferanse om befruktning,
graviditet og revmatiske sykdommer
Teamet bakom kongressen i Trondheim: Fr.v. Marianne Wallenius, Tina Terese Pedersen, Monika Östensen, Carina Skorpen, Hege Koksvik och
Tone Störseth Moksnes.
Denne konferansen ble gjennomført
for åttende gang, og mer enn 186 deltagere fra mange land hadde kommet
til Trondheim den 25. til 27. september
2014 for å delta.
Konferansen ble åpnet av professor
Monika Östensen, som på vegne av arrangementskomiteen ønsket alle velkommen til konferansen.
I
sin velkomsttale påpekte professor Monika Östensen at det hele startet i Jerusalem, hvor man holdt den første
konferansen i 1992.
Siden da har konferansen blitt avholdt
i ytterligere seks byer rundt om i verden –
den andre av disse byene var Trondheim,
noe som gjør Trondheim til den første
byen som arrangerer konferansen for andre gang.
– Siden 1992 har det blitt gjort store medisinske fremskritt angående revmatiske
sykdommer. Pasientenes livskvalitet har
blitt bedre, og det har ført til at flere pasi-
28
enter i fruktbar alder ønsker å stifte familie, påpekte hun.
Fremgang for behandling og neonatal
omsorg
Revmatiske sykdommer reagerer forskjellig på graviditet. Noen opplever en spontan forbedring, mens de fleste blir rammet
av tilbakefall. I noen tilfeller dreier det seg
om alvorlige tilbakefall.
– En graviditet hos en pasient med en
revmatisk sykdom må derfor planlegges, og man bør ta en risikovurdering for
både moren og barnet, fortsatte professor
Östensen.
Formålet med konferansen er derfor
å samle forskere, klinikere og annet helsepersonell som arbeider innen området
for å diskutere utviklingen som har skjedd
innen diagnostisering og behandling av
komplikasjoner under svangerskapet. Det
skal også utarbeides retningslinjer for den
fremtidige utviklingen for å overvåke og
gi god omsorg til denne pasientgruppen,
oppsummerte hun.
I tillegg til nye behandlingsformer for
revmatiske sykdommer, har man også
gjort andre fremskritt – assistert befruktning, fremgang angående behandling av
svangerskap med høy risiko og en forbedret neonatal omsorg var noen av eksemplene professor Östensen delte med oss
andre.
Hun takket også de farmasøytiske selskapene som var sponsorer for kongressen, samt Helse Midt-Norge RHF, som var
den største sponsoren.
– Uten dem hadde det ikke blitt noen
kongress, påpekte professor Östensen.
Østrogenets betydning
Åpningsforelesningen ble holdt av EULARs
president, professor Maurizio Cutolo.
Han snakket om gonadale hormoner og
revmatiske sykdommer, og begynte med å
beskrive det nevroendokrine systemet.
– Et individs helsetilstand er avhengig
av en balanse mellom det nevroendokrine
Maurizio Cutolo
systemet og immunsystemet. Denne balansen blir forstyrret av autoimmune sykdommer, sa professor Cutolo.
Tilstedeværelsen av østrogenreseptorer i immuncellene er viktig. Østrogen har
både fysiologisk og farmakologisk betydning – det skal blant annet beskytte mot
inntrengere i løpet av svangerskapet. Herav følger at det er en kjønnsforskjell i forekomsten av autoimmune sykdommer.
Østrogenproduksjonen avtar etter
overgangsalderen
En studie ved hjelp av musemodeller fra
2011 viste at aktivitet fra enten østrogenreseptor alfa eller østrogenreseptor beta kan
endre modningen av B-celler, men det er
kun aktivitet fra østrogenreseptor alfa som
er en trigger for autoimmunitet.
Som en følge av dette, er modning og utvalg regulert på forskjellige måter av østrogenet – og denne observasjonen har
klinisk betydning. Vi kan fastslå at det finnes kjønnsforskjeller i forekomsten av
revmatiske sykdommer, fortsatte han.
Østrogenproduksjonen avtar etter
overgangsalderen, og det er grunnen til
at antall menn med inflammatoriske sykdommer øker med alderen, mens antall
kvinner med inflammatoriske sykdommer
avtar med alderen.
– B-celler er viktigere før overgangsalderen – T-celler er viktigere etter overgangsalderen, oppsummerte professor
Cutolo.
Antall regulatoriske T-celler øker
Graviditet er en tilstand av immunologisk
toleranse – samtidig som moren også skal
være i stand til å bekjempe infeksjoner,
konstaterte doktor Frauke Förger.
Regulatoriske T-celler spiller en sentral
rolle i en vellykket graviditet. Perifere regulatoriske T-celler – i motsetning til de
Frauke Förger
Radboud Dolhain
som finnes i thymus – har en avgjørende
rolle i den immunologiske toleransen mellom fosteret og moren.
– Det har vist seg at antall regulatoriske
T-celler øker under svangerskapet, og de
når sitt høyeste nivå i løpet av det andre
trimesteret.
Denne økningen skyldes fosterets antigener (som er hovedårsaken), men også
av hormoner. Når det gjelder forbedring
av RA i løpet av svangerskapet kunne hun
vise at sykdomsaktiviteten korrelerer med
antallet – og funksjonen – av regulatoriske T-celler.
– Disse forholdene er relevante i forbindelse med forbedringen av RA i løpet
av selve svangerskapet, sa doktor Förger.
Ny hypotese angående forbedringen av
RA under svangerskapet
Doktor Radboud Dolhain gav en annen
forklaring på hvorfor RA ble forbedret
under svangerskapet. Han snakket om glykosylering av proteiner (et tillegg av sukkerkjeder til protein).
– Man regner med at omtrent 50 til
70 % av de menneskelige proteinene blir
glykosylert.
Doktor Dolhain beskrev en studie hvor
man hadde funnet ut at en økning av galaktosylation og sialylation blir assosiert
med en forbedring av RA under svangerskapet. Mens reduksjonen av disse to prosessene er forbundet med tilbakefall av RA
etter fødselen.
– Under svangerskapet foregår det
dyptgående forandringer i glykosyleringen.
Fra nå av vil han derfor arbeide videre med en ny hypotese: Forbedring av RA
under svangerskapet er et resultat av endringer i glykosyleringen av flere proteiner,
som til sammen har en nøkkelrolle i immunopatogenesen for RA.
Ylva Helland
Pasientene ønsker å snakke om sex
Sykepleier Ylva Helland snakket om seksuell dysfunksjon ved revmatiske sykdommer.
– WHO har slått fast at seksualitet er
en sentral del av det å være menneske –
under hele menneskets liv, innledet hun.
Seksuell helse gir en forbedret motivasjon for, og etterlevelse til, behandling
og sykdom. Men bivirkninger og komplikasjoner som påvirker seksualiteten kan
føre til stress og vanskeligheter rundt det
å mestre behandlingen, påpekte sykepleier Helland.
– Seksuell dysfunksjon kan ha flere årsaker: Det kan skyldes fysiske faktorer
som for eksempel smerte, tretthet og stive ledd, men også psykologiske faktorer
som depresjon, angst og en forstyrrelse i
ens eget kroppsbilde. Den medisinske behandling i seg selv kan også resultere i seksuell dysfunksjon.
For pasienter med RA varierer forekomsten av seksuell dysfunksjon mellom
27 og 67 %. Det kan fortone seg som vanskeligheter med å gjennomføre et samleie,
eller at man mister lysten og evnen til å få
tilfredsstillelse.
Hun presenterte en studie de hadde
gjennomført. I den studien hadde man
spurt totalt 274 leger, sykepleierer, fysioterapeuter, psykologer og sosialarbeidere som regelmessig jobbet med pasienter
med revmatisk sykdom om de mente at
seksuelle spørsmål var noe de trodde
hadde relevans for pasientene. 96 % av de
spurte mente at det hadde en relevans –
men 71 % av dem tok aldri, eller sjelden,
initiativ til å diskutere seksuelle problemer med pasientene. Men pasientene ønsket derimot at disse problemene skulle
bli belyst av det personalet de møtte.
– Utdanning – og tid – er viktige faktorer når det gjelder å endre på dette forholdet, sa sykepleier Helland.
29
�
Megan Clowse
Prevensjonsmidler blir ofte ikke brukt
Med få unntak, så rammes ikke kvinner
med revmatiske sykdommer av nedsatt
fruktbarhet. Men det er viktig for disse
kvinnene at graviditeten er godt planlagt.
– Slik at man for eksempel ikke utsetter
fosteret for potensielt farlige medisiner, sa
professor Megan Clowse.
Hun påpekte at ubeskyttet sex forekommer – det er til og med vanlig.
– Mellom 40 og 50 % av kvinner med
SLE risikerer å bli gravide. Av disse bruker
mellom 10 og 25 % aldri prevensjonsmidler, og 10 % av dem bruker det noen ganger, og noen ganger ikke.
En undersøkelse av sveitsiske pasienter med inflammatorisk artritt viste at
en tredjedel av kvinnene som brukte teratogene legemidler ikke brukte prevensjonsmidler. Det ble også påvist åtte
svangerskap hos kvinner som gikk på metotreksat, og hos tre kvinner som gikk på
leflunomid.
– I en undersøkelse som ble utført på
polske pasienter med RA som gikk på leflunomid, fant man ut at 33 % av dem ikke
brukte noen form for prevensjonsmidler,
fortsatte professor Clowse.
Det finnes mange årsaker til at mange
dropper prevensjon. En av disse er at det
forekommer missoppfatninger angående
fertilitet og infertilitet ved revmatiske sykdommer. En annen årsak er bekymringer
rund hvilke effekter prevensjonsmidler
kan ha på den underliggende sykdommen.
– Noen ønsker ikke å bruke ytterligere
medisiner i tillegg til dem de allerede går
på, eller det kan skyldes selve kostnadene
på prevensjonsmidlene.
Den såkalte ”angrepillen” har en graviditetsrate på 1 % hvis den blir tatt i løpet
av 72 timer etter ubeskyttet samleie, og de
kan man få kjøpt på apoteket uten resept.
– Men mange synes det er ubehagelig å
gå inn og kjøpe dem. Jeg anbefaler derfor
alltid mine pasienter å kjøpe dem på forhånd, slik at man har dem liggende hjemme – for så å ta dem i bruk hvis noe skulle
skje, sa professor Clowse.
30
Mihaela Micu
Antonio Brucato
TNF-hemmere og sædkvalitet
Når det gjelder menn med revmatiske sykdommer som ønsker å bli fedre, er tilgangen på data svært begrenset. I noen land
blir det anbefalt at biologisk terapi for
menn bør avbrytes 3 – 6 måneder før befruktningen.
– Men et behandlingsavbrudd kan føre
til at de får et tilbakefall av sykdommen
sin, og et avbrudd kan også påvirke sædkvaliteten, sa doktor Mihaela Micu.
Hun presenterte en studie hvor de undersøkte TNF-hemmeres effekter på sædkvalitet hos pasienter med ankyloserende
spondylitt (AS).
– Det ser ikke ut som om TNF-hemmere
øker risikoen vesentlig for uønskede hendelser i forbindelse med svangerskapet når
de blir gitt til mannlige pasienter under
tidspunktet for befruktning – ikke engang
om de er midt i en langtidsbehandling.
Studien viste i stedet at spermienes
motilitet og vitalitet tvert imot så ut til å
bli forbedret under behandling med antiTNF legemidler.
– I vår studie fant vi også ut at selve sykdomsprosessen ved AS ikke har betydelig
innvirkning på sædkvaliteten, oppsummerte doktor Micu.
Systemisk sklerose blir vanligvis ikke
verre
Doktor Antonio Brucato snakket om systemisk sklerose (SSc) og graviditet.
– Disse pasientene kan gjennomgå en
vellykket graviditet, men de har en betydelig økt risiko for å føde for tidlig (25 %),
at fosteret ikke har normal vekst og at barna har svært lav vekt når de blir født, fastslo han innledningsvis.
Kortikosteroider er assosiert med for
tidlig fødsel, mens folsyre er beskyttende
mot prematuritet.
– Kvinner med alvorlige organskader
bør unngå å bli gravide, og kvinner som
nettopp har fått systemisk sklerose bør
utsette en eventuell graviditet – spesielt
hvis de viser positivt for anti-topoisomerase antistoffer.
Jim Bender
Selv om det noen ganger blir hevdet
det motsatte, så er fertiliteten normal for
kvinner med etablert SSc – hvis man tar i
betraktning antall kvinner som aldri gifter
seg eller er seksuelt inaktive.
Under svangerskapet bør man så langt
det er mulig unngå kortikosteroider. Man
bør overvåke fosterets vekst samt livmorens og navlestrengens arterielle flyt (fra
og med uke 20).
– Blodtrykket bør måles ofte, og man
bør aggressivt behandle hypertensjon, inkludert preeklampsi.
SSc bruker vanligvis ikke å bli verre i
løpet av svangerskapet. Muskel- og skjellettplager har en tendens til å holde seg
stabile, mens gastroøsofageale symptomer kan forverres. Raynauds fenomen kan
midlertidig bli forbedret og for et mindretall kan hudfortykkelse bli forverret.
– Renal, kardiovaskulær og pulmonal
sykdom ser ikke ut til å bli påvirket av graviditet. Kvinner med pulmonal hypertensjon bør sterkt frarådes fra å bli gravide,
oppsummerte doktor Brucato.
Tilbakefall etter en fødsel – et unntak,
ikke en regel
Professor Clowse kom tilbake for å snakke
om vaskulitt og graviditet.
– Det er ikke så mange graviditeter som
oppstår etter en vaskulitt diagnose. Det
skyldes at kvinnene ofte er eldre ved diagnosen, eller at de er infertile etter at de
har brukt cyclofosmamid eller at de har
gjort et personlig valg om ikke å bli gravide, sa hun.
Etter diagnostisering av vaskulitt blir
man oftere rammet av spontanabort eller
for tidlig fødsel.
Professor Clowse fortsatte å fortelle om
behandling av graviditet ved Takayasus arteritt (TA).
– Behandle aktiv inflammasjon, men
ikke ”stille” sykdom. Det er viktig å overvåke blodtrykket – man kan ikke stole på
blodtrykksmansjett, men man trenger
sentrale blodtrykksmålinger ved fødselen.
Vurder keisersnitt for å unngå anstrengel-
se og hypertensjon ved fødselen, var hennes råd.
Kolkisin under svangerskapet har vist
seg i en studie (234 under behandling
sammenlignet med 964 kontroller) å ikke
gi noen medfødte misdannelser, fortalte
professor Clowse.
I tillegg beskrev hun Duke Autoimmunity Pregnancy Registry (DAP), som begynte å rekruttere pasienter i 2008. I dag
har man data fra mer enn 250 kvinner med
en eller annen form for revmatisk sykdom.
På grunnlag av disse dataene, kunne professor Clowse konstatere at tilbakefall
etter fødselen utgjør unntaket – og ikke
regelen – for kvinner med RA.
– 18,8 % av kvinnene med RA fikk et tilbakefall etter fødselen. 31,2 % av kvinnene
med RA hadde moderat til alvorlig revmatoid artritt sykdomsaktivitet postpartum. Den beste prediktor for postpartum
RA aktivitet var RA aktivitet tidlig under
selve svangerskapet.
– Å fortsette med den medisinske behandlingen, eller raskt sette i gang med
medisinsk behandling igjen etter fødselen,
kan være en måte å redusere tilbakefall
som oppstår etter fødselen, oppsummerte
professor Clowse.
En metode for å ta opp seksuelle
problemer
For første gang i konferansens historie,
ble det organisert parallelle forelesninger.
Under en av disse forelesningene, foreleste Jim Bender, helsepsykolog og sexolog,
om seksualitet ved revmatiske sykdommer.
Doktor Bender innledet med en gjennomgang av litteraturen innen området.
Han kunne konstatere at litteraturen er
begrenset, og at den forskning som finnes
er metodologisk svak.
– Man kan konkludere med at smerte,
tretthet og begrensninger i muskel- og
skjellettsystemet er viktige aspekter for
seksuelle problemer. Seksuell helse er
viktig, men de ansatte i helsevesenet har
en tendens til ikke å ta en proaktiv tilnærming til disse spørsmålene.
Pasientene har et behov av å få bekreftet at intimitet og seksualitet har en verdi som man ikke kan sette spørsmålstegn
ved. De trenger oppmuntring, informasjon
og at den de snakker med er flink til å lytte.
– Pasientene trenger også hjelp, tips og
triks. Det kan dreie seg om samleiestillinger og hvordan man håndterer smerte og
stivhet.
Han beskrev en metode som kalles
Quantum-modellen, hvor spørsmålene
og problemene blir tatt opp. Kort sagt går
modellen ut på at man arbeider med kroppen, med stimuli og med tanker og følelser
på en strukturert måte.
– For å kunne gjøre dette må man ha en
profesjonell holdning til spørsmål om intimitet og seksualitet. Man må identifisere
og håndtere sine egne følelser og gi slipp
på sin egen oppfattelse av hva som er ”normalt”. Det viktigste er at man er klar over,
og viser respekt for, forskjeller: Mannlig
– kvinnelig, hetero- og homoseksualitet,
biseksualitet samt også å forstå kulturelle
forskjeller.
Når man arbeider med dette, er det også
viktig å beherske forskjellige intervjuteknikker – stille åpne spørsmål, vite når man
skal gå videre og å være i stand til å uttrykke seg på en måte, slik at ingen missforståelser oppstår.
Doktor Bender avsluttet med å understreke at man også noen ganger må innse
at man ikke strekker til. I de tilfellene bør
pasienten bli henvist til en spesialist.
Tre pilarer for behandling av graviditet
ved SLE
Tilbake til fellesprogrammet snakket doktor Guillermo Ruiz-Irastorza om rådgivning før graviditet og om risikovurdering
av pasienter med SLE.
– Det finnes seks studier som har undersøkt om det er høyere risiko for å bli
rammet av tilbakefall under svangerskapet
hvis man har SLE. Tre av dem viste at det
er en høyere risiko og tre undersøkelser
vist at det ikke er en høyere risiko for tilbakefall under svangerskapet, konstaterte
han innledningsvis.
Han la til at en av de tre undersøkelsene som avdekker en sammenheng, er hans
egen.
Sterke prediktorer for skader postpartum ved SLE er høy sykdomsaktivitet og
forekomst av skader før graviditeten.
– Man bør ikke fraråde en lupuspasient
å bli gravid, men graviditeten bør skje når
sykdommen er hvilende – for å minimere
risikoen for skader postpartum, fortsatte
doktor Ruiz-Irastorza.
Han presenterte de tre ”pilarene” han
mente behandlingen av kvinner med SLE
bør konsentrere seg om: Koordinering av
medisin og obstetrikk, en veldefinert behandlingsprotokoll og tilgang på en god
neonatalenhet.
Det finnes også en rekke kontraindikasjoner til graviditet – alvorlig pulmonal
hypertensjon, hjertesvikt, kronisk nyresvikt og alvorlig oppblussing av lupus
innenfor de siste seks månedene var noen
av de han nevnt.
– Omtrent to tredjedeler av pasientene
som hadde blitt henvist til en lupusklinikk
i Storbritannia hadde blitt rådet til ikke å
bli gravide. At dette er et feilaktig råd, har
man vist gjentatte ganger i flere studier,
avsluttet doktor Ruiz-Irastorza.
Viktig å forske videre
De fleste studier viser at det ikke er en
høyere risiko for spontanabort hos kvinner med RA sammenlignet med kontrollpopulasjonen.
– Nærmere bestemt er det seks studier
som sier at det ikke er slik, men én studie
(fra 1986) sier at det er en høyere risiko for
spontanabort hos kvinner med RA. Men
det er kun et par av studiene som er utført
etter år 2000, sa doktor Marianne Wallenius.
Hun presenterte derfor en ny norsk
retrospektiv epidemiologisk studie som
hadde blitt gjennomført i Trondheim.
– Vi fant ut at kvinner med RA hadde en
statistisk signifikant høyere risiko for å bli
rammet av en spontanabort. Men den kliniske signifikansen av den observerte forskjellen er relativt liten.
Hun avsluttet med å påpeke at det er
en mangel på studier hvor man inkluderer risikofaktorer som sykdomsaktivitet
og forekomst av antifosfolipide antistoffer innen dette området.
– Å gjennomføre en slik studie, er en
fremtidig utfordring, oppsummerte doktor Wallenius.
Fra Danmark rapporterte doktor Iris
Marie Jakobsen om en studie med resultater for både mor og foster hos gravide
pasienter med SLE.
– Hos danske kvinner med SLE, fant vi
en høyere frekvens av uønskede resultater i forbindelse med svangerskapet, sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen,
konstaterte hun.
Men de fleste svangerskapene endte allikevel godt.
– Vi fant også ut at nyfødte barn hadde
en høyere frekvens av medfødt hjertefeil,
og dette må vi forske videre på, oppsummerte doktor Wallenius.
PER LUNDBLAD
31
RA=Revmatoid artritt, AS=Ankyloserende spondylitt, PsA=Psoriasisartritt, UC=Ulcerøs kolitt
Før forskrivning se preparatomtalen for Simponi.
UC | Ulcerøs kolitt
PsA | Psoriasisartritt
AS | Ankyloserende spondylitt
RA | Revmatoid artritt
C1
Simponi «Janssen Biologics»
ATC-nr.: L04A 806
Pakninger og priser: 50 mg: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 9703,10. 1 stk. (ferdigfylt
sprøyte) kr 9703,10. 100 mg: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 18710,00. 1 stk. (ferdigfylt
sprøyte) kr 18710,00. Simponi forskrives på H-resept.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Skal
ikke omrystes. Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys.
Klassifisering:
Humant
IgG1κ
monoklonalt
antistoff.
Egenskaper:
Virkningsmekanisme: Tumornekrosefaktor alfa (TNFα)-hemmer. Bindes med høy
affinitet til både løselige og transmembrane bioaktive former av humant TNFα,
og forhindrer binding av TNFα til dens reseptorer. Nøytraliserer TNFα-indusert
ekspresjon av adhesjonsmolekylene E-selektin, VCAM-1 (vascular cell adhesion
molecule-1) og ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) på celleoverflaten til
humane endotelceller. In vitro hemmes også TNF-indusert utskillelse av interleukin-6
(IL-6), IL-8 og GM-CSF (granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor) fra humane
endotelceller. Absorpsjon: Tmax = 2-6 dager. Biotilgjengelighet 51%. Fordeling:
Distribusjonsvolum = 115 ± 19 ml/kg. Halveringstid: Terminal t1/2 = 12 ± 3 dager.
Steady state nås etter ≤12 uker. Clearance = 6,9 ± 2 ml/dag/kg.
Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser ≤10 mg/kg gitt i.v. har ikke medført
toksiske effekter. Ved overdose skal pasienten overvåkes for tegn eller symptomer
på bivirkninger og symptomatisk behandling iverksettes umiddelbart. Se
Giftinformasjonens anbefalinger L04A B06 side d.
Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon
(nasofaryngitt, faryngitt, laryngitt og rhinitt). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe:
Anemi. Gastrointestinale: Dyspepsi, gastrointestinal smerte, buksmerte, kvalme,
gastrointestinale inflammatoriske sykdommer (f.eks. gastritt og kolitt), stomatitt.
Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Kløe, utslett, alopesi, dermatitt. Immunsystemet:
Allergiske reaksjoner (bronkospasme, hypersensitivitet, urticaria), autoantistoffpositiv. Infeksiøse: Bakterieinfeksjoner (f.eks. cellulitt), nedre luftveisinfeksjon (f.eks.
pneumoni), virusinfeksjoner (f.eks. influensa og herpes), bronkitt, sinusitt, overflatiske
soppinfeksjoner, abscess. Lever/galle: Økt ALAT og ASAT. Luftveier: Astma og
relaterte symptomer (f.eks. pipende pust og bronkial hyperaktivitet). Nevrologiske:
Svimmelhet, hodepine, parestesi. Psykiske: Depresjon, insomni. Øvrige: Feber, asteni,
reaksjon på injeksjonsstedet (erytem på injeksjonsstedet, urticaria, indurasjon, smerte,
blåmerker, pruritus, irritasjon, parestesi), ubehag i brystet, benfrakturer. Mindre
vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Leukopeni, trombocytopeni, pancytopeni.
Endokrine: Thyreoideaforstyrrelse (f.eks. hypotyreoidisme, hypertyreoidisme og
struma). Gastrointestinale: Forstoppelse, gastroøsofageal refluks. Hjerte/kar: Arytmi,
iskemiske koronare arteriesykdommer, trombose (f.eks. dyp venetrombose eller
aortatrombose), rødming. Hud: Bulløse hudreaksjoner, psoriasis (nyoppstått eller
forverring av eksisterende psoriasis, palmar/plantar og pustuløs), urticaria. Infeksiøse:
Sepsis inkl. septisk sjokk, opportunistiske infeksjoner (f.eks. invasive soppinfeksjoner
(histoplasmose, koksidiomykose, pneumocystose), bakteriell, atypisk mykobakteriell
infeksjon og protozoiske), bakteriell artritt, pyelonefritt. Kjønnsorganer/bryst:
Brystsykdommer, menstruasjonsforstyrrelser. Lever/galle: Gallesten, leversykdommer.
Luftveier: Interstitiell lungesykdom. Nevrologiske: Balanseforstyrrelser. Stoffskifte/
ernæring: Økt blodglukose, økte lipider. Svulster/cyster: Svulster (f.eks. hudkreft,
plateepitelkarsinom og melanocyttnevus). Øye: Synsforstyrrelser (f.eks. tåkesyn og
svekket synsskarphet), konjunktivitt, allergi i øyet (f.eks. kløe og irritasjon). Sjeldne
(≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Hjerte/kar: Hjertesvikt
(nyoppstått eller forverret), Raynauds fenomen. Hud: Hudavflassing, vaskulitt (kutan).
Immunsystemet: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk
reaksjon), vaskulitt (systemisk), sarkoidose. Infeksiøse: Hepatitt B-reaktivering,
tuberkulose, infeksiøs bursitt. Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom.
Nevrologiske: Demyeliniserende lidelser (sentrale og perifere), smaksforstyrrelse,
Nyre/urinveier: Sykdommer i urinblære, nyresykdommer. Svulster/cyster: Lymfom,
leukemi, melanom. Øvrige: Svekket tilheling. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent:
Svulster/cyster: Merkelcellekarsinom, hepatosplenisk T-cellelymfom.
MSD (Norge) AS, Pb. 458 Brakerøya, N-3002 Drammen, Telefon 32 20 73 00, Faks 32 20 73 10, www.msd.no
Copyright © 2015 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved. RHEU-1142480-0000
Før forskrivning av SIMPONI; se preparatomtalen.
VIKTIGE INTERAKSJONER: Det anbefales at levende vaksiner ikke gis samtidig med Simponi. Det er ikke
anbefalt å kombinere Simponi med anakinra, abatacept eller andre biologiske preparater. Forsiktighet bør utvises
ved skifte mellom to biologiske preparater ettersom overlappende effekt kan øke risiko for uønskede hendelser
inkludert infeksjoner.
VIKTIGE BIVIRKNINGER: Anafylaktiske eller andre alvorlige allergiske reaksjoner, infeksjoner inkludert tegn
til tuberkulose, hepatitt-B virus, og sepsis, nyoppstått eller forverring av hjertesvikt, abnormale leververdier,
hematologiske reaksjoner, nevrologiske forandringer inkludert demyeliniserende sykdommer, maligniteter,
lymfoproliferative sykdommer og autoimmune prosesser (lupus-liknende syndrom).
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Risiko kan ikke utelukkes pga.
begrenset erfaring. Bruk hos gravide anbefales ikke; skal kun gis dersom det
foreligger et klart behov. Golimumab hemmer TNFα og det er derfor mulig at bruk
under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos den nyfødte. Dyrestudier
indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter på svangerskapsforløp,
embryo-/fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Kvinner i fertil alder må
bruke sikker prevensjon for å unngå graviditet under og i minst 6 måneder etter
siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent, men golimumab utskilles
i morsmelk hos aper, og humane immunglobuliner skilles ut i melk. Amming frarådes
under og i minst 6 måneder etter siste behandling.
Interaksjoner: Alvorlige infeksjoner og nøytropeni er sett ved samtidig bruk av
anakinra og anti-TNF-behandling. Samtidig bruk med andre biologiske legemidler
som brukes til behandling av de samme sykdommene, inkl. anakinra og abatacept,
er assosiert med økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner. Kombinasjon
med abatacept eller anakinra anbefales derfor ikke. Levende vaksiner bør ikke gis
samtidig med golimumab. Samtidig behandling med infeksiøse agens og golimumab
er ikke anbefalt. Selv om kombinert bruk med metotreksat resulterer i høyere steady
state through-konsentrasjoner av golimumab hos pasienter med RA, PsA eller AS,
er det ingen data som støtter behovet for dosejustering av hverken golimumab eller
metotreksat.
eksisterende eller nylig inntruffet debut av demyeliniserende tilstander. Dersom noen
av disse lidelsene utvikles skal seponering av golimumab vurderes. Kirurgi: Det
foreligger begrenset sikkerhetserfaring fra kirurgi inkl. artroplastikk. Den lange
halveringstiden bør tas i betraktning dersom kirurgi er planlagt. En pasient som
trenger kirurgi bør overvåkes nøye for infeksjoner, og passende tiltak bør iverksettes.
Immunsuppresjon: TNF-hemmende legemidler kan påvirke vertsforsvaret mot
infeksjoner og maligniteter, siden TNF medierer inflammasjon og modulerer den
cellulære immunresponsen. Autoimmune prosesser: Det relative underskuddet av
TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan utløse en autoimmuniseringsprosess.
Dersom en pasient utvikler symptomer som indikerer et lupuslignende syndrom etter
behandling, og pasienten utvikler antistoffer mot dobbelttrådet DNA, må
behandlingen avsluttes. Hematologiske reaksjoner: Det er rapportert pancytopeni,
leukopeni, nøytropeni, aplastisk anemi og trombocytopeni hos pasienter behandlet
med TNF-hemmere. Med golimumab er cytopenier inkl. pancytopeni rapportert
sjelden. Pasienter bør anbefales å søke øyeblikkelig medisinsk hjelp dersom de
utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker,
blødning, blekhet). Ved bekreftede signifikante hematologiske abnormaliteter skal
seponering vurderes. Samtidig behandling med andre biologiske legemidler: Samtidig
bruk av golimumab og andre biologiske legemidler som brukes mot de samme
sykdommene, anbefales ikke, pga. muligheten for økt risiko for infeksjoner, og andre
potensielle farmakologiske interaksjoner. Vaksinasjoner: Pasienten kan vaksineres,
men ikke med levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til spedbarn som
har vært utsatt for infliksimab i livmoren, er ikke anbefalt de første 6 måneder etter
morens siste infusjon under svangerskapet. Infeksiøse agens: Behandling med
infeksiøse agens, som f.eks. levende, svekkete bakterier (f.eks. instillasjon av
tuberkulosevaksine i urinblære til kreftbehandling), kan resultere i kliniske
infeksjoner, inkl. systemiske infeksjoner. Samtidig behandling med golimumab er ikke
anbefalt. Allergiske reaksjoner: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner
(inkl. anafylaktisk reaksjon) er sett. Noen har oppstått etter 1. administrering av
golimumab. Dersom en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig allergisk reaksjon
oppstår, skal golimumab seponeres umiddelbart og nødvendig behandling
igangsettes. Svimmelhet kan forekomme etter administrering og kan påvirke evnen til
å kjøre bil eller bruke maskiner. Lateksoverfølsomhet: Beskyttelseshetten på den
ferdigfylte sprøyten og pennen inneholder lateks og kan forårsake allergiske
reaksjoner hos individer som er overfølsomme for lateks. Pasienter med sjeldne,
arvelige problemer med fruktoseintoleranse bør ikke ta preparatet da det inneholder
sorbitol. Eldre (≥65 år): Forsiktighet bør utvises og man skal være spesielt
oppmerksom på infeksjoner. Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Bør
brukes med forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon.
langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende gallegangsbetennelse) eller som tidligere har hatt dysplasi
eller kolonkarsinom bør screenes for dysplasi med jevne melomrom før behandling og under sykdomsforløpet.
Denne evalueringen bør inkludere koloskopi og biopsier i henhold til lokale anbefalinger. Hos pasienter med nylig
diagnostisert dysplasi som behandles med Simponi, bør fordeler og risiko for den individuelle pasient gjennomgås
nøye og det bør overveies om behandlingen skal fortsette.Vis forsiktighet ved bruk av Simponi hos unge, mannlige
pasienter med inflammatorisk tarmsykdom som også behandles med azatioprin eller 6-merkaptopurin på grunn
av risiko for hepatosplenisk T-celle lymfom (rapportert ved bruk av andre tumornekrosefaktor alfa-hemmende
preparater i denne pasientpopulasjonen). Det er begrenset erfaring med bruk av Simponi hos pasienter som
gjennomgår kirurgiske inngrep, inkludert artroplstisk kirurgi. Simponi er ikke anbefalt for bruk under graviditet
og amming.
konvensjonell behandling. Potensielle risikofaktorer for infeksjon bør unngås.
Pasienten må overvåkes nøye for infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og i 5
måneder etter behandling (eliminasjonen av golimumab kan ta opptil 5 måneder).
Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling skal overvåkes nøye og
gjennomgå en fullstendig diagnostisk utredning. Bør ikke gis ved en aktiv infeksjon av
klinisk betydning. Forsiktighet må utvises ved behandling av pasienter med kronisk
infeksjon eller som har hatt tilbakevendende infeksjoner. Bakterielle (inkl. sepsis og
pneumoni), mykobakterielle (inkl. tuberkulose), invasive soppinfeksjoner og andre
opportunistiske infeksjoner, inkl. dødelige, er sett. Både immunsuppressiv behandling
og underliggende sykdom kan predisponere for infeksjoner. Behandling skal avsluttes
dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis, og egnet antimikrobiell
eller antifungal behandling skal iverksettes inntil infeksjonen er under kontroll. For
pasienter som har vært bosatt i eller reist til områder hvor invasive soppinfeksjoner
som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose er endemiske, skal nytte/
risikoforholdet ved golimumabbehandling overveies nøye før behandlingsstart. Ved
bytte fra en biologisk behandling til en annen skal pasienten overvåkes for tegn på
infeksjon, ettersom overlappende biologisk aktivitet kan øke risikoen for bivirkninger,
inkl. infeksjon. Tuberkulose: Tuberkulose er rapportert hos pasienter som får
golimumab, primært ekstrapulmonal, beskrevet som lokal eller disseminert sykdom.
Før oppstart med golimumab skal alle pasienter undersøkes for både aktiv og latent
tuberkulose. Undersøkelsen skal inneholde en detaljert anamnese med tanke på
tidligere forekomst av tuberkulose eller mulig tidligere kontakt med tuberkulose og
tidligere og/eller pågående immunsuppressiv behandling. Relevante screening-tester
dvs. tuberkulin hud- eller blodtest og lungerøntgen skal utføres på alle pasienter
(lokale retningslinjer kan benyttes). Det anbefales at gjennomføringen av disse
testene noteres i pasientkortet. Forskrivere påminnes risikoen for falsk negativ
tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller immunsupprimerte.
Dersom aktiv tuberkulose diagnostiseres, kan ikke golimumabbehandling startes opp.
Dersom latent tuberkulose mistenkes, bør lege med ekspertise i tuberkulosebehandling
konsulteres. I alle situasjoner beskrevet under skal nytte/risikoforholdet ved
golimumabbehandling vurderes svært nøye. Dersom latent tuberkulose diagnostiseres
skal behandling startes iht. lokale retningslinjer før oppstart av golimumab. Ved flere
eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose og negativ test for latent tuberkulose,
eller ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose hvor adekvat behandling ikke kan
bekreftes, bør antituberkulosebehandling vurderes før oppstart med golimumab. Alle
pasienter skal informeres om å søke medisinsk hjelp dersom tegn/symptomer på
tuberkulose (f.eks. vedvarende hoste, tæring/vekttap, lav feber) oppstår under eller
etter golimumabbehandling. Reaktivering av hepatitt B-virus (HBV): Sett hos kroniske
bærere av viruset. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Pasienter skal testes for HBV
før oppstart. Ved positiv test anbefales henvisning til lege med ekspertise på HBV.
Bærere av HBV skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon
under behandlingen og i flere måneder etter avsluttet behandling. Ved reaktivering av
HBV skal golimumab seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet
støttebehandling igangsettes. Maligniteter og lymfoproliferative sykdommer:
Forsiktighet må utvises ved vurdering av TNF-hemmende behandling til pasienter med
tidligere malignitet eller som utvikler malignitet. Mulig risiko for utvikling av
lymfomer, leukemi, hepatosplenisk T-cellelymfom eller andre maligniteter kan ikke
utelukkes. Mulig risiko for malignitetet hos barn som behandles med TNF-hemmere
kan ikke utelukkes. Andre maligniteter: Forsiktighet bør utvises i behandlingen av
kols-pasienter. Dette gjelder også ved økt risiko for maligniteter som skyldes
omfattende røyking. Colondysplasi/karsinom: Ved nylig diagnostisert dysplasi bør det
for den individuelle pasienten nøye overveies om behandlingen skal fortsette.
Hudkreft: Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet
med TNF-hemmere. Regelmessig hudundersøkelse er anbefalt, spesielt ved
risikofaktorer for hudkreft. Hjertesvikt: Bør brukes med forsiktighet ved mild
hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Pasienten bør overvåkes nøye, og behandling skal
seponeres ved utvikling av nye eller forverrede symptomer på hjertesvikt.
Nevrologiske tilstander: Bruk av golimumab har vært forbundet med tilfeller av debut
eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende
lidelser i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og perifere demyeliniserende
lidelser. Nytte/risiko må derfor vurderes nøye før oppstart med golimumab ved
KONTRAINDIKASJONER: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene
(Sorbitol (E420), L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, Polysorbat 80, Vann til injeksjonsvæsker).
Aktiv tuberkulose (TB) eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller
alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV).
FORSIKTIGHETSREGLER: Etter oppstart av Simponi skal pasientene overvåkes for anafylaktiske eller andre
alvorlige allergiske reaksjoner (og behandlingen avsluttes). Simponi bør ikke gis til pasienter med aktiv infeksjon.
Forsiktighet bør utvises ved behandling med Simponi hos pasienter med kronisk infeksjon eller historie med
tilbakevendende infeksjoner. Pasienter bør rådes til å unngå potensielle risikofaktorer for infeksjon. Simponi bør
seponeres hos pasienter som utvikler alvorlig infeksjon eller sepsis, og behandling med antibiotika bør initieres.
Regelmessig hudundersøkelser med tanke på hudkreft anbefales, spesielt for pasienter som har risikofaktorer for
hudkreft. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f. eks. pasienter med
Viktig sikkerhetsinformasjon
Forsiktighetsregler: Infeksjoner: Pasienter som får TNF-hemmere er mer
mottagelige for alvorlige infeksjoner, sammenlignet med pasienter som kun får
Kontraindikasjoner: Aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis
og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV).
Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene.
Dosering: Igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering
og behandling av revmatoid artritt, psoriasisartritt, ankyloserende spondylitt eller
ulcerøs kolitt. Pasienten skal få utlevert det spesielle pasientkortet. Klinisk respons
oppnås vanligvis innen 12-14 ukers behandling (etter 3-4 doser). Fortsatt behandling
bør revurderes hos pasienter som ikke viser tegn til bedring innen denne tidsperioden.
Revmatoid artritt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Bør gis i
kombinasjon med metotreksat. Hos pasienter >100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig
klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang
i måneden. Fortsatt behandling bør revurderes ved manglende tegn til terapeutisk
bedring etter ytterligere 3-4 doser à 100 mg. Psoriasisartritt og ankyloserende
spondylitt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Hos pasienter
>100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan
det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden. Fortsatt behandling bør
revurderes ved manglende tegn til terapeutisk bedring etter ytterligere 3-4 doser
à 100 mg. Ulcerøs kolitt: Voksne med kroppsvekt <80 kg: Gis som en startdose
på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2, deretter 50 mg hver 4. uke. Voksne med
kroppsvekt ≥80 kg: Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2,
deretter 100 mg hver 4. uke. Under vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider
trappes ned iht. klinisk praksis. Uteblitt dose: Den glemte dosen injiseres så snart
pasienten husker det. Man skal ikke injisere dobbel dose for å erstatte en glemt
dose. Neste dose administreres etter følgende retningslinje: Dersom dosen er <2
uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen, og deretter holdes den opprinnelige
doseringsplanen. Dersom dosen er >2 uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen,
og deretter etableres en ny doseringsplan for injisering fra denne datoen. Spesielle
pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Barn (<18 år): Ikke
anbefalt. Eldre (≥65 år): Ingen dosejustering er nødvendig. Administrering: Skal
injiseres s.c. Etter trening i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten injisere golimumab
selv, dersom legen vurderer dette som hensiktsmessig. Hele mengden golimumab
skal injiseres iht. instruksjonene i pakningsvedlegget. Dersom flere injeksjoner er
nødvendig, bør disse settes på forskjellige steder på kroppen.
Indikasjoner: Revmatoid artritt (RA): I kombinasjon med metotreksat for behandling
av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne når responsen på
sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, har
vært utilstrekkelig og ved behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid
artritt hos voksne som tidligere ikke er behandlet med metotreksat. Golimumab
har i kombinasjon med metotreksat vist å kunne redusere progresjonsraten av
leddskade. Psoriasisartritt (PsA): Alene eller i kombinasjon med metotreksat for
behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt hos voksne, når responsen
på tidligere behandling med DMARDs har vært utilstrekkelig. Golimumab har vist
å redusere progresjonsraten av perifer leddskade målt ved hjelp av røntgen hos
pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen og å bedre den
fysiske funksjonen. Ankyloserende spondylitt (AS): Behandling av alvorlig, aktiv
ankyloserende spondylitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på
konvensjonell behandling. Ulcerøs kolitt (UC): Behandling av moderat til alvorlig aktiv
ulcerøs kolitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell
behandling inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke
tåler eller har medisinske kontraindikasjoner for slik behandling.
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hver ferdigfylte penn/
sprøyte (1 ml) inneh.: Golimumab 100 mg, sorbitol 41 mg, L-histidin,
L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg: Hver ferdigfylte penn/
sprøyte (0,5 ml) inneh.: Golimumab 50 mg, sorbitol 20,5 mg, L-histidin,
L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1
Faglige budskap fra den internasjonale
svangerskapskongressen i Trondheim
Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatisk
sykdom (NKSR) sto som arrangør av ”8.th International Congress on Reproduction, Pregnancy and Rheumatic Disease”
i Trondheim 25.-27.9.2014 med til sammen 186 deltakere.
Målgruppen var revmatologer, gynekologer, jordmødre, sykepleiere og andre helsepersonellgrupper som arbeider med
gravide revmatikere. Kongressen viste at det er stor interesse
for oppdatert kunnskap på feltet.
S
tadig flere kvinner og menn med revmatiske sykdommer
etterspør informasjon om reproduksjon. På grunn av økt
kunnskap om medikamentell behandling i svangerskap,
kartlegging av mulige risikofaktorer samt bedret tverrfaglig samarbeid mellom spesialister og helsepersonellgrupper, kan flere
kvinner med revmatisk sykdom nå gjennomføre svangerskap.
Som hovedpunkter fra kongressen oppsummeres:
– Kvinner med revmatisk sykdom må gjøre mange viktige og
vanskelige valg relatert til den reproduktive fasen i sine liv. De
trenger derfor god veiledning og informasjon om potensielle problemer som kan oppstå både under og etter svangerskap av medisinsk, psykologisk og praktisk art.
– Svangerskap hos kvinner med revmatisk sykdom må planlegges. Risikoanalyse og god informasjon om medikamentell
behandling og medikamentjusteringer må gjøres i planleggingsfasen. I svangerskapet må sykdomsaktiviteten være lavest mulig
og med regelmessig kontroll av fosterets vekst. Et godt samarbeid
mellom aktuelle spesialister er nødvendig for å kunne gjennomføre et svangerskap best mulig. Ofte er det behov for å involvere
flere yrkesprofesjoner, og det er av stor betydning at disse samarbeider og koordinerer oppfølgingen.
– Både maternale og føtale problemer sees hyppigere ved revmatiske sykdommer. Disse problemene er relatert til sykdomsaktivitet, alvorlighetsgrad av sykdom og spesifikk serologi som
f.eks. anti-kardiolipin antistoffer, anti-SSA / SSB antistoffer og
thyroidea antistoffer.
– Svekket immunregulering kan føre til dårlig tilfesting av placenta (placentation) i livmoren som igjen kan føre til spontanabort,
prematur fødsel, preeklampsi eller intrauterin veksthemming.
Graden av avvik i tilfestingen og konstitusjonelle faktorer som
genetikk eller overvekt hos mor påvirker når komplikasjonen
inntreffer og alvorlighetsgrad. Komplekse immunologiske mekanismer er involvert.
– Flere biologiske medikamenter er kommersielt tilgjengelig for
behandling av inflammatorisk artritt, SLE og vaskulitt både før
konsepsjon og eventuelt i svangerskap
– Familieplanlegging inkluderer risikoanalyse ved svangerskap,
råd om prevensjon og justeringer av medikamenter med tanke
på å kunne bli gravid
Etter kongressen er det publisert en oppsummerende artikkel:
Østensen M et al. State of the art: Reproduction and pregnancy
in rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2015;
http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.12.011
– Kvinner med revmatisk sykdom får færre barn enn kvinner
uten slik sykdom på grunn av uavklarte autoimmune forhold eller sykdomsrelaterte fertilitetsproblemer
– Avanserte teknikker innen assistert befruktning kan gi flere
kvinner med fertilitetsproblemer muligheten til å bli gravid
34
MARIANNE WALLENIUS
Medisinsk faglig leder av Nasjonalt senter for
svangerskap og revmatisk sykdom, St. Olavs Hospital
Seminar om
fremtidens spesialistutdanning
T
emaene på styrets seminar i forbindelse med julemøtet var rettet mot
fremtiden. I Norsk Rheumabulletin
nr 3/2014 er rapporten om den foreslåtte
omlegging av spesialistutdanningen presentert. I nr 4/2014 er tanker om dagens
spesialistutdanning omtalt.
Seminaret var en mulighet til å kunne
diskutere ulike sider ved dagens og fremtidens spesialistutdanning. Noen synspunkter presenteres.
Er det behov for senger for å gi en god
spesialistutdanning?
Synspunktene varierte – fra klar tale fremført av avdelingsoverlege Lars Grøvle i
Moss – se bort fra sengene, bruk poliklinikken som læringsarena, eventuelt med utvidet åpningstid.
Opplæring i sengepost kan føre til feillæring – la han til. Andre mente at LIS bedre
kan ”formes” på en sengepost.
I Drammen/Vestre Viken planlegges
nytt sykehus, da blir en ofte utfordret i forhold til å tenke nytt. Avdelingen i Drammen har ikke lenger egne senger, kun
poliklinisk drift, men i planleggingen av
det nye sykehuset opplyste avdelingsoverlege Åse Lexberg om planer om å organisere ”immunologiske senger” i samarbeid
med indremedisinske spesialiteter som
nyre- og infeksjonsmedisin.
Det høres fornuftig ut og vil kunne føre
til at en større del av utdanningen kan
gjennomføres ved samme sykehus. Personlig håper jeg Åse lykkes med å få til en
slik modell.
Det er pasientbehovet som avgjør behovet for senger, ikke utdanningen, mestersvenn relasjonen må inn i poliklinikken,
men hvordan? Det kan tenkes ulike modeller.
Noen avdelinger har avsatt overlegeressurs til daglig supervisjon, en ordning
LIS-legene mener gir god læringseffekt og
skaper trygghet i arbeidssituasjonen.
Under et avdelingsbesøk nylig uttalte
en LIS-lege – at for artrittsykdommene,
er det ikke lenger nødvendig å tjenestegjøre ved en sengeavdeling, noe som er nødvendig for å lære om systemsykdommene.
Igjen klar tale og et synspunkt spesialitetskomiteen bør diskutere grundig.
Tap av senger er et tap for spesialisert
rehabilitering – mente avdelingsoverlege
Frode Krøll ved Revmatismesykehuset på
Lillehammer. Et viktig innspill.
Vil tap av senger føre til tap av faglig respekt og tap av fagets attraktivitet for nye
revmatologer – spurte leder Dag Soldal.
Spørsmålet forble ubesvart og synspunkter ønskes.
Innhold fremfor volum i fremtidens
spesialistutdanning?
Tradisjonelt har en tenkt volum i spesialistutdanningen, jo flere pasienter en
kommer i kontakt med, jo mer solid kli-
nisk kunnskap erverves. Kanskje er det på
tide å revurdere denne tankegangen. Perioden i spesialisering bør i fremtiden i større grad bli en opplæringstid, og ikke bare
er periode med opplevd stort ansvar og arbeidspress.
En slik tilnærming krever god og mer
intensiv supervisjon og veiledning samt at
LIS-leger mer bevist eksponeres for ulike pasientkategorier og problemstillinger.
Ved noen avdelinger forsøker en dette
allerede.
Felles lærearenaer med andre fag mente flere det var viktig å utvikle, en jobb som
hver avdeling og sykehus må tilpasse lokale forhold og muligheter.
Utdanningen må i hovedsak forbli en
praktisk opplæring, og dersom utdanningstiden kortes ned til 5 år, mente flere at forskning bør falle bort som tellende
tjeneste.
Tellende tjeneste i et annet fag var heller ikke så viktig å beholde, dersom utdanningslengden blir 5 år. Vakt bør inngå
i opplæringen, spesielt for å lære selvstendighet og tiltro til egne beslutninger. Vakt
bør ikke knyttes til drift av senger, men
til behovet for tilgjengelig revmatologisk
kompetanse.
Uansett bør det være et mål at en skal
utdanne spesialister som har likeverdige
kunnskaper og som kan fungere som overlege ved alle landets avdelinger. Det kan
bli en utfordring å få til.
35
�
Med nettkurs inn i fremtiden
I forslagene til ny spesialistutdanning, er
økt bruk av nettkurs foreslått. Nettkurs er
imidlertid tidkrevende å utvikle og oppdatere.
Revmatologien har ikke tradisjon for
at læring skjer via nettkurs og spesialitetskomiteen har informasjon om at kun
8 norske leger har gjennomført noen av
EULARs nettkurs.
Bør EULARs nettkurs godkjennes som
tellende kurs i spesialistutdanningen?
Det går ”rykter” om at er en del av spesialistutdanningen i Nederland gjennomføres via EULARs nettkurs. Bør vi gjøre det
samme? Spesialitetskomiteen har begynt
å arbeide med spørsmålet, og anbefaler at
flere gjennomfører et eller flere av kursene. De er av høy kvalitet og oppdateres av
høykvalifiserte kollegaer, noe som bør gjøre det overflødig å utvikle våre egne kurs.
Norske legers kunnskapsnivå bør trolig i
fremtiden dokumenteres å være på nivå
med europeiske kollegaer. Gjennomføring av EULARs nettkurs kan være en god
start.
Bedre integrering av den norske spesialistutdanningen med andre lands spesialistutdanning, kan også være et mål.
UEMS – en sammenslutning av fagmedisinske foreninger i hvert fag i mange europeiske land – har som formål å samordne
utdanningsprogrammene i ulike land. Det
er utarbeidet et ”kjernedokument” for hva
spesialistutdanningen minimum bør inneholde. Når det skal skapes nytt innhold i
utdanningen, må et slik dokument nøye
gjennomgås for å vurderes hva som bør
implementeres.
De fleste mente at en mer målstyrt utdanning er positivt, og en nedkorting av
utdanningstiden til 5 år kan aksepteres.
Inndelingen i gruppe 1 og 2 avdelinger
vil i fremtiden bli mindre relevant og muligens falle bort. Tjenestegjøring ved mer
enn en avdeling blir det fortsatt behov for,
da avdelingene ikke har en ensartet pasientpopulasjon, ulik faglig profil og forskjellige driftsmodeller.
Faste stillinger for LIS er vedtatt, men
hvordan dette skal praktiseres er fortsatt
uklart.
Spesialitetskomiteen takker seminardeltakerne for viktige synspunkter og innspill.
ERIK RØDEVAND
Leder spesialitetskomiteen i revmatologi
36
Bør EULARs nettkurs
godkjennes som tellende kurs i
spesialistutdanningen?
Webløsning som viser kliniske data
i Norsk pasientregister
– revmatologene først ute
I
februar 2015 vil revmatologene ha tilgang til en webløsning
som viser data de har rapportert til Norsk pasientregister. Utviklingen gjøres i tett samarbeid med klinikere for å sikre at
det blir et nyttig verktøy for å følge, sammenligne, kvalitetssikre
og forbedre den revmatologiske virksomheten. Løsningen vil på
sikt også inneholde statistikk over medisinsk kodingskvalitet basert på nye indikatorsett.
Når feil oppdages og korrigeres, så blir datakvaliteten bedre
Norsk pasientregister gjennomfører kvalitetssjekker ved mottak
av data. Feil og mangler blir meldt tilbake til den rapporterende
enhet som kan rette opp feil og sende data inn på nytt. Den nye
webløsningen gir klinikere tilgang til sine egne innrapporterte
data, der de også kan sammenligne seg med andre. På denne måten kan de enklere følge med på relevant medisinsk statistikk og
egen kodingskvalitet, oppdage feil og gjøre korrigeringer. Norsk
pasientregister skal lage rutiner for å ivareta innspill fra klinikere som benytter løsningen, og forbedring av datakvaliteten vil få
spesiell oppmerksomhet.
Hvordan startet dette arbeidet?
Det var på revmatologisk høstmøte i Tromsø i 2012 at Bjørn Yngvar Nordvåg fra St. Olavs hospital informerte om NOKBIL (Kvalitetsregister for biologiske legemidler) og Øyvind Christensen
fra Norsk pasientregister fortalte om mulighetene for klinisk relevant tilbakemelding. Nye ideer var presentert og prosjektet for
Klinisk relevant tilbakemelding ble etablert i 2013. Prosjektet inkluderte en bredt sammensatt arbeidsgruppe der revmatologene
Erik Rødevand og Bjørn Yngvar Nordvåg deltok.
Trinn 1: Kartlegge behov og prøve ut en prototype
Første aktivitet var å utrede behovet for klinisk relevant tilbakemelding i somatisk spesialistmedisin og utredningen resulterte i egen forprosjektrapport som ble publisert i 2014. Innspill
fra en pilotgruppe i revmatologi for de første utprøvninger av en
webløsning, samt et høringsmøte i referansegruppen inngikk i
rapporten som konkluderer med at klinikere, klinikk- og avdelingssjefer, analytikere og forskere har behov for:
• Klinisk relevante data om fagområder, diagnoser, prosedyrer,
komplikasjoner og behandlingsnivå for å følge, kvalitetssikre,
sammenlikne og utvikle egen virksomhet. • De relevante data skal vises i en webløsning med faste og variable rapporter.
• God datakvalitet.
• Statistikk over medisinsk kodingskvalitet.
• Forenklet innrapportering.
Forprosjektrapporten er publisert på helsedirektoratet.no under
temasiden til Norsk pasientregister. Her finnes også mer informasjon om prosjektet med blant annet deltagere i de ulike arbeids- og pilotgrupper.
Trinn 2: Videreutvikling og test av webløsningen
Etter at behovene var kartlagt startet arbeidet med å videreutvikle webløsningen som viser klinisk relevante data for revmatologi som ble valgt som pilotområde. Helsedirektoratet har nettopp
valgt et nytt publiseringsverktøy som nå prøves ut for arbeidsgruppen for prioritering av innhold til en første testversjon som
skal ut i god tid før neste møte i pilotgruppen 5.2.2105. Løsningen
skal være brukervennlig og inneholde gode oversikter med faste
rapporter og mulighet for å lage egne tilpassede rapporter. Revmatolog Arild Faxvaag, professor i Helseinformatikk, har kommet med i arbeidet i 2014 og har bidratt med viktig kunnskap og
utvidet perspektivet for løsningens innhold og funksjon.
Revmatologene ønsker innhold som viser:
Hva har vi? – Informasjon om pasientpopulasjonen
– Opplysninger om pasientpopulasjonen med demografiske data
fordelt etter alder, kjønn og diagnosegrupper, rater for diagnosegrupper med hoved- og bidiagnoser, type opphold (døgn,
dag, poliklinikk) og med mulighet til å presentere data på flere
nivå ( RHF, HF, avdeling og seksjon).
– På lengre sikt ønskes mer granulert informasjon som tjenestested og fagenhet, bydelsnivå og prevalens og antall nye tilfeller.
Hva gjør vi? – Informasjon om prosedyrer og tiltak
– Hvilke prosedyrer og antall prosedyrer som utføres og på hvilket omsorgsnivå de utføres (døgn, dag eller poliklinikk). Det
ønskes aktivitetsrapporter knyttet til prosedyrer.
37
�
– På lengre sikt ønskes oversikt over bruk av biologiske legemidler basert på ATC kodene, ratenivå for kirurgi sammenlignet
med tilsvarende for biologiske legemidler med trender. Oversikt over bruk av H resepter basert med koblete data fra reseptregisteret. Oversikt over leddprotesefeltet med koblete data fra
leddproteseregisteret. Det ønskes at NPR-melding endres for å
håndtere innrapportering av prosedyrer koblet mot diagnoser.
Hvordan går det? – Resultater av behandling og tiltak
– De resultater som kan frembringes ønskes vist. Så som komplikasjoner, rehabilitering, reinnleggelser, dødsdato.
– På lengre sikt ønskes komorbiditet, dødsårsaker, score for behandlingsresultat (behandlingskvalitet).
Hvordan er pasientforløpene?
– Revmatologene ønsker oversikt over pasientforløpene knyttet
til ulike revmatologiske diagnosegrupper i egen klinikk med
spesifiserte ventetider til gjennomført utredning og behandling med fristbrudd.
– De ønsker også et grunnlag for å kunne gjøre pasientstrømanalyser i forhold til opptaksområde og hvordan pasientene fordeler seg på ulike behandlingssteder.
– På sikt ønskes oversikt over pasientforløp i hele spesialisthelsetjenesten med opplysninger om hvilke andre spesialisthelsetjenester som ytes, herunder hos avtalespesialister, samt
indikatorer på henvisningspraksis og antall pasienter på venteliste. De to siste mangler i Norsk pasientregister s datagrunnlag slik det er nå.
Revmatologene ønsker altså et utvidet datainnhold fra hele
spesialisthelsetjenesten og siste tiden har det framkommet ønsker om koblet informasjon fra ulike andre registre så som dødsårsaksregister, reseptregister og kreftregister. Slik funksjonalitet
vil ikke være med i første versjon av løsningen, men vil utredes og
vurderes inn i kommende versjoner av løsningen.
Trinn 3: Løsning for revmatologer i drift
Første testversjon av webløsning for klinisk relevant tilbakemelding er planlagt å være i drift fra 5. februar 2015. Norsk pasientregister moderniserer sin teknologiske plattform og går over til
38
mer bruk av databaser og datavarehus samt nytt verktøy for å vise
statistikk på web. Klinisk relevant tilbakemelding vil være en av
de første som tar i bruk dette, men det forsinker også prosjektets
leveranser noe idet en kan påregne at den teknologiske modernisering vil pågå i hele 2015 parallelt med de omtalte leveranser.
Urologi er neste fagområde som kan se egne data
Neste spesialitet ut er urologi der det tas sikte på en første publisering sommeren 2015. Urologene har vært klare fra starten på
at de ønsker at data fra NPR kobles med andre relevante registre før publisering. Målsettingen er å gjennomføre det i løpet av
prosjektperioden som går ut 2016. Dødsårsaksregisteret, Kreftregisteret, patologiregisteret og reseptregisteret er foreløpig på
urologenes ønskeliste.
Psykisk helsevern for voksne og barn/unge samt tverrfaglig
rusbehandling følger på
Norsk pasientregister utreder nå behovene i psykisk helsevern
voksne og barn/unge, samt tverrfaglig rusbehandling, og vil publisere en forprosjektrapport våren 2015. Det skal gjennomføres pilotering for disse fagområdene fra første kvartal 2015 med
forventet publisering januar 2016. I 2016 vil en gjennomføre publisering for øvrige somatiske spesialiteter etter en prioritering,
samt pilotere og publisere fagområdet rehabilitering på basis av
utredning i 2015. Det pågår også et eget prosjekt for publisering
av prehospitale data som foreløpig er begrenset til ulike skadedata.
Oppsummering
Norsk pasientregister er nå i gang med å publisere en foreløpig
versjon av klinisk relevant tilbakemelding for revmatologi i tråd
med behovene i klinikken. Interesserte revmatologer kan følge
arbeidet når en lenke til dette blir bekjentgjort. Helsedirektoratet
ved Norsk pasientregister er veldig takknemlig for revmatologimiljøets innsats for å gå foran i dette nybrottsarbeidet.
The 13th International Symposium
on Sjögren’s Syndrome
19th-22nd May 2015, Bergen, Norway
www.sicca.org/isss2015
39
The ENBREL way
• Ny indikasjon: ikke-radiografisk aksial spondylartritt*
• Ingen funn av nøytraliserende antistoffer1
• Sikkerhetsprofilen støttes av:
- 20 års samlet klinisk erfaring
- 3 millioner pasientår
Relevant sikkerhetsinformasjon:
Kontraindikasjoner: Skal ikke brukes ved sepsis, risiko for sepsis eller ved pågående infeksjon.
Forsiktighetsregler: Før behandling skal pasienter utredes for infeksjoner, aktiv/latent TB og HBV.
Forsiktighet utvises ved tidligere HCV, malignitet, bloddyskrasi, nevrologiske forstyrrelser, hjertesvikt og
alkoholisk hepatitt. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med Enbrel. Anbefales ikke under graviditet
og amming. Bivirkninger: Allergiske reaksjoner, infeksjoner, malignitet og i sjeldne tilfeller
hematologiske og nevrologiske reaksjoner. For utfyllende informasjon, se preparatomtalen1.
* Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt
med objektive tegn på inflammasjon som indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig
respons på NSAIDs.
Antistoffer mot Enbrel har blitt detektert i sera hos noen pasienter behandlet med etanercept. Alle disse antistoffene har vært
ikke-nøytraliserende og er vanligvis forbigående. Det er tilsynelatende ingen korrelasjon mellom antistoffutvikling og klinisk
respons eller bivirkninger. Mange faktorer påvirker effekt og bivirkning ved biologiske legemidler samt hvordan den individuelle
pasienten responderer på et biologisk legemiddel. Tilstedeværelse eller fravær av nøytraliserende antistoffer til legemidlet er
en av disse faktorene og tillater ingen konklusjoner om den totale effekten eller sikkerheten av et legemiddel. Forekomsten av
antistoffer mot legemidlet påvirkes også av flere faktorer som inkluderer kombinasjonsbehandling med immunsupprimerende
legemidler som f eks metotreksat.
Referanse: 1. SPC Enbrel 18.12.2014
E2015-0062
C
Enbrel «Pfizer»
ATC-nr.: L04A B01
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg og 50 mg: Hver ferdigfylt penn/sprøyte inneh.: Etanercept 25 mg, resp. 50 mg, sakkarose, natriumklorid, L-argininhydroklorid, natriumdihydrogenfosfatdihydrat,
dinatriumhydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 25 mg, mannitol (E 421), sakkarose,
trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg til barn: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 10 mg, mannitol (E 421),
sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: Etanercept i kombinasjon med metotreksat er indisert for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid
artritt hos voksne, når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler, inkl. metotreksat (hvis ikke kontraindisert), har vært inadekvat. Etanercept kan gis som monoterapi ved metotreksatintoleranse
eller når fortsatt behandling med metotreksat er uhensiktsmessig. Etanercept er også indisert for behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne, som ikke tidligere er behandlet med
metotreksat. Etanercept gitt alene eller i kombinasjon med metotreksat er vist å redusere progresjonshastighet av leddskade målt ved røntgen og bedrer fysisk funksjon. Juvenil idiopatisk artritt: Behandling av
polyartritt (revmatoid faktor positiv eller negativ) og utvidet oligoartritt hos barn og ungdom fra 2 år, som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Preparatet er ikke undersøkt hos barn
<2 år. Behandling av psoriasisartritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Behandling av entesittrelatert artritt hos ungdom fra 12 års alder som har
hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progressiv psoriasisartritt hos voksne, når respons på tidligere sykdomsmodifiserende
antirevmatisk behandling ikke har vært tilstrekkelig. Etanercept er vist å bedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt, og å redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos
pasienter med po-lyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt),
som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell terapi. Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som
indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs. Plakkpsoriasis: Behandling av voksne med moderat til alvorlig plakkpsoriasis, som ikke har respondert på eller er
intolerante overfor annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA, eller hvor slik behandling er kontraindisert. Pediatrisk plakkpsoriasis: Behandling av kronisk alvorlig plakkpsoriasis hos
barn og ungdom fra 6 år, som er utilstrekkelig kontrollert, eller intolerante overfor andre systemiske behandlinger eller lysterapi. 10 mg til barn: Kun til behandling av juvenil idiopatisk artritt og pediatrisk
plakkpsoriasis. Dosering: Behandling bør initieres og overvåkes av spesialister med erfaring i diagnostisering og behandling av indikasjonene. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke.
Alternativt er det vist at 50 mg 1 gang pr. uke er sikkert og effektivt. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye
om behandlingen skal fortsette. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke.
Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pa-sienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette. Juvenil idiopatisk artritt: Barn ≥2 år
og ungdom: Anbefalt dose: 0,4 mg/kg (maks. 25 mg pr. dose), gitt 2 ganger pr. uke med 3-4 dagers intervall mellom dosene, eller 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Seponering bør vurderes hos
pasienter som ikke har vist respons etter 4 måneder. Begrensede data tyder på at sikkerhetsprofilen hos barn i alderen 2-3 år er omtrent som hos barn ≥4 år og voksne, ved s.c. administrering av 0,8 mg/kg pr.
uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes.
Vanligvis ikke egnet til barn <2 år, ved juvenil idiopatisk artritt. Plakkpsoriasis: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Alternativt kan 50 mg gis 2 ganger pr. uke i opptil 12 uker,
om nødvendig etterfulgt av en dose på 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Behandling bør fortsette til remisjon oppnås, i opptil 24 uker. Kontinuerlig behandling utover 24 uker kan være nødvendig
hos enkelte voksne pasienter. Behandlingen bør seponeres hos pasienter som ikke responderer etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og
dosering følges. Dosen bør være 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Pediatrisk plakkpsoriasis: Barn ≥6 år: Anbefalt dose: 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke i inntil 24 uker. Behandling
bør avsluttes hos pasienter som ikke viser respons etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 0,8 mg/kg (maks.
50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn
med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet for barn <6 år ved plakkpsoriasis. Tilberedning/Håndtering: Hetteglass: Rekonstitueres med 1 ml vann til injeksjonsvæsker før bruk. Ferdigfylt sprøyte og ferdigfylt
penn: Bør oppnå romtemperatur (15-30 minutter) før injeksjon. Administrering: Til s.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Sepsis eller risiko for utvikling av sepsis.
Behandling skal ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner. Forsiktighetsregler: Kanylehetten på den ferdigfylte sprøyten og den ferdigfylte pennen inneholder
lateks som kan forårsake hypersensitivitetsreaksjoner ved håndtering eller administrering til personer med kjent eller mulig lateksallergi. Pasienter skal utredes for infeksjoner før, under og etter etanerceptbehandling,
tatt i betraktning at gjennomsnittlig eliminasjonshalveringstid er ca. 70 timer (7-300 timer). Alvorlige infeksjoner, sepsis, tuberkulose og opportunistiske infeksjoner inkl. invasive soppinfeksjoner listeriose og
legionellose er rapportert ved bruk av preparatet. Infeksjonene skyldtes bakterier, mykobakterier, sopp, virus og parasitter (inkl. protozoer). I enkelte tilfeller har bestemte sopp- og andre opportunistiske infeksjoner
ikke blitt gjenkjent. Dette har resultert i forsinket behandling og av og til død. Risiko for opportunistiske infeksjoner (f.eks. ek-sponering av endemiske mykoser) bør vurderes ved infeksjonsevaluering av pasienter.
Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling må overvåkes nøye. Ved alvorlig infeksjon, bør behandlingen avsluttes. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos pasienter med kroniske infeksjoner.
Forsiktighet bør utvises ved tidligere gjentatte eller kroniske infeksjoner eller underliggende tilstander som kan disponere for infeksjoner, f.eks. fremskreden eller dårlig kontrollert diabetes. Tilfeller av aktiv
tuberkulose, inkl. miliærtuberkulose og tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering er rapportert. Før oppstart med etanercept skal alle pasienter utredes for både aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose, inkl. en
detaljert anamnese med tidligere tuberkulose, mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller nåværende immunsuppressiv behandling. Passende «screening»-tester, f.eks. tuberkulintest og
røntgenbilde av brystet, bør utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan forekomme). Vær oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos alvorlig syke eller
immunsupprimerte pasienter. Ved aktiv tuberkulose, skal behandling med etanercept ikke igangsettes. Ved latent tuberkulose må behandling for latent tuberkulose startes før oppstart med etanercept, og nytterisikoforholdet ved etanerceptbehandling skal vurderes nøye. Alle pasienter skal oppfordres til å søke råd fra lege dersom tegn/symptomer på tuberkulose oppstår (f.eks. vedvarende hoste, svinn/vekttap, svak
feber) under eller etter etanerceptbehandling. Reaktivering av hepatitt B (HBV) er sett hos tidligere HBV-smittede pasienter som samtidig fikk TNF-antagonister. Dette inkluderer reaktivering av hepatitt B hos
pasienter som var anti-HBc-positive, men HBsAg-negative. Pasienter skal testes for HBV-infeksjon før behandlingen initieres. Ved positiv test anbefales konsultasjon hos lege med ekspertise i behandling av
hepatitt B. Forsiktighet skal utvises ved behandling av tidligere HBV-smittede pasienter. Disse pasientene skal overvåkes mht. tegn/symptomer på aktiv HBV-infeksjon under hele behandlingen og i flere uker etter
avsluttet behandling. Det finnes ikke tilstrekkelige data fra behandling av pasienter som er smittet med HBV og som får antiviral behandling sammen med TNF-antagonistbehandling. Hos pasienter som utvikler
HBV-infeksjon skal behandlingen stoppes og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling initieres. Forverring av hepatitt C er rapportert. Preparatet bør brukes med forsiktighet hos pasienter som
tidligere har hatt hepatitt C. Allergiske reaksjoner, inkl. angioødem og urticaria, er rapportert. Dersom alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon oppstår, bør behandlingen avbrytes umiddelbart og nødvendig
behandling igangsettes. Det er ukjent om preparatet kan redusere kroppens forsvar mot infeksjoner. Sikkerhet og effekt hos pasienter med immunsuppresjon er ikke vurdert. Tilfeller av leukemi er rapportert ved
behandling med TNF-antagonister. Mulig risiko for å utvikle lymfom, leukemi eller andre hematopoetiske eller solide maligniteter kan ikke utelukkes basert på nåværende kunnskap. Det bør utvises forsiktighet når
behandling vurderes til pasienter som tidligere har hatt maligniteter eller når fortsatt behandling av pasienter som utvikler maligniteter vurderes. Maligniteter, enkelte ganger dødelige, er rapportert hos barn,
ungdom og unge voksne (opptil 22 år, behandlingsinitiering ≤18 år). Omtrent halvparten av disse tilfellene var lymfomer. De andre tilfellene representerte en rekke forskjellige maligniteter, inkl. sjeldne maligniteter
som typisk forbindes med immunsuppresjon. Risiko for utvikling av maligniteter hos barn og ungdom kan ikke utelukkes. Melanom og non-melanom hudkreft (NMSC) er rapportert hos pasienter behandlet med
TNF-antagonister, inkl. etanercept. Svært sjeldne tilfeller av Merkel-celle-karsinom er rapportert etter markedsføring. Periodiske hudundersøkelser anbefales for alle pasienter, spesielt ved økt risiko for hudkreft.
Det er rapportert om sjeldne tilfeller av pancytopeni og svært sjeldne tilfeller av aplastisk anemi, noen med dødelig utfall. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som tidligere har hatt bloddyskrasi.
Pasienter/foreldre/foresatte skal informeres om omgående å ta kontakt med lege ved utvikling av tegn og symptomer på bloddyskrasi eller infeksjoner (f.eks. vedvarende feber, sår hals, blåmerker, blødning,
blekhet). Pasienten bør undersøkes øyeblikkelig, inkl. full blodtelling. Ved bekreftet bloddyskrasi bør preparatet seponeres. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av CNS-demyeliniseringsforstyrrelser og i svært
sjeldne tilfeller perifere demyeliniserende polynevropatier. Ved forskrivning til pasienter med eksisterende eller begynnende demyeliniseringssykdommer, eller til pasienter med antatt økt risiko for dette, bør nytterisikoforholdet vurderes, inkl. nevrologisk vurdering. Det bør utvises forsiktighet ved kongestiv hjertesvikt (CHF). Det er rapportert om mulig forverring av CHF ved behandling med etanercept. Pasienter med
eksponering for varicellavirus bør midlertidig avslutte behandlingen og vurderes for profylaktisk behandling med Varicella zoster immunglobulin. Sikkerhetsprofilen av etanercept gitt i kombinasjon med metotreksat
tilsvarer profiler rapportert med etanercept eller metotreksat alene. Langtidsstudier mht. sikkerheten av kombinasjonen pågår. Langvarig sikkerhet ved kombinasjon med andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske
legemidler er ikke fastslått. Bruk i kombinasjon med andre systemiske behandlinger eller lysbehandling for psoriasis er ikke undersøkt. Skal ikke brukes for behandling av alkoholisk hepatitt, og forsiktighet bør
utvises ved bruk hos pasienter som har moderat til alvorlig alkoholisk hepatitt. Etanercept anbefales ikke til behandling av Wegeners granulomatose. Hypoglykemi er rapportert etter initiering av etanercept hos
pasienter som får behandling for diabetes, og en reduksjon i den antidiabetiske behandlingen hos enkelte av disse pasientene kan være nødvendig. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert etter
behandling med etanercept hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt (JIA). Forsiktighet anbefales ved behandling av eldre og spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forekomsten av infeksjoner. Det anbefales
at pediatriske pasienter immuniseres iht. gjeldende retningslinjer, før behandlingen igangsettes. Administrering av levende vaksiner til spedbarn bør først skje 16 uker etter morens siste dose med Enbrel.
Interaksjoner: Kan tas sammen med glukokortikoider, salisylater (med unntak av sulfasalazin), ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), analgetika, metotreksat, digoksin og warfarin. Voksne som
fikk etanercept i tillegg til sulfasalazin, opplevde nedgang i gjennomsnittlig antall hvite blodceller sammenlignet med de pasientene som ble behandlet med kun etanercept eller sulfasalazin. Klinisk signifikans er
ukjent. Forsiktighet bør utvises når kombinasjonsbehandling med sulfasalazin vurderes. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig. Kombinasjonsbehandling med etanercept og anakinra eller abatacept, er ikke
anbefalt. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Etanercept krysser placenta og er blitt påvist i serum hos spedbarn der etanercept er brukt under graviditet, noe som kan føre til høyere infeksjonsrisiko hos
spedbarnet. Ingen studier på bruk hos gravide. Bruk anbefales ikke. Amming: Utskilles i morsmelk. Det bør vurderes om amming/behandling skal fortsettes/avbrytes, basert på en vurdering av barnets fordeler av
amming og morens fordeler av behandling. Fertilitet: Fertile kvinner skal anmodes om å bruke sikker prevensjon under behandling og i 3 uker etter avsluttet behandling. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10):
Infeksiøse: Infeksjoner (inkl. øvre luftveisinfeksjoner, bronkitt, cystitt og hudinfeksjoner). Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødninger, hematom, erytem, kløe, smerte og hevelse). Disse opptrer
vanligvis i første måned og varer i gjennomsnitt 3-5 dager. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Kløe. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner. Dannelse av autoantistoffer. Øvrige: Feber. Mindre vanlige (≥1/1000 til
<1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Hud: Angioødem, urticaria, utslett, psoriasislignede utslett og psoriasis (inkl. nytt utbrudd eller forverring og pustulær, hovedsakelig i håndflater og på fotsåler). Immunsystemet:
Systemisk vaskulitt (deriblant antinøytrofil cytoplasmaantistoff-positiv vaskulitt). Infeksi-øse: Alvorlige infeksjoner (inkl. pneumoni, cellulitt, septisk artritt, sepsis og parasittinfeksjon). Luftveier: Interstitiell
lungesykdom, inkl. pneumonitt og pulmonal fibrose. Svulster/cyster: Non-melanom hudkreft. Øye: Uveitt, skleritt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Anemi, leukopeni, nøytropeni, pancytopeni. Hjerte/kar:
Forverring av kongestiv hjertesvikt. Hud: Kutan vaskulitt (inkl. leukocytoklastisk vaskulitt), Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme. Immunsystemet: Alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaksjoner (inkl.
angioødem, bronkospasmer), sarkoidose. Infeksiøse: Tuberkulose, opportunistiske infeksjoner (inkl. invasive sopp-, protozo-, bakterielle og atypiske mykobakterielle infeksjoner og Legionella). Muskel-skjelettsystemet: Subakutt kutan lupus erythematosus, diskoid lupus erythematosus, lupus-lignende syndrom. Lever/galle: Økte nivåer av leverenzymer, autoimmun hepatitt. Nevrologiske: Kramper, CNSdemyeliniseringsforstyrrelser som minner om multippel sklerose, eller lokaliserte demyeliniseringstilfeller som f.eks. optikusnevritt og transvers myelitt. Svulster/cyster: Lymfom, melanom. Svært sjeldne (<1/10
000): Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse. Nevrologiske: Perifere demyeliniserende polynevropatier inkl. Guillain-Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati,
demyeliniserende polynevropati og multifokal motor nevropati. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Makrofag aktiveringssyndrom, forverring av symptomer på dermatomyositt. Infeksiøse: Listeria, reaktivering av
hepatitt B. Svul-ster/cyster: Leukemi. Merkel-celle-karsinom. Det er ukjent hvordan langtidsbehandling påvirker utviklingen av autoimmune sykdommer. Det er rapportert om pasienter, inkl. de med positiv
revmatoid faktor, som har utviklet sjeldne tilfeller av andre autoantistoffer i forbindelse med lupus-lignende syndrom eller utslett, som ved klinisk presentasjon og biopsi svarer til subakutt kutan lupus eller diskoid
lupus. Generelt er bivirkningene hos barn med juvenil idiopatisk artritt og plakkpsoriasis av samme type og frekvens som sett hos voksne. Alvorlige bivirkninger, inkl. varicella, med tegn/symptomer på aseptisk
meningitt som ble behandlet uten sekvele, blindtarmbetennelse, gastroenteritt, depresjon/personlighetsforstyrrelser, hudsår, øsofagitt/gastritt, septisk sjokk grunnet type A streptokokker, diabetes mellitus type I og
infeksjoner i bløtdeler og postoperative sår. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt, inkl. noen få tilfeller som indikerer positiv gjentatt provokasjon
(«rechallenge»). Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Det er ikke observert dosebegrensende toksisitet. Høyeste dosenivå som er vurdert er i.v. startdose på 32 mg/m2 etterfulgt av s.c. doser på 16 mg/m2
gitt 2 ganger pr. uke. Behandling: Intet kjent antidot. Se Giftinformasjonens anbefalinger for etanercept: Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α)-hemmere L04A B side 91 d i Felleskatalogen 2014. Oppbevaring og
holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap 2-8°C. Skal ikke fryses. Kan oppbevares ved maks. 25°C i én enkeltperiode på opptil 4 uker, og skal deretter ikke avkjøles igjen. Skal kasseres dersom det ikke brukes i løpet
av 4 ukers oppbevaring utenfor kjøleskap. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene og pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Kjemisk og fysisk stabilitet for pulver og væske til injeksjonsvæske etter
rekonstituering: Er vist for 6 timer ved maks. 25°C. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør preparatet brukes umiddelbart etter rekonstituering. Andre opplysninger: Ferdigfylt sprøyte er til engangsbruk til pasienter
som veier >62,5 kg. Hetteglass 10 mg og 25 mg er tilgjengelig for administrering av doser <25 mg. Oppløsningen i ferdigfylt sprøyte skal være klar til lett blakket, fargeløs eller svakt gul og kan inneholde små
gjennomsiktige eller hvite proteinpartikler. Oppløsningen i hetteglass skal være klar og fargeløs til svakt gul, uten klumper, flak eller partikler. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 25 mg: 4 stk. (ferdigfylt sprøyte)
kr 5203,70. 50 mg: 4 stk. (ferdigfylt penn) kr 10176,60. 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 10176,60. Pulver og væske til injeksjonsvæske: 25 mg: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 5203,70. 10 mg til barn: 4 sett
(hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 2200,20. Enbrel finansieres via H-reseptsystemet.
Nye LIS-TNF/BIO avtaler i perioden
1.3.2015 – 29.2.2016
De viktigste endringene i 2015 tilbudene er:
Orion tilbyr Remsima® med 72 % lavere pris enn maksimalpris
for Remicade og 69 % lavere pris enn tilbudsprisen på Remicade.
Omsetningstallene viser at flere pasienter nå får denne behandlingen siden helseforetakenes utgifter til disse legemidlene økte
fra 1,8 milliarder i 2013 til 2,1 milliarder kroner i 2014.
Første års kostnad for Cimzia går ned med kr 13 163,-. Startpakning nå med 10 sprøyter.
Spesielle forhold kan påvirke legemiddelvalg hos individuelle pasienter, blant annet:
Første års kostnad for Simponi ferdigfylt sprøyter går ned med kr
20 088. Startpakning med 3 ferdigfylte sprøyter. 1. års kostnad for
penn er kr 52 315 dyrere enn for ferdigfylt sprøyte.
For Humira øker årskostnad ved standarddosering RA, AS og
PSA med kroner kr 12 470,-, Crohn og psoriasis med kr 12 948,og Ulcerøs kolitt med kr 14 383,- pr. pasient. Totalt betyr dette at
helseforetakene får en merkostnad på ca 50 millioner kroner i
2015 hvis forbruket av Humira er uendret i forhold til 2014. Fem
pasienter med RA vil kunne behandles i ett år med Remsima for
samme medikamentkostnad som en pasient som behandles med
Humira.
Helseforetakenes lojalitet til avtalene har vist seg å være en viktig faktor i arbeidet for å oppnå lavere priser. I år er det spesielt
viktig å gjennomføre tiltak for kostnadsreduksjoner som igjen gir
helseforetakene mulighet til å behandle flere pasienter.
• Brukervennlighet, deriblant pasientens evne til å håndtere preparatet og injeksjonshyppighet.
•Spesielle sykdomsmanifestasjoner (for eksempel fistel ved
Crohns sykdom, aktiv iridocyklitt og tarminflammasjon ved
ankyloserende spondylitt).
• Infusjonskostnader og lokal kapasitet på infusjonsbehandling.
• Reisekostnader for behandling.
• Kjente prediktorer for respons (for eksempel revmatoid faktor/anticycliske citrullinerte peptider (anti-CCP) positivitet
ved bruk av ritugangimab, intoleranse for syntetiske DMARDs
som komedikasjon ved bruk av biologiske legemidler ved revmatoid artritt).
• Bivirkningsprofil, for eksempel basert på konsistente registerdata og andre spesielle individuelle forhold, for eksempel komorbiditeter.
Revmatoid artritt, første gangs bruk
Rimeligste alternativ infusjon/injeksjon:
Preparat
Infliksimab (Remsima®)
Certolizumab (Cimzia®)
Kostnad i kr
26 011*
61 035
Merknad
Infusjon
Injeksjon
Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2
og 6, deretter hver 8. uke
200 mg ferdigfylt sprøyte, Startpkn. 10 sprøyter
varenr. 51 46 39.
400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én dag)
ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg
annenhver uke.
Tilbudte pasientadministrerte legemidler:
Preparat
Golimumab (Simponi®)
42
Abatacept (Orencia®)
Tocilizumab
Kostnad i kr
61 035
61 414
104 316
Merknad
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
varenr. 51 46 39.
400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én
dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg
annenhver uke.
50 mg ferdigfylt sprøyte inklusiv startpakning 3
sprøyter varenummer 57639. 50 mg en gang i
måneden.
125 mg ferdigfylt sprøyte
uten iv induksjon
annenhver uke.
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
61 035
Injeksjon
61 414
Injeksjon
varenr. 51 46 39.
annenhver uke.
50 mg ferdigfylt sprøyte inklusiv startpakning 3
sprøyter varenummer 57639. 50 mg en gang i
måneden.
uten iv induksjon
104 316
Injeksjon
Tocilizumab
RoActemra®)
107 498
Injeksjon
113 729
Injeksjon
114 693
Injeksjon
Etanercept (Enbrel®)
118 851
Injeksjon
123 126
Injeksjon
25 mg x 2 per uke
Sett med pulver og sprøyte med
injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte
Adalimumab (Humira®)
131 602
Injeksjon
40 mg ferdigfylt sprøyte/penn
hver annen uke
162 mg hver uke
50 mg ferdigfylt penn.
50 mg en gang i måneden.
Behandling initieres med en bolusdose som gis
ved intravenøs infusjon. Etter bolusdosen gis
første dose med 125 mg subkutan injeksjon
innen en dag, etterfulgt av 125 mg injeksjon én
gang i uken.
50 mg x 1 per uke. Ferdigfylt penn
Tilbudte legemidler for infusjon:
Preparat
Kostnad i kr
Preparat
Kostnad
i kr
26 011*
Merknad
Infusjon
Infliksimab
(Inflectra®)
26
41011*
244
Infusjon
Infusjon
Infliksimab
Infliksimab (Inflectra®)
(Remicade®)
41 438*
244
83
Infusjon
Infusjon
Infliksimab
Tocilizumab(Remicade®)
(RoActemra®)
Tocilizumab
(RoActemra®)
83 438*
125 514
Infusjon
Infusjon
125 514
Infusjon
145 228
Infusjon
145 228
Infusjon
*Ved kjøp av 1-pakning økes årskostnad med kr 481.
Merknad
Pasient 75 kg. 8 mg/kg kroppsvekt,
gitt en gang hver 4. uke.
Pasient 75 kg. 8 mg/kg kroppsvekt,
Pasient 75 kg
gitt en gang hver 4. uke.
Ved oppstart; < 60 kg 500 mg, ≥ 60 kg
Pasient 75 kg
≤ 100 kg 750 mg, > 100 kg 1000 mg. Etter
Ved
oppstart;
< 60 kg gis
500samme
mg, ≥ 60
kg uke
første
administrasjon
dose
≤2 100
kg
750
mg,
>
100
kg
1000
mg.
Etter
og 4 uker etter den første infusjon og
deretter
første
gis samme dose uke
hver 4.administrasjon
uke.
2 og 4 uker etter den første infusjon og deretter
hver 4. uke.
2
*Ved kjøp av 1-pakning økes årskostnad med kr 481.
Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et biologisk legemiddel:
Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et biologisk legemiddel:
For pasienter som har måttet slutte med første valgt biologisk legemiddel på grunn av manglende effekt
eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ:
For pasienter som har måttet slutte med første valgt biologisk legemiddel på grunn av manglende effekt
eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ:
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
Preparat
Rituximab (MabThera®)
Rituximab (MabThera®)
Kostnad
i kr
96 408
96 408
Infusjon
Infusjon
Behandling 2 ganger første år med
Merknad
�
2000 mg x 2
Behandling 2 ganger første år med
2000 mg x 2
43
ANKYLOSERENDE SPONDYLITT MED RADIOGRAFISK SAKROILEITT*
Ankyloserende
spondylitt
med radiografisk sakroileitt*
Rimeligste alternativ
infusjon/injeksjon:
Preparat
Preparat
Preparat
Infliksimab
(Remsima®)
Certolizumab
(Cimzia®)
Kostnad
Kostnad ii kr
kr
Kostnad
i
kr
43
43 352
352
43 352
61
61 035
035
61 035
Infusjon
Infusjon
Infusjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Merknad
Merknad
Pasient
75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2
Merknad
Pasient
75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2
og
6, deretter
8.per
ukekg. Induksjon uke 0, 2
Pasient
75 kg,hver
5 mg
200
mg ferdigfylt
sprøyte,
200
mg
ferdigfylt
sprøyte,
og
6,
deretter
hver
8.
uke
Startpkn. 10 sprøyter varenr.
51 46 39
Startpkn.
10 sprøyter
varenr. 51 46 39
200
mg
ferdigfylt
sprøyte,
400
mg (somsprøyter
2 injeksjoner
à 200
mg39
på én dag)
Startpkn.
varenr.
51 46
ved
uke 0,10
2 og 4, etterfulgt
ved
uke
0, 2 og
4, etterfulgtà 200 mg på én dag)
400
mg
(som
2
injeksjoner
av 200 mg annenhver uke.
av
annenhver
uke.
ved200
ukemg
0, 2
og 4, etterfulgt
av 200 mg annenhver uke.
Tilbudte
Tilbudte pasientadministrerte
pasientadministrerte legemidler:
legemidler:
Preparat
Kostnad
Preparat
Kostnad ii kr
kr
Preparat
Kostnad i kr
61
Certolizumab
61 035
035
Certolizumab
(Cimzia®)
(Cimzia®)
61 035
Certolizumab
(Cimzia®)
Golimumab
61
(Simponi®)
61 414
414
Merknad
Merknad
200
mg
Merknad
200
mg ferdigfylt
ferdigfylt sprøyte,
sprøyte,
Injeksjon
Injeksjon
Golimumab
(Simponi®)
61 414
113
113 729
729
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Golimumab
(Simponi®)
Etanercept
(Enbrel®)
113
729
118
118 851
851
Injeksjon
Injeksjon
Etanercept
(Enbrel®)
118 851
123
123 126
126
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Adalimumab
(Humira®)
123 126
131
131 602
602
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
131 602
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Startpkn.
10
varenr.
Startpkn.
10 sprøyter
sprøyter
varenr. 51
51 46
46 39
39
200 mg
mg (som
ferdigfylt
sprøyte,
400
2
injeksjoner
à
200
mg
på
400
mg
(som
2
injeksjoner
à
200
mg
på én
én
Startpkn.
10 sprøyter
varenr.
51 46
39
dag)
ved
uke
0,
2
og
4,
etterfulgt
av
200
mg
dag)
ved
uke
0,
2
og
4,
etterfulgt
av
200
400 mg (som
2 injeksjoner à 200 mg på mg
én
annenhver
uke.
annenhver
uke.
dag)
ved
uke 0, sprøyte
2 og 4, etterfulgt av 200 mg
50
mg
ferdigfylt
50
mg ferdigfylt
annenhver
uke. sprøyte
50
mg
gis
en
gang
ii måneden.
50
mg
gis
en
gang
måneden.
50 mg ferdigfylt
sprøyte
50
mg
ferdigfylt
penn
50
penn
50 mg
mg ferdigfylt
gis en gang
i måneden.
50
mg gis
en
ii måneden.
50
en gang
gang
måneden.
50 mg
mg gis
ferdigfylt
penn
50
mg
x
1
per
uke.
penn
50
x 1 en
pergang
uke. iFerdigfylt
Ferdigfylt
penn
50 mg
mg gis
måneden.
25
mg
x
2
per
uke
25
mg
x
2
per
uke
Sett
med
pulver og
Sett
med
og sprøyte
sprøyte med
med
25 mg
x 2pulver
per uke
injeksjonsvæske/
injeksjonsvæske/ ferdigfylt
ferdigfylt sprøyte
sprøyte
Settmg
med pulversprøyte/penn
og sprøyte med
40
40
mg ferdigfylt
ferdigfylt sprøyte/penn
injeksjonsvæske/
ferdigfylt sprøyte
annen
hver
uke
annen
uke sprøyte/penn
40 mg hver
ferdigfylt
annen
hver
uke
*Sakroileitt
*Sakroileitt påvist
påvist ved
ved røntgenundersøkelse
røntgenundersøkelse som
som definert
definert ved
ved modifiserte
modifiserte New
New York
York kriterier
kriterier
*Sakroileitt påvist ved røntgenundersøkelse som definert ved modifiserte New York kriterier
Tilbudte
Tilbudte legemidler
legemidler for
for infusjon:
infusjon:
Preparat
Preparat
Kostnad
Kostnad ii kr
kr
Merknad
Merknad
Pasient
75
Pasient
75 kg,
kg, 5
5 mg
mg per
per kg.
kg. Induksjon
Induksjon uke
uke 0,
0,
Merknad
22 og
og 6,
6, deretter
deretter hver
hver 8.
8. uke
uke
Pasient 75
75 kg,
kg, 555 mg
mg per
per kg.
kg. Induksjon
Induksjon uke
uke 0,
0,
Pasient
Pasient
75
kg,
mg
per
kg.
Induksjon
uke
0,
Infliksimab
43
352
(Inflectra®)
68
Infusjon
(Inflectra®)
68 740
740
Infusjon
og 6,
6, deretter
deretter hver
hver 8.
8. uke
uke
22 og
og
6,
deretter
hver
8.
uke
Pasient 75
75 kg,
kg, 555 mg
mg per
per kg.
kg. Induksjon
Induksjon uke
uke 0,
0,
Pasient
Pasient
75
kg,
mg
per
kg.
Induksjon
uke
Infliksimab
68 740
(Remicade®)
139
063
Infusjon
KSIAL SPONDYLOARTRITT
UTEN RADIOGRAFISK
BEKREFTELSE
PÅ0,
(Remicade®)
139
063
Infusjon
og 6,
6, deretter
deretter hver
hver
8. uke
uke
22 og
8.
og
6,
deretter
hver
8.
uke
Pasient 75 kg, 5 mg perSAKROILEITT
kg. Induksjon uke 0,
SPONDYLITT
InfliksimabANKYLOSERENDE
(Remicade®)
139
063
InfusjonUTEN2RADIOGRAFISK
Preparat
Infliksimab
(Remsima®)
Kostnad
i kr
43
43 352
352
A
Infusjon
Infusjon
*
(
)
Aksial spondyloartritt* uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt
(uten radiografisk sakroileitt)
44
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
61 035
Injeksjon
118 851
Injeksjon
123 126
131 602
4
Injeksjon
Injeksjon
200 mg ferdigfylt sprøyte,
Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39
annenhver uke.
25 mg x 2 per uke
Sett med pulver og sprøyte med
injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte
40 mg ferdigfylt sprøyte/penn
annen hver uke
*Aksial spondyloartritt klassifiseres i henhold til ASAS kriterier fra 2009. Sykdommen skal være alvorlig med objektive tegn på
inflammasjon vist ved positive MRI og/eller forhøyet CRP.
44
PSORIASIS ARTRITT
Psoriasis artritt
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
43 352
Infusjon
61 035
Injeksjon
annenhver uke.
Preparat
Sprøyte
Penn
Kostnad i kr
Merknad
61 035
Injeksjon
annenhver uke.
61 414
Injeksjon
50 mg en gang i måneden.
113 729
Injeksjon
50 mg penn en gang i måneden.
Ustekinumab (Stelara®)
117 479
Injeksjon
118 851
Injeksjon
123 126
Injeksjon
131 602
Injeksjon
Ustekinumab (Stelara®)
163 890
Injeksjon
Pasient under 100 kg.
Ferdigfylt sprøyte 45 mg ved
uke 1 og 5, deretter hver 12. uke.
25 mg x 2 per uke, sett med pulver og sprøyte
med injeksjonsvæske/ferdigfylt sprøyte
Pasient over 100 kg
Ferdigfylt sprøyte 90 mg
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
43 352
Infusjon
68 740
Infusjon
Infliksimab (Remicade®)
139 063
Infusjon
6
45
Beste abstrakts eller posters
NRF julemøte i 2014
1
Rosuvastatin induced carotid plaque regression in patients with inflammatory joint diseases:
The RORA/AS study
S. Rollefstad1, E. Ikdahl1, J. Hisdal 2, I.C. Olsen3, I. Holme4, H.B. Hammer3, K.T. Smerud5, G.D. Kitas6, T.R. Pedersen7,8, T.K. Kvien3, A.G. Semb1
Preventive Cardio-Rheuma Clinic, Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, 2Section of Vascular Investigations, Oslo University Hospital Aker, Oslo,
Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, 4Department of biostatistics, epidemiology and health economics, Oslo University Hospital, Ullevål, Oslo,
5
Smerud Medical Research International AS, Drammensveien 41, N-0271 Oslo, 6Dudley Group NHS Foundation Trust, West Midlands, United Kingdom, 7Centre of Preventive Medicine, Oslo University Hospital, Ullevål, Oslo, 8Faculty of Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway
1
3
Background
Patients with rheumatoid arthritis (RA) and carotid artery plaques (CP) have increased risk of acute coronary syndromes. Statin treatment with low density lipoprotein cholesterol (LDL-c)
goal < 1.8 mmol/L is recommended for patients with CP in the
general population. In the ROsuvastatin in Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis and other inflammatory joint diseases
(RORA-AS) study, the aim was to evaluate the effect of 18 months
intensive rosuvastatin treatment on change in CP height.
Methods
Eighty-six patients (60.5% female) with CP and IJD [RA (n=55),
ankylosing spondylitis (n=21) and psoriatic arthritis (n=10)] were
treated with rosuvastatin to obtain LDL-c goal. CP height was
evaluated by B–mode ultrasound.
Results
Age was 60.8±8.5 years (mean±SD). At baseline, median number
and height of CP was 1.0 (range 1-6) and 1.80 mm (IQR 1.60, 2.10).
Change in CP height after 18 months rosuvastatin treatment was
2
-0.19±0.35 mm (p<0.001). Baseline and change in LDL-c was
4.0±0.9 mmol/L and -2.3±0.8 mmol/L (p<0.001). Mean LDL-c level during 18 months rosuvastatin treatment was 1.7±0.4 mmol/L.
The degree of CP height reduction was independent of the LDLc level exposure during the study period (p=0.36). Attainment of
LDL-c < 1.8 mmol/L or the change in LDL-c did not influence
the degree of CP height reduction (p=0.44 and p=0.46, respectively). The higher the CP was at baseline - the larger height reduction after 18 months with rosuvastatin treatment (p< 0.001).
Joint disease activity during the study period was inversely associated with change in CP height (p=0.02), so that patients with
the highest disease activity had the smallest change in CP height
and vice versa.
Conclusion
This is the first clinical study showing that intensive lipid lowering with statin induced regression of atherosclerosis in patients with IJD. Our results indicate that disease activity may
influence the effect of anti-atherosclerotic treatment.
Cetrorelix, a Gonadotropin-Releasing Hormone Antagonist, Demonstrates Efficacy and Significantly
Reduces Cytokines in Patients with Active Longstanding Rheumatoid Arthritis with High Gonadotropin Levels: A Proof-of-Concept, Double-Blind, Randomized Trial
Anita Kåss, Ivana Hollan, Morten Wang Fagerland, Peter Torjesen, Hans Christian Gulseth, Øystein Førre. Annual Meeting of the American College of
Rheumatology 2013, San Diego; 10/2013
Background
The pathogenesis of rheumatoid arthritis (RA) is unclear, and
treatment options can be improved. Gonadotropin-releasing
hormone (GnRH) stimulates immune responses (1). Inhibiting
GnRH, by cetrorelix, has shown anti-inflammatory effects in RA.
GnRH antagonists primarily lower the gonadotropins, luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone. Therefore, in
this study, we wanted to assess the effects of a GnRH antagonist
in RA patients who had the highest baseline gonadotropin levels
i.e. who experienced the largest gonadotropin reductions.
46
Methods
Predefined endpoints from our proof-of-concept, randomized,
double-blind, single-site Norwegian AGRA study (N=99, ITT population) with active longstanding RA have been reported earlier
(ClinicalTrials.gov NCT00667758). Patients were randomized
using computer-generated allocation (1:1) in dynamic blocks stratified for sex. Patients were assigned to cetrorelix s.c (5mg days
1-2, 3mg days 3-5) or corresponding volumes of placebo. Herein
we report ITT post hoc assessments among patients with high
gonadotropin levels ( i.e levels>median, N=27 Cetrorelix, N=26
Placebo). Only our predefined primary and secondary endpoints
were used in these analyses. Linear regression assessed between
group differences for continuous endpoints adjusting for baseline values (ANCOVA). Dichotomous endpoints were compared
with the Pearson chi-squared test.
Results
The original primary endpoint, DAS28CRP was significantly reduced in the cetrorelix group (-1.0) compared to placebo (0.4)
by day 5 (p=0.010). Significantly more patients achieved ACR20,
DASCRP≤3.2, and DAS28CRP<2.6 in the cetrorelix group vs.
placebo (Figure 1). CRP (p=0.042), TNF-α (p=0.045) and IL1-β
(p=0.034) were significantly reduced compared to placebo by day
15 (Figure 2). Baseline demographics were similar between the
cetrorelix and placebo groups. Patients were older and almost all
female in the high gonadotropin groups (98% F; mean age 59yr)
vs. whole AGRA population (72% F; mean age 55yr). The incidence of adverse events was similar between groups.
Conclusion
The data suggest that inhibiting GnRH in RA patients with high
gonadotropin levels, such as postmenopausal females, has rapid
anti-inflammatory effects. GnRH antagonism might represent a
novel mode of action for TNF-α inhibition in RA, and potentially
other autoimmune diseases.
Explanation of Late Breaking Abstract
This is the first RCT of GnRH-antagonism in RA. We demonstrate efficacy through DAS28CRP reduction, and CRP, TNF-alpha
and Il-1beta reduction in active longstanding RA patients with
high gonadotropins. This may explain why more females develop
RA and why onset is associated with postpartum and menopause,
and remission in pregnancy.
Reference
1 Chen A et al. The neuropeptides of GnRH-II and GnRH-I are produced by
human T cells and trigger laminin receptor gene expression, adhesion, chemotaxis and homing to specific organs. Nat Med 2002; 8: 1421-6.
�
47
3
Chronic nasal carriage of Staphylococcus aureus does not increase the risk of relapse and severe infections in granulomatosis with polyangiitis patients when receiving rituximab maintenance
treatment.
Saur et. al
Background
Chronic nasal carriage of Staphylococcus aureus (SA) has been
shown to increase the risk of relapse in patients with Granulomatosis with polyangiitis (GPA). B cell depletion with Rituximab
(RTX) is effective in inducing and maintaining remission in GPA.
However B cell depletion and hypogammaglobulinemia during
RTX could increase the risk of chronic SA nasal carriage.
Objective
To investigate the effect of long-term RTX treatment on chronic
SA nasal carriage, the risk of relapses, severe infections and hypogammaglobulinemia in GPA patients.
Methods
Cohort study with prospectively collected nasal swab data in 29
GPA patients on RTX (median RTX dose of 9 g) treatment for a
median period of 49 months. Patients (52 % men , median age 50
(19-75) at RTX initiation, 86 % PR3-ANCA positive, 3 % MPOANCA positive and 10 % ANCA negative, 66 % and 59 % with
respectively pulmonary and renal involvement) had received a
cumulative dose of cyclophosphamide of 17 (0-250) g.
Nasal swabs were collected prior and during RTX for a median of 3 and 9 swabs respectively. Persistent SA nasal carriage was
defined as the presence of SA in more than 75 % of nasal swabs.
cell count after RTX 2 g (p=0.023) and larger decline of total Ig
after RTX 2g (p=0.045) and at last visit (p=0.021).
Conclusion
Long-term RTX maintenance therapy in GPA patients did not
influence SA nasal carriage status. Persistent SA carriage during
long-term RTX treatment did not increase the risk of relapses
and infections and was associated with a lower risk of developing
hypogammaglobulinemia. Our results suggest that long-term
RTX treatment is better tolerated in GPA patients with chronic
SA nasal carriage.
Figure
Kaplan-Meier analysis of the probability of developing hypogammaglobulinemia according to nasal carriage of Staphylococcus aureus
during rituximab maintenance.
Results
The frequency of persistent SA nasal carriage did not change before (20 %) and after RTX (28 %) (p=0.562). Persistent SA nasal
carriage did not increase the risk of relapses (p=0.646), severe
infections (p=0.357) or hypogammaglobulinemia (p=1.00), but
reduced the risk of chronic infections (p=0.033) during RTX.
Patients without nasal SA carriage during RTX maintenance
were at increased risk to discontinue RTX due to hypogammaglobulinemia (p=0.048) (Figure). They had less lung involvement
(p=0.032), more disease activity at baseline (p=0.010), lower CD4
4
Long-term efficacy and safety of pre-emptive maintenance therapy with rituximab in Granulomatosis with Polyangiitis: results from a single centre.
Emilio Besada et. al
Objective
Rituximab (RTX) is an anti-CD20 antibody used successfully in
Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) for induction and maintenance of remission. Our study aims to evaluate the long term
efficacy and safety of chronic pre-emptive RTX therapy in GPA.
Methods
Retrospective study of 35 GPA patients treated with RTX between April 2004 and September 2011 for active disease and
maintenance. RTX was initiated as two 1-gram infusions 2 weeks apart and thereafter 2gr RTX was re-administered annually.
48
Patients were followed for 47 (2-88) months. They received a median RTX dose of 8g (2-13) dealt in 5 (1-10) rounds.
Results
All patients had a clinical response, but 9 relapses were recorded (flare rate of 6.6 /100 patient-years). At last visit, 22 patients
were still treated with RTX as 13 patients (37%) had discontinued
RTX mainly due to hypogammaglobulinemia (62%). Nine patients (26%) had severe infections (infection rate of 6.6/100 patient-years) and 10 patients (29%) had chronic infections.
Risks factors for severe infections are older age, renal involvement, high cumulative dose of cyclophosphamide, high prednisolone dose at last visit, low CD4/CD8 ratio and a significant
drop in total immunoglobulins after the first RTX round and under maintenance.
Risks factors for chronic infections are low total immunoglobulins under maintenance, low B cells at baseline and possibly a
high RTX cumulative dose.
5
Conclusion
Long term pre-emptive RTX maintenance was efficacious in reducing the risk for relapse but was discontinued in a third of the
patients. The patients’ net state of immunodeficiency under RTX
changes over time as low level of total immunoglobulins increased the risk for infections.
FRI0258
IMPROVEMENT OF CELL CHOLESTEROL TRAFFICKING-RELATED LIPOPROTEIN
FUNCTIONS IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS TREATED WITH ADALIMUMAB
P.L. Meroni1, N. Ronda2, D. Greco2, MP Adorni2, F. Zimetti2, E. Favari2, M.O. Borghi3, I. Hollan4, G. Hjeltnes5, K. Mikkelsen5, F. Bernini 2
Department of Clinical Sciences and Community Health, University of Milan, & Division of Rheumatology, Istituto G. Pini, & IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Italy.
of Pharmacy, University of Parma, Parma, Italy; 3Dept. of Clinical Sciences and Community Health, University of Milan & IRCCS Istituto Auxologico Italiano,
Italy; 4 Lillehammer Hospital for Rheumatic Diseases, M. Grundtvigsv, Lillehammer, Norway. 5Dept. of Medicine, Innlandet Hospital Trust, Lillehammer, Norway.
2Dept.
Background. RA is associated with accelerated atherosclerosis. HDL in RA have reduced capacity to promote cell cholesterol efflux (CEC) while LDL have
increased cholesterol loading capacity on macrophages (CLC). Inflammation and immune disturbances are among the mechanisms proposed. Anti-TNFα agents
appear to reduce cardiovascular risk in RA, but their effects on serum lipid profile is variable and on lipoprotein function unknown.
Objectives.
We studied the modifications of lipoprotein function with respect to cell cholesterol trafficking after adalimumab therapy in RA
and the direct effects of adalimumab on macrophage cholesterol trafficking in vitro.
Methods. Serum was drawn from 56 patients with RA, 34 treated with methotrexate (MTX), 22 starting with adalimumab in addition to ongoing MTX (MTX-ADA),
before and after 3 and 6 months of treatment. We measured: serum lipid profile; CLC with cholesterol measurement by fluorimetric technique; CEC with
radioisotopic technique.
LIPID PROFILE
SERUM CELL CHOLESTEROL LOADING CAPACITY (CLC)
MTX baseline
3 months
6 months
HDL-C (mg/dL)
53.5 ± 13.9
57.71 ± 19.56
61.06 ± 20.0**
LDL-C (mg/dL)
128.8 ± 38.1
132.5 ± 36.6
140.6 ± 41.7*
TC (mg/dL)
216.4 ± 41.8
220.2 ± 41.6
234.1 ± 50.6*
Triglycerides(mg/dL)
114.1 ± 47.8
100.8 ± 35.5
110.6 ± 50.5
* p < 0.05 and ** p < 0.001 vs baseline
V
I
V
O
MTX+ADA baseline
3 months
6 months
HDL-C (mg/dL)
58.7 ± 17.7
64.05 ± 17.6*
63.7 ± 20.1
LDL-C (mg/dL)
133.6 ± 40.7
139.5 ± 44.9
136.7 ± 41.6
TC (mg/dL)
224.3 ± 47.9
233.8 ± 48.7
231.3 ± 48.6
Triglycerides (mg/dL)
109.1 ± 30.6
107.4 ± 30.8
115.2 ± 30.8
* p = 0.05 vs baseline
Serum CLC at baseline and after 6 months of treatment with MTX and MTX-ADA.
Macrophage cholesterol content after incubation with patient’s sera is expressed as
micrograms per milligram of proteins. Statistical significance was calculated by paired
Student’s t test.
SERUM CELL CHOLESTEROL EFFLUX CAPACITY (CEC)
S
T
U
D
Y
CORRELATIONS OF CEC
MTX-ADA 6 months
DAS28
MTX-ADA baseline
8
8
6
6
DAS28
I
N
4
2
0
p < 0.02
4
2
0
2
4
6
ABCG1-mediated CEC%
0
8
0
2
µM/L homocysteine
µM/L homocysteine
MACROPHAGE CHOLESTEROL
EFFLUX
B
***
**
12
40
% cholesterol efflux
9
6
3
0
30
20
10
m
ed
iu
m
al
se
ru
no
m
rm
al
se
ru
m
A
D
A
no
rm
ed
iu
m
m
D
A
A
H
D S
A
H
S
0
A
S
T
U
D
Y
A
µg cholesterol/mg protein
V
I
T
R
O
MACROPHAGE CHOLESTEROL
UPTAKE
A me
D
A diu
m m
n
D orm edi
A
u
no al s m
rm er
al um
se
ru
m
I
N
Adalimumab pre-treatment of macrophages reduces cholesterol uptake from normal serum and
hypercholestrolemic serum (HC) (panel A) and does not modify cell cholesterol efflux (panel B).
8
MTX-ADA 6 months
15
10
5
0
2
4
6
ABCG1-mediated CEC%
Serum SR-BI-, ABCA1-, ABCG1-mediated CEC before and after 3 and 6 months of treatment with MTX and
MTX-ADA. Values are expressed as percentage of cholesterol in cell supernatants over total cell cholesterol.
Statistical significance was calculated by paired t test.
6
25
20
0
4
ABCG1-mediated CEC%
MTX-ADA baseline
25
A
1
8
p = 0,07
20
15
10
5
0
0
2
4
6
ABCG1-mediated CEC%
8
After treatment with MTX-ADA, and not MTX, the amount of HDL specifically
promoting ABCG1-mediated cholesterol efflux correlates with disease activity
(DAS28) and inversely with the cardiovascular risk marker homocysteine.
Conclusions
MTX treatment ameliorates HDL capacity to
promote cell cholesterol efflux. Adalimumab
addition to MTX results in decreased cell
cholesterol loading capacity of serum and
improvement in HDL functional properties,
both potentially inhibiting foam cell
formation. Adalimumab directly reduces
macrophage cholesterol uptake. These
effects may be relevant especially in RA
patients with aggressive disease who need
anti-TNFα and are particularly prone to
accelerated atherosclerosis.
�
49
6
High Interobserver Agreement on Ultrasonographic Findings in Patients with Large Vessel Vasculitis
AP Diamantopoulos 1, J Geiger 2, F Lohne 3, G. Myklebust 1, WA Schmidt 4
Department of Rheumatology, Hospital of Southern Norway Trust Kristiansand, Norway, 2Department of Radiology, Freiburg University, Germany, 3Unilabs Røntgen Institutt
Kristiansand, Norway, 4Immanuel Krankenhaus Berlin, Medical Center for Rheumatology Berlin-Buch, Berlin, Germany.
1
Background
Ultrasound has a high sensitivity and specificity regarding the
diagnosis of giant cell arteritis (GCA). Ultrasound can also depict extracranial large vessel vasculitis (LVV) in both GCA and
Takayasu arteritis (TA) patients. Until now, no studies have examined the inter-observer agreement of the ultrasonographic findings in LVV patients.
Hence, the aim of this study was to examine the inter-observer
agreement of the ultrasound examination of temporal arteries
and large vessels in LVV patients.
Methods
This study is a part of the MUSES project (Magnetic resonance
angiography vs Ultrasonography in Systemic large vEssel vasculitiS), a prospective cross-sectional study. Patients who were
diagnosed with LVV by ultrasound, MRA or CTA were identified and included in the study at the Department of Rheumatology, Hospital of Southern Norway Trust in Kristiansand from
January 2014 to June 2014. One ultrasonographer experienced
in the use of vascular ultrasound (APD) examined and recruited the LVV patients. The common temporal (TC), temporal parietal branch (TP), temporal frontal branch (TF), carotid (AC),
subclavian (AS), vertebral (AV), axillary (AA) arteries, abdominal aorta (AAR) and ascending thoracic aorta (TAR) were scanned in all patients. Films of ultrasound evaluation of every artery
7
both in longitudinal and transverse view (TAR-only longitudinal
view) were recorded, and these data were surveyed by an expert
on vascular ultrasound (WAS) who was blinded to clinical and
laboratory data. To calculate the inter-observer agreement the
Cohen's kappa test has been used.
Results
Nineteen patients were included in this study [(9 males, 10 females, median age 65 (32-78)]. Eighteen patients were diagnosed
with GCA and one with TA. Six patients had new onset LVV and
13 had long lasting [(mean disease duration 3.3 years, 95% CI 1.954.67)]. Median CRP was 5 mg/l (1-133) and ESR 25 mm/hr (4-112).
The inter-observer agreement for the various arteries was: TC
0.94 (95% CI 0.82-1.00), TP 0.94 (95% CI 0.83-1.00), TF 0.87 (95%
CI 0.70-1.00), AC 0.67 (95% CI 0.45-0.89), AS 0.94 (95% CI 0.841.00), AV 0.84 (95% CI 0.54-1.00), AA 1.00, TAR 1.00. None of
the patients had affection of the abdominal aorta on ultrasound
examination.
Conclusion
Ultrasonographic findings of aorta, temporal and supraaortic arteries in patients with LVV appears to be highly reproducible
and can be recorded in films for further evaluation. Nonetheless,
good experience on vascular ultrasound is required to achieve
these promising results.
Joint Distribution And Outcome In 350 Patients With Monoarthritis Of Less Than 16 Weeks Duration:
Data From A Multicenter Longitudinal Observational Study In Eastern Norway.
Ellen Sauar Norli1,2, Gina Hetland Brinkmann1,3, Tore K. Kvien1, Olav Bjørneboe2, Anne Julsrud Haugen3, Halvor Nygaard4, Cathrine Thunem5,
Elisabeth Lie1 and Maria Dahl Mjaavatten1,
Diakonhjemmet Hospital, 2Martina Hansens Hospital, 3Østfold Hospital Trust, 4Revmatismesykehuset Lillehammer, 5Betanien Hospital.
1
Background/Purpose
Cohort studies are essential to provide better understanding of
the prognosis of acute monoarthritis, but few studies have focused on this issue. Our objective was to study the joint distribution
and 2-year outcome of patients with new-onset monoarthritis,
with a particular focus on outcome according to the joint involved.
Methods
1119 patients (age 18-75 years) with arthritis of less than 16 weeks
duration were included in the NOR-VEAC study from 2004 to
2010. Patients with crystal arthritis, septic arthritis, osteoarthritis or arthritis due to trauma were excluded. 364 patients (33%)
had monoarthritis (clinical synovitis of one joint only) at baseline. Follow-up data were available for 350 patients (96%), and
221 (63%) had 2-year follow-up data. Patients with incomplete
follow-up were included to avoid bias, as more patients achieving remission tended to be lost to follow-up before 2 years than
those who did not.
50
Results
Median (25-75 percentiles) duration of joint swelling among the
350 patients with monoarthritis was 23 (7-48) days, mean (SD)
age was 46 (14) years, 52.0% were females, 6.6% anti-CCP pos.
(14% missing), 8.6% RF pos. (11% missing), 11% anti-CCP and/or
RF pos. (14% missing). The most frequently affected joints were
the knee (49.1%), ankle (16.9%) and wrist (14.0%) and relatively
few patients had small joint involvement (table).
15 patients (4.3%) fulfilled the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis (RA) at baseline; these had
mostly wrist and small joint involvement. Two patients with clinical synovitis of the knee fulfilled the criteria as a result of additional tender joints. Nine additional patients fulfilled the criteria
during follow-up, of whom 8 presented with large joint arthritis
(table). No patients with ankle monoarthritis ever fulfilled the
criteria, nor progressed to a clinical diagnosis of RA within 2 years of follow-up.
55 patients (16%) were diagnosed with reactive arthritis at
baseline, 11 patients (3%) with psoriatic arthritis (PsA) and 3
patients (1%) with other spondyloarthritides (SpA). During follow-up only 5 more patients were classified as PsA and 2 more as
other SpA. The patients finally diagnosed with PsA had monoarthritis of the knee (n=8), wrist (n=4), hand (n=2), elbow (n=1)
and foot (n=1) at presentation. The corresponding numbers for
other SpA were knee (n=2), ankle (n=2) and hip (n=1). In addition 5 (1.4%) patients were diagnosed as Löfgren’s sarcoidosis. In
261 patients (74.6%) the arthritis had resolved without DMARD
treatment at last follow-up. 49 patients (14.0%) were prescribed
with DMARDs, 188 (53.7%) received intra-articular corticosteroids, and 80 (22.9%) systemic corticosteroids.
Conclusions
Few patients with acute or recent onset monoarthritis seem to
develop chronic inflammatory joint disease over two years. The
likelihood of developing RA or other chronic rheumatic diseases
was lowest in patients with monoarthritis of the ankle.
Sonopatologikurs 2015
Haugesund 9-11. september
Hold av dagene- kursprogram og
mer informasjon kommer senere
51
Metex® ferdigfylt penn 50 mg/ml
Indikasjoner
Metex er indisert til behandling av:
•
aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter,
•
polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på
ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat.
•
alvorlig vedvarende invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på
andre former av behandling som f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, samt kraftig
psoriasisartritt hos voksne pasienter.
Bivirkninger
De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske systemet, samt
gastrointestinale sykdommer.
Følgende overskrifter brukes for å klassifisere bivirkningene etter frekvens:
Svært vanlige (≥ 1/10), vanlige (≥ 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (≥ 1/1000 til <
1/100), sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan
ikke anslås utifra tilgjengelige data).
Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper): Svært sjeldne: Det har vært rapportert om enkelttilfeller av lymfomer som gikk
tilbake i flere tilfeller etter seponering av metotreksatbehandlingen. I en nylig studie
kunne det ikke fastslås at metotreksatbehandling øker forekomsten av lymfomer.
Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni.
Mindre vanlige: Pancytopeni. Svært sjeldne: Agranulocytose, alvorlige forløp av benmargssuppresjon. Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer: Mindre vanlige: Utløsning av diabetes mellitus. Nevrologiske sykdommer: Vanlige: Hodepine, tretthet,
døsighet. Mindre vanlige: Svimmelhet, forvirring, depresjon. Svært sjeldne: Nedsatt syn,
smerter, muskelasteni eller parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak),
krampeanfall, meningisme, paralyse. Øyesykdommer: Sjeldne: Synsforstyrrelser.
Svært sjeldne: Retinopati. Hjertesykdommer: Sjeldne: Perikarditt, perikardial effusjon,
perikardial tamponade. Karsykdommer: Sjeldne: Hypotensjon, tromboemboliske
hendelser. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige:
Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili.
Symptomer som tyder på potensielt alvorlig lungeskade (interstitiell pneumonitt) er: tørr, ikke-produktiv hoste, andpustenhet og feber. Sjeldne: Lungefibrose,
Pneumocystis carinii pneumoni, andpustenhet og bronkialastma, pleuraeffusjon.
Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Stomatitt, dyspepsi, kvalme,
manglende appetitt. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Faryngitt, enteritt, oppkast.
Sjeldne: Gastrointestinale sår og blødninger. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré,
toksisk megakolon. Sykdommer i lever og galleveier: Svært vanlige: Forhøyede
transaminasenivåer. Mindre vanlige: Cirrhose, fibrose og fettnedbrytning i leveren, redusert serumalbumin. Sjeldne: Akutt hepatitt. Svært sjeldne: Leversvikt.
Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre
vanlige: Fotosensibilisering, hårtap, økt antall revmatiske noduler, herpes zoster, vaskulitt,
herpetiforme utbrudd i huden, urtikaria. Sjeldne: Økt pigmentering, akne, ekkymose.
Svært sjeldne: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom),
økte pigmentendringer i neglene, akutt paronyki, furunkulose, telangiektasi.
Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlige: Artralgi, myalgi,
osteoporose. Sykdommer i nyre og urinveier: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i urinblæren, nedsatt nyrefunksjon, vannlatingsforstyrrelser. Sjeldne: Nyresvikt,
oliguri, anuri, elektrolyttforstyrrelser. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i vagina. Svært sjeldne: Nedsatt libido,
impotens, gynekomasti, oligospermi, menstruasjonsforstyrrelser, vaginal utflod.
Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Sjeldne: Allergiske
reaksjoner, anafylaktisk sjokk, allergisk vaskulitt, feber, konjunktivitt, infeksjon, sepsis,
svekket sårtilheling, hypogammaglobulinemi.
Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger avhenger av doseringsnivået og
hyppigheten av administrasjonen. Siden alvorlige bivirkninger kan oppstå selv ved lave
doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege med korte
intervaller. Subkutan administrasjon av metotreksat tolereres godt lokalt. Det ble kun
observert lette lokale hudreaksjoner (som sviende følelse, erytem, hevelse, misfarging,
pruritus, alvorlig kløe, smerte) som avtok under behandlingen.
Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og
risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt
bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk: www.legemiddelverket.no/meldeskjema.
Farmakoterapeutisk gruppe: Folsyreanaloger
ATC-kode: L01B A01
Holdbarhet: 2 år.
Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 °C. Oppbevar de ferdigfylte pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys.
Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2 ml (10 mg),
0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5
mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml (30 mg) oppløsning, er tilgjengelige
i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er
vedlagt i forpakningen. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.
Refusjonsberettiget bruk
Alvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikke
har ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer. Mild til moderat Crohns sykdom, enten
alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på
behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner.
Refusjonskode:
ICPC
B99
Immunsvikt INA
D94
Crohns sykdom
L88
Reumatoid artritt/reumatisk sykdom
L99
Bindevevssykdom INA
L99
Leddlidelse ved inflammatorisk tarmsykdom
L99
Psoriasisartritt
S91
Psoriasis
Vilkår nr
31, 136
-
ICD
D80
D81
D82
D83
D84
K50
L40
M05
M06
M07
M08
M13.0
M30
M31
M32
M33
M34
M35
M45
M46.1
M46.8
M94.1
Vilkår nr
31, 136
31, 136
31, 136
31, 136
31, 136
-
Vilkår:
31
136
Immunsvikt med overveiende antistoffmangel
Kombinert immunsvikt
Immunsvikt forbundet med andre større defekter
Vanlig variabel immunsvikt
Annen immunsvikt
Crohns sykdom
Psoriasis
Seropositiv reumatoid artritt
Annen reumatoid artritt
Leddlidelser ved psoriasis og inflammatorisk tarmsykdom
Juvenil artritt
Uspesifisert polyartritt
Polyarteritis nodosa og beslektede tilstander
Andre nekrotiserende vaskulitter
Systemisk lupus erythematosus [SLE]
Dermatopolymyositt
Systemisk sklerose
Annen systemisk affeksjon av bindevev
Ankyloserende spondylitt
Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted
Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen
Residiverende polykondritt
Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk
eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist
i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv
på blå resept.
Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder.
Metex penn®
50 mg/ml
Mg per
pakning
0,15 ml
0,20 ml
6 x 0,20 ml
0,25 ml
0,30 ml
6 x 0,30 ml
0,35 ml
0,40 ml
6 x 0,40 ml
0,45 ml
0,50 ml
6 x 0,50 ml
0,60 ml
7,5 mg
10 mg
6 x 10 mg
12,5 mg
15 mg
6 x 15 mg
17,5 mg
20 mg
6 x 20 mg
22,5 mg
25 mg
6 x 25 mg
30 mg
* AUP per
pakning
174,40
183,60
921,10
211,50
214,20
1098,00
239,80
239,80
1245,50
251,00
251,00
1310,70
277,80
* Prisliste, Statens legemiddelverk, Mars 2015
SPC, version date: 2013-09-25
Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no
metotreksat
Nyhet!
Metex® ferdigfylt penn
(metotreksat)
Metex ferdigfylt penn
®
Injeksjonspenner i 9 ulike doser
50 mg/ml metotreksat ferdigfylt penn
Klar til bruk
Lett å håndtere
Reduserer risikoen for nålestikk
Høyest konsentrasjon, noe som
gir lavest volum
En følelse av frihet...
En følelse av frihet...
Metex® 7,5-30 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn
(metotreksat)
Indikasjoner: Metex® ferdigfylt penn er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, forskjellige former av alvorlig, aktiv,
juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, samt alvorlig vedvarende,
invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling, f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, kraftig psoriasisartritt
hos voksne pasienter. Dosering: Metex® ferigfylt penn skal injiseres én gang per. uke. Bivirkninger: De mest relevante bivirkningene er hemming
av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2
ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml
(30 mg) oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er vedlagt i forpakningen.
Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. ATC-kode: L01BA01. SPC Oppdateringsdato: 2013-09-25.
metotreksat
Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no
Medac
Boks 120, SE-432 23 Varberg
Tlf: +46 340 - 64 54 70
Faks: +46 340 - 64 54 79
[email protected]
www.medac.se
Metex® ferdigfylt penn
SE 262/042014
50 mg/ml metotreksat ferdigfylt penn
metotreksat
Medac
Boks 120, SE-432 23 Varberg
Tlf: +46 340 - 64 54 70
Faks: +46 340 - 64 54 79
[email protected]
www.medac.se

Norsk Rheumabulletin

Transcription

Similar documents

Hva er tidsriktig revmatologisk behandling Om Treat To Target og

How to use